TJRN - 0803529-04.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Secretaria Unificada Cível da Comarca de Natal Rua Lauro Pinto, 315, 6º andar, Lagoa Nova, Natal-RN, CEP: 59064-250 – Atendimento Fone (84) 3673-8441 - e-mail: [email protected] ATO ORDINATÓRIO (Art. 152, VI e 203, §4º do Código de Processo Civil) Processo nº: 0803529-04.2022.8.20.5300 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARMEN SUZAN BARBOSA DE ARAUJO REU: HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA INTIMO a(s) parte(s) HAPVIDA - Assistência Médica Ltda, por seu(s) advogado(s), para oferecer contrarrazões a apelação de ID retro, no prazo de 15 (quinze) dias.

Natal, 26 de fevereiro de 2025.

IVANIELLE PARENTE VIEIRA Analista Judiciário(a) (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0803529-04.2022.8.20.5300 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: CARMEN SUZAN BARBOSA DE ARAUJO Parte Ré: HAPVIDA - Assistência Médica Ltda SENTENÇA I – RELATÓRIO CARMEN SUZAN BARBOSA DE ARAUJO, ajuizou a presente demanda judicial contra de HAPVIDA - Assistência Médica Ltda., aduzindo que é usuária do plano de saúde réu desde 17 de março de 2022 e que, na data de 11 de agosto de 2022, à 1h54min, procurou a urgência do Hospital Antônio Prudente com queixa de fortes dores no peito, com histórico de problemas cardíacos, momento em que foi verificada a necessidade de internação em Unidade de Terapia Intensiva e procedimento cirúrgico de cateterismo, o que foi negado pela ré sob a alegação de carência contratual.

Por tais razões, formulou pedido de tutela de urgência para compelir a ré a autoriza a realização imediata internação em leito de UTI e a realização do cateterismo.

No mérito, pediu a confirmação da liminar e a condenação da ré ao pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00.

Requereu os benefícios da gratuidade da justiça.

A petição inicial veio acompanhada de diversos documentos.

Foram deferidas a tutela de urgência e a gratuidade da justiça (Num.86878843).

A parte demandada pediu a reconsideração da decisão alegando carência contratual (Num. 87486563).

Em seguida, informou a interposição de agravo de instrumento contra a decisão liminar (Num. 87837800).

Citada, a parte demandada contestou (Num.87882264), em que sustentou que desde de a adesão ao plano a parte autora vem se utilizando da assistência médica contratada, ressaltando, contudo, a necessidade do cumprimento da carência de 180 (cento e oitenta) dias para a internação, cirurgia e exames complexos, carência não cumprida pela autora quando do atendimento, uma vez que havia celebrado o contrato há apenas 120 (cento e vinte dias).

Aduziu, ainda, que a parte autora, quando da adesão ao plano, omitiu a existência de doenças preexistentes, tendo agido de má-fé para burlar a legislação e o contrato, não havendo dever de reembolso das despesas médicas e hospitalares.

Insurgiu-se, ainda, contra o pedido de indenização por danos morais, e quanto ao valor perseguido, ante a inexistência de ato ilícito, ressaltando a compatibilidade da Resolução Consu 13/98 com as Súmulas 302 e 597 do STJ, bem como a ausência de requisitos autorizadores da antecipação da tutela, pedindo, ao final, a improcedência dos pleitos da inicial.

Ao final, pugnou pela rejeição da pretensão autoral.

A parte autora não apresentou réplica (Num. 81289094).

As partes foram intimadas para falar sobre a possibilidade de acordo ou sobre a necessidade de produção de outras provas (Num. 92795222), tendo a autora requerido o julgamento antecipado da lide (Num. 104116083) e a ré a expedição de perícia médica pelo NATJUS (Num. 93394027), o que restou indeferido por este juízo (Num. 109030637).

O Agravo de Instrumento nº 0809945-77.2022.8.20.0000, interposto contra a decisão que deferiu a tutela de urgência, foi conhecido e desprovido (Num. 96217356). É o que importa relatar.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor O Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado no caso concreto, uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”. - Do mérito Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia a autorização judicial para que a demandada autorize a internação em leito de UTI e realização de procedimento cardíaco, por se tratar de uma situação de emergência em razão do de ideação suicida recorrente (F31.4 da CID-10), conforme relatório médico, cuja carência seria de 24 (vinte e quatro) horas, a qual teria sido negada pela ré sob a alegação da existência de carência contratual a ser cumprida.

Por sua vez, a demandada advoga a tese de que a negativa se deu em razão do prazo carencial previsto no contrato para os casos de internação, como era sabido pela parte autora no momento da contratação do plano, e que a cobertura de urgência e emergência somente cobre as 12 primeiras horas, apontando, ainda, uma suposta omissão deliberada acerca da doença preexistente.

Primeiramente, vale ressaltar que a saúde é um bem indivisível e a pessoa ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Todo equipamento indispensável ao sucesso da intervenção cirúrgica deve ser objeto de contrato.

Não se pode excluir da cobertura estes ou aqueles itens, tratamentos ou intervenções cirúrgicas, como se o corpo humano pudesse ser mapeado, no interesse exclusivo da prestadora de serviços ou da seguradora.

A escolha, pelo consumidor, da empresa contratada, investindo financeiramente mês a mês na credibilidade de seus serviços, é frustrada quando o conveniado não obtém as vantagens que aparentemente acreditava possuir, não recebendo o tratamento desejado, seja porque o contrato, na maioria das vezes de adesão, vem redigido com cláusulas que dificultam seu entendimento (o que é expressamente proibido pelo art. 46 do CDC), seja porque a redação do contrato guarda interpretações dúbias, sem o esclarecimento necessário (situação igualmente vedada pelo art. 54, § 3º do CDC).

Nos contratos de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

O que fugir disso passa a ser contrafação do objetivo e resvala para a abusividade, por contrariar aquela vinculação estabelecida em lei, por violar o paradigma de respeito, de cuidado, de equilíbrio, que integra a boa-fé objetiva a qual, obrigatoriamente, deve presidir as relações de consumo.

Oportuno considerar o seguinte pensamento de Celso Fernandes Moreira, in Código de Proteção e Defesa do Consumidor, Direito Intertemporal, Aplicação Imediata aos Contratos em Curso: As normas jurídicas que dizem respeito à defesa e proteção do consumidor são de ordem pública por manifestação expressa do legislador e têm aplicação imediata aos contratos em curso quanto aos fatos não consumados e que já não integrem o patrimônio do titular do direito, face a predominância do interesse público. (ADV - Seleções Jurídicas, Rio de Janeiro, p.3/6, set. 1991, p. 6).

E leciona Cláudia Lima Marques: [...] quanto à abusividade ou não do primeiro grupo de cláusulas que limitam o uso do seguro-saúde ou da assistência médica contratada somente à ocorrência de doenças 'menos onerosas', quatro aspectos devem ser destacados: 1) o consumidor é raramente informado sobre estas limitações, criando-se a expectativa de que todas as doenças estão cobertas, com fundamento no CDC, através de seus arts. 31, 46 e 47, há uma interpretação da relação contratual pró-consumidor; 2) as cláusulas limitativas aparecem sem destaque no texto do contrato e por vezes subdivididas em várias cláusulas, dificultando a interpretação e o conhecimento de seu verdadeiro sentido, além de descumprir dever de clareza expresso no CDC (arts. 46 e 54,§ 4º); 3) o contrato é redigido de forma ampla e técnica, podendo as expressões, em princípio, englobar todas, senão a maioria, das doenças humanas, ficando para o arbítrio do fornecedor apegar-se ou não à cláusula; 4) a saúde envolve um bem personalíssimo, indivisível e indisponível, no sentido da dignidade da pessoa humana, resultando tais limitações a determinados tipos de doença espécie nova de discriminação atentatórias aos direitos fundamentais. (Contratos no Código de Defesa do Consumidor, RT, 3ª ed., p. 452). É a violação desse paradigma que vai causar um desequilíbrio, que se transforma em prejuízo concreto aos consumidores.

Assim, os contratos nas relações de consumo, principalmente os de adesão, largamente utilizados, não podem ser considerados como um assunto do interesse restrito e exclusivo das partes, eis que são do interesse de todos, pois que todos estão potencialmente expostos a se sujeitar a eles, e, deste modo interessa à sociedade controlar, surgindo, dessa circunstância, uma indisponibilidade do objeto, do qual resulta que as partes não podem transacionar livremente com a mesma desenvoltura com que fariam se o objeto fosse um produto comercial qualquer.

Evidentemente que as partes hão de cumprir o contrato, mas, primeiro, hão de se subordinar à vontade da lei, que é a expressão da vontade social, e cumprir, antes, o que nela vier determinado.

E em matéria de relações de consumo, a lei impõe princípios fundamentais a serem obrigatoriamente observados, de modo que, se o teor do contrato carregar algo em dissonância da vontade legal, prevalece o que a lei determina, e não a vontade contratual.

Deste modo, sendo o contrato bilateral, a autonomia da vontade não pode ser unilateral.

A proteção da liberdade de contratar há de ser dirigida para o consumidor. É o que se vem chamando de "autonomia racional da vontade", pois não há que se proteger a liberdade contratual daquele que já tem a liberdade de impor condições e detalhes, de estabelecer cláusulas, de redigir previamente o conteúdo do contrato, que é o fornecedor.

Há que se proteger, sim, a liberdade contratual do consumidor, para que não seja embotada, ou apenas ilusória.

Isto porque a sociedade em que se está a viver, onde tudo é rápido, onde as necessidades são prementes por saúde, segurança, crédito e serviços, é uma sociedade que está sempre a criar novas necessidades de consumo básico.

Necessário enfatizar que a relação jurídica existente entre as parte é, indubitavelmente, de consumo, sendo, destarte, aplicáveis à espécie as regras cogentes do Código de Defesa do Consumidor.

Na espécie, é incontroversa a relação jurídica afirmada entre as partes, uma vez que nos autos consta da proposta de adesão ao plano de saúde demandado (Num.87486570), comprovação de adimplemento de suas obrigações para com o plano (Num. 86878783) e documentos comprobatórios do quadro de saúde da autora, conforme Relatório de Evolução Médica (Num. 79293152) no qual ficou consignado a autora foi atendida em consultório médico na data de 14/07/2022, depois em pronto de socorro em 15/07/2022, no qual o médico que a assistiu, indicou sua internação em UTI e a realização do procedimento de urgência de cateterismo.

Também foi anexada a negativa do plano demandado (Num. 86878782).

Portanto, cinge-se a presente controvérsia em saber a abrangência da cláusula do contrato que previa a carência e se esta seria aplicável a autora na ocasião em que deu entrada no hospital demandado.

A carência contratual está regulamentada pela Clausula 10.1 do contrato celebrado entre as partes (Num. 87486571 - Pág. 11/12), prevendo a carência de 180 dias para internações e cirurgias.

Contudo, a hipótese dos autos diz respeito a atendimento de urgência e emergência, uma vez que a prescrição médica indicou a internação da autora em leito de UTI e realização do procedimento cardíaco, evidenciando que as condições de saúde da parte autora indicavam se tratar de uma situação de emergência, assim definidas as “[...] que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;” (Art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98), com cobertura obrigatória após 24 (vinte e quatro) horas da contratação, conforme disposto no Art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei de Planos de Saúde.

A Lei de Planos de Saúde também prevê que quando houver a cobertura contratual para internação hospitalar é vedada a limitação de prazo nas seguintes situações: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] b) cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, VEDADA A LIMITAÇÃO DE PRAZO, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) c) cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação; d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) e) cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro; e (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) f) cobertura de despesas de acompanhante, no caso de pacientes menores de dezoito anos; - Grifos acrescidos Dessarte, a tese defensiva vai de encontro ao que dispõe a Lei dos Planos de Saúde, bem ainda ao enunciado das Súmulas nº 302 e 597 do STJ, e Súmula 30 do TJRN, segundo as quais: Súmula nº 302 do STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula nº 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Súmula nº 30 do TJRN: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Analisando a Proposta de Adesão da autora vejo que houve a contratação da cobertura ambulatorial + hospitalar (Num. 87486570), de modo que a carência a ser observada nos casos de urgência e emergência, como é a hipótese dos autos, é de 24 (vinte e quatro) horas, sem qualquer limitação de tempo.

Com efeito, conforme previsto na Lei que rege os planos de saúde e no contrato, pelo que há de ser acolhida a pretensão formulada na inicial no que diz respeito à obrigação de fazer quanto a cobertura do atendimento e, por conseguinte, de todos os custos inerentes a internação e ao cateterismo, a ser realizada na rede credenciada, visando ao restabelecimento da saúde da parte autora. - Dos danos morais Para ficar caracterizada a ocorrência dos danos morais passível de reparação ao patrimônio moral, em regra, faz-se necessária a comprovação de fato tido como ilícito, advindo de conduta praticada por alguém, a ocorrência de dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso.

Tratando-se de relação de consumo, como é a hipótese dos autos, o fornecedor responde de forma objetiva pela reparação do dano causado ao consumidor, consoante preceitua o art. 14 do CDC, senão vejamos: Art. 14 – O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. §1º - O serviço é defeituoso quando não fornece a segurança que o consumidor dele pode esperar, levando-se em consideração as circunstâncias relevantes, entre as quais: I – o modo de seu fornecimento; II – o resultado e os riscos que razoavelmente dele se esperam; III – a época em que foi fornecido. §2º - O serviço não é considerado defeituoso pela adoção de novas técnicas. §3º - O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I – que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste; II – a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

A responsabilidade do fornecedor de serviço é objetiva, de modo que não há necessidade de perquirir acerca da existência de dolo ou culpa para sua configuração, bastando apenas a comprovação do dano e do nexo causal.

A negativa de cobertura nas hipóteses de atendimento de urgência e emergência, como é a situação dos autos, mostrou-se indevida, como explanado alhures, gerando na autora uma situação de angústia e aflição em momento de extrema fragilidade e com graves riscos à sua própria vida, sendo patente o liame entre os danos e a conduta comissiva do plano réu, o que enseja a responsabilização civil deste, na linha do que já decidiu o STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

MITIGAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

PROTEÇÃO DA VIDA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

DECISÃO MANTIDA. 1. "A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 892.340/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 09/08/2016, DJe 16/08/2016). 2.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, comprometido em sua higidez físico-psicológica pela enfermidade. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 949.288/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 20/10/2016, DJe de 24/10/2016.) - Destaquei Caracterizado o dano moral, passo a fazer a quantificação da indenização respectiva.

A indenização por danos morais representa uma compensação financeira pelo sofrimento ocasionado pelo dano, não significando um acréscimo patrimonial para a vítima do dano.

Atualmente, para ser quantificada a compensação pela ofensa moral, adota-se a teoria do valor do desestímulo, levando-se em conta, para ser fixada a indenização, a extensão do dano, a necessidade de satisfazer a dor da vítima, tomando-se como referência o seu padrão socioeconômico e, em contrapartida, inibir que o ofensor pratique novas condutas lesivas.

Assim, atentando para os elementos de quantificação acima identificados, bem como para o princípio da razoabilidade, entendo como suficiente e justa a indenização de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais).

A correção monetária a incidir sobre os danos morais deverá ser a partir do arbitramento, ou seja, da data da sentença, conforme enunciado da Súmula nº 362 do STJ1.

Já para o juros de mora, deixo de aplicar o enunciado da Súmula 54 do STJ sob o fundamento de que o dano moral só passa a ter expressão em dinheiro a partir da decisão judicial que o arbitrou, não devendo incidir antes desta data juros de mora sobre quantia que ainda não havia sido reconhecida e estabelecida pelo juízo, conforme bem assentou a Ministra Relatora Izabel Gallotti, no julgamento do Recurso Especial 903.258/RS, senão vejamos: “Dessa forma, no caso de pagamento de indenização em dinheiro por dano moral puro, entendo que não há como considerar em mora o devedor, se ele não tinha como satisfazer obrigação pecuniária não fixada por sentença judicial, arbitramento, ou acordo entre as partes”.

Isso porque sendo uma obrigação ilíquida não há como precisar o valor da dívida e por conseguinte não há como o devedor efetuar o seu pagamento, no tempo e modo devidos, de forma que não é correto aplicar o ônus dos juros de mora (juros pela demora, pelo atraso).

Portanto, julgo como condição essencial para aplicação dos juros de mora o vencimento da dívida ou da prestação líquida e certa, o que se afigura pelo descumprimento de uma obrigação instituída ou predeterminada.

Desta feita, determino que o termo inicial para incidência dos juros de mora seja a partir do trânsito em julgado desta decisão, podendo a parte ré efetuar o pagamento sem incidência de juros até que ocorra esse evento final.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, confirmando a tutela de urgência no sentido de obrigar a parte demandada a autorizar e arcar com as despesas necessárias para a internação da autora e o procedimento de cateterismo em clínica da rede credenciada da demandada, conforme solicitado pelo médico, decretando a extinção do feito com resolução do mérito.

Condeno a demandada ao pagamento de uma indenização por danos morais em favor da autora, no importe de R$ 3.500,00 (três mil e quinhentos reais) , atualizado monetariamente pela IPCA da data do ajuizamento da ação e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, até 27/8/2024, após o que os juros de mora devem corresponder à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, a partir da citação até o efetivo pagamento.

Condeno a parte demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC.

Cumpridas as formalidades legais e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos sem prejuízo do posterior desarquivamento para fins de cumprimento da sentença.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado Digitalmente nos termos da Lei n.º 11.419/06) 1 Súmula nº 362 do STJ - A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento.