TJRN - 0812755-96.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0812755-96.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 33308351) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 4 de setembro de 2025 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812755-96.2023.8.20.5106 Polo ativo Em segredo de justiça Advogado(s): LINDOCASTRO NOGUEIRA DE MORAIS Polo passivo CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

REGULARIDADE DA CITAÇÃO.

TEORIA DA APARÊNCIA.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA COM TDAH, TEA E DISLEXIA.

FALTA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA COMPROVADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que reconheceu a regularidade da citação, determinou o custeio de tratamento multidisciplinar prescrito a menor beneficiária e condenou a operadora ao reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, além do pagamento de indenização por danos morais.

A apelante alegou nulidade da citação, sob o argumento de que a ação foi ajuizada contra a Unimed Central Nacional, enquanto a beneficiária do plano seria vinculada à Unimed Natal, que não teria sido validamente incluída no polo passivo.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir: (i) se a citação realizada na sede administrativa da Unimed Natal, com base na teoria da aparência, é válida; (ii) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor beneficiária diagnosticada com TDAH, indícios de TEA e dislexia; (iii) se é devido o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, diante da ausência de profissionais habilitados; e (iv) se a negativa de cobertura enseja indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A citação foi realizada na sede administrativa da Unimed Natal, com assinatura de preposta da unidade, sendo válida à luz da teoria da aparência.

A estrutura organizacional do Sistema Unimed, composta por cooperativas regionais autônomas, transmite ao consumidor a aparência de responsabilidade solidária, conforme jurisprudência do STJ. 4.

O contrato de plano de saúde vincula a beneficiária à Unimed Natal, sendo esta a responsável pela execução contratual e cobertura assistencial.

A ausência de impugnação quanto à exatidão do endereço e a inércia da operadora em apresentar contestação justificam a decretação da revelia. 5.

A prescrição médica válida, firmada por neurologista infantil, atesta a necessidade de terapias multidisciplinares.

A operadora não comprovou a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, configurando falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC. 6.

O reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada é devido, considerando a ausência de alternativas viáveis oferecidas pela operadora.

A jurisprudência admite a "livre escolha forçada" em situações de deficiência na rede credenciada. 7.

Os danos morais decorrem da conduta omissiva da operadora, que comprometeu o acesso da menor a tratamento essencial e contínuo, violando a dignidade da pessoa humana e frustrando a legítima expectativa contratual.

O valor fixado em R$ 5.000,00 é proporcional e adequado.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 14; CPC, arts. 85, § 11, e 1.026, § 2º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.119.973/SP, rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 24.06.2024; TJRN, Apelação Cível n.º 0806562-31.2024.8.20.5106, rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, j. 27.06.2025.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto da relatora.

Apelação cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente a pretensão autoral, para determinar que a operadora de saúde expeça todas as autorizações necessárias aos atendimentos médicos prescritos à parte autora, menor diagnosticada com transtornos do neurodesenvolvimento; condenar a parte ré a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; determinar o reembolso da quantia de R$ 2.750,00, reconhecida como efetivamente devida; e condenar a parte ré a pagar custas processuais e dos honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

A operadora alega que não foi regularmente citada, pois a ação foi ajuizada contra a Unimed Central Nacional, enquanto a parte autora é beneficiária da Unimed Natal, o que teria lhe cerceado o direito de defesa.

Pondera que as prescrições que embasaram o pedido foram emitidas por neuropsicóloga, e não por médico, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura.

Afirma que não houve negativa formal das terapias solicitadas, tampouco qualquer pedido administrativo de autorização ou reembolso que justificasse o ajuizamento da ação.

Argumenta que as sessões de psicoterapia vêm sendo autorizadas regularmente dentro da rede credenciada e que a autora realizou tratamentos particulares sem comprovação de urgência ou tentativa prévia de atendimento via plano.

Defende que o reembolso integral é indevido, pois apenas R$ 550,00 teriam comprovação nos autos, sendo o restante (R$ 2.200,00) desprovido de respaldo fático.

Sustenta que a rede credenciada da Unimed Natal possui capacidade plena para atender à autora com profissionais habilitados, não havendo demonstração de total indisponibilidade que justificasse atendimento externo.

Por fim, contesta a condenação por danos morais, por ausência de prova de abalo concreto, e afirma que a conduta da operadora foi pautada na legalidade, inexistindo negativa ou falha na prestação do serviço.

Requer, ao final, o provimento da apelação para que seja reconhecida a nulidade da sentença por ausência de citação da parte legítima, com retorno dos autos ao momento da citação; alternativamente, que seja afastada a condenação ao reembolso e aos danos morais; e, subsidiariamente, que eventual reembolso seja limitado ao valor da tabela do plano de saúde.

Sem contrarrazões.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

A apelante alega nulidade da citação, argumentando que a ação foi ajuizada contra a Unimed Central Nacional, embora a beneficiária do plano seja vinculada à Unimed Natal, que não teria sido validamente incluída no polo passivo, gerando cerceamento de defesa.

Embora formalmente endereçada à Central Nacional, a correspondência foi enviada e entregue no endereço da sede administrativa da Unimed Natal, localizada na Rua Apodi, nº 228, Cidade Alta, Natal/RN, conforme demonstra o Aviso de Recebimento (ID 30090714).

A ausência de impugnação quanto à exatidão do endereço, aliada à assinatura de preposta da própria unidade, permite concluir pela regularidade da citação.

Ademais, o contrato de plano de saúde que vincula a parte autora é administrado pela Unimed Natal, conforme comprovado pela carteira do plano e pelos relatórios médicos, os quais fazem referência expressa à operadora regional.

Não há qualquer menção à Central Nacional como responsável pela execução contratual ou cobertura assistencial.

A estrutura organizacional do Sistema Unimed, composta por cooperativas regionais autônomas integradas por contratos de intercâmbio com a central nacional, opera de forma coordenada.

Por isso, é cabível a aplicação da teoria da aparência, sendo válida a citação recebida em sede administrativa da cooperativa responsável pelo contrato, ainda que o nome constante da petição inicial não corresponda exatamente à razão social.

Tal entendimento encontra respaldo na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA. 1.

Segundo a jurisprudência desta Corte, as cooperativas de trabalho médico integrantes do sistema Unimed compõem uma rede interligada, que transmite ao consumidor a aparência de que os serviços por ela oferecidos têm abrangência nacional, e possuem responsabilidade solidária.

Aplicação da Súmula 83 do STJ. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.119.973/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) Vale ressaltar que não houve qualquer prejuízo processual.

A correspondência foi recebida por preposta da instituição (ID 30090714) e a operadora, regularmente citada, optou por não apresentar contestação, caracterizando inércia consciente e justificando a decretação da revelia.

Quanto à questão de fundo, discute-se a obrigação da operadora de autorizar e custear tratamento multidisciplinar prescrito a menor beneficiária diagnosticada com TDAH, indícios de TEA e dislexia, bem como o reembolso integral de despesas realizadas fora da rede credenciada, diante da alegada ausência de profissionais habilitados.

A controvérsia envolve ainda a validade da prescrição, a existência de negativa de cobertura e a configuração de dano moral.

A tese de que a prescrição foi emitida por neuropsicóloga e não por médico não prospera.

Há relatório firmado pelo neurologista infantil Dr.

Júlio Cesar Melquiades (CRM/RN 6637 | RQE 3461), que atesta os transtornos e indica a necessidade de terapias com psicopedagogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo (ID 30090701).

Trata-se, portanto, de prescrição médica válida.

A alegação de que não houve negativa formal ou solicitação administrativa também não se sustenta.

A representante legal da autora buscou cobertura junto à operadora, mas não obteve resposta efetiva.

A inicial relata a inexistência de vagas com a única profissional credenciada indicada, além da ausência de outros especialistas na rede.

Foram realizados atendimentos particulares, com posterior solicitação de reembolso, negado pela operadora, conforme comprovado no ID 30090689.

A omissão caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC.

A operadora não comprovou a existência de profissionais disponíveis na rede credenciada, tampouco indicou alternativas viáveis.

A jurisprudência admite a chamada “livre escolha forçada” quando não há opção efetiva na rede, impondo-se ao beneficiário a contratação direta de serviços essenciais à saúde.

O tratamento contínuo e especializado é imprescindível ao desenvolvimento da criança, conferindo-lhe urgência própria e tornando injustificável a omissão da operadora.

Nesse sentido, este Colegiado recentemente decidiu que “quando inexistente rede credenciada adequada ou quando há falha na prestação do serviço, surge o dever de reembolso integral”, afastando-se qualquer penalização ao consumidor em razão da deficiência da operadora (Apelação Cível n.º 0806562-31.2024.8.20.5106, rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, julgado em 27/06/2025).

Quanto ao reembolso, a apelante sustenta que apenas R$ 550,00 teriam comprovação nos autos.

Contudo, o ID 30090688 contém comprovantes de pagamento que totalizam R$ 2.750,00, todos relacionados a tratamentos prescritos e à ausência de atendimento pela rede credenciada.

A sentença analisou corretamente os documentos, não havendo irregularidade na fixação do valor.

A pretensão subsidiária de limitar o reembolso à tabela contratual não procede.

Os atendimentos ocorreram fora da rede por ausência de alternativa oferecida pela operadora.

Nessa hipótese, o reembolso integral é medida necessária, conforme jurisprudência pacífica e os princípios da boa-fé objetiva e da responsabilidade objetiva do fornecedor (art. 14 do CDC).

No que diz respeito aos danos morais, os obstáculos impostos pela operadora comprometeram o acesso da menor a tratamento essencial e contínuo, em momento crucial do seu desenvolvimento.

Tal conduta viola a dignidade da pessoa humana e frustra a legítima expectativa contratual.

A jurisprudência reconhece que a omissão no custeio de tratamento necessário, especialmente quando se trata de menor em condição de vulnerabilidade clínica, enseja reparação.

O valor fixado em R$ 5.000,00 revela-se proporcional, adequado ao caráter compensatório e pedagógico da medida, além de estar em consonância com os parâmetros usualmente adotados por este Colegiado.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da causa (art. 85, § 11, CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos legais suscitados pelas partes.

Eventual oposição de embargos de declaração com propósito meramente rediscutivo será considerada manifestamente protelatória, nos termos do art. 1.026, § 2º, do CPC.

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 28 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812755-96.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 28-07-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 15 de julho de 2025.