TJRN - 0800914-41.2022.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0800914-41.2022.8.20.5300 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES AGRAVADO: N.

D.

S.

A. e outros ADVOGADO: AQUILA SUNAI DE MORAES PONTES DECISÃO Cuida-se de agravo (Id. 30927011) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 12 de maio de 2025 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIALEM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800914-41.2022.8.20.5300 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES RECORRIDO: N.

D.

S.

A. e CASSIA TAISE BATISTA DA SILVA ADVOGADO: AQUILA SUNAI DE MORAES PONTES DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 28663948) com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 28054486) restou assim ementado: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA, NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656/1998.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E INTEGRIDADE DO MENOR.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR.

FIXAÇÃO CONFORME OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em suas razões recursais, a parte recorrente ventila violação aos arts. 12, V, b, VI, 16, III, 35-C da Lei nº 9.656/1998; 42, parágrafo único, 54, §§ 3º e 4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 85, §2º, do Código de Processo Civil (CPC); 186, 187 e 188 do Código Civil (CC); 2°, 3°, §1º da Resolução nº 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU); Súmulas 302 e 597 do STJ; além de ter apontado divergência jurisprudencial acerca da matéria.

Preparo recolhido (Ids. 28663949 e 28663950).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29419592). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.

No que diz respeito à suposta violação aos arts. 12, V, b, 16, III, 35-C da Lei nº 9.656/1998, o concernente ao rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que ele, em regra, é taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pelo plano de saúde e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença no sentido de garantir o direito da recorrida a autorização para realizar exame de ultrassonografia obstétrica morfológica.

A despeito de não constar na cobertura contratual, além de reputar abusiva a negativa de cobertura do exame, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pela Corte Superior acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83 do STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Sobre a taxatividade da ANS assim restou fundamentado o acórdão recorrido (Id. 28054486): O cerne recursal está em saber se a internação de urgência do demandante, Noah da Silva Araújo, cuja autorização foi negada pela ré, necessitava de caráter emergencial, circunstância que, por si só, bastaria para dispensar o cumprimento do período de carência contratual que estava em plena vigência.

Pois bem, analisando pormenorizadamente os autos, entendo que a urgência do caso em discussão está devidamente caracterizada pelo conteúdo da prescrição médica de caráter emergencial (ID 79180962), que evidencia a necessidade imediata de internação devido ao estado clínico do paciente.

Além disso, o início da cobertura do plano de saúde, datado de 20/11/2021 (ID 79180961), demonstra que, embora a carência contratual ainda estivesse vigente, a situação de urgência justifica a flexibilização dessa cláusula para garantir a preservação da saúde e integridade do menor.

Ora, não é a operadora do plano de saúde quem define a natureza do procedimento, e sim o médico que assiste o paciente, que tem mais condições de diagnosticar a enfermidade, e, no caso, ele foi categórico ao afirmar que o procedimento necessitava de urgência, por isso, a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar e custear a cirurgia e internação, mesmo no prazo de carência, se mostra induvidosamente abusiva, porquanto a Lei nº 9.656/1998 estabelece: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; […] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:[…] II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nesse sentido, destaco os Enunciados Sumulares nºs. 597 e 30 do Superior Tribunal de Justiça e desta Egrégia Corte, respectivamente: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Registro que a internação solicitada decorre da necessidade de atendimento emergencial ao menor, em razão de seu quadro clínico grave, e, por isso, também não pode ser negada pela ré.

Qualquer norma regulatória que limite essa obrigação, como a Resolução nº 13/1998-CONSU, extrapola suas limitações e viola o legítimo direito do consumidor ao acesso integral e urgente ao tratamento necessário.

E mais, é incontestável que a conduta da ré é suficiente para configurar o dano moral, haja vista o abalo emocional provocado na vítima, que se encontrava fragilizada em face da sua condição de saúde.

Nesse sentido colaciono: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

ROL DA ANS.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022.

COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA CIENTÍFICA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Ação de obrigação de fazer. 2.

