TJRN - 0801353-32.2021.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801353-32.2021.8.20.5124 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 5 de agosto de 2025 CORINTHA PACHECO BARRETTO MAIA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0801353-32.2021.8.20.5124 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RECORRIDO: M.

F.

S.

D.

O REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 29883773) interposto por UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 29311720): EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH).

TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES.

ABUSIVIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o custeio de terapias de integração sensorial e neuropsicologia, conforme prescrição médica para paciente diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento multidisciplinar prescrito; e (ii) determinar se a exclusão do diagnóstico do rol normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) justifica a recusa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A relação contratual entre as partes configura-se como de consumo, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ. 2.

A indicação médica, embasada em diagnóstico especializado, prevalece sobre qualquer limitação contratual ou normativa do plano de saúde, visto que cabe exclusivamente ao médico que assiste o paciente determinar o tratamento necessário para o quadro clínico. 3.

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID F90) integra a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o que vincula a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos, nos termos do art. 10 da Lei 9.656/98. 4.

A interpretação restritiva da Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que abrange exclusivamente transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), é incompatível com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, que assegura a cobertura de tratamentos indicados em condições equiparáveis, em benefício do consumidor. 5.

A negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito interfere de forma abusiva no plano terapêutico do paciente, violando o direito à saúde e à dignidade do usuário, conforme jurisprudência pacífica (AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, DJ 27/06/2017, DJe 01/08/2017). 6.

A majoração dos honorários advocatícios em 2% sobre o valor da condenação é cabível em razão do desprovimento do recurso, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 1.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde está obrigado a custear os tratamentos prescritos pelo médico responsável, independentemente de limitações contratuais ou normativas, sempre que voltados à preservação da saúde do beneficiário. 2.

A negativa de cobertura com fundamento em interpretação restritiva de resoluções da ANS configura prática abusiva e afronta os direitos do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 199; CDC, arts. 6º, 14 e 47; Lei 9.656/98, art. 10; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, DJ 27/06/2017; STJ, REsp 2.049.092/RS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma.

Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 10, § 4º, da Lei nº 9.656/1998; 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

Preparo recolhido (Id. 29883776).

Contrarrazões apresentadas (Id. 31674834). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Ritos.

Isso porque, no tocante à suposta afronta ao art. 10, §4º, da Lei 9.656/1998 verifico que o acórdão impugnado está em conformidade com a jurisprudência firmada do Tribunal da Cidadania, posto que assentado no entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, esta Corte Potiguar se alinhou ao entendimento firmado pelo STJ acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Nesse sentido foi o entendimento deste Egrégio Tribunal: [...] Aliado a isso, a alegação de que o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade não foi abrangido pela Resolução n° 539/2022 da ANS não se sustenta, pois a ela deve ser dada interpretação extensiva.

Na referida resolução, que ampliou as regras de cobertura para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento, foi estabelecida a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (F-84).” No entanto, nas palavras da Ministra Nancy Andrighi no julgamento do REsp 2.049.092/RS, o fato de uma doença/condição não estar enquadrada na CID10-F84 não afasta a obrigação do plano de saúde de cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado ao beneficiário com condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, conforme o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, cabe ao médico do paciente a escolha do tratamento ou técnica adequada para alcançar os objetivos clínicos, seja a cura ou a amenização dos sintomas.

O plano de saúde deve garantir a cobertura dos procedimentos solicitados, sem restringir as alternativas terapêuticas (AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, DJ 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

Dessa forma, ao negar o procedimento prescrito, a operadora interfere de maneira inadequada no plano terapêutico, prejudicando o desenvolvimento do beneficiário e limitando seu acesso à saúde. [...] No mesmo sentido, se posicionou, por diversas vezes, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): AGRAVO INTERNO EM EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA MENOR PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN E SÍNDROME DE WEST.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NÃO CONHECIDOS.

AUSÊNCIA DE DISSENSO JURISPRUDENCIAL.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto por Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico contra a decisão monocrática que não conheceu dos embargos de divergência interpostos contra acórdão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça. 2.

O acórdão embargado reconheceu a obrigatoriedade da cobertura de tratamento multidisciplinar para menor acometido da síndrome de Down e da síndrome de West, aplicando a tese da taxatividade mitigada do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), consolidada pela Segunda Seção do STJ nos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP. 3.

A parte agravante alegou divergência jurisprudencial com o entendimento firmado pela Quarta Turma do STJ no REsp n. 1.733.013/PR, que reconheceu a taxatividade do rol da ANS.

Sustentou que o caso concreto não preenche os requisitos para afastar essa regra.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a decisão embargada diverge do entendimento firmado pela Quarta Turma do STJ acerca da taxatividade do rol da ANS; e (ii) saber se foram preenchidos os requisitos exigidos pela tese da taxatividade mitigada para a cobertura do tratamento indicado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

Os embargos de divergência exigem a demonstração de dissenso jurisprudencial entre órgãos do STJ sobre a mesma matéria de direito, com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados, nos termos dos arts. 1.043 do CPC e 266 do RISTJ. 6.

A Segunda Seção do STJ consolidou a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos em hipóteses excepcionais, desde que observados os seguintes requisitos: (i) inexistência de substituto terapêutico eficaz no rol da ANS; (ii) comprovação científica da eficácia do tratamento prescrito; (iii) recomendação expressa por órgãos técnicos de renome, como Conitec e NatJus; (iv) diálogo interinstitucional com especialistas para a avaliação da necessidade do procedimento. 7.

A decisão impugnada aplicou corretamente a tese da taxatividade mitigada, pois constatou a imprescindibilidade dos tratamentos especializados prescritos para o menor, a ausência de substitutos terapêuticos eficazes no rol da ANS e a comprovação científica da eficácia das terapias recomendadas. 8.

O paradigma invocado pela parte agravante não demonstra efetiva divergência jurisprudencial, pois a própria tese firmada pela Segunda Seção reconhece a regra da taxatividade, admitindo cobertura excepcional nos casos que preencham os requisitos estabelecidos. 9.

A jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de que a aplicação da taxatividade mitigada deve ser balizada pelos princípios da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF), da proteção à saúde (art. 196 da CF) e da segurança jurídica, conforme precedentes do STJ. 10.

Diante da ausência de dissenso interpretativo e da correta aplicação da tese firmada pela Segunda Seção, o agravo interno não merece provimento.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 11.

Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: "1.

Os embargos de divergência no STJ exigem a demonstração de dissenso jurisprudencial com identidade fático-jurídica entre os julgados confrontados. 2.

A tese da taxatividade mitigada do rol da ANS permite a cobertura de tratamentos não previstos quando preenchidos os requisitos estabelecidos pela Segunda Seção do STJ. 3.

A inexistência de efetiva divergência jurisprudencial impede o conhecimento dos embargos de divergência".

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196;CPC/2015, art. 1.043; RISTJ, art. 266; CDC, arts. 14 e 51, IV e § 1º.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886.929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgados em 8/6/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.130.831/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. (AgInt nos EREsp n. 1.876.500/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Segunda Seção, julgado em 9/4/2025, DJEN de 14/4/2025.) – Grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANOS DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NATUREZA TAXATIVA OU EXEMPLIFICATIVA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO.

OBRIGAÇÃO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

DANOS MORAIS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

INCIDÊNCIA.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

NÃO OCORRÊNCIA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobrir fármacos para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. 2. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear tratamento indicado por médico assistente quando comprovada a necessidade do paciente. 3.

Havendo a indevida recusa ao fornecimento de tratamento pela operadora de saúde e reconhecendo a corte de origem ser inegável a dor e o sofrimento experimentados pelo beneficiário de plano, é cabível a condenação a indenização por danos morais. 4.

A litigância de má-fé, passível de ensejar a aplicação de multa e indenização, configura-se quando houver insistência injustificável da parte na utilização e reiteração indevida de recursos manifestamente protelatórios. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.019.112/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) – Grifos acrescidos.

Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nessa perspectiva: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO TRIBUNAL LOCAL.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83/STJ.

DANOS MORAIS.

SÚMULA 7 E 83/STJ.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO CPC/2015.

NÃO INCIDÊNCIA, NA ESPÉCIE.

MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS.

IMPOSSIBILIDADE, NO CASO.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte Superior, que possui entendimento no sentido de reconhecer a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS, quando haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências. 1.2.

No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 2.

Acerca do dano moral, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp n. 1.945.677/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023) 2.1.

Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 3.

Não se admite o recurso especial quando a questão federal nele suscitada não foi enfrentada no acórdão recorrido, por incidência das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 4.

O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 5.

Consoante dispõe a Segunda Seção do STJ, não é cabível a majoração dos honorários recursais no julgamento de agravo interno ou de embargos de declaração. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.535.929/DF, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 13/11/2024.) (Grifos acrescidos).

No que se refere à violação do art. 51, IV, do CDC, a interposição do recurso especial reclama a demonstração efetiva da suposta violação ao dispositivo legal invocado, de modo que a irresignação excepcional não se contenta com a mera arguição genérica de violação à lei federal, circunstância que faz incidir, por analogia, o teor da Súmula 284 do STF: É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia.

Nesse trilhar, colaciono: PROCESSUAL CIVIL.

ADMINISTRATIVO.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

ALEGAÇÃO GENÉRICA DE OFENSA A DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

INCIDÊNCIA, POR ANALOGIA, DA SÚMULA N. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS ARTS. 2º, 3º E 51, I, IV E XIII E § 1º, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 211/STJ.

SEGURO FCVS.

TEMA N. 1.011/STF.

AUSÊNCIA DE COBERTURA SECURITÁRIA.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REVOLVIMENTO DE MATÉRIA FÁTICA.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS N. 05 E 07/STJ.

INCIDÊNCIA.

ARGUMENTOS INSUFICIENTES PARA DESCONSTITUIR A DECISÃO ATACADA.

APLICAÇÃO DE MULTA.

ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

DESCABIMENTO.

I – A jurisprudência desta Corte considera que quando a arguição de ofensa ao dispositivo de lei federal é genérica, sem demonstração efetiva da contrariedade, aplica-se, por analogia, o entendimento da Súmula n. 284, do Supremo Tribunal Federal.

II – Em relação à teses recursais de que a existência de vícios estruturais acobertados pelo seguro habitacional e coexistentes à vigência do contrato, devem ser os segurados devidamente indenizados pelos prejuízos sofridos, nos moldes estabelecidos na apólice, bem como que a cobertura securitária deve abranger os sinistros ocorridos durante a sua vigência, no caso de danos progressivos, inclusive os vícios de construção – vícios ocultos.

III – Tal alegação é inidônea a infirmar os fundamentos adotados pelo Tribunal de origem, quais sejam, de que no presente caso, a responsabilidade securitária imposta pelo contrato de mútuo habitacional, decorrente de vícios de construção no imóvel financiado mediante apólice pública do Ramo 66 enseja o reconhecimento do interesse da instituição financeira.

IV – A ausência de enfrentamento da questão objeto da controvérsia pelo tribunal a quo , não obstante oposição de Embargos de Declaração, impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento, nos termos da Súmula n. 211/STJ.

V – Malgrado a oposição de embargos declaratórios, o tribunal de origem não analisou, ainda que implicitamente, a aplicação dos suscitados arts. 2º, 3º e 51, I, IV e XIII e § 1º, do Código de Defesa do Consumidor.

VI – O tribunal de origem, a partir do exame das cláusulas do contrato de mútuo com pacto adjeto de seguro, e, ainda, após minuciosa análise dos elementos fáticos contidos nos autos, consignou no sentido de que a Seguradora não pode ser responsabilizada.

VII – Rever tal entendimento do Tribunal, demandaria interpretação de cláusula contratual e revolvimento de matéria fática, o que é inviável em sede de recurso especial, à luz dos óbices contidos nas Súmulas n. 05 e 07/STJ.

VIII – Não apresentação de argumentos suficientes para desconstituir a decisão recorrida.

IX – Em regra, descabe a imposição da multa, prevista no art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil, em razão do mero improvimento do Agravo Interno em votação unânime, sendo necessária a configuração da manifesta inadmissibilidade ou improcedência do recurso a autorizar sua aplicação, o que não ocorreu no caso.

X – Agravo Interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.139.461/RS, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, julgado em 23/9/2024, DJe de 26/9/2024.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL.

EXAME.

