TJRN - 0812656-29.2023.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0812656-29.2023.8.20.5106 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES AGRAVADO: VALDEROBSON DE CARVALHO ADVOGADO: FRANCISCO DE ASSIS DA SILVA DECISÃO Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0812656-29.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte agravada para contrarrazoar o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 3 de agosto de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0812656-29.2023.8.20.5106 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: IGOR MACEDO FACÓ, ANDRÉ MENESCAL GUEDES RECORRIDO: VALDEROBSON DE CARVALHO ADVOGADO: FRANCISCO DE ASSIS DA SILVA DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 29452187) interposto pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 28202822) restou assim ementado: Ementa: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL.

NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO QUANTUM COMPENSATÓRIO.

MINORAÇÃO QUE SE IMPÕE.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, ASSIM COMO AOS PARÂMETROS DE JULGAMENTOS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que condenou plano de saúde ao custeio de cirurgia de urgência, bem como à compensação por danos morais, em razão de negativa de cobertura alegando o não cumprimento de período de carência contratual.

Na origem, o apelado necessitou de procedimento cirúrgico em caráter emergencial, tendo sua cobertura recusada por duas vezes, o que o levou a ingressar com ação judicial para assegurar o direito.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1.

Há duas questões em discussão: (i) a configuração de abusividade na negativa de cobertura para procedimento de urgência sob alegação de carência contratual; e (ii) a necessidade de redução do quantum arbitrado a título de compensação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A cláusula contratual que limita a cobertura em caso de urgência/emergência, invocando período de carência superior ao prazo de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, é abusiva, conforme jurisprudência consolidada e disposição do Código de Defesa do Consumidor (arts. 3º, § 2º, e 51, IV, CDC). 2.

Restando demonstrado que o caso envolvia risco imediato à saúde e necessidade emergencial, a negativa do plano de saúde configura falha na prestação do serviço e desrespeito ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos constitucionalmente (art. 196, CF/1988). 3.

Quanto aos danos morais, a recusa injustificada de cobertura intensificou o abalo psicológico do consumidor, caracterizando o dano in re ipsa.

Contudo, a fixação do quantum compensatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a gravidade da ofensa e os parâmetros jurisprudenciais. 4.

Impõe-se a redução do montante arbitrado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ) e correção monetária pelo IPCA-E a partir da data do primeiro arbitramento (Súmula 362 do STJ).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 1.

Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura para procedimento de urgência com base em cláusula contratual que exige cumprimento de carência superior a 24 horas é abusiva e inválida. 2.

O quantum compensatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 3º, § 2º, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 54, 302 e 362; TJRN, Apelação Cível, 0801768-98.2023.8.20.5106, Rel.

Desª Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, julgado em 10/10/2024.

APELAÇÃO CÍVEL, 0800531-29.2023.8.20.5300, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 30/08/2024, PUBLICADO em 05/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0859415-12.2022.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/07/2024, PUBLICADO em 29/07/2024.

Em suas razões, a recorrente suscita violação ao art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/1998, especificamente quanto a aplicação do prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias.

Preparo recolhido conforme comprovante nos autos (Id. 29452185).

Intimado, o recorrido juntou peça inapta ao que deveria ser propor, uma vez que trouxe aos autos as contrarrazões ao recurso de apelação, e não ao recurso especial (Id. 30558592). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil (CPC).

Isso porque, após detida análise dos autos, no que diz respeito à alegada infringência ao art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/1998, tal dispositivo e fundamentação sequer foi objeto de prequestionamento, uma vez que não foi apreciado pelo colegiado e a recorrente não opôs embargos de declaração.

Dessa forma, o recurso mostra-se obstaculizado pelas Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal (STF), aplicadas por analogia ao recurso especial: é inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada e o ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento.

A propósito: PROCESSUAL E ADMINISTRATIVO.

AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

IMPROBIDADE ADMINISTRATIVA.

INDISPONIBILIDADE DE BENS.

DELAÇÃO PREMIADA EM ÂMBITO PENAL.

AUSÊNCIA DE EFEITOS CÍVEIS.

ART. 4º, CAPUT, E §4º, DA LEI 12.850/2013.

INEXISTÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356 DO STF.

INCIDÊNCIA.

ADEQUAÇÃO DO ACÓRDÃO AO TEMA 1.213/STJ.

PROVIMENTO NEGADO. 1.

A ausência de enfrentamento no acórdão recorrido da matéria impugnada, objeto do recurso, impede o acesso à instância especial por faltar o requisito constitucional do prequestionamento.

Incidência, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal (STF). 2.

