TJRN - 0804841-70.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804841-70.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO, PEDRO SOTERO BACELAR Polo passivo GILBERTO BELARMINO DE AMORIM FILHO Advogado(s): DIEGO HENRIQUE EGYDIO EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA REQUERIDA NA INICIAL, DETERMINANDO A AUTORIZAÇÃO E O CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS BUCO-MAXILO-FACIAIS.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLEITO DE MODIFICAÇÃO.

NÃO ACOLHIMENTO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA VISLUMBRADA EM DECORRÊNCIA DE ACIDENTE.

LAUDO MÉDICO EXPRESSO NESSE SENTIDO.

DEVER DO PLANO SAÚDE CUSTEAR A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS DE OSTEOTOMIA CRÂNIO MAXILAR COMPLEXA E AS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES E OS MATERIAIS ODONTOLÓGICOS REQUERIDOS.

MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer, mas negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.

Agravo Interno prejudicado.

RELATÓRIO Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, na ação de obrigação de fazer sob o nº 0819583-35.2023.8.20.5001, promovida por Gilberto Belarmino de Amorim Filho, concedeu a tutela antecipada nos seguintes termos (Id. 98706440 – processo originário): (…) DEFIRO em parte o pedido de tutela provisória de urgência pretendida na inicial, com esteio no art. 300 do novo Código de Processo Civil, determinando que a UNIMED NATAL autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, a realização do procedimentos cirúrgicos de Osteotomia crânio maxilar complexa, com a colocação da placa de titânio customizada, com o fornecimento de todo o material elencado na Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME, através dos profissionais já credenciados ao plano de saúde, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (Duzentos reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida ao requerente, limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), podendo o autor arcar com os custos da médica assistente, caso opte em realizar o procedimento cirúrgico com esta. (...)”.

Em suas razões informou que (Id. 19239026) o Recorrido “ingressou com ação pugnando, em síntese, que a agravante fosse liminarmente compelida autorizar e custear a realização de procedimentos cirúrgicos denominados com cirurgião bucomaxilofacial consistente em: 1) Osteotomia Crânio Maxilares Complexos, internamento, anestesia e todos os materiais necessários, em especial a Placa de Titânio Customizada para Reconstrução, e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizado em ambiente hospitalar”.

Em face disso alegou que: a) “o procedimento possui caráter eletivo, não havendo outros elementos capazes de justificarem a existência da urgência para a realização da intervenção na autora que legitime a antecipação dos efeitos da tutela”; b) “o agravado solicitou material que não possui cobertura contratual, e após análise técnica do corpo médico da cooperativa, restou concluso que apenas deveria ser fornecido parte dos materiais solicitados – e como assim foi feito e autorizado (docs. em anexo).

Desta feita, a agravante apenas cuidou em autorizar o procedimento e os materiais necessários ao procedimento”; “Portanto, demonstrada a presença dos requisitos autorizadores, impõe-se a concessão do efeito suspensivo, devendo ser suspensa a decisão hostilizada nesta ocasião, na forma e pelas razões anteriormente delineadas”.

A Liminar restou indeferida (id. 20197973 - Pág. 7).

Agravo Interno interposto (id. 20748735 - Pág. 20).

Sem apresentação de Contrarrazões (id. 21606976 - Pág. 1).

Instada a se manifestar, a Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id. 22750068 - Pág. 7). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Pois bem.

Conforme discutido em sede liminar, constato a ausência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela agravante.

Explico o porquê.

Inicialmente, ressalto que o Agravado “[…] sofreu um acidente por uma explosão de um extintor de incêndio no dia 27/09/2019 e o cilindro voou no meu rosto, fui examinado no hospital da Unimed em Natal, Rio Grande do Norte, onde foi realizada tomografia e diagnosticadas múltiplas fraturas na face e na orbita e logo após exame com o oftalmologista foi diagnosticada a perda da visão central, necessitando de cirurgia corretiva. […] Após essa cirurgia surgiu um grande desconforto na face pois havia grande coleção de secreção nos seios da face, onde foi realizado um exame com o otorrino e o mesmo constatou que seria necessário um procedimento cirúrgico para drenagem e para criar um novo canal de escoamento pois o natural havia sido deformado pelos procedimentos realizados anteriormente.” (id. 20149196).

Registro, ainda, o destacado pelo Cirurgião (Id. 98680547 – processo originário), ao evidenciar que: “(….) No dia 31/10/2019 realizada a primeira cirurgia para correção da fratura de blow-out com colocação de placa.

No pós operatório foram visualizadas as seguintes sequelas: enoftalmia, limitação de movimentação do globo ocular, estrabismo.

Após avaliação de uma equipe de cirurgia de cabeça e pescoço e exames realizados (tomografia e ressonância), foi visualizado que havia a necessidade de troca da placa pois a mesma estava prendendo a musculatura orbitaria e o olho ainda continuava mal posicionado.

Em 06/08/2020 realizada nova cirurgia corretiva com substituição de placa e tentativa de correção do posicionamento do olho e liberação da musculatura do mesmo.

No pós operatório foi visualizado que permaneciam as sequelas: estrabismo, limitação do movimento do globo ocular e enoftalmia.

Outra sequela apresentada nesse pós operatório foi a obstrução do ducto lacrimal causada pela nova placa (comprovado pela dacriocistografia).

Após essa cirurgia surgiu um grande desconforto na face pois havia grande coleção de secreção nos seios da face, onde foi realizado um exame com o otorrino e o mesmo constatou que seria necessário um procedimento cirúrgico para drenagem e para criar um novo canal de escoamento pois o natural havia sido deformado pelos procedimentos realizados anteriormente Patologia Apresenta sequelas estéticas e funcionais na face, principalmente provocadas pelo aplainamento da face e ausência de globo ocular.

Planejamento Cirúrgico Será realizado cirurgia para reconstrução de volume de face com projeção do osso zigomático esquerdo, além de assoalho de órbita esquerda em titânio, produzidas de maneira customizada.

Justificativa para prótese customizada O paciente vem sendo acompanhado ambulatorialmente para minimizar as sequelas estéticas, funcionais e psicológicas provocadas pelas fraturas.

Para reconstrução adequada da projeção do corpo do zigoma e assoalho da órbita, seránecessário a utilização de prótese customizada a partir de tomografias de face. (….)”.

Nesse cenário, analisando os fatos e a prescrição do cirurgião dentista que acompanha a parte recorrida, acerca do tratamento, vejo evidenciada a urgência na realização da cirurgia, bem assim não se trata de procedimento de cunho estético, ou seja, goza da presunção de necessidade, de forma que, mesmo que houvesse uma eventual ausência de previsão no rol da ANS não seria suficiente a ilidir a responsabilidade do agravado, sobretudo quando as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Destaco, ainda, que o agravado demonstrou a relação contratual com a agravante, e a eventual técnica, acessórios ou medicamentos a serem prescritos não podem se limitar, em tese, ao exigido pelo Plano de Saúde.

Ressalto, ainda, que o procedimento cirúrgico ao qual se submeterá a parte recorrida (Osteotomia crânio maxilar complexa, com a colocação da placa de titânio customizada) tem previsão expressa no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 (ANS), que regulamenta a Lei nº 9.656/98, conforme transcrevo: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar.

Anexo I PROCEDIMENTO - ROL 2021 SUBGRUPO - ROL 2021 GRUPO - ROL 2021 CAPÍTULO - ROL 2021 OD AMB HCO HSO REF PAC DUT Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2021 (RN 465/2021) (...) OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA E/OU MAXILA COM APLICAÇÃO DE OSTEODISTRATOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF DUT Nº 144 Sobre o tema, há julgados desta Corte de Justiça em casos análogos: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAçãO CíVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 09/12/2020) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (CIRURGIA DE “OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS, SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO).

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECER MATERIAIS SOLICITADOS PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

SUBMISSÃO ÀS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ART. 3°, § 2° DO CDC.

ENUNCIADO N° 469 DA SÚMULA DO STJ.

NECESSIDADE, QUANTIDADE E INDICAÇÃO DOS MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NA CIRURGIA DE “OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA, SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO DEVIDAMENTE COMPROVADAS POR MEIO DO LAUDO MÉDICO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804268-08.2018.8.20.0000, Dr.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 23/08/2018) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

LIMITAÇÃO FUNCIONAL DA MAXILA E DA MANDÍBULA E ATROFIA ÓSSEA.

TUTELA ANTECIPADA PARA PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO NEGADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA EM OFERECER TRATAMENTO NÃO PREVISTO EM LISTA DA ANS.

TESE INSUBSISTENTE.

DEMONSTRADOS OS REQUISITOS DE BENEFICIÁRIA E DE COBERTURA DA ENFERMIDADE PELO CONTRATO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE COMPROVANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS.

OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER COBERTURA INTEGRAL INDEPENDENTEMENTE DA LISTAGEM OU NÃO DO PROCEDIMENTO.

INDICAÇÃO ERRÔNEA DO CORRETO TRATAMENTO QUE NÃO DESVINCULA A RESPONSABILIDADE DO ENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802866-18.2020.8.20.0000, Dr.

MARIA ZENEIDE BEZERRA, Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível, ASSINADO em 20/08/2020) Ante o exposto, nego provimento ao recurso.

Prejudicado o Agravo Interno. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 2 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804841-70.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 02-04-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de março de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804841-70.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 25-03-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de março de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Maria Zeneide Bezerra Processo: 0804841-70.2023.8.20.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): MURILO MARIZ DE FARIA NETO AGRAVADO: GILBERTO BELARMINO DE AMORIM FILHO Advogado(s): DIEGO HENRIQUE EGYDIO Relator(a): DESEMBARGADOR(A) MARIA ZENEIDE BEZERRA DESPACHO Intime-se o agravado para, no prazo de 15 (quinze), se pronunciar sobre o agravo interposto, nos termos do art. 1.021, § 2º[1], do Código de Processo Civil.

Após, à conclusão.

Publique-se.

DESA.

MARIA ZENEIDE BEZERRA Relatora [1] Art. 1.021.

Contra decisão proferida pelo relator caberá agravo interno para o respectivo órgão colegiado, observadas, quanto ao processamento, as regras do regimento interno do tribunal. (...) § 2o O agravo será dirigido ao relator, que intimará o agravado para manifestar-se sobre o recurso no prazo de 15 (quinze) dias, ao final do qual, não havendo retratação, o relator levá-lo-á a julgamento pelo órgão colegiado, com inclusão em pauta.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Maria Zeneide Bezerra Agravo de Instrumento n° 0804841-70.2023.8.20.0000 Agravante: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Murilo Mariz de Faria Neto Agravado: Gilberto Belarmino de Amorim Filho Relatora: Desembargadora Maria Zeneide Bezerra.

DECISÃO Agravo de Instrumento interposto por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, na ação de obrigação de fazer sob o nº 0819583-35.2023.8.20.5001, promovida por Gilberto Belarmino de Amorim Filho, concedeu a tutela antecipada nos seguintes termos (Id. 98706440 – processo originário): (…) DEFIRO em parte o pedido de tutela provisória de urgência pretendida na inicial, com esteio no art. 300 do novo Código de Processo Civil, determinando que a UNIMED NATAL autorize e custeie, no prazo de 10 (dez) dias, a realização do procedimentos cirúrgicos de Osteotomia crânio maxilar complexa, com a colocação da placa de titânio customizada, com o fornecimento de todo o material elencado na Solicitação de Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME, através dos profissionais já credenciados ao plano de saúde, conforme indicação médica, sob pena de responsabilidade pela omissão, inclusive com imposição de multa diária no valor de R$ 200,00 (Duzentos reais), pelo não cumprimento desta ordem, a ser revertida ao requerente, limitado ao valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), podendo o autor arcar com os custos da médica assistente, caso opte em realizar o procedimento cirúrgico com esta. (...)”.

Em suas razões informou que (Id. 19239026) o Recorrido “ingressou com ação pugnando, em síntese, que a agravante fosse liminarmente compelida autorizar e custear a realização de procedimentos cirúrgicos denominados com cirurgião bucomaxilofacial consistente em: 1) Osteotomia Crânio Maxilares Complexos, internamento, anestesia e todos os materiais necessários, em especial a Placa de Titânio Customizada para Reconstrução, e demais elementos que forem utilizados durante a intervenção cirúrgica, a ser realizado em ambiente hospitalar”.

Em face disso alegou que: a) “o procedimento possui caráter eletivo, não havendo outros elementos capazes de justificarem a existência da urgência para a realização da intervenção na autora que legitime a antecipação dos efeitos da tutela”; b) “o agravado solicitou material que não possui cobertura contratual, e após análise técnica do corpo médico da cooperativa, restou concluso que apenas deveria ser fornecido parte dos materiais solicitados – e como assim foi feito e autorizado (docs. em anexo).

Desta feita, a agravante apenas cuidou em autorizar o procedimento e os materiais necessários ao procedimento”; “Portanto, demonstrada a presença dos requisitos autorizadores, impõe-se a concessão do efeito suspensivo, devendo ser suspensa a decisão hostilizada nesta ocasião, na forma e pelas razões anteriormente delineadas”. É o relatório.

Decido.

A possibilidade de deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal na via do agravo de instrumento decorre do contido no art. 1019, inciso I, do Novo Código de Processo Civil de 2015 (NCPC), situação em que o relator deverá realizar a análise dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com a vigência do NCPC, a matéria recebeu tratamento legal diverso do anteriormente previsto, tendo o legislador nos arts. 294 a 311 disciplinado o tema concernente à análise de pedidos liminares, de modo a apontar a existência de um grande gênero denominado tutela provisória, com duas espécies, a saber: de urgência e de evidência.

Neste raciocínio, o art. 300 do NCPC disciplina que a concessão da tutela de urgência (nesta compreendida tanto a antecipada, quanto a cautelar) ocorrerá quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Pois bem, em sede de juízo sumário, constato a ausência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado pela agravante.

Explico o porquê.

Inicialmente, registro o destacado pelo Cirurgião (Id. 98680547 – processo originário), ao evidenciar que: “(….) No dia 31/10/2019 realizada a primeira cirurgia para correção da fratura de blow-out com colocação de placa.

No pós operatório foram visualizadas as seguintes sequelas: enoftalmia, limitação de movimentação do globo ocular, estrabismo.

Após avaliação de uma equipe de cirurgia de cabeça e pescoço e exames realizados (tomografia e ressonância), foi visualizado que havia a necessidade de troca da placa pois a mesma estava prendendo a musculatura orbitaria e o olho ainda continuava mal posicionado.

Em 06/08/2020 realizada nova cirurgia corretiva com substituição de placa e tentativa de correção do posicionamento do olho e liberação da musculatura do mesmo.

No pós operatório foi visualizado que permaneciam as sequelas: estrabismo, limitação do movimento do globo ocular e enoftalmia.

Outra sequela apresentada nesse pós operatório foi a obstrução do ducto lacrimal causada pela nova placa (comprovado pela dacriocistografia).

Após essa cirurgia surgiu um grande desconforto na face pois havia grande coleção de secreção nos seios da face, onde foi realizado um exame com o otorrino e o mesmo constatou que seria necessário um procedimento cirúrgico para drenagem e para criar um novo canal de escoamento pois o natural havia sido deformado pelos procedimentos realizados anteriormente Patologia Apresenta sequelas estéticas e funcionais na face, principalmente provocadas pelo aplainamento da face e ausência de globo ocular.

Planejamento Cirúrgico Será realizado cirurgia para reconstrução de volume de face com projeção do osso zigomático esquerdo, além de assoalho de órbita esquerda em titânio, produzidas de maneira customizada.

Justificativa para prótese customizada O paciente vem sendo acompanhado ambulatorialmente para minimizar as sequelas estéticas, funcionais e psicológicas provocadas pelas fraturas.

Para reconstrução adequada da projeção do corpo do zigoma e assoalho da órbita, seránecessário a utilização de prótese customizada a partir de tomografias de face. (….)”.

Ora, no caso em tela, no grau de superficialidade da cognição sumária que ora me é permitido, entendo que o fumus boni iuris restou evidenciado a favor da agravada. É que a prescrição do cirurgião dentista que acompanha a recorrida, acerca do tratamento, goza da presunção de necessidade, em tese, de forma que a eventual ausência de previsão no rol da ANS não é suficiente a ilidir a responsabilidade do agravado, sobretudo quando as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor e o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, devem preponderar sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento ou mesmo em contrato.

Destaco, ainda, que o agravado demonstrou a relação contratual com a agravante, e a eventual técnica, acessórios ou medicamentos a serem prescritos não podem se limitar, em tese, ao exigido pelo Plano de Saúde.

Ressalto, ainda, que o procedimento cirúrgico ao qual se submeterá a parte recorrida (Osteotomia crânio maxilar complexa, com a colocação da placa de titânio customizada) tem previsão expressa no anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021 (ANS), que regulamenta a Lei nº 9.656/98, conforme transcrevo: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar.

Anexo I PROCEDIMENTO - ROL 2021 SUBGRUPO - ROL 2021 GRUPO - ROL 2021 CAPÍTULO - ROL 2021 OD AMB HCO HSO REF PAC DUT Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde - 2021 (RN 465/2021) (...) OSTEOTOMIA E OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA PARA LATEROGNATISMO CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIAS DOS MAXILARES OU MALARES CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF OSTEOTOMIA DA MANDÍBULA E/OU MAXILA COM APLICAÇÃO DE OSTEODISTRATOR (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL DA FACE CABEÇA E PESCOÇO PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS HCO HSO REF DUT Nº 144 Sobre o tema, há julgados desta Corte de Justiça em casos análogos: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NO MAXILAR.

NEGATIVA DE COBERTURA DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO.

ALEGAÇÃO DE DISCORDÂNCIA ENTRE A JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTENTE DO AUTOR.

PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE DANO A SAÚDE DO PACIENTE.

DIREITO À VIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM VALOR RAZOÁVEL.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

REFORMA DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU E CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO AUTOR. (APELAçãO CíVEL, 0806825-68.2016.8.20.5001, Dr.

CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível, ASSINADO em 09/12/2020) EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (CIRURGIA DE “OSTEOTOMIAS ALVÉOLO PALATINAS, SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO).

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECER MATERIAIS SOLICITADOS PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

SUBMISSÃO ÀS REGRAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ART. 3°, § 2° DO CDC.

ENUNCIADO N° 469 DA SÚMULA DO STJ.

NECESSIDADE, QUANTIDADE E INDICAÇÃO DOS MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NA CIRURGIA DE “OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA, SINUSECTOMIA MAXILAR VIA ORAL E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO DEVIDAMENTE COMPROVADAS POR MEIO DO LAUDO MÉDICO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804268-08.2018.8.20.0000, Dr.

IBANEZ MONTEIRO DA SILVA, Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível, ASSINADO em 23/08/2018) EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

LIMITAÇÃO FUNCIONAL DA MAXILA E DA MANDÍBULA E ATROFIA ÓSSEA.

TUTELA ANTECIPADA PARA PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO NEGADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE DESOBRIGAÇÃO DA COOPERATIVA EM OFERECER TRATAMENTO NÃO PREVISTO EM LISTA DA ANS.

TESE INSUBSISTENTE.

DEMONSTRADOS OS REQUISITOS DE BENEFICIÁRIA E DE COBERTURA DA ENFERMIDADE PELO CONTRATO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DO PROFISSIONAL ASSISTENTE COMPROVANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS PLEITEADOS.

OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER COBERTURA INTEGRAL INDEPENDENTEMENTE DA LISTAGEM OU NÃO DO PROCEDIMENTO.

INDICAÇÃO ERRÔNEA DO CORRETO TRATAMENTO QUE NÃO DESVINCULA A RESPONSABILIDADE DO ENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802866-18.2020.8.20.0000, Dr.

MARIA ZENEIDE BEZERRA, Gab.

Desª.

Maria Zeneide na Câmara Cível, ASSINADO em 20/08/2020) Com efeito, estão presentes o fumus boni iuris e o periculum in mora, conforme explicitados acima favoravelmente à agravada.

Ao ser assim, indefiro a suspensividade.

Intime-se a parte agravada para responder ao agravo de instrumento, querendo, no prazo legal, facultando-lhe juntar cópias e peças que entender necessárias (art. 1.019, inciso II, do NCPC).

Em seguida, ao Ministério Público para parecer de estilo (art. 1.019, inciso III, do NCPC).

Ultrapassadas as diligências, à conclusão.

Cumpra-se.

Desembargadora MARIA ZENEIDE BEZERRA Relatora