Após o julgamento do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP pela Segunda Seção, que estabeleceu a natureza taxativa, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sobreveio, em 22/09/2022, a Lei 14.454/2022, estabelecendo, no § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, as condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados naquele rol, a saber: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. 3.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 4.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.125.725/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

INDEFERIMENTO DO PEDIDO DE PRODUÇÃO DE PROVA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO EVIDENCIADO.

REEXAME FÁTICO DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

O acórdão recorrido analisou as questões necessárias ao deslinde da controvérsia, não se configurando omissão, contradição ou negativa de prestação jurisdicional. 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3.

O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte.

Incidência da Súmula n. 83 do STJ. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.193.656/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/3/2024, DJe de 14/3/2024.) (Grifos acrescidos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) (Grifos acrescidos) Convém destacar que no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) (Grifos acrescidos) Em relação aos arts. 42, parágrafo único, do CDC, 85, § 2º do CPC, 186 e 187 do CC, visualizo que a arguição de desrespeito não foi fundamentada, tendo ocorrido apenas a citação dos referidos artigos.

Nesse trilhar, aplica-se a Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal (STF), que dispõe: é inadmissível o recurso extraordinário quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia.

Assim: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

DEFICIÊNCIA NA FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA 284/STF.

CERCEAMENTO DE DEFESA E DECISÃO SURPRESA.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA 211/STJ.

OFENSA AO ART. 1.022 DO CPC/2015 NÃO ALEGADA.

IMPOSSIBILIDADE DE SE RECONHECER O PREQUESTIONAMENTO FICTO.

PROGRAMA DE MILHAS.

CLÁUSULA DO REGULAMENTO QUE RESTRINGE A CESSÃO DE CRÉDITOS.

ABUSIVIDADE.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO. 1.

O propósito recursal consiste em definir se: i) houve negativa de prestação jurisdicional; ii) está configurado o cerceamento de defesa; iii) é lícita a cláusula contratual que restringe a alienação de milhas em programa de milhagens; e iv) o valor da indenização por danos morais é exorbitante. 2.

Inviável o conhecimento da apontada violação do art. 489, § 1º, do CPC/2015, haja vista que as alegações quanto à suposta ofensa são genéricas e superficiais, sem indicação efetiva dos supostos vícios, de modo que a deficiência de fundamentação impede a abertura da instância especial, nos termos da Súmula n. 284 do Supremo Tribunal Federal. 3.

A ausência de discussão pelo Tribunal local acerca da tese ventilada no recurso especial acarreta a falta de prequestionamento, atraindo a incidência da Súmula n. 211/STJ. 4.

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, admitir-se-á o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, quando no recurso especial se indicar a violação ao art. 1.022 do CPC/2015 e esta Corte a reconhecer a existência do vício inquinado ao acórdão, que, uma vez constatado, poderá dar ensejo à supressão de instância facultada pelo dispositivo de lei. 5.

Os programas de milhas estabelecidos pelas companhias aéreas não possuem regulamentação legal, aplicando-se as regras gerais dos contratos e das obrigações dispostas no Código Civil, bem como a legislação consumerista, pois indubitavelmente está configurada uma relação de consumo entre a companhia aérea e seu cliente. 6.

No contrato de adesão é inadmissível a adoção de cláusulas dúbias ou contraditórias com o intuito de colocar o consumidor em desvantagem, despontando o direito de ser informado e o dever de informar.

Protege-se, ainda, a equivalência entre as prestações do fornecedor e consumidor, considerando-se exagerada a vantagem que se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, de acordo com a natureza e o conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. 7.

Vê-se que os pontos do programa de milhas são bonificações gratuitas concedidas pela companhia aérea ao consumidor em decorrência da sua fidelidade, de modo que não está caracterizada a abusividade da cláusula que restringe sua cessão, até mesmo porque, caso entenda que o programa não está sendo vantajoso, o consumidor tem ampla liberdade para procurar outra companhia que eventualmente lhe ofereça condições mais atrativas, o que fomenta a competitividade no setor aéreo e, consequentemente, implica maiores benefícios aos passageiros. 8.