O acórdão recorrido encontra estrita conformidade com o quanto pacificou a Primeira Seção desta Corte, sob o rito dos recursos repetitivos, quando do julgamento do Tema 1.213: "Para fins de indisponibilidade de bens, há solidariedade entre os corréus da Ação de Improbidade Administrativa, de modo que a constrição deve recair sobre os bens de todos eles, sem divisão em quota-parte, limitando-se o somatório da medida ao 'quantum' determinado pelo juiz, sendo defeso que o bloqueio corresponda ao débito total em relação a cada um". 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.986.402/MT, relator Ministro Paulo Sérgio Domingues, Primeira Turma, julgado em 5/5/2025, DJEN de 9/5/2025.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE DEMANDADA. 1.

Não há falar em ofensa aos arts. 489 e 1022 do CPC/15, porquanto a controvérsia referente à interrupção do prazo prescricional foi apreciada pelo Tribunal a quo, sendo que não caracteriza omissão ou falta de fundamentação a mera decisão contrária ao interesse da parte, tal como na hipótese dos autos. 2.

A ausência de enfrentamento da questão relativa ao cerceamento de defesa pelo Tribunal de origem impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento, nos termos da Súmula 282 e 356 do STF, aplicável por analogia. 3. É firme o entendimento desta Corte de que o ajuizamento de ação coletiva interrompe a prescrição para fins de manejo de ação individual que apresente identidade de objeto (REsp 1.751.363/SP, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, Segunda Turma, julgado em 25/09/2018, DJe 21/11/2018). 3.1.

Na hipótese, o Tribunal a quo, ao identificar a relação de prejudicialidade entre o processo individual e o processo coletivo, interrompendo a fluência do prazo prescricional da pretensão individual, julgou em sintonia com a orientação do STJ.

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Confrontar os pedidos formulados em ação individual indenizatória e ação coletiva de danos morais demanda reexame do acervo fático-probatório dos autos, procedimento vedado em recurso especial, ante a incidência da Súmula n. 7 do STJ. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.374.187/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.) (Grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, em razão do óbice imposto pelas Súmulas 282 e 356 do STF.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXU Vice-Presidente 5/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0812656-29.2023.8.20.5106 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 29452187) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 26 de março de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0812656-29.2023.8.20.5106 Polo ativo VALDEROBSON DE CARVALHO Advogado(s): FRANCISCO DE ASSIS DA SILVA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0812656-29.2023.8.20.5106 APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ APELADO: VALDEROBSON DE CARVALHO ADVOGADA: FRANCISCO DE ASSIS DA SILVA RELATORA: DESEMBARGADORA SANDRA ELALI EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANO MORAL.

NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO QUANTUM COMPENSATÓRIO.

MINORAÇÃO QUE SE IMPÕE.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, ASSIM COMO AOS PARÂMETROS DE JULGAMENTOS DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que condenou plano de saúde ao custeio de cirurgia de urgência, bem como à compensação por danos morais, em razão de negativa de cobertura alegando o não cumprimento de período de carência contratual.

Na origem, o apelado necessitou de procedimento cirúrgico em caráter emergencial, tendo sua cobertura recusada por duas vezes, o que o levou a ingressar com ação judicial para assegurar o direito.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a configuração de abusividade na negativa de cobertura para procedimento de urgência sob alegação de carência contratual; e (ii) a necessidade de redução do quantum arbitrado a título de compensação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A cláusula contratual que limita a cobertura em caso de urgência/emergência, invocando período de carência superior ao prazo de 24 horas previsto no art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/1998, é abusiva, conforme jurisprudência consolidada e disposição do Código de Defesa do Consumidor (arts. 3º, § 2º, e 51, IV, CDC). 4.

Restando demonstrado que o caso envolvia risco imediato à saúde e necessidade emergencial, a negativa do plano de saúde configura falha na prestação do serviço e desrespeito ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstos constitucionalmente (art. 196, CF/1988). 5.

Quanto aos danos morais, a recusa injustificada de cobertura intensificou o abalo psicológico do consumidor, caracterizando o dano in re ipsa.

Contudo, a fixação do quantum compensatório deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como a gravidade da ofensa e os parâmetros jurisprudenciais. 6.

Impõe-se a redução do montante arbitrado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ) e correção monetária pelo IPCA-E a partir da data do primeiro arbitramento (Súmula 362 do STJ).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso provido parcialmente.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura para procedimento de urgência com base em cláusula contratual que exige cumprimento de carência superior a 24 horas é abusiva e inválida. 2.

O quantum compensatório por danos morais deