TJRN - 0803529-04.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0803529-04.2022.8.20.5300 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 12 de julho de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0803529-04.2022.8.20.5300 Polo ativo CARMEN SUZAN BARBOSA DE ARAUJO Advogado(s): NITIERY MAYARA PEIXOTO FONSECA Polo passivo HAPVIDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Apelação Cível nº 0803529-04.2022.8.20.5300.

Apte/Apda: Hapvida Assistência Médica Ltda.

Advogado: Dr.

Igor Macêdo Facó e Dr.

André Menescal Guedes.

Apte/Apda: Carmen Suzan Barbosa de Araújo.

Advogada: Dra.

Nitiery Mayara Peixoto Fonseca.

Relator: Desembargador João Rebouças.

Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM UTI E REALIZAÇÃO DE CATETERISMO.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA.

CASO DE COMPROVADA URGÊNCIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.

PRECEDENTES.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas, de um lado, pela parte ré, visando à reforma da sentença que a condenou a custear e autorizar internação hospitalar em UTI e realização de cateterismo cardíaco, bem como ao pagamento de indenização por danos morais; e, de outro lado, pela parte autora, pleiteando a majoração do valor fixado a título de compensação moral.

A análise dos recursos foi realizada de forma conjunta, dada a similitude dos pedidos recursais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde ao argumento de não cumprimento do prazo de carência contratual, diante de situação de urgência/emergência; (ii) examinar a existência de dano moral indenizável e a adequação do valor fixado.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O contrato de plano de saúde firmado entre as partes está sujeito às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ. 4.

Em casos de urgência e emergência, como aquele vivenciado pela parte autora — paciente com histórico de problemas cardíacos e indicação médica para internação imediata em UTI e realização de cateterismo —, o prazo máximo de carência é de 24 horas, nos termos do art. 12, V, “c”, e art. 35-C da Lei nº 9.656/1998. 5.

A recusa da operadora de plano de saúde em autorizar tratamento prescrito por médico assistente configura conduta abusiva, sobretudo em se tratando de risco à vida, afrontando o princípio da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. 6.

Configura-se o dano moral in re ipsa diante da negativa indevida de cobertura em situação de urgência, cabendo à operadora indenizar a paciente pelos transtornos decorrentes da conduta ilícita. 7.

O valor arbitrado a título de danos morais (R$ 3.500,00) revela-se adequado e proporcional à ofensa, em conformidade com os parâmetros jurisprudenciais desta Corte.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recursos conhecidos e desprovidos. __________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 199; CDC (Lei nº 8.078/1990); Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: TJRN, AC nº 0804875-87.2022.8.20.5300, Rel.

Des.

Dilermando Mota, j. 09.02.2024; TJRN, AC nº 0803472-20.2021.8.20.5300, Rel.

Des.

Berenice Capuxú, j. 26.03.2024; TJRN, AC nº 0861513-67.2022.8.20.5001, Rel.

Juiz Conv.

Eduardo Pinheiro, j. 28.03.2024; TJRN, AC nº 0800397-02.2023.8.20.5300, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 15.03.2024; TJRN, AC nº 0800760-57.2021.8.20.5300, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, j. 21.02.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e nego provimento aos recursos, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA e por Carmen Suzan Barbosa de Araújo em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada pela segunda apelante, julgou procedente o pedido inicial, para determinar que o plano de saúde autorize e custeie “as despesas necessárias para a internação da autora e o procedimento de cateterismo em clínica da rede credenciada da demandada, conforme solicitado pelo médico”.

No mesmo dispositivo, condenou a parte ré no pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a parte ré explica que a negativa de autorização do procedimento de internação e cateterismo decorreu da ausência de cumprimento do prazo de carência contratual de 180 dias, previsto expressamente no contrato firmado entre as partes e respaldado pelo art. 12, V, alínea "b", da Lei nº 9.656/98.

Pontua que a negativa se restringiu, exclusivamente, ao custeio da internação hospitalar e do procedimento de cateterismo, cuja autorização estava condicionada ao cumprimento do prazo de carência, logo, a operadora não se omitiu quanto ao dever de prestar atendimento inicial de urgência, tampouco deixou de zelar pela saúde da beneficiária, inexistindo qualquer prova de que tenha havido recusa completa ou desamparo.

