TJRN - 0801482-68.2024.8.20.5112

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0801482-68.2024.8.20.5112 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) REU: ANA PAULA DA SILVA SOUZA Despacho Intimem as partes para requerer o que entender de direito ao deslinde do feito, no prazo de 15 (quinze) dias, retornando os atos conclusos em seguida.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Apodi/RN, conforme data do sistema eletrônico. (assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) Thiago Lins Coelho Fonteles Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 0801482-68.2024.8.20.5112 APELANTE: ANA PAULA DA SILVA SOUZA Advogado(s): EDUARDO GOMES DE PAULA APELADO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): DAVID AZULAY Relator(a): Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) DECISÃO Trata-se de Apelação Cível interposta por ANA PAULA DA SILVA SOUZA contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, inconformada com a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na Ação de Nulidade Contratual c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada.

A decisão: (a) declarou lícita a negativa do plano de saúde em relação à cirurgia ortognática, por se tratar de doença preexistente e estar vigente o prazo de carência de 24 meses, mantendo o contrato ativo; (b) condenou ambas as partes ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 80% para a ré e 20% para a autora, com suspensão da exigibilidade da ré em razão da concessão da gratuidade; e (c) aplicou à ré multa de 2% sobre o valor da causa, por ato atentatório à dignidade da justiça (ID 29744933).

A sentença reconheceu a validade da cláusula de carência contratual, declarando lícita a recusa da operadora em custear a cirurgia ortognática, haja vista tratar-se de doença preexistente, diagnosticada antes da contratação, e de procedimento eletivo, cuja realização não se enquadra nas hipóteses de urgência ou emergência legalmente previstas (ID 29744933).

A apelante sustenta que a cirurgia recomendada por seu médico tem caráter funcional, sendo necessária para restaurar funções básicas comprometidas, como mastigação, fala, respiração e deglutição.

Argumenta que sua condição, CID K07.0 (deformidade facial), afeta diretamente sua saúde física e emocional, e que já foi submetida a tratamento ortodôntico sem sucesso.

A negativa de cobertura, fundamentada na alegação de doença preexistente e carência contratual, seria, portanto, indevida, pois ignora a urgência do caso e os princípios do direito à saúde e da dignidade da pessoa humana (ID 29744936).

Conforme dispõe o art. 932, IV, "a", do Código de Processo Civil, incumbe ao relator negar provimento ao recurso que for contrário à súmula do Supremo Tribunal Federal (STF), do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ou do próprio tribunal, hipótese verificada nos autos.

Pois bem.

No caso em tela, a sentença está em consonância com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, especialmente com as Súmulas 302 e 597 da mencionada Corte, conforme passo a expor: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” (Súmula 302, STJ) “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.” (Súmula 597, STJ) Corroborando o entendimento, o Superior Tribunal de Justiça (STJ): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE URGÊNCIA.

CARÊNCIA SUPERIOR A 24H.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA N. 597/STJ.

DOENÇA PREEXISTENTE.

DANOS MORAIS E QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Nos termos da Súmula n. 597/STJ, "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação". 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2410253 RN 2023/0234930-4, Relator.: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 19/03/2024, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/03/2024) A sentença, com base nos laudos médicos acostados, concluiu que a cirurgia ortognática solicitada tem caráter eletivo — ou seja, não é urgente — e está ligada a uma condição preexistente (deformidade facial – CID K07.0), diagnosticada antes da contratação do plano de saúde.

Como não houve prova de urgência ou agravamento súbito que exigisse atendimento imediato, não se aplica a exceção que dispensaria o cumprimento do prazo de carência.

Assim, a operadora do plano agiu dentro da lei ao negar a cobertura, pois o prazo de carência de 24 meses previsto no art. 11 da Lei nº 9.656/98 ainda estava em vigor, tornando a negativa válida segundo a legislação e a jurisprudência atual.

Neste contexto, não se verifica ilegalidade ou abusividade na conduta da operadora de saúde, que apenas exerceu direito contratual dentro dos limites legais, não cabendo ao Judiciário compelir o custeio de procedimento cuja cobertura está suspensa por cláusula de carência válida e vigente, ausente exceção legal aplicável.

Quanto à multa de 2% por ato atentatório à dignidade da justiça, a sanção foi corretamente aplicada, diante da ausência de justificativa documental da parte para seu não comparecimento à audiência de conciliação, mesmo após expressamente intimada, revelando conduta negligente e protelatória, nos termos do art. 334, §8º do CPC.

Dessa forma, a apelação não merece provimento, uma vez que não infirmou os fundamentos centrais da sentença, nem trouxe novos elementos que alterem o entendimento já consolidado pelos tribunais.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao recurso, com fundamento no art. 932, IV, "a", do CPC, mantendo-se, integralmente o decisum de primeiro grau, por seus próprios e jurídicos fundamentos, inclusive quanto à multa por ato atentatório à dignidade da justiça.

Por conseguinte, nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, em razão do trabalho adicional realizado em sede recursal, mantida a base de cálculo fixada na origem.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

Juiz RICARDO TINOCO DE GÓES (Convocado) Relator D

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo: 0801482-68.2024.8.20.5112 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: AMIL - ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) REU: ANA PAULA DA SILVA SOUZA S E N T E N Ç A I – RELATÓRIO AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A (AMIL NATAL) ingressou neste Juízo com a presente Ação de Nulidade Contratual c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada em desfavor de ANA PAULA DA SILVA SOUZA.

Alega o plano de saúde requerente, em síntese, que a demandada pugnou pela realização de Cirurgia Ortognática indicada pelo médico que lhe acompanha, todavia, ressalta que negou o procedimento extrajudicialmente, sob o fundamento de que este tem caráter eletivo e a doença da paciente é preexistente, ainda não tendo sido ultrapassado o prazo de carência necessário.

Requereu, em sede de tutela de urgência antecipada, que o plano de saúde se abstenha de arcar com o procedimento cirúrgico de doença preexistente da parte ré, enquanto no mérito pugnou pela confirmação da tutela e cancelamento do contrato de plano de saúde celebrado entre as partes.

Ao ensejo juntou a documentação que entendeu pertinente ao deslinde do feito.

O pedido formulado em sede de tutela de urgência antecipada foi indeferido por este Juízo, eis que ausente o requisito do perigo de dano.

Pessoalmente intimada para comparecer à Audiência Prévia de Conciliação e Mediação realizada no dia 30/09/2024 junto ao CEJUSC desta Comarca, a ré não compareceu ao ato judicial.

Citada, a ré não apresentou contestação no prazo legal, conforme certidão de decurso de prazo acostada aos autos.

Intimada para indicar provas a serem produzidas, a autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide.

Vieram-me os autos conclusos para sentença. É o que importa relatar.

Fundamento e decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO Compulsando detidamente os autos do processo em epígrafe, verifico que a parte ré, apesar de devidamente citada, não compareceu à Audiência de Conciliação e não contestou o presente feito no prazo legal, conforme certidão de decurso de prazo de ID 134380060 e termo de audiência de ID 132398421.

Destaco ainda que apesar de ter protocolizado petição de adiamento de audiência de conciliação, não anexou qualquer documento comprobatória de sua alegativa, razão pela qual resta indeferido o pedido, haja vista que não foi apresentado qualquer documento comprovando sua impossibilidade de participação na referida audiência.

Desta feita, com fulcro no art. 344 do CPC, DECRETO SUA REVELIA.

Não vislumbro a necessidade de outras provas além das constantes dos autos. É caso de julgamento antecipado da lide, na forma do art. 355, inciso I, do CPC; e em virtude do disposto nos artigos 370 e 371 do CPC (sistema do convencimento motivado).

Do exame dos autos, verifica-se a existência de uma relação de consumo entre as partes, uma vez que tanto a parte ré se enquadra no conceito de consumidora quanto a autora no de fornecedor de serviços.

Assim sendo, o caso está submetido à disciplina legal do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), a teor dos arts. 2º e 3º do CDC e do entendimento sumulado do STJ no enunciado de súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Dessa forma, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor; bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

A controvérsia diz respeito à obrigação da parte autora em custear o procedimento médico prescrito para a parte demandada e dos consectários decorrentes de eventual responsabilidade civil.

Para a verificação da responsabilidade civil se faz necessária a avaliação de determinados requisitos, quais sejam, a prática de ato ilícito e a ocorrência de um dano, mediante a comprovação do nexo de causalidade.

E, em se tratando de relação de consumo, a responsabilização civil independe da comprovação de culpa.

Compulsando os autos, verifico que não restou demonstrada a urgência que autorizaria o afastamento da carência prevista contratualmente para doenças preexistentes.

O art. 11 da Lei nº 9.656/1998 dispõe: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS.

Logo, mostra-se permitida a exclusão de cobertura quanto às doenças e lesões preexistentes à data da contratação, até o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da vigência do contrato celebrado.

De acordo com o art. 35-C da Lei nº 9.656/1998, seja na hipótese de carência ou de cobertura parcial temporária, se houver urgência ou emergência, acaso a situação seja acobertada pelo plano firmado entre as partes, deve haver cobertura.

O Superior Tribunal de Justiça já se debruçou sobre o tema, estabelecendo que “a cláusula de carência de contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações de emergências graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão” (AgInt no AREsp 892.340/SP.

Rel. de ser do negócio jurídico firmado Min.

Luís Felipe Salomão. 4ª Turma.

DJe 16/08/2016).

No caso dos autos, conquanto o quadro da parte ré reclame intervenção cirúrgica, a Cirurgia Ortognática (Bucomaxilofacial) não foi prescrita em caráter de urgência ou emergência pelo médico que acompanha a parte demandada, possuindo, portanto, natureza eletiva.

Isso porque a solicitação médica não específica a respeito da urgência ou emergência da situação.

Aliás, cumpre asseverar que a própria guia de solicitação de internação, datada de 08/02/2024, registra marcação de caráter eletivo (ID 122912735).

Com efeito, a ré é portadora de deformidade facial, com alteração inter-arcos maxilares que impossibilita a mesma de mastigar, falar normalmente, respirar normalmente e até mesmo de deglutir, com exames demonstrando a existência da doença desde o ano de 2019, logo, considerando que o contrato foi firmado com o plano de saúde em 04/2023, tem-se que essa patologia é enquadrada como doença preexistente, categoria que permite que a operadora exigir maior carência para determinados procedimentos de natureza eletiva, em especial os de alta complexidade ou de natureza tecnológica, que no presente caso é de 24 (vinte e quatro) meses, de modo que o período de carência só seria alcançado, para tal procedimento eletivo, a partir de 04/2025.

Assim, quando a ré atingir o prazo de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da vigência do aludido instrumento contratual, poderá requerer o procedimento suscitado nos autos, mas antes disso, não há cobertura securitária própria para o procedimento almejado.

Ou seja, a impossibilidade da carência superior ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas deve ficar restrita às hipóteses de urgência ou emergência, segundo dispõe o art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/1998, cuja interpretação está consolidada na jurisprudência do STJ, nas Súmula nº 302 e 597.

Em casos análogos ao dos autos, cito os seguintes precedentes oriundos da jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte (TJRN): EMENTA: DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO EM AÇÃO INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OBESIDADE.

INDICAÇÃO PARA GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA).

DOENÇA PREEXISTENTE NÃO INFORMADA.

INFORMAÇÕES INVERÍDICAS SOBRE O ESTADO DE SAÚDE.

MÁ-FÉ DA SEGURADA.

COMPROVAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA LÍCITA.

INDENIZAÇÃO NÃO DEVIDA.

RECURSO DESPROVIDO.(TJRN.

APELAÇÃO CÍVEL, 0800208-52.2022.8.20.5108, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/07/2024, PUBLICADO em 26/07/2024 – Destacado).

EMENTA: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OBESIDADE.

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

BARIÁTRICA.

NEGATIVA.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

OCORRÊNCIA.

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.

PRESCRIÇÃO EM CARÁTER ELETIVO.

INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

POSSIBILIDADE DE EXIGIR CARÊNCIA SUPERIOR A VINTE E QUATRO HORAS.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA INDEVIDA.

EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA PELOS SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.

RECURSO INOMINADO CÍVEL, 0817119-63.2022.8.20.5004, Magistrado(a) FÁBIO ANTÔNIO CORREIA FILGUEIRA, 2ª Turma Recursal, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 01/01/2024 – Destacado).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

LIMINAR INDEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

RECUSA DA OPERADORA EM CUSTEAR AS DESPESAS CORRESPONDENTES.

CONDIÇÃO PREEXISTENTE.

ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

URGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA.

RECURSO DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808046-44.2022.8.20.0000, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/12/2022, PUBLICADO em 07/12/2022 – Destacado).

Por fim, não há que se falar em eventual cancelamento do plano de saúde contratado, conforme requer a parte autora, eis que a demandada está adimplindo regularmente as mensalidades do plano de saúde, podendo a parte autora indeferir futuros pedidos de realização de procedimentos em virtude de doenças preexistentes, inadimplemento ou período de carência não ultrapassado, tudo com fulcro no exercício regular de direito, conforme já analisado neste comando sentencial, de modo que não há necessidade de anulação do negócio jurídico, o qual se encontra válido e eficaz.

Logo, seja pela omissão da parte ré em demonstrar o fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito autoral (art. 373, II, CPC), seja pela demonstração pela autora nos autos do fato constitutivo de seu direito de negar a realização do procedimento pleiteado, os pedidos formulados devem ser julgados procedentes, eis que não houve negativa indevida de procedimento pelo plano de saúde requerente, mas sim o exercício regular de um direito, expresso no contrato que deu cumprimento à Lei nº 9656/98.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o presente feito, a fim de DECLARAR que a negativa de realização do procedimento pleiteado pela parte ré ao plano de saúde foi devida, eis que permitida a exclusão de cobertura quanto às doenças e lesões preexistentes à data da contratação, até o período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, a partir da vigência do contrato celebrado, julgando improcedente o pedido de cancelamento do contrato, resolvendo no mérito o presente feito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Em razão da sucumbência parcial, condeno ambas as partes em custa e honorários sucumbenciais, estes no importe de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, cabendo 80% (oitenta por cento) do ônus para a parte ré e 20% (vinte por cento) para a parte autora, restando a exigibilidade da parte ré suspensa pelo prazo de 05 (cinco) anos, eis que deferido em seu favor os benefícios da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC).

Ademais, com fulcro no art. 334, § 8º, do CPC, condeno a parte ré em multa por ato atentatório à dignidade da justiça no importe de 2% (dois) por cento do valor da causa, a ser revertida em favor do Estado do Rio Grande do Norte.

Caso haja a interposição de Recurso de Apelação, intime-se a parte recorrida, para, no prazo legal, oferecer contrarrazões, remetendo-se os autos em seguida para o Juízo ad quem.

Com o trânsito em julgado, inexistindo requerimentos formulados pelas partes, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

SENTENÇA COM FORÇA DE OFÍCIO/MANDADO.

Apodi/RN, conforme data do sistema eletrônico. (assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06) Thiago Lins Coelho Fonteles Juiz de Direito