INVIABILIDADE.

FUNDAMENTAÇÃO.

DEFICIÊNCIA. 1.

Tendo o Tribunal local dirimido a questão de fundo com base em fundamentação eminentemente constitucional, evidencia-se a inviabilidade do manejo do recurso especial, sob pena de usurpação da competência da Suprema Corte. 2.

Quando o conteúdo do dispositivo legal invocado no especial não possui comando normativo suficiente à impugnação dos fundamentos do aresto recorrido, há deficiência de fundamentação, incidindo, in casu, a Súmula 284 do STF. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.709.602/TO, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 3/6/2025, DJEN de 25/6/2025.) (Grifos acrescidos) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, eis que a incidência das súmulas citadas, nas questões controversas apresentadas, desvela, por consequência, óbice inclusive para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso manejado com amparo na alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial em razão dos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ e 284 do STF.

Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado o RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA (OAB/RN nº 4.909).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E16/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0801353-32.2021.8.20.5124 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 29883773) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 22 de abril de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801353-32.2021.8.20.5124 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo M.

F.

S.

D.

O. e outros Advogado(s): EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH).

TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES.

ABUSIVIDADE.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em Ação de Obrigação de Fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência, determinou à operadora de plano de saúde o custeio de terapias de integração sensorial e neuropsicologia, conforme prescrição médica para paciente diagnosticado com Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento multidisciplinar prescrito; e (ii) determinar se a exclusão do diagnóstico do rol normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) justifica a recusa de cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes configura-se como de consumo, sujeitando-se às normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

A indicação médica, embasada em diagnóstico especializado, prevalece sobre qualquer limitação contratual ou normativa do plano de saúde, visto que cabe exclusivamente ao médico que assiste o paciente determinar o tratamento necessário para o quadro clínico.

O Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (CID F90) integra a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o que vincula a cobertura obrigatória dos tratamentos prescritos, nos termos do art. 10 da Lei 9.656/98.

A interpretação restritiva da Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que abrange exclusivamente transtornos globais do desenvolvimento (CID F84), é incompatível com o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, que assegura a cobertura de tratamentos indicados em condições equiparáveis, em benefício do consumidor.

A negativa do plano de saúde em autorizar o tratamento prescrito interfere de forma abusiva no plano terapêutico do paciente, violando o direito à saúde e à dignidade do usuário, conforme jurisprudência pacífica (AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, DJ 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

A majoração dos honorários advocatícios em 2% sobre o valor da condenação é cabível em razão do desprovimento do recurso, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O plano de saúde está obrigado a custear os tratamentos prescritos pelo médico responsável, independentemente de limitações contratuais ou normativas, sempre que voltados à preservação da saúde do beneficiário.

A negativa de cobertura com fundamento em interpretação restritiva de resoluções da ANS configura prática abusiva e afronta os direitos do consumidor.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, e 199; CDC, arts. 6º, 14 e 47; Lei 9.656/98, art. 10; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, DJ 27/06/2017; STJ, REsp 2.049.092/RS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do 17o Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, em conhecer e desprover o apelo, mantida a sentença vergastada, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência nº 0801353-32.2021.8.20.5124, ajuizada por JM.

F.

S.

De O., representado por sua genitora, M.

G.

De O.

S., assistido pela Defensoria Pública do Estado do Rio Grande do Norte, em seu desfavor, julgou procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “(...) Ante o exposto, confirmo a antecipação de tutela anteriormente deferida e, com fulcro no art. 487, I do CPC julgo PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial para determinar que a parte requerida UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, forneça à parte autora tratamentos de terapia ocupacional com integração sensorial e neuropsicologia, conforme prescrição médica anexa à exordial de ID 65138456, p. 28-36.

Condeno a empresa requerida no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com fulcro no §§ 2º e 3º, do art. 85, do Código de Processo Civil destinada ao Fundo de Aparelhamento da Defensoria Pública.” (Id 26930758).

Em suas razões recursais (id 26930758), sustentou a Unimed Natal, em síntese, que o diagnóstico do beneficiário, qual seja, de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH – CID F 90-0), não é considerado um transtorno global do desenvolvimento, de maneira que não está abarcado pela Resolução Normativa 539 da ANS, que determina a cobertura de qualquer método ou técnica prescritos a pacientes com diagnóstico desta natureza.

