TJRN - 0837819-06.2021.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0837819-06.2021.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA RECORRIDOS: J.

G.

F.

G., REPRESENTADO POR SUA GENITORA MARIA GABRIELA FURTADO MARINHO ADVOGADO: TERTIUS CÉSAR MOURA REBELO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 30388837) interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 29455529) restou assim ementado: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA.

FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA MOTORA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

INTERVENÇÃO PELO MÉTODO THERASUIT E HIDROTERAPIA.

DEVER DE COBERTURA.

INEXISTÊNCIA.

DANO MORAL MANTIDO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar, incluindo método Therasuit e hidroterapia, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se: (i) o plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar, incluindo método Therasuit e hidroterapia; e (ii) houve danos morais indenizáveis.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação jurídica firmada entre as partes se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. 4.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS é referência básica, mas não impede a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada a eficácia ou existam recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. 5.

O método Therasuit não possui comprovação científica de sua eficácia ou superioridade em relação às terapias convencionais, de modo que, à míngua de evidências científicas, a jurisprudência do STJ vem compreendendo que o referido procedimento se reveste de caráter experimental, o que afasta a obrigação de cobertura pelos planos de saúde. 6. À luz do entendimento perfilhado por esta Corte Estadual de Justiça, a hidroterapia é atividade estranha à área da saúde e refoge ao objeto do contrato de assistência médico-hospitalar, inexistindo dever de cobertura pelas operadoras de saúde. 7.

Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa indevida de cobertura quanto ao fornecimento de terapias essenciais ao restabelecimento da saúde do paciente tem o condão de gerar dano moral indenizável, posto que agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário. 8.

No caso concreto, embora reconhecida a licitude da recusa quanto à intervenção com o método TheraSuit e hidroterapia, a negativa de cobertura para as demais terapias obstaculizou tratamento essencial ao pleno desenvolvimento cognitivo e ao restabelecimento da saúde do beneficiário, situação que ultrapassa o “mero aborrecimento” e os limites do “simples inadimplemento contratual”.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Apelação Cível conhecida e parcialmente provida para afastar a obrigatoriedade de custeio do método Therasuit e da hidroterapia.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS é referência básica para os planos de saúde, mas não impede a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada a eficácia ou existam recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. 2. À míngua de evidências científicas, a jurisprudência do STJ vem compreendendo que o tratamento pelos métodos PediaSuit/TheraSuit reveste-se de caráter experimental, inexistindo dever de cobertura pelos planos de saúde. 3.

Segundo o entendimento da Corte Superior de Justiça, a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário tem condão de gerar dano moral indenizável. ------ Legislação relevante citada: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.052.273/DF, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 21.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.128.830/GO, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.09.2023, DJe 20.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.916.346/RN, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022; STJ, AgInt no REsp 1.830.726/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.05.2020, DJe 04.06.2020.

Em suas razões, a recorrente sustenta violação aos arts. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); ao art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998; e ao art. 85, §2º, do Código de Processo Civil (CPC).

Preparo recolhido (Id. 30388838).

Contrarrazões apresentadas (Id. 31541346). É o relatório.

Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas (Definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde), é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1365/STJ).

Em seu voto, o relator assim consignou (Id. 29455529): [...] Relativamente ao dano moral, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça caminha no sentido de que, caracterizada a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (realces não originais): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6.

O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.916.346/RN, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 4/6/2020.) No caso concreto, embora se reconheça a licitude da recusa quanto à intervenção pelo método TheraSuit e à hidroterapia, a negativa de cobertura para a realização das demais terapias prescritas, certamente, tem o condão de impingir relevante desassossego ao Apelado, principalmente por obstaculizar terapêuticas essenciais ao seu pleno desenvolvimento cognitivo e ao restabelecimento da boa saúde, o que, a toda evidência, transpassa a esfera do “mero aborrecimento” e os limites do “simples inadimplemento contratual". [...] Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria perante o STJ.

A Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA – OAB/RN 4.909.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E17/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0837819-06.2021.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 30388837) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de maio de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0837819-06.2021.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo J.

G.

F.

G. e outros Advogado(s): TERTIUS CESAR MOURA REBELO EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA.

FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA MOTORA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

INTERVENÇÃO PELO MÉTODO THERASUIT E HIDROTERAPIA.

DEVER DE COBERTURA.

INEXISTÊNCIA.