O art. 286 do CC é claro em prever que a cessão de crédito é admissível se a isso não se opuser a natureza da obrigação, a lei, ou a convenção com o devedor.

Ademais, a ora recorrida não pode ser considerada uma cessionária de boa-fé, pois atua no mercado específico há anos, com amplo conhecimento sobre os regulamentos internos das companhias aéreas. 9.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, provido. (REsp 2.011.456/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/03/2024, DJe de 12/3/2024) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO.

OMISSÃO NÃO CONFIGURADA.

PERDAS E DANOS.

FUNDAMENTAÇÃO RECURSAL.

DEFICIÊNCIA.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

RECURSOS DO FUNDO DE INVESTIMENTO DO NORDESTE (FINOR).

FORMAÇÃO DE LITISCONSÓRCIO PASSIVO.

NECESSIDADE. 1.

Não se verifica omissão ou negativa de prestação jurisdicional no acórdão recorrido, pois o tribunal de origem apreciou integralmente a controvérsia sobre a prova pericial, prestigiando o trabalho do experto, sendo que o entendimento consolidado desta Corte é de que o magistrado não está obrigado a rebater todos os argumentos das partes, desde que a decisão esteja adequadamente fundamentada. 2.

A alegação da parte recorrente de inadequação da condenação em perdas e danos não pode ser conhecida, ante a ausência de fundamentação clara e objetiva quanto à violação da legislação federal indicada, nos termos da Súmula 284/STF. 3.

Não configurada a discussão acerca dos arts. 2º, 141, 490, 492 e 1.013, caput, do CPC/2015, por ausência de prequestionamento e ausência de suprimento da omissão nos embargos de declaração, incidindo as Súmulas 211/STJ e 282/STF. 4.

O art. 8º da Lei 9.808/1999 rege que "nas ações judiciais em que se discuta matéria relativa aos Fundos de Investimentos Regionais, tendo como réu o Banco Operador, a respectiva Superintendência Regional figurará como litisconsorte passivo necessário". 5.

No caso, a violação ao referido dispositivo está configurada, uma vez que o acórdão recorrido acabou declarando, no bojo de uma ação monitória, um crédito a ser cobrado pela empresa demandada em desfavor do Banco do Nordeste (que era autor), de modo que esse crédito, ao fim, poderá ser exigido pela recorrida sem que a parte que poderá suportar o ônus financeiro advindo do processo (a Superintendência, sucedida pela União) tenha participado do feito. 6.

A SUDENE (sucedida pela União) deveria integrar o polo passivo da lide, na medida em que esta ação envolverá recursos daquela, especialmente diante da inversão dos papéis processuais ocorrida no acórdão recorrido. 7.

Recurso especial parcialmente provido. (REsp 2.090.761/PE, Rel.

Min.

Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 29/01/2025) (Grifos acrescidos) Ainda, no atinente à mencionada afronta aos arts. 2°, 3°, §1º Resolução nº 13/1998 do CONSU, destaco que "os atos normativos internos, tais como portarias e resoluções, não se equiparam a lei federal para possibilitar o acesso à instância especial" (STJ - REsp: 1173990 RS 2010/0004319-6, Relator: Ministra ELIANA CALMON, Data de Julgamento: 27/04/2010, Segunda Turma, DJe 11/05/2010).

Assim, a irresignação trazida neste capítulo recursal não comporta maiores digressões.

Nesse viés: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL.

RECURSO ESPECIAL.

TRIBUTÁRIO.

MICROEMPRESA.

ISENÇÃO.

VIOLAÇÃO AO ATO DECLARATÓRIO SRF N. 33/94.

ATO NORMATIVO SECUNDÁRIO.

IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE.

ART. 11, DA LEI 7.256/84.

AUSÊNCIA DE REVOGAÇÃO PELA LEI N. 8.864/94. 1.

Para efeito de cabimento de Recurso Especial, compreendem-se no conceito de lei federal os atos normativos (de caráter geral e abstrato), produzidos por órgão da União com base em competência derivada da própria Constituição, como são as leis (complementares, ordinárias, delegadas) e as medidas provisórias, bem assim os decretos autônomos e regulamentares expedidos pelo Presidente da República (EDcl. no Resp 663.562, 2ª Turma, Min.