Declara que não restou comprovada situação de urgência ou emergência médica no momento da solicitação de internação visto que os exames e quadro clínico da autora não apontavam a exigência de intervenção imediata e inadiável a justificar a mitigação do prazo de carência contratual.

Destaca que não há nos autos elementos suficientes para caracterizar a prática de ato ilícito por parte da operadora, tampouco que tal conduta tenha causado efetivo prejuízo de ordem moral ou material à autora.

Assevera que a o inadimplemento contratual não configura, automaticamente, ofensa moral indenizável, salvo quando acompanhado de circunstâncias que agravem a condição do consumidor, o que não se verifica nos autos.

Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar totalmente a sentença, afastando a condenação em danos morais, ou, reduzir a indenização a patamares dentro da razoabilidade e proporcionalidade.

Por outro norte, a parte autora narra que, em 11/08/2022, deu entrada no hospital credenciado Antônio Prudente, por volta de 01h54 da madrugada, com queixas de dores intensas no peito, sendo indicada para internação imediata em UTI e realização de cateterismo, entretanto, a autorização para o procedimento foi negada pela apelada sob alegação de carência contratual.

Declara que permaneceu na sala de observação do hospital por mais de 24 horas, em situação de fragilidade, sofrimento e dor, até que fosse deferida a medida liminar determinando a autorização do procedimento, porém o cateterismo foi realizado apenas no dia 13/08/2022, ou seja, mais de 72 horas após a entrada no pronto-socorro.

Argumenta que o valor arbitrado de R$ 3.500,00 é irrisório frente ao sofrimento suportado, às consequências psíquicas do episódio e ao risco concreto à sua vida, além de não refletir o grau de reprovabilidade da conduta da operadora de saúde, tampouco sua condição econômica.

Ao final, pugna pela reforma da sentença para que o valor indenizatório por danos morais seja majorado conforme requerido na petição inicial.

A parte ré apresentou contrarrazões (Id 30600260).

O feito não foi remetido ao Ministério Público por não se enquadrar nas hipóteses dos arts. 127 e 129 da Constituição Federal e arts. 176 a 178 do Código de Processo Civil. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

O cerne da análise do recurso da parte ré, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou procedente o pedido inicial, para condenar a ora apelante a custear e autorizar a internação da autora em leito de UTI, bem como realizar procedimento de cateterismo.

Além disso, questiona a condenação em danos morais.

Já o recurso da parte autora consiste em reformar a sentença a fim de que o valor fixado a título de danos morais seja majorado nos termos postulados na petição inicial.

A análise dos recursos será feita de forma conjunta, tendo em vista a similaridade dos pedidos dos apelantes.

Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido já sumulou o Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608-STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”.

Ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde, inclusive em caso de urgência e emergência.

Nesse contexto, a parte apelada necessitou da prestação de serviço de caráter de urgência/emergência em virtude de fortes dores no peito, com histórico de problemas cardíacos, com indicação médica para internação em UTI e realização de Cateterismo Cardíaco, cuja cobertura foi recusada, sob o argumento de que o beneficiário precisaria cumprir prazo de carência.

O direito pleiteado pelo demandante encontra respaldo no art. 12, V, “c” da Lei 9.656/1998, in verbis: "Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência;" (destaquei).

Nesse contexto, se mostrou urgente a internação e tratamento médico prescrito, não sendo plausível a negativa de cobertura com base em cumprimento de carência, vez que, para os casos de urgência, a lei dispõe de apenas 24 horas, prazo cumprido pela autora.

Há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado.

Assim, o argumento de que a parte autora ainda estava cumprindo o prazo de carência e, por isso, não teria direito ao tratamento/internação necessários, não se sustenta, eis que, além de considerar abusiva a negativa da apelante em custear o procedimento médico prescrito, em se tratando de caso de emergência, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, determina obrigatoriamente o pronto atendimento: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”; Assim sendo, nunca é demais registrar que o direito à vida e a saúde, inerente ao caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Trago à colação precedentes desta Egrégia Corte: “EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAÇÃO DE CATETERISMO CARDÍACO.

ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

REJEIÇÃO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RISCO DE VIDA.

EXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGOS 12, V, “C”, E 35-C DA LEI 9.565/98.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0804875-87.2022.8.20.5300 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 09/02/2024). “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

INTERNAÇÃO CLÍNICA NEGADA.

ALEGAÇÃO DE QUE A RECUSA SE DEU POR MOTIVO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE 180 (CENTO E OITENTA DIAS) DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

PACIENTE QUE ENCONTRAVA-SE ENFARTANDO EM RAZÃO DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA.

DEVER DE ATENDIMENTO PREVISTO NA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

REQUISIÇÃO MÉDICA QUE ATESTOU A EMERGÊNCIA.

PERÍODO, NESSES CASOS, LIMITADO A 24 HORAS.

ART.12, V, “C” DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0803472-20.2021.8.20.5300 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 26/03/2024). “EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) SOB ESCUSA DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO IMEDIATO.

PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS 24 (VINTE QUATRO) HORAS.

CONDUTA DA OPERADORA EM DESACORDO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/98.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA, SOBRETUDO DIANTE DA VULNERABILIDADE DO USUÁRIO.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO ÀS NOÇÕES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.” (TJRN – AC nº 0861513-67.2022.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 28/03/2024).

Além disso, no momento em que existe a prestação de serviço na área da saúde, o prestador da área privada deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardara vida do consumidor, garantindo assim a legal aplicação do art. 199 da Constituição Federal.

Portanto, considerando a preservação da vida em detrimento de qualquer outro interesse e que o procedimento em questão está amparado por justificativa e requisição médica, diante do estado de saúde da apelada, não há como colocar em dúvida a sua necessidade, sendo considerada abusiva a conduta da apelante, o que enseja o dever indenizar o abalo moral sofrido.

No que concerne ao pleito de exclusão da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ou, ato contínuo, reduzir o valor fixado na sentença recorrida, igualmente entendo que os mesmos não merecem acolhida.

Tem sido entendido como forma de compensação pela dor, sofrimento ou constrangimento injustamente sofridos pela vítima, que possam merecer correspondente economicamente apurável, além de punição para o ofensor, impedindo-lhe de repetir o ato ofensivo.

A obrigação de indenizar se alicerça na demonstração da conduta culposa do agente, da existência do dano efetivo e do nexo de causalidade entre o ato e o resultado lesivo, pressupostos que, se comprovados, geram o dever de indenizar.

Existindo a necessidade da parte autora ser ressarcida moralmente pela situação a qual foi submetida, a irresignação com relação ao valor da reparação moral, fixada na origem em R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais), não merece prosperar, devendo ser mantido, porquanto não se revela elevado e obedece aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Em casos semelhantes esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE CONTRATO SUBMETIDO A PERÍODO DE CARÊNCIA.

DESCABIMENTO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM CARÁTER URGENTE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, “C” E ART. 35-C, DA LEI Nº 9.656/98.

SÚMULAS Nº 597 DO STJ E Nº 30 DO TJRN.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

INSURGÊNCIA QUANTO AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS.

NÃO ACOLHIMENTO.

RESPONSABILIDADE CONTRATUAL.

JUROS DE MORA QUE FLUEM A PARTIR DA CITAÇÃO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0800397-02.2023.8.20.5300 – Relator Desembargador Cornélio Alves - 1ª Câmara Cível – j. em 15/03/2024 – destaquei). “EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ILEGITIMIDADE DO HOSPITAL.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA EVIDENCIADA.

REJEIÇÃO.

AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA POR COMPLICAÇÕES DECORRENTES DA COVID-19.

INDICAÇÃO MÉDICA COMPROVADA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR SUPOSTO CUMPRIMENTO DE PERÍODO DE CARÊNCIA.

PRAZO MÁXIMO DE 24 HORAS CONTADO DA DATA DA CONTRATAÇÃO.

RESTRIÇÃO INDEVIDA.

ART. 12, V, “C” DA LEI Nº 9.656/1998.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM FIXADO A TÍTULO DE DANO MORAL.

MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (TJRN – AC nº 0800760-57.2021.8.20.5300 – Relator Desembargador Ibanez Monteiro - 2ª Câmara Cível – j. em 21/02/2024 – destaquei).

Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pela demandante que, em situação de urgência, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo médico assistente e cuja demora poderia fazer evoluir sua condição para uma piora no seu quadro clínico.

Assim, as razões contidas nos recursos não são aptas a reformar a sentença atacada, devendo ser mantida a decisão na forma disciplinada pelo juízo de piso.

Face ao exposto, conheço e nego provimento aos recursos, majorando os honorários advocatícios para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação, a serem suportados pela parte demandada. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 9 de Junho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0803529-04.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-06-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de maio de 2025.