DANO MORAL MANTIDO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear tratamento multidisciplinar, incluindo método Therasuit e hidroterapia, e ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se: (i) o plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar, incluindo método Therasuit e hidroterapia; e (ii) houve danos morais indenizáveis.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação jurídica firmada entre as partes se submete às regras do Código de Defesa do Consumidor. 4.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo que o rol de procedimentos da ANS é referência básica, mas não impede a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada a eficácia ou existam recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. 5.

O método Therasuit não possui comprovação científica de sua eficácia ou superioridade em relação às terapias convencionais, de modo que, à míngua de evidências científicas, a jurisprudência do STJ vem compreendendo que o referido procedimento se reveste de caráter experimental, o que afasta a obrigação de cobertura pelos planos de saúde. 6. À luz do entendimento perfilhado por esta Corte Estadual de Justiça, a hidroterapia é atividade estranha à área da saúde e refoge ao objeto do contrato de assistência médico-hospitalar, inexistindo dever de cobertura pelas operadoras de saúde. 7.

Nos termos da jurisprudência do STJ, a recusa indevida de cobertura quanto ao fornecimento de terapias essenciais ao restabelecimento da saúde do paciente tem o condão de gerar dano moral indenizável, posto que agrava a aflição psicológica e a angústia do beneficiário. 8.

No caso concreto, embora reconhecida a licitude da recusa quanto à intervenção com o método TheraSuit e hidroterapia, a negativa de cobertura para as demais terapias obstaculizou tratamento essencial ao pleno desenvolvimento cognitivo e ao restabelecimento da saúde do beneficiário, situação que ultrapassa o “mero aborrecimento” e os limites do “simples inadimplemento contratual”.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Apelação Cível conhecida e parcialmente provida para afastar a obrigatoriedade de custeio do método Therasuit e da hidroterapia.

Tese de julgamento: 1.

O rol de procedimentos da ANS é referência básica para os planos de saúde, mas não impede a cobertura de tratamentos não previstos, desde que comprovada a eficácia ou existam recomendações de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde. 2. À míngua de evidências científicas, a jurisprudência do STJ vem compreendendo que o tratamento pelos métodos PediaSuit/TheraSuit reveste-se de caráter experimental, inexistindo dever de cobertura pelos planos de saúde. 3.

Segundo o entendimento da Corte Superior de Justiça, a recusa indevida de cobertura para tratamento essencial ao restabelecimento da saúde do beneficiário tem condão de gerar dano moral indenizável. ------ Legislação relevante citada: Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.052.273/DF, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 18.09.2023, DJe 21.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 2.128.830/GO, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 18.09.2023, DJe 20.09.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.916.346/RN, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 14.03.2022, DJe 18.03.2022; STJ, AgInt no REsp 1.830.726/SP, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 25.05.2020, DJe 04.06.2020.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, por unanimidade de votos, em dissonância com o parecer do Ministério Público, conhecer e dar parcial provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da “Ação Cominatória para Tutela da Saúde com Pedido de Tutela de Urgência c/c Danos Extrapatrimoniais” nº 0837819-06.2021.8.20.5001, ajuizada por J.

G.

F.

G., julgou procedente a demanda, nos termos do dispositivo decisório a seguir transcrito (ID 27597271): “(...) DIANTE TODO O EXPOSTO, após avaliar o seu mérito, na forma do art. 487, inc.

I do CPC, e em consonância com o Parecer Ministerial, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada, CONFIRMANDO a liminar, em razão do que: (i) CONDENO a ré na obrigação de fazer de custear a obrigação de fazer solicitada pela parte autora, nos moldes prescritos de: Fonoaudiologia especializada em linguagem e motricidade oral, com sessões diárias de no mínimo 50 minutos; b.

Terapia Ocupacional com integração sensorial para trabalhar a dificuldade no desenvolvimento sensório-motor, com sessões de pelo menos 3 vezes por semana de no mínimo 50 minutos cada; c.

Fisioterapia motora, diariamente, com sessões de pelo menos 1 hora; d.

Intervenção intensiva com o método Therasuit, com programação terapêutica de acordo com a especialista responsável; e.

Hidroterapia ao longo do desenvolvimento do tratamento; (ii) CONDENO a ré a pagar à autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais, corrigidos monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula 362, STJ) e sob juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação (art. 405, do Código Civil e art. 240, do Código de Processo Civil). (iii) CONDENO, em razão do art. 85 do CPC, a parte ré a pagar os encargos de sucumbência.

Fixo os honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação [1][2], sopesados os critérios do art. 85, parágrafo 2º do CPC, condenação que se refere ao valor ostentado pelo tratamento da alínea (i), cuja condenação foi reconhecida, e pelo prazo de 01 (um) ano mais os danos morais (alínea (ii).

Transitado em julgado esta sentença, ARQUIVE-SE, sem prejuízo de posterior desarquivamento para cumprimento de sentença.

P.R.I.” Nas suas razões recursais (ID 27597277), a operadora apelante sustenta, em síntese, que: a) O tratamento pelo protocolo Pediasuit/Therasuit não possui comprovação científica e não está previsto no rol da ANS, nem há cobertura contratual; b) O método Therasuit se resume a um protocolo intensivo com uso de órtese dinâmica, o qual não possui comprovação científica e se trata de procedimento experimental, não havendo, portanto, obrigação de cobertura; c) O contrato firmado entre as partes prevê exclusões de cobertura, não havendo que se falar em abusividade da cláusula contratual; e d) No tocante à hidroterapia, também não há obrigatoriedade de custeio, pois o serviço é prestado por profissional de educação física, não havendo previsão legal ou contratual para cobertura.

Por fim, requer o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença, afastando a condenação imposta.

Em contrarrazões (ID 27597285), a parte apelada alega, preliminarmente, que o recurso não deve ser conhecido por infringir o princípio da dialeticidade.

No mérito, defende a obrigatoriedade do custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde e, ao final, pugna pela manutenção da sentença.

Com vista dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 12ª Procuradoria de Justiça, opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 27799679). É o relatório.

VOTO I – PRELIMINAR CONTRARRECURSAL DE VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE.

No tocante à ausência de dialeticidade recursal, é assente na Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça que “a mera circunstância de terem sido reiteradas, na petição da apelação, as razões anteriormente apresentadas na inicial da ação ou na contestação, não é suficiente para o não conhecimento do recurso, eis que a repetição dos argumentos não implica, por si só, ofensa ao princípio da dialeticidade”. (REsp n. 1.996.298/TO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 30/8/2022, DJe de 1/9/2022).

Na espécie, a operadora de saúde ré, ora apelante, apresentou, suficientemente, as razões pelas quais entende ser necessária a reforma da sentença no que concerne à parte do tratamento objeto da demanda, de sorte que, havendo o nítido propósito de obter nova valoração acerca dos pedidos deduzidos na petição inicial, descabe falar-se em ausência de dialeticidade.

Desse modo, rejeita-se a preliminar suscitada pela parte apelada.

II – MÉRITO.

Superada a questão preliminar e preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia posta em julgamento cinge-se em aferir a licitude, ou não, da conduta da operadora de saúde Apelante em negar a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar vindicado pelo Apelado, bem assim em perquirir acerca da configuração ou não de dano moral indenizável na hipótese.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

No caso em apreço, o Apelado foi diagnosticado com encefalopatia crônica não progressiva, ostentando quadro clínico de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e transtorno no desenvolvimento da fala e da linguagem, tendo o médico assistente indicado a realização de suporte multidisciplinar composto por fonoaudiologia (diariamente com sessões de 50 minutos), terapia ocupacional com integração sensorial (três vezes por semana com sessões de 50 minutos), fisioterapia motora (diariamente com sessões de pelo menos uma hora), intervenção intensiva com método TheraSuit e Hidroterapia, conforme se infere do laudo (ID 27597027) e solicitações médicas acostadas (ID 27597023; ID 27597025; ID 27597022; e ID 27597024).

Noutro giro, tem-se que a operadora de saúde Apelante deferiu apenas parcialmente a terapêutica vindicada, limitando as sessões de terapia ocupacional, fonoaudiologia e fisioterapia motora (ID 27596619; ID 27597020; e ID 27597021), além de recusar o fornecimento do tratamento pelo método TheraSuit e a hidroterapia.

Acerca do tema em debate, é cediço que a Resolução Normativa nº 539/2022, da Agência Nacional de Saúde, assegurou aos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Na mesma toada, a RN nº 541/2022, da Autarquia especializada, modificou os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para revogar as diretrizes de utilização e excluir as exigências para a cobertura do tratamento correspondente.

