TJRN - 0876989-77.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250  Processo: 0876989-77.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: V.

C.

M.

REU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO   Cumpra-se a parte final do decisum ID nº 137142879, ou seja: “Apresentada(s) defesa(s) e havendo alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias, em conformidade com o artigo 350 do CPC, bem como a se manifestar sobre eventual proposta de acordo da parte ré”.

Natal/RN, 04/04/2025.                                                  Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0876989-77.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: V.

C.

M.

REU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer, proposta por V.

C.

M., representado por sua genitora, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., com pedido de tutela antecipada para que a parte ré autorize e custeie os seguintes tratamentos médicos: terapia ABA – 15h semanais; psicologia TCC – 2x por semana; terapia ocupacional com integração sensorial – 2x por semana; e fonoaudiologia linguagem – 2x por semana.

Afirma que o autor tem autismo e precisa dos tratamentos para seu desenvolvimento, conforme indicado pela neurologista.

Intimada para falar sobre, a parte ré deixou transcorrer o prazo in albis. É o relatório.

Decido.

Preocupando-se com a questão do tempo no processo, e observando que a parte autora sofre, não raro, terríveis prejuízos enquanto aguarda a solução final do litígio, o legislador alterou o Código de Processo Civil, criando o instituto da antecipação da tutela.

A tutela antecipatória é instituto do direito processual civil moderno, oriundo do direito à efetividade e à tempestividade da tutela jurisdicional, constitucionalmente garantida.

Isso porque, o direito de acesso à justiça, albergado no art. 5º, XXXV, da Constituição Federal, não quer dizer apenas que todos têm direito a recorrer ao Poder Judiciário, mas também quer significar, sobretudo, que todos têm direito à tutela jurisdicional efetiva, adequada e tempestiva.

São necessários para a concessão da antecipação dos efeitos da tutela específica de obrigação de fazer/não fazer dois requisitos: probabilidade do direito fundada em elementos que a evidencie e perigo da demora.

Na situação dos autos, ressalvada as limitações inerentes ao “initio litis”, consta que a parte autora foi diagnosticada com Autismo (ID n.º 136096908), necessitando, em razão disso, ser submetida ao método terapêutico “ABA” (Applied Behavior Analysis, em português Análise de Comportamento Aplicada), conforme indicação do médico neurolotista no laudo de ID n.º 136096908, por quinze horas semanais.

A doença TEA (transtorno do espectro autista) está prevista como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS, com o CID 10 -F84.0.

A Lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Em que pese inexistir nos autos a negativa do plano de saúde requerido propriamente dita, o documento de ID n.º 136096909 atesta que os atendimentos prestados ao autor ocorrerão até o dia 21/12/2024, por decisão unilateral do plano de saúde requerido, o que demonstra que o tratamento médico do requerente cessará naquela data.

Em pesquisas realizadas junto à ANS, vê-se que o os procedimentos de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde regulamentado pela Resolução nº 338/2013[4], de maneira que cabe à ré custear o tratamento requerido.

Da mesma forma, os tratamentos de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicológica deverão ser autorizados com base na Resolução Normativa nº 338/2013 da ANS[5], que no artigo 20, inciso IV, assegura a cobertura de consulta ou sessões com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo.

O método “ABA” consiste em uma metodologia utilizada no tratamento de crianças diagnosticadas com autismo.

Consiste em ensinar habilidades dividindo-as em etapas e recompensando as respostas corretas.

Esta terapia pode ser usada para corrigir comportamentos e também para ajudar a adquirir novas habilidades.

O método ABA é utilizado geralmente de 30 a 40 horas por semana individualmente, com a ajuda de psicólogos e terapeutas ocupacionais.

Em reflexões acerca do discurso sobre o autismo na USP(www3.fe.usp.br/secoes/ins/novo/agenda_eventos/inscrições/PDF..../35920.do), a psicóloga Vanessa Panaresi, ao sustentar a necessidade de psicanálise para tratamento do autismo, parte de alguns pressupostos: “O foco das intervenções passou então a ser educacional, visando a desenvolver e aprimorar habilidades e repertórios necessários para o bem-estar e a inserção social do autista.

Foi nesse cenário que a tecnologia de ensino e de aprendizagem compreendida na ABA (análise comportamental aplicada) se sobressaiu e se tornou o tratamento privilegiado para pessoas com quadro do espectro autista.

Isso se deve ao fato de a ABA historicamente ter se mostrado eficaz, e não pela propaganda de supostos benefícios.” A ABA é definida aqui não como um método, mas como uma “abordagem científica que examina a interação do sujeito com o seu entorno” e, portanto, revestida da credibilidade da ciência.

Mais adiante encontramos a seguinte afirmação: “Sua tecnologia de intervenção é efetiva porque articula um referencial teórico-conceitual sólido e dados empíricos robustos.

Os métodos são embasados em estudos - atendimento em consultório e acompanhamento terapêutico no ambiente em que o cliente vive possibilitam a identificação de suas necessidades e o seu desenvolvimento.

Basta consultar o banco de dados de periódicos como o "Jaba" (Jornal da Análise Comportamental Aplicada, na sigla em inglês) e os mais de 200 artigos sobre o autismo ali publicados para se conhecer os avanços científicos obtidos na área. ” Vê-se, portanto, que a eficácia do método ABA tem reconhecimento na comunidade científica.

Ademais, havendo previsão no rol da ANS de tratamento com fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicólogo, fisioterapeuta e outros profissionais, há obrigação de arcar com o serviço e a metodologia a ser aplicada não é de escolha do plano de saúde.

Note-se que a lei 12.764 de 2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

O Decreto Legislativo 186, de 09 de julho de 2008, que aprovou a convenção de Nova York sobre os direitos das pessoas com deficiência, o fez conforme procedimento previsto no § 3º do artigo 5º da Constituição Federal, tendo força de Emenda Constitucional e garante ao deficiente, dentre os quais se enquadra os autistas, e determinou " promover, proteger e assegurar o exercício pleno e equitativo de todos os direitos humanos e liberdades fundamentais por todas as pessoas com deficiência e promover o respeito pela sua dignidade inerente".

Além disso, em conformidade com a princípio da adaptação razoável, estabelecido pela Convenção Internacional sobre os direitos das pessoas com Deficiência (adotado no Brasil por meio do DECRETO Nº 6.949, DE 25 DE AGOSTO DE 2009), tem-se, em seu art. 2°, que deverão ser realizadas modificações e os ajustes necessários e adequados que não acarretem ônus desproporcional ou indevido, quando requeridos em cada caso, a fim de assegurar que as pessoas com deficiência possam gozar ou exercer, em igualdade de oportunidades com as demais pessoas, todos os direitos humanos e liberdades fundamentais.

Portanto, quando se trata do desenvolvimento digno, psicológico e intelectual, de uma criança, entendo que o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, para fornecer-lhe tratamento adequado, em princípio, não se configura desproporcional ou irrazoável.

Ademais, o art. 7° da referida Convenção estabelece que em todas as ações relativas às crianças com deficiência, o superior interesse da criança receberá consideração primordial.

Visto isso, considerando que a realização do método terapêutico “ABA” foi o indicado pelo médico e é essencial ao desenvolvimento digno do autor e possibilidade de inclusão social na fase adulta, o plano de saúde deve ser obrigado a custeá-lo, ainda que não o método ABA não esteja especificado no rol da ANS.

Ressalte-se, ainda, que cabe ao médico indicar qual o tratamento adequado ao tratamento do paciente e no caso em exame, foi prescrito o tratamento com o método ABA.

Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do STJ: “Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente.

A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Ora, a empresa não pode substituir- se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.(...) Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional.

O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando- lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp 1.053.810/SP – 3ª turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/09)” Há de se considerar, também, que o autor é uma criança, que deve ter proteção integral, conforme artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente.

Em caso semelhante, assim decidiu o Tribunal de Justiça de São Paulo: "AGRAVO DE INSTRUMENTO – Plano de saúde – Menor com diagnóstico de transtorno do espectro autista e neurofibromatose – Indicação de tratamento médico mediante terapia ABA (integração psicológica, terapia ocupacional e fonoaudiologia) por tempo indeterminado (10h semanais) - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS – Sumula 102 do TJSP – Método de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo – Recurso provido. (TJ-SP - AI: 20129034320178260000 SP 2012903-43.2017.8.26.0000, Relator: Alcides Leopoldo e Silva Júnior, Data de Julgamento: 30/05/2017, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2017)" Entendo, portanto, que há probabilidade do direito alegado pela parte autora.

Por seu turno, o perigo da demora encontra-se igualmente presente no caso em exame, posto que o autor necessita da realização do método terapêutico diferenciado para possibilitar seu correto desenvolvimento, em busca da mitigação dos problemas decorrentes do autismo.

Por outro lado, a medida concedida é reversível, pois, caso em sede de mérito a autora reste vencida, é possível a restituição ao réu dos valores dispendidos no tratamento autoral, ora concedido.

Diante do exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela para determinar que a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., no prazo de 05 (cinco) dias a contar da intimação da presente decisão, autorize e custeie em favor do autor VINICIUS CHAVES MARTINS os tratamentos médicos solicitados, quais sejam: terapia ABA – 15h semanais; psicologia TCC – 2x por semana; terapia ocupacional com integração sensorial – 2x por semana; e fonoaudiologia linguagem – 2x por semana.

O tratamento deverá ser fornecido por profissionais credenciados no plano de saúde aptos na aplicação do método ABA.

Não havendo profissionais credenciados, deverá ser fornecido por profissionais não credenciados e reembolsado mensalmente pelo plano de saúde réu.

Não havendo cumprimento, deverá ser bloqueada a quantia necessária ao cumprimento da obrigação por terceiro.

Prosseguindo, verifica-se que em casos semelhantes aos dos presentes autos, as audiências de conciliação vêm sendo infrutíferas, sem realização de acordo.

Neste sentido, em face do princípio constitucional da razoável duração do processo e na necessidade de impulsionar o andamento dos processos judiciais, excepcionalmente, dispenso a realização da audiência de conciliação prevista no artigo 334 do CPC, possibilitando às partes a apresentação de propostas de acordo no decorrer do feito.

Cite-se a parte ré da presente ação, para contestar no prazo de 15 (quinze) dias, bem como para dizer se tem interesse em conciliar e apresentar proposta de acordo.

A citação será feita, preferencialmente, por meio eletrônico (portal do PJE, e-mail ou WhatsApp), conforme artigo 246 do Código de Processo Civil (CPC), utilizando-se o endereço eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário.

Na falta de endereço eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário, será utilizado o endereço da empresa ré cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC).

A Secretaria deverá fazer constar da citação que “a parte ré tem a obrigação de confirmar o recebimento da citação enviada eletronicamente em até 3 (três) dias úteis, contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC”.

O prazo de contestação de 15 (quinze) dias será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC).

Não havendo a confirmação do recebimento no prazo acima, cite-se a parte ré pelo correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15).

Se vier a ser realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art. 231, I e II, CPC/15).

Apresentada(s) defesa(s) e havendo alegação de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral, intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias, em conformidade com o artigo 350 do CPC, bem como a se manifestar sobre eventual proposta de acordo da parte ré.

Considerando a presunção relativa de insuficiência financeira formulada pela pessoa natural (artigo 99, § 3º, do CPC) e tendo em vista que tal afirmação não é incompatível com os fatos narrados e provas produzidas nos autos, defiro o benefício da gratuidade judiciária à parte autora.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, 26/11/2024.                                               Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 18ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250  Processo: 0876989-77.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL AUTOR: V.

C.

M.

REU: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO   Antes de apreciar o pedido de tutela de urgência antecipada, intime-se a parte ré, preferencialmente por meio eletrônico (Pje, e-mail ou whatsapp), para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência provisória, no prazo de 48 horas.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, tragam-me os autos conclusos para decisão de urgência inicial.

Ausente qualquer das hipóteses previstas no art. 189 do CPC, retire-se o segredo de justiça.

Cumpra-se.

Natal/RN, 18/11/2024.                                                 Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)