TJRN - 0801573-08.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0801573-08.2023.8.20.0000 Polo ativo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo MARIA SALETE DE MENEZES PEREIRA e outros Advogado(s): ADRIANO RAMOS SILVA registrado(a) civilmente como ADRIANO RAMOS SILVA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

DECISÃO SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO PELO PLANO DE SAÚDE.

DISPONIBILIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

EXPRESSA REQUISIÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE JUSTIFICA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO.

NEGATIVA ABUSIVA.

INTERPRETAÇÃO DA NORMA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

OBSERVÂNCIA AO CONTIDO NOS ARTS. 47 E 51, IV DO CDC.

INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 29 DESTA CORTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA (ART. 1º, III DA CF).

REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao instrumental, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, intentado pela SUL AMÉRICA - Companhia de Seguro Saúde S/A em face da decisão proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal /RN que, nos autos do processo nº 803219-85.2023.8.20.5001, ajuizado por Maria Salete de Menezes Sales em seu desfavor, deferiu a medida de urgência requerida, nos seguintes termos (ID. 94171146 na origem): [...] Ante o exposto, DEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA requerida e, em decorrência, determino que a Sul América Companhia de Seguro Saúde, parte ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, a contar da intimação da presente decisão, autorize os serviços de home care, empréstimo de cama hospitalar e fornecimento de medicamentos, material de curativo e dieta industrializada, sob pena de suportar multa diária no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). [...] Irresignada com o referido édito, a companhia de seguros dele recorreu, aduzindo, em síntese: a) a ausência de probabilidade de direito da pretensão autoral tendo a decisão, ora combatida, imputado uma obrigação ilegal a seguradora, tratando-se, o caso, de extensão de tratamento domiciliar por meio de cuidador e não de “home care”; b) a existência do periculum in mora caracterizado pela possibilidade de prejuízos a Sul América ao longo do tempo em caso de não concessão do efeito e; c) a necessidade de realização de prova pericial dada a considerável divergência entre a avaliação técnica de PLANEJAMENTO DE ATENÇÃO DOMICILIAR (PAD) necessária a apurar a necessidade do tratamento pretendido.

Sob esses fundamentos, requereu a atribuição de efeito suspensivo ao instrumental, no mérito, a revogação do pronunciamento judicial de origem.

Indeferido o pedido de concessão do efeito pretendido (Id. 18346886).

Contrarrazões apresentadas ao Id. 18864625.

Instado a se manifestar, o Órgão Ministerial opinou pelo conhecimento e desprovimento do agravo (Id. 18975191). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do Agravo de Instrumento.

In casu, a ora Agravante insurge-se contra a decisão liminar que deferiu o pedido de tutela antecipada recursal, determinando que fosse autorizado o atendimento domiciliar (home care) em favor da parte autora.

Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante Súmula 469 do STJ, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC: "Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Pois bem, a demandante é portadora de transtorno neurocognitivo, o que a torna totalmente dependente para atividades básicas da vida diária, e se encontra predominantemente acamada, com baixa aceitação de dieta por via oral e realizando suas funções excretórias em frauda, em razão de CID 179 em fase renal, nos termos relatados pelo profissional médico que a acompanha.

Há informação de que foi internada no dia 27 de novembro de 2022, em razão de fraqueza, dificuldade de alimentação, decorrente de bruxismo e disfunção da articulação temporomandibular (ATM), sequência de infecções urinárias e implantação de gastrostomia, tendo recebido alta no dia 19 de janeiro de 2023, porém, em virtude de negativa do plano quanto à autorização para o home care e das demais medidas necessárias para a continuidade do tratamento em sua residência, conforme recomendação médica, continuava internada.

Em que pese a situação, a agravante, sob a justificativa de inexistência de cobertura contratual de tais serviços, negou a solicitação, aduzindo que pelo contrato firmado entre as partes, é lícita a exclusão de cobertura para determinados procedimentos.

Sobre a temática em análise neste recurso, esta Egrégia Corte de Justiça tem entendimento consolidado, inclusive com edição da Súmula nº 29/TJRN, com o seguinte enunciado: “o serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.

Em situações idênticas, seguem os julgados desta Corte de Justiça, inclusive de minha relatoria: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

DISPONIBILIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

EXPRESSA REQUISIÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE JUSTIFICA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO.

NEGATIVA ABUSIVA.

INTERPRETAÇÃO DA NORMA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

OBSERVÂNCIA AO CONTIDO NOS ARTS. 47 E 51, IV DO CÓDIGO CONSUMERISTA.

INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 29 DESTA CORTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA (ART. 1º, III DA CF).

REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805032-52.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 12/08/2022).

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO SINGULAR QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

DISPONIBILIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

EXPRESSA REQUISIÇÃO DO PROFISSIONAL MÉDICO QUE JUSTIFICA A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO PLEITEADO.

NEGATIVA ABUSIVA.

INTERPRETAÇÃO DA NORMA DA MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

OBSERVÂNCIA AO CONTIDO NOS ARTS. 47 E 51, IV DO CÓDIGO CONSUMERISTA.

INCIDÊNCIA DO ENUNCIADO DE SÚMULA Nº 29 DESTA CORTE.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA (ART. 1º, III DA CF).

REAFIRMAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801214-58.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 26/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023).

Como se não bastasse, o médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado, e nem muito menos interferir no procedimento determinado para o tratamento.

Corroborando este entendimento, esta Corte de Justiça tem decido da seguinte forma: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO PELO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA A AGRAVADA.

RECUSA ILEGÍTIMA DA AGRAVANTE.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

AFRONTA AO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento nº 2017.015137-8, Rel.

Desembargador Amílcar Maia, Terceira Câmara Cível, julgado em 06/02/2018, DJe 16/02/2018).

Grifou-se.

Portanto, verifica-se que, havendo a contratação de plano de saúde na modalidade hospitalar, o tratamento home care, quando prescrito pelo profissional médico, será de cobertura obrigatória pela operadora.

Não se olvida que, no caso dos autos o contrato celebrado entre as partes (id. nº 18286368), na segmentação ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, expressamente excluiu do âmbito de cobertura obrigatória os serviços de home care: 16.

EXCLUSÕES DE COBERTURA 16.6 Enfermagem particular, seja em hospital ou residência, assistência domiciliar de qualquer natureza, consultas domiciliares e Home Care, mesmo que as condições de saúde do Segurado exijam cuidados especiais ou extraordinários; Entretanto, tal cláusula deverá ser considerada abusiva e, portanto, afastada, porquanto restringe a cobertura obrigatória referente à segmentação hospitalar prevista em lei.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça : AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). ÍNDOLE ABUSIVA DA CLÁUSULA DE EXCLUSÃO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

CITAÇÃO.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, "é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar" (AgInt no AREsp 1.725.002/PE, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 19/04/2021, DJe de 23/04/2021). 2.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura da internação domiciliar. 5.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, tratando-se de danos morais decorrentes de responsabilidade contratual, os juros moratórios incidem a partir da citação. 6.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no REsp: 2041740 MA 2022/0380812-2, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023).

Assim, a obrigatoriedade de cobertura decorre da previsão do artigo 51, § 1º, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, que também possui caráter cogente e não admite a restrição de direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto.

Não se nega a licitude das cláusulas restritivas de cobertura nos contratos de planos de saúde.

Ocorre que tais previsões não podem, na prática, representar privação de tratamento da forma mais segura.

Ademais, constata-se que o perigo da demora esteia-se no fato de que o não fornecimento do serviço nos moldes solicitado pelo médico assistente, certamente agravará o já comprometido estado de saúde da autora ora agravada.

Importa, ainda, destacar que o serviço Home Care se caracteriza pela substituição de uma internação hospitalar, de modo que todos os insumos e necessidades devem ser ofertadas, como se o paciente em ambiente hospitalar estivesse, pelo que não há se de alegar a desnecessidade de fornecimentos dos insumos, equipamentos e acompanhamentos multidisciplinares.

Logo, inadmissível a existência de cláusula que exclui o fornecimento do tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário (AgInt no AREsp 1057609/CE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 26/06/2017).

Saliente-se, ainda, que o provimento não é irreversível, havendo possibilidade de a operadora do plano de saúde vir a cobrar os valores despendidos, inclusive judicialmente, acaso se torne vencedora ao final da lide.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao instrumental, mantendo-se incólume a decisão a quo. É como voto.

Natal (RN), data de registro no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 24 de Julho de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801573-08.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 24-07-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de julho de 2023.