Noutro pórtico, aponte-se que, embora o Superior Tribunal de Justiça tenha se pronunciado pela taxatividade do rol de eventos da ANS, é certo que a superveniência da Lei nº 14.454 de 21 de setembro 2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde, suplantou eventual discussão sobre a matéria, conforme se vê da redação conferida ao art. 10, da Lei nº 9.656/1998, in verbis: “Art. 10. (...) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)” Realces acrescentados Deflui das normativas acima referenciadas que, em regra, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, não se afigura legítima a recusa, pela operadora de saúde, em autorizar ou custear a terapêutica, sobretudo ao argumento genérico de que não existe cobertura contratual ou previsão no rol da ANS, mormente pela expressa previsão do dever de fornecer cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente.

Por outro lado, em se tratando de procedimentos não previstos na lista da Autarquia Reguladora, a obrigatoriedade de cobertura condiciona-se a (i) comprovação da eficácia da terapêutica, à luz das ciências da saúde, ou (ii) existência recomendações da Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Na hipótese vertente, o laudo médico indica, expressamente, a necessidade de realização de fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia motora, intervenção intensiva com o método "TheraSuit" e hidroterapia.

Especificamente quanto às sessões de fonoaudiologia, de terapia ocupacional e fisioterapia motora, não há questionamento pela operadora no seu apelo, cingindo-se a pretensão recursal ao tratamento pelo protocolo TheraSuit e a hidroterapia.

No que concerne ao método TheraSuit, tal como ocorre em relação à técnica PediaSuit, há escassez de evidências científicas acerca da sua eficácia ou superioridade em relação às terapêuticas convencionais, conforme se infere das diversas Notas Técnicas constantes no banco de dados do e-NatJus.

Outrossim, cabe ressaltar que o Conselho Federal de Medicina (CFM), ainda no ano de 2018, emitiu o PARECER CFM Nº 14/2018, reforçando que, no momento, “não há parâmetros que demonstrem a superioridade do uso de vestimentas especiais coadjuvantes a métodos fisioterápicos intensivos”.

Nessa linha, à míngua de evidência científica a conferir lastro aos métodos “PediaSuit” e “TheraSuit”, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem entendendo que o referido procedimento se reveste de caráter experimental, o que afastaria a obrigação de cobertura pelos planos de saúde: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MÉTODOS PEDIASUIT E THERASUIT.

CUSTEIO.

RECUSA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "a Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.978.395/SP, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023), orientação seguida pelo Tribunal a quo. 2.

Estando o acórdão impugnado conforme à jurisprudência assente neste Tribunal Superior, incide a Súmula n. 83/STJ.

Ademais, "encontrando-se o aresto de origem em sintonia à jurisprudência consolidada nesta Corte, a Súmula 83 do STJ serve de óbice ao processamento do recurso especial, tanto pela alínea 'a' como pela alínea 'c', a qual viabilizaria o reclamo pelo dissídio jurisprudencial" (AgInt nos EDcl no AREsp n. 741.863/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 1º/4/2020). 3.

Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp n. 2.052.273/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 21/9/2023.) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO.

METÓDO PEDIASUIT.

CUSTEIO.

OBRIGATORIEDADE.

INEXISTÊNCIA.

OUTRAS TERAPIAS.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

HIPÓTESES.

MATÉRIA DE PROVA.

RETORNO DOS AUTOS. 1.

A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem considerados experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (artigo 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998).

Precedentes. 2.

No julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios.

Precedentes. 3.

Constatada a ausência de elementos incontroversos nos autos que demonstrem, nesta instância especial, que os tratamentos assistenciais indicados estão enquadrados nos critérios de superação da taxatividade, impõe-se o retorno do feito ao tribunal de origem para que, com base nos fatos e nas provas da causa, a apelação seja julgada conforme os parâmetros elaborados pela Segunda Seção. 4.

Agravo interno não provido.” (AgInt no AREsp n. 2.128.830/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) Logo, em que pese a recomendação médica, inexistem provas suficientes nos autos a atestar que o tratamento fisioterápico pelos métodos tradicionais e intensivos não alcançaria o objetivo almejado.

Em outras palavras, não há elementos suficiente que permitam concluir pela ineficácia da fisioterapia convencional, de sorte que, em havendo substituto terapêutico e não estando comprovada a superioridade do método TheraSuit, há de se observar a ressalva contida no § 13, do art. 10, da Lei 9.656/98.

No tocante à hidroterapia, trata-se de atividade, a princípio, estranha à área da saúde e refoge ao objeto do contrato de assistência médico-hospitalar.