Nesse sentido, alegou que o plano de saúde não está obrigado a fornecer o tratamento pleiteado nos autos, não tendo agido ilicitamente ao negar a requisição do beneficiário.

Apontou ser necessária atenção ao critério de fixação da condenação ao pagamento de honorários advocatícios e ao cálculo atuarial.

Prequestionou os arts. 5º, XXXVI, 196, 197 e 199 da Constituição Federal e art. 10, §4º da Lei 9.656/98.

Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso para que seja reformada a sentença em sua integralidade.

Devidamente intimado, o apelado apresentou contrarrazões ao apelo e pugnou pela manutenção da sentença. (Id 26930772).

Com vista dos autos, o 17o Procurador de Justiça, Dr.

Herbert Pereira Bezerra, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. (Id 27483055). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, discute-se nos autos se a Unimed Natal deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar ao apelado, com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade - TDAH (F 90-0).

De início, convém registrar que a relação material existente entre as partes em contratos privados de plano de saúde é de consumo, na esteira da Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Assim, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Compulsando os autos, observa-se no Laudo Médico Circunstanciado acostado ao id 36930484, p. 28, o neurologista pediátrico que acompanha o paciente prescreve as terapias de integração sensorial, psicopedagogia, psicomotricidade, terapia cognitivo comportamental e avaliação neuropsicológica ao autor, ora apelado, atestando que a não realização do tratamento acarretará piora na qualidade de vida escolar e social da criança, causando-lhe dificuldades cognitivo-comportamentais e sensoriais.

O plano de saúde alega que não está obrigado a fornecer as terapias ao autor ao argumento de que seu diagnóstico não está acobertado pelas resoluções normativas que regulamentam o fornecimento de tratamentos multidisciplinares.

Conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu a paciente, não estando o plano de saúde habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Não cabe à cooperativa de saúde a decisão sobre qual tipo de tratamento é o mais adequado ao beneficiário, uma vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional que acompanha e assiste o paciente.

Nesse sentido, a Lei 9.656/98 disciplina que: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental; II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; III - inseminação artificial; IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; VIII - (Revogado pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.

Logo, estando o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (CID F90) elencado na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o tratamento deve ser garantido pelo plano de saúde.

Aliado a isso, a alegação de que o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade não foi abrangido pela Resolução n° 539/2022 da ANS não se sustenta, pois a ela deve ser dada interpretação extensiva.

Na referida resolução, que ampliou as regras de cobertura para tratamentos de transtornos globais do desenvolvimento, foi estabelecida a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (F-84).” No entanto, nas palavras da Ministra Nancy Andrighi no julgamento do REsp 2.049.092/RS, o fato de uma doença/condição não estar enquadrada na CID10-F84 não afasta a obrigação do plano de saúde de cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado ao beneficiário com condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, conforme o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça, cabe ao médico do paciente a escolha do tratamento ou técnica adequada para alcançar os objetivos clínicos, seja a cura ou a amenização dos sintomas.

O plano de saúde deve garantir a cobertura dos procedimentos solicitados, sem restringir as alternativas terapêuticas (AgRg no AREsp 835.326/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, DJ 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

Dessa forma, ao negar o procedimento prescrito, a operadora interfere de maneira inadequada no plano terapêutico, prejudicando o desenvolvimento do beneficiário e limitando seu acesso à saúde.

Em casos similares aos dos autos, veja-se o entendimento jurisprudencial ora colacionado: EMENTA: DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH).

INCLUSÃO DE TERAPIA DE PSICOPEDAGOGIA QUE DEVE SER COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE, COM A RESSALVA DE SER REALIZADO EM AMBIENTE CLÍNICO/HOSPITALAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSOS CONHECIDOS.

PROVIDO PARCIALMENTE O DA CONSUMIDORA.I.

CASO EM EXAME1.

Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer, determinando que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento de Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH), incluindo psicoterapia e terapia ocupacional, e determinando o pagamento de danos morais em favor do apelado.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da negativa da operadora em autorizar o tratamento médico prescrito, (ii) a inclusão da psicopedagogia no rol de tratamentos cobertos, e (iii) a existência de danos morais passíveis de reparação.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A operadora de plano de saúde não apresentou provas suficientes para justificar a negativa do tratamento prescrito, conforme obrigações estabelecidas pela Lei nº 14.254/21 e pela Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.4.

A inclusão da psicopedagogia no tratamento de TDAH deve ser autorizada, pois é uma técnica terapêutica validada no tratamento desse transtorno, conforme indicado pelo médico assistente.5.

A condenação por danos morais é mantida, uma vez que a recusa indevida aos cuidados especializados gerou sofrimento psicológico significativo ao apelado.6.

A sentença que fixou o valor da indenização por danos morais em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) deve ser mantida, por estar dentro dos limites da razoabilidade e proporcionalidade.IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Conhecido e desprovido o recurso de apelação da operadora de plano de saúde, sendo parcialmente provido o recurso adesivo da parte autora para garantir a cobertura do tratamento psicopedagógico, conforme indicado pelo médico, desde que realizado em ambiente clínico.8.

Dano moral configurado.

Valor arbitrado de forma razoável e proporcional ao caso.Tese de julgamento:"1.

A operadora de plano de saúde é obrigada a autorizar e custear a terapia de TDAH conforme prescrição médica.2.

A psicopedagogia é uma técnica terapêutica válida e deve ser coberta pelo plano de saúde, quando indicada no tratamento de TDAH.3.

A recusa indevida ao procedimento médico configura dano moral passível de indenização."Dispositivos relevantes citados:"Lei nº 14.254/21; Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS."Jurisprudência relevante citada:"STF, ADPF nº 130, Rel.

Min.

Ayres Britto, Plenário, julgado em 30.04.2009." (APELAÇÃO CÍVEL, 0809120-10.2023.8.20.5106, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 05/12/2024, PUBLICADO em 09/12/2024). (Grifos acrescidos).

EMENTA: APELAÇÃO.

Plano de saúde.

Tratamento de portador de TDAH.

Negativa de cobertura.

Abusividade configurada.

Afastamento da obrigatoriedade de cobertura do método ABA para a CID 10 F90 (TDAH).

Descabimento.

Súmulas n° 92, 96 e 102 do E.

TJSP.

Abusividade configurada na limitação das terapias prescritas por profissional especializado, sob pena de prejuízo ao beneficiário.

Sentença mantida.

Adoção do art. 252 do RITJ.

RECURSO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1002133-10.2022.8.26.0654; Relator (a): Jair de Souza; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Vargem Grande Paulista - Vara Única; Data do Julgamento: 21/11/2024; Data de Registro: 21/11/2024. (Grifos acrescidos).

EMENTA: PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO, MENOR DE IDADE, COM DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE MALFORMAÇÃO CONGÊNITA (CID Q87.8), TRANSTORNO DE DEFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE (CID 10 – F90.0) E DISTÚRBIO DESAFIADOR E DE OPOSIÇÃO (CID 10 – F91.3), APRESENTANDO QUADRO SINDRÔMICO DE DEFICIÊNCIA INTELECTUAL ASSOCIADA A CARDIOPATIA CONGÊNITA, DISMORFISMOS FACIAIS, BAIXA ESTATURA, HÉRNIAS INGUINAIS E SUPRA-UMBILICAL COM DIÁSTASE, BEM COMO ALTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO SEMELHANTES AO QUE É OBSERVADO EM PACIENTES COM QUADRO DE TEA.

LIMITAÇÃO INDEVIDA DE SESSÕES SEMANAIS DE TERAPIA NUTRICIONAL.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO QUE SE IMPÕE.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE AUTORIZAR A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO ALMEJADO.

GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO N. 539/2022 DA ANS.

DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14.454/2022.

DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO.

PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO ARBITRADO.

DESCABIMENTO.

MONTANTE FIXADO EM ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0913368-85.2022.8.20.5001, Magistrado(a) CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Tribunal Pleno, JULGADO em 11/07/2023, PUBLICADO em 12/07/2023). (Grifos acrescidos).

Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, conheço e nego provimento ao apelo, mantida a sentença em sua integralidade.

Majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais, (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 10 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801353-32.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 10-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de janeiro de 2025.