TJRN - 0800538-42.2025.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800538-42.2025.8.20.0000 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo RANIELLY MACEDO DE FIGUEIREDO Advogado(s): MARCOS HENRIQUE SIMPLICIO DE SOUZA E SILVA, ROGERIO AIRTON VIANA DE LIMA, ANA LUIZA MARTINS DE LIMA Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA NA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

EXCEPCIONALIDADE RECONHECIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto em face da decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a cobertura do exame PET-SCAN ONCOLÓGICO à parte agravada, diagnosticada com câncer de tireoide e classificada como paciente de risco intermediário.

A operadora de saúde recusou a autorização do exame, alegando que o procedimento não preenchia os requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do exame PET-SCAN ONCOLÓGICO com fundamento na taxatividade do rol da ANS é legítima; e (ii) estabelecer se o exame indicado pela médica assistente da parte agravada preenche os requisitos legais e jurisprudenciais que excepcionam a taxatividade do rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme o art. 1º da Lei nº 9.656/98, com a redação dada pela Lei nº 14.454/22, sendo obrigatória a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor. 4.

O exame PET-SCAN ONCOLÓGICO consta no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, sujeito a critérios das Diretrizes de Utilização – DUT 60, que prevê a cobertura para pacientes com tumores neuroendócrinos em determinadas condições. 5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704) estabelece que o rol da ANS é taxativo, mas admite exceções, dentre as quais a inexistência de alternativa terapêutica eficaz no rol e a recomendação do procedimento por órgãos técnicos reconhecidos. 6.

A Lei nº 14.454/22, ao alterar a Lei nº 9.656/98, dispõe que tratamentos não previstos no rol devem ser cobertos se houver comprovação de sua eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos de renome, critérios que foram preenchidos no caso concreto. 7.

A operadora de saúde não demonstrou a existência de exame alternativo eficaz disponível no rol da ANS, nem apresentou justificativa técnica suficiente para afastar a indicação médica, o qual aponta que o exame constitui alternativa terapêutica específica necessária à investigação do quadro clínico do autor, caracterizando recusa indevida. 8.

A negativa de cobertura frustra a legítima expectativa do consumidor quanto à prestação adequada do serviço de assistência à saúde, podendo comprometer sua condição clínica.

IV.

DISPOSITIVO 9.

Recurso desprovido.

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade de votos, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora.

Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por RANIELLY MACEDO DE FIGUEIREDO (processo nº 0820276-04.2024.8.20.5124), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Parnamirim, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte demandada “autorize ou custeie o exame de PET-SCAN (PET-CT) ONCOLÓGICO, na forma solicitada por sua médica assistente (ID 137680501)”.

Alega que: “o Juízo a quo, ao condenar esta Recorrente, optou por ignorar por completo normas regularmente estabelecidas pela Agência regulatória e fiscalizadora do mercado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desconsiderando as Diretrizes de utilização – DUT regularmente estabelecidas pela referida autarquia”; “o exame de PET-CT se encontra relacionado no ROL DE PROCEDIMENTOS da ANS de 2021, previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, mas, com a ressalva de que deve observar as diretrizes de utilização estipuladas pela mesma agência reguladora federal, no anexo II da referida normativa.

In casu, o que a Operadora fez foi tentar cumprir com todas estas normas em detrimento de um pedido de seu usuário que não tinha a obrigação e atender”; “não há qualquer indicativo de que o caso do Recorrido poderia se encaixar nas diretrizes impostas pela agência reguladora responsável pela fiscalização do setor de saúde privada no País.

Nessa linha de raciocínio é que se pauta a Hapvida, quando da elaboração de cláusula contratual que exclui da cobertura assistencial procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas Diretrizes de Utilização - DUT, respeitando, inclusive, o disposto no art. 54, §4º, do CDC”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Feitos os esclarecimentos acima, impõe observar que a parte agravada foi diagnosticada com “câncer de tireioide”.

A médica assistente prescreveu a realização do exame PET SCAN ONCOLÓGICO, pelo fato do paciente ser de risco intermediário (ID 137680500 dos autos de origem).

A HAPVIDA indeferiu o requerimento para realização do exame, sob o fundamento de que o pedido estaria em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS, não seria de cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O procedimento denominado “Pet-CT Oncológico” está expressamente previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, devendo ser observadas as condições estipuladas na Diretriz de Utilização – DUT 60, que assim se encontra descrita: 9 - Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a - localização do tumor primário; b - detecção de metástase; c - detecção de doença residual, recorrente ou progressiva; d - determinação da presença de receptores da somatostatina.

Evidenciado pelos documentos médicos acostados que o exame constitui alternativa terapêutica específica necessária à investigação do quadro clínico do autor.