Corroborando com esse entendimento, cite-se o Parecer da ANS nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019, em que constam as seguintes considerações acerca da hidroterapia: “PARECER TÉCNICO Nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 COBERTURA: PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA E REFLEXOTERAPIA O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, atualmente regulamentado pela RN nº 428/2017, constitui a referência básica para os fins da cobertura assistencial disposta na Lei nº 9.656/1998. (…) Os procedimentos PILATES, REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL (RPG), HIDROTERAPIA, MUSICOTERAPIA, ARTETERAPIA, MASSOTERAPIA, EQUOTERAPIA, TERAPIA DE FLORAIS, AROMATERAPIA, CROMOTERAPIA e REFLEXOTERAPIA não se encontram listados no Anexo I da RN nº 428/2017.

Portanto, os procedimentos em tela não possuem cobertura em caráter obrigatório. (http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/_parecer_2019_25.pdf)” Na mesma direção é o Parecer Técnico nº 25/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado 01 de abril de 2021.

A propósito, colhem-se os seguintes julgados deste Eg.

Tribunal de Justiça (destaques acrescidos): “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE QUANTO À HIDROTERAPIA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA RECUSA.

DECISÃO MANTIDA INTEGRALMENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0840025-90.2021.8.20.5001, Rel. para acórdão Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 01/02/2024, PUBLICADO em 20/02/2024) “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PRECEITO COMINATÓRIO C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PLEITO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR PORTADOR DE ALFA-TALASSEMIA.

NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

INDICAÇÃO MÉDICA, DIANTE DO ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE.

INSUBSISTÊNCIA DA RECUSA.

NÃO EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA ENFERMIDADE QUE O ACOMETE.

FISIOTERAPIA.

PEDIASUIT.

MÉTODO DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

EMPRESA RÉ QUE NÃO ESTÁ OBRIGADA A CUSTEAR TAL TERAPIA.

PRECEDENTES DO STJ.

EQUOTERAPIA.

PROCEDIMENTO ESTRANHO À ÁREA DA SAÚDE.

CUSTEIO NÃO CONCEDIDO.

HIDROTERAPIA.

INEXISTÊNCIA DE JUSTIFICATIVA ACERCA DA NECESSIDADE.

IMPOSSIBILIDADE DE AUTORIZAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA QUANTO A REFERIDAS TERAPÊUTICAS.

RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0815215-22.2019.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 23/04/2023, PUBLICADO em 26/04/2023) Nessa perspectiva, se de um lado deve-se garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente, por outro é imprescindível se preservar o equilíbrio financeiro e atuarial das operadoras de saúde, sob pena de comprometimento de uma coletividade e não apenas do contrato entabulado entre as partes.

Sob esse enfoque, o apelo da operadora de saúde merece parcial acolhimento.

Relativamente ao dano moral, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça caminha no sentido de que, caracterizada a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada (realces não originais): AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRATAMENTO MÉDICO.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 6.

O STJ firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.916.346/RN, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/03/2022, DJe 18/03/2022).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica.

Precedentes. 2.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante em relação aos danos decorrentes da recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.830.726/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/5/2020, DJe de 4/6/2020.) No caso concreto, embora se reconheça a licitude da recusa quanto à intervenção pelo método TheraSuit e à hidroterapia, a negativa de cobertura para a realização das demais terapias prescritas, certamente, tem o condão de impingir relevante desassossego ao Apelado, principalmente por obstaculizar terapêuticas essenciais ao seu pleno desenvolvimento cognitivo e ao restabelecimento da boa saúde, o que, a toda evidência, transpassa a esfera do “mero aborrecimento” e os limites do “simples inadimplemento contratual”.

No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

A par disso e considerando as circunstâncias específicas do caso concreto, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, entende-se adequado o montante fixado na origem, no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, acarretar enriquecimento indevido à parte autora.

Ante o exposto, em dissonância com o Parecer do Ministério Público, conheço e dou parcial provimento à Apelação Cível para, reformando em parte a sentença recorrida, afastar a obrigatoriedade de custeio dos tratamentos referentes à “intervenção com o método therasuit” e à “hidroterapia”, nos termos da fundamentação acima expendida.

Para que não sobejem dúvidas, mantém-se inalterados os demais termos do édito judicial a quo.

Em virtude do provimento parcial do recurso e em conformidade com jurisprudência da Corte Superior de Justiça, sem honorários recursais (EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 18 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0837819-06.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 18-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0837819-06.2021.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 17-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de fevereiro de 2025.