Castro Meira, DJ de 07.11.05).

Não se incluem nesse conceito os atos normativos secundários produzidos por autoridades administrativas, tais como resoluções, circulares e portarias ( AgRg no Ag 573.274, 2ª Turma, Min.

Franciulli Netto, DJ de 21.02.05), instruções normativas (Resp 352.963, 2ª Turma, Min.

Castro Meira, DJ de 18.04.05), atos declaratórios da SRF (Resp 784.378, 1ª Turma, Min.

José Delgado, DJ de 05.12.05), ou provimentos da OAB ( AgRg no Ag 21.337, 1ª Turma, Min.

Garcia Vieira, DJ de 03.08.92). 2.

A lei 8.864/1994 não revogou as isenções estabelecidas no artigo 11 da Lei 7.256/1984.

Precedente: REsp 330.715/RS, Rel.

Ministro Franciulli Netto, Segunda Turma, DJ 8.9.2003. 3.

Agravo regimental não provido. (STJ - AgRg no REsp: 658339 RS 2004/0065097-2, Relator: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 17/12/2009, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/02/2010) (Grifos acrescidos).

Salienta-se ainda que à mencionada inobservância às Súmulas 302 e 597 do STJ, não há como reconhecer a admissibilidade do apelo especial, tendo em vista que, nos termos da Súmula 518/STJ: Para fins do art. 105, III, a, da Constituição Federal, não é cabível recurso especial fundado em alegada violação de enunciado de súmula.

Com efeito: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS C.C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO A SÚMULA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 518/STJ.

DANO MORAL.

REVISÃO.

SÚMULA 7/STJ.

JUROS DE MORA.

TERMO INICIAL.

CITAÇÃO.

PRECEDENTES.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

DISTRIBUIÇÃO.

REVISÃO.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Não ficou configurada a violação aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2.

Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça apreciar violação a verbete sumular em recurso especial, visto que o enunciado não se insere no conceito de lei federal, previsto no art. 105, III, a, da Constituição Federal, consoante a Súmula 518 desta Corte: "Para fins do art. 105, III, a, da Constituição Federal, não é cabível recurso especial fundado em alegada violação de enunciado de súmula". 3.

Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração dos danos morais, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 4.

Com efeito, a jurisprudência desta Corte firmou-se no sentido de ser a citação o termo inicial para a incidência dos juros de mora em caso de responsabilidade contratual. 5.

Em relação à alegada sucumbência reciproca, observa-se que a jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que "é inviável a apreciação, em sede de recurso especial, do quantitativo em que autor e réu saíram vencedores ou vencidos na demanda, bem como da existência de sucumbência mínima ou recíproca, a teor do disposto na Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.907.253/MG, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2022, DJe 09/03/2022). 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.494.899/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 17/4/2024.) – grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

ENUNCIADO SUMULAR.

OFENSA.

EXAME.

IMPOSSIBILIDADE. 1.

Inexiste ofensa dos arts. 489, § 1º e 1.022, II, do CPC/2015, quando o Tribunal de origem enfrenta os vícios alegados nos embargos de declaração e emite pronunciamento fundamentado, ainda que contrário à pretensão do recorrente. 2.

O art. 1.034 do CPC/2015 não foi efetivamente examinado pela Corte de origem, carecendo o recurso especial do requisito do prequestionamento, nos termos da Súmula 282 do STF. 3.

A alegada violação de enunciado sumular não comporta conhecimento, porquanto esse ato normativo não se enquadra no conceito de tratado ou lei federal de que cuida o art. 105, III, "a", da Constituição Federal de 1988, sendo esta a dicção da Súmula 518 do STJ: "Para fins do art. 105, III, a, da Constituição Federal, não é cabível recurso especial fundado em alegada violação de enunciado de súmula." 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1706897/DF, Rel.

Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe 24/02/2022) (Grifos acrescidos).

No mais, sobre a arguição de desrespeito aos arts. 188, I, 944, 946 do CC e 54, §§ 3º e 4º do CDC, e a alegação de inexistência de dano, vejamos a decisão do acórdão recorrido: Registro que a internação solicitada decorre da necessidade de atendimento emergencial ao menor, em razão de seu quadro clínico grave, e, por isso, também não pode ser negada pela ré.

Qualquer norma regulatória que limite essa obrigação, como a Resolução nº 13/1998-CONSU, extrapola suas limitações e viola o legítimo direito do consumidor ao acesso integral e urgente ao tratamento necessário.

E mais, é incontestável que a conduta da ré é suficiente para configurar o dano moral, haja vista o abalo emocional provocado na vítima, que se encontrava fragilizada em face da sua condição de saúde. (...) Com relação ao quantitativo da indenização, entendo que o valor fixado na origem, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é razoável, proporcional à gravidade da conduta e bastante para ressaltar os aspectos punitivo e pedagógico da sanção, não merecendo, portanto, a redução pretendida pela apelante. (...) Em suma, a negativa da empresa ré, ora recorrente, em custear a internação de urgência, mesmo com carência vigente, é abusiva, conforme a prescrição médica e as normas legais que asseguram cobertura em emergências.

A conduta da ré justifica a indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em linha com a proporcionalidade e razoabilidade.

Assim sendo, considerando que foi julgado por esta Corte a existência do dano e o consequente dever de indenizá-lo e observando que o valor fixado não se afigura exorbitante, tampouco irrisório, ao contrário, está consentâneo para o tipo de indenização por dano moral ao qual se presta, não há como serem revistos esses entendimentos, em razão da incidência da Súmula 7 do STJ, citada linhas atrás, pois para tal seria necessário um reexame fático-probatório.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas súmulas nas questões controversas apresentadas é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial em razão do óbice das Súmulas 7, 83 e 518 do STJ e Súmula 284 do STF, aplicada por analogia. À Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado IGOR MACEDO FACÓ, inscrito na OAB/CE nº 16.470.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800914-41.2022.8.20.5300 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 20 de janeiro de 2025 AILDA BEZERRA DA SILVA E SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800914-41.2022.8.20.5300 Polo ativo N.

D.

S.

A. e outros Advogado(s): AQUILA SUNAI DE MORAES PONTES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

CARÁTER EMERGENCIAL DO PROCEDIMENTO.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA, NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656/1998.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DA SAÚDE E INTEGRIDADE DO MENOR.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR.

FIXAÇÃO CONFORME OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, sem opinamento ministerial, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator que integra este Acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, em face de sentença proferida pelo Juiz de Direito da 2ª Vara da Comarca de Nova Cruz/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, de n° 0800914-41.2022.8.20.5300, proposta por NOAH DA SILVA ARAÚJO, representado pela genitora, em desfavor da apelante, julgou procedente a pretensão autoral para confirmar os efeitos da tutela antecipada deferida, no que tange à autorização e total custeio da internação de urgência, eis que nula a cláusula contratual do período de carência, bem como condenou a demandada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, além da condenação no ônus da sucumbência, arbitrado em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação (ID 25968376).

Em suas razões recursais (ID 25968380), requer a apelante, preliminarmente, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, que autoriza tal medida quando há probabilidade de provimento e relevância na fundamentação, especialmente diante do risco de dano grave ou de difícil reparação.

Defende a legalidade da carência contratual estabelecida para internações e procedimentos complexos, que é de 180 dias, conforme previsto em contrato e respaldado pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

Alega que essa carência visa assegurar o equilíbrio atuarial e financeiro do plano, atendendo às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), e argumenta que tal cláusula contratual não constitui abuso ou desrespeito ao consumidor, uma vez que está amparada pela legislação.

Pontua que não houve qualquer configuração de dano moral no caso em questão.

A negativa de cobertura foi fundamentada na ausência de cumprimento do período de carência estipulado, o que a empresa considera um ato legítimo e em conformidade com o contrato firmado.

Alega que o paciente, representado por sua genitora, recebeu atendimento adequado por meio de outros serviços prestados, de modo que a saúde do menor foi preservada e não sofreu agravamento devido à negativa inicial.

Por fim, menciona o princípio da “pacta sunt servanda”, que se refere à obrigatoriedade do cumprimento dos contratos firmados entre as partes.

Argumenta que as cláusulas previamente acordadas devem ser respeitadas, desde que estejam em conformidade com a legislação vigente e não contenham abusos.

Entende que a cláusula de carência é legítima e fundamental para a sustentabilidade do contrato e, portanto, não cabe questionamento judicial sobre seu cumprimento, considerando que ambas as partes estavam cientes das condições pactuadas no momento da adesão ao plano.

Ao final, pugna pelo recebimento do recurso nos efeitos suspensivo e devolutivo, pleiteando a reforma total da sentença para julgar improcedentes os pedidos da parte recorrida.

Alternativamente, solicita a exclusão ou redução dos danos morais, e que os juros de mora e a correção sejam fixados a partir do arbitramento, conforme o INPC.

Contrarrazões do autor pela manutenção da sentença (ID 25968385).

Instado a se manifestar, o Ministério Público declinou de sua intervenção no feito. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne recursal está em saber se a internação de urgência do demandante, Noah da Silva Araújo, cuja autorização foi negada pela ré, necessitava de caráter emergencial, circunstância que, por si só, bastaria para dispensar o cumprimento do período de carência contratual que estava em plena vigência.

Pois bem, analisando pormenorizadamente os autos, entendo que a urgência do caso em discussão está devidamente caracterizada pelo conteúdo da prescrição médica de caráter emergencial (ID 79180962), que evidencia a necessidade imediata de internação devido ao estado clínico do paciente.

Além disso, o início da cobertura do plano de saúde, datado de 20/11/2021 (ID 79180961), demonstra que, embora a carência contratual ainda estivesse vigente, a situação de urgência justifica a flexibilização dessa cláusula para garantir a preservação da saúde e integridade do menor.

Ora, não é a operadora do plano de saúde quem define a natureza do procedimento, e sim o médico que assiste o paciente, que tem mais condições de diagnosticar a enfermidade, e, no caso, ele foi categórico ao afirmar que o procedimento necessitava de urgência, por isso, a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar e custear a cirurgia e internação, mesmo no prazo de carência, se mostra induvidosamente abusiva, porquanto a Lei nº 9.656/1998 estabelece: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; […] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:[…] II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nesse sentido, destaco os Enunciados Sumulares nºs. 597 e 30 do Superior Tribunal de Justiça e desta Egrégia Corte, respectivamente: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Registro que a internação solicitada decorre da necessidade de atendimento emergencial ao menor, em razão de seu quadro clínico grave, e, por isso, também não pode ser negada pela ré.

Qualquer norma regulatória que limite essa obrigação, como a Resolução nº 13/1998-CONSU, extrapola suas limitações e viola o legítimo direito do consumidor ao acesso integral e urgente ao tratamento necessário.

E mais, é incontestável que a conduta da ré é suficiente para configurar o dano moral, haja vista o abalo emocional provocado na vítima, que se encontrava fragilizada em face da sua condição de saúde.

Julgando casos assemelhados, este Tribunal de Justiça, assim decidiu: EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB ESCUSA DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

LAUDO MÉDICO INDICANDO CARÁTER DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO IMEDIATO.

PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS 24 (VINTE QUATRO) HORAS.

CONDUTA DA OPERADORA EM DESACORDO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/98.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA, SOBRETUDO DIANTE DA VULNERABILIDADE DA USUÁRIA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO ÀS NOÇÕES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0807723-08.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/02/2024, PUBLICADO em 09/02/2024) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.

SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0819492-47.2020.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 10/05/2024, PUBLICADO em 13/05/2024) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO CIRÚRGICO E PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO E CONDENAÇÃO IMPOSTAS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DIRETA ÀS DISPOSIÇÕES INSCULPIDAS NA LEI Nº 9.656/98.

CONDUTA ABUSIVA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR FIXADO EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIO DAS PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (APELAÇÃO CÍVEL, 0861559-22.2023.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 02/05/2024, PUBLICADO em 02/05/2024) Com relação ao quantitativo da indenização, entendo que o valor fixado na origem, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é razoável, proporcional à gravidade da conduta e bastante para ressaltar os aspectos punitivo e pedagógico da sanção, não merecendo, portanto, a redução pretendida pela apelante.

Esse patamar vem sendo fixado por esta Corte de Justiça, conforme evidencio: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

AUTORIZAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA HIPERBÁRICA.

IRRESIGNAÇÃO COM RELAÇÃO AO VALOR DA REPARAÇÃO DO DANO MORAL.

PRETENSA MAJORAÇÃO.

PARCIAL ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

LESÃO CONFIGURADA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

RESPONSABILIDADE CIVIL EVIDENCIADA.

QUANTUM FIXADO EM R$ 2.000,00 QUE MERECE SER MAJORADO PARA R$ 5.000,00.

ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE E QUE SE COADUNA COM OS PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A irresignação com relação ao valor da reparação moral, fixada na origem em R$ 2.000,00 (dois mil reais), merece prosperar, devendo ser majorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em obediência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, a fim de se coadunar a jurisprudência desta Egrégia Corte, nos termos dos precedentes: TJRN – AC nº 0804045-48.2022.8.20.5001 – Relator Desembargador Cornélio Alves – 1ª Câmara Cível - j. em 15/04/2024 (R$ 5.000,00); TJRN – AC nº 0806638-89.2023.8.20.5106 – Relator Desembargador Virgílio Macedo Jr. – 2ª Câmara Cível - j. em 08/04/2024 (R$ 5.000,00); TJRN – AC nº 0800068-20.2020.8.20.5130 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro – 3ª Câmara Cível - j. em 09/04/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0854408-05.2023.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2024, PUBLICADO em 24/05/2024) Em suma, a negativa da empresa ré, ora recorrente, em custear a internação de urgência, mesmo com carência vigente, é abusiva, conforme a prescrição médica e as normas legais que asseguram cobertura em emergências.

A conduta da ré justifica a indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em linha com a proporcionalidade e razoabilidade.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se a sentença de procedência em todos os seus termos.

Por conseguinte, mantendo os honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, conforme estabelecido na sentença de primeira instância e respeitando o limite previsto no art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O cerne recursal está em saber se a internação de urgência do demandante, Noah da Silva Araújo, cuja autorização foi negada pela ré, necessitava de caráter emergencial, circunstância que, por si só, bastaria para dispensar o cumprimento do período de carência contratual que estava em plena vigência.

Pois bem, analisando pormenorizadamente os autos, entendo que a urgência do caso em discussão está devidamente caracterizada pelo conteúdo da prescrição médica de caráter emergencial (ID 79180962), que evidencia a necessidade imediata de internação devido ao estado clínico do paciente.

Além disso, o início da cobertura do plano de saúde, datado de 20/11/2021 (ID 79180961), demonstra que, embora a carência contratual ainda estivesse vigente, a situação de urgência justifica a flexibilização dessa cláusula para garantir a preservação da saúde e integridade do menor.

Ora, não é a operadora do plano de saúde quem define a natureza do procedimento, e sim o médico que assiste o paciente, que tem mais condições de diagnosticar a enfermidade, e, no caso, ele foi categórico ao afirmar que o procedimento necessitava de urgência, por isso, a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar e custear a cirurgia e internação, mesmo no prazo de carência, se mostra induvidosamente abusiva, porquanto a Lei nº 9.656/1998 estabelece: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; […] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:[…] II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Nesse sentido, destaco os Enunciados Sumulares nºs. 597 e 30 do Superior Tribunal de Justiça e desta Egrégia Corte, respectivamente: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Registro que a internação solicitada decorre da necessidade de atendimento emergencial ao menor, em razão de seu quadro clínico grave, e, por isso, também não pode ser negada pela ré.

Qualquer norma regulatória que limite essa obrigação, como a Resolução nº 13/1998-CONSU, extrapola suas limitações e viola o legítimo direito do consumidor ao acesso integral e urgente ao tratamento necessário.

E mais, é incontestável que a conduta da ré é suficiente para configurar o dano moral, haja vista o abalo emocional provocado na vítima, que se encontrava fragilizada em face da sua condição de saúde.

Julgando casos assemelhados, este Tribunal de Justiça, assim decidiu: EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOB ESCUSA DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

LAUDO MÉDICO INDICANDO CARÁTER DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO IMEDIATO.

PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS 24 (VINTE QUATRO) HORAS.

CONDUTA DA OPERADORA EM DESACORDO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/98.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA, SOBRETUDO DIANTE DA VULNERABILIDADE DA USUÁRIA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO ÀS NOÇÕES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0807723-08.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/02/2024, PUBLICADO em 09/02/2024) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA.

SOLICITAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

NEGATIVA INDEVIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0819492-47.2020.8.20.5001, Des.

Expedito Ferreira, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 10/05/2024, PUBLICADO em 13/05/2024) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO CIRÚRGICO E PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA.

PRETENSÃO RECURSAL PARA AFASTAR A OBRIGAÇÃO E CONDENAÇÃO IMPOSTAS.

NÃO ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DIRETA ÀS DISPOSIÇÕES INSCULPIDAS NA LEI Nº 9.656/98.

CONDUTA ABUSIVA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

URGÊNCIA DA INTERNAÇÃO E TRATAMENTO MÉDICO.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR FIXADO EM OBEDIÊNCIA AOS PRINCÍPIO DAS PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. (APELAÇÃO CÍVEL, 0861559-22.2023.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 02/05/2024, PUBLICADO em 02/05/2024) Com relação ao quantitativo da indenização, entendo que o valor fixado na origem, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é razoável, proporcional à gravidade da conduta e bastante para ressaltar os aspectos punitivo e pedagógico da sanção, não merecendo, portanto, a redução pretendida pela apelante.

Esse patamar vem sendo fixado por esta Corte de Justiça, conforme evidencio: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

AUTORIZAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA HIPERBÁRICA.

IRRESIGNAÇÃO COM RELAÇÃO AO VALOR DA REPARAÇÃO DO DANO MORAL.

PRETENSA MAJORAÇÃO.

PARCIAL ACOLHIMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

LESÃO CONFIGURADA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

RESPONSABILIDADE CIVIL EVIDENCIADA.

QUANTUM FIXADO EM R$ 2.000,00 QUE MERECE SER MAJORADO PARA R$ 5.000,00.

ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE E QUE SE COADUNA COM OS PRECEDENTES DESTA EGRÉGIA CORTE.

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A irresignação com relação ao valor da reparação moral, fixada na origem em R$ 2.000,00 (dois mil reais), merece prosperar, devendo ser majorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em obediência aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, a fim de se coadunar a jurisprudência desta Egrégia Corte, nos termos dos precedentes: TJRN – AC nº 0804045-48.2022.8.20.5001 – Relator Desembargador Cornélio Alves – 1ª Câmara Cível - j. em 15/04/2024 (R$ 5.000,00); TJRN – AC nº 0806638-89.2023.8.20.5106 – Relator Desembargador Virgílio Macedo Jr. – 2ª Câmara Cível - j. em 08/04/2024 (R$ 5.000,00); TJRN – AC nº 0800068-20.2020.8.20.5130 – Relator Desembargador Vivaldo Pinheiro – 3ª Câmara Cível - j. em 09/04/2024. (APELAÇÃO CÍVEL, 0854408-05.2023.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2024, PUBLICADO em 24/05/2024) Em suma, a negativa da empresa ré, ora recorrente, em custear a internação de urgência, mesmo com carência vigente, é abusiva, conforme a prescrição médica e as normas legais que asseguram cobertura em emergências.

A conduta da ré justifica a indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em linha com a proporcionalidade e razoabilidade.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, mantendo-se a sentença de procedência em todos os seus termos.

Por conseguinte, mantendo os honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, conforme estabelecido na sentença de primeira instância e respeitando o limite previsto no art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Des.

Dilermando Mota Relator D Natal/RN, 11 de Novembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800914-41.2022.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 11-11-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de outubro de 2024.