A operadora de saúde não apresentou nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre a possibilidade de exames alternativos que pudessem ser realizados pela paciente em substituição ao exame prescrito.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “PET-CT COM GALIO68”.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS n° 465/2021.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 5.000,00).

MANUTENÇÃO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0866175-40.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 09/08/2024).

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, §2º do CPC).

Data de registro do sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 17 de Março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível 0800538-42.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): ANDRE MENESCAL GUEDES, IGOR MACEDO FACO AGRAVADO: RANIELLY MACEDO DE FIGUEIREDO Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por RANIELLY MACEDO DE FIGUEIREDO (processo nº 0820276-04.2024.8.20.5124), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da 2ª Vara Cível de Parnamirim, que deferiu a tutela de urgência para determinar que a parte demandada “autorize ou custeie o exame de PET-SCAN (PET-CT) ONCOLÓGICO, na forma solicitada por sua médica assistente (ID 137680501)”.

Alega que: “o Juízo a quo, ao condenar esta Recorrente, optou por ignorar por completo normas regularmente estabelecidas pela Agência regulatória e fiscalizadora do mercado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desconsiderando as Diretrizes de utilização – DUT regularmente estabelecidas pela referida autarquia”; “o exame de PET-CT se encontra relacionado no ROL DE PROCEDIMENTOS da ANS de 2021, previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, mas, com a ressalva de que deve observar as diretrizes de utilização estipuladas pela mesma agência reguladora federal, no anexo II da referida normativa.

In casu, o que a Operadora fez foi tentar cumprir com todas estas normas em detrimento de um pedido de seu usuário que não tinha a obrigação e atender”; “não há qualquer indicativo de que o caso do Recorrido poderia se encaixar nas diretrizes impostas pela agência reguladora responsável pela fiscalização do setor de saúde privada no País.

Nessa linha de raciocínio é que se pauta a Hapvida, quando da elaboração de cláusula contratual que exclui da cobertura assistencial procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e suas Diretrizes de Utilização - DUT, respeitando, inclusive, o disposto no art. 54, §4º, do CDC”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Relatado.

Decido.

Os pedidos de suspensividade de decisão interlocutória e de antecipação de tutela recursal encontram sustentáculo nos art. 995, parágrafo único, e 1.019, I do CPC, desde que configurados os casos dos quais possa resultar para a parte recorrente risco de dano grave, de difícil ou improvável reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

Feitos os esclarecimentos acima, impõe observar que a parte agravada foi diagnosticada com “câncer de tireioide”.

A médica assistente prescreveu a realização do exame PET SCAN ONCOLÓGICO, pelo fato do paciente ser de risco intermediário (ID 137680500 dos autos de origem).

A HAPVIDA indeferiu o requerimento para realização do exame, sob o fundamento de que o pedido estaria em desacordo com as diretrizes de utilização da ANS, não seria de cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

O procedimento denominado “Pet-CT Oncológico” está expressamente previsto no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, devendo ser observadas as condições estipuladas na Diretriz de Utilização – DUT 60, que assim se encontra descrita: 9 - Cobertura obrigatória de PET-CT Oncológico com análogos de somatostatina para pacientes portadores de Tumores Neuroendócrinos que potencialmente expressem receptores de somatostatina quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido: a - localização do tumor primário; b - detecção de metástase; c - detecção de doença residual, recorrente ou progressiva; d - determinação da presença de receptores da somatostatina.

Evidenciado pelos documentos médicos acostados que o exame constitui alternativa terapêutica específica necessária à investigação do quadro clínico do autor.

A operadora de saúde não apresentou nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre a possibilidade de exames alternativos que pudessem ser realizados pela paciente em substituição ao exame prescrito.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DENOMINADO “PET-CT COM GALIO68”.

INDICAÇÃO MÉDICA.

EXAME IMPRESCINDÍVEL PARA DEFINIR PLANO TERAPÊUTICO ONCOLÓGICO.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS E DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DO ERESP Nº 1.889.704/SP E Nº 1.886.929/SP DO STJ.

ART. 10, § 13 DA LEI Nº 14.454/22.

PREVISÃO EXPRESSA NO ANEXO I, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS n° 465/2021.

RECUSA INJUSTIFICADA.

PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO NA ORIGEM (R$ 5.000,00).

MANUTENÇÃO.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

APELO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0866175-40.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 09/08/2024).

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Ausente um dos pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo (probabilidade de provimento do recurso), desnecessário resta o exame dos demais requisitos, ante a imprescindibilidade da concomitância desses para o deferimento da medida. À vista do exposto, indefiro o pedido de efeito suspensivo.

Comunicar o inteiro teor desta decisão ao Juiz da 2ª Vara Cível de Parnamirim.

Intimar a parte agravada para apresentar manifestação acerca do recurso, no prazo legal.

Conclusos na sequência.

Publicar.

Natal, 23 de janeiro de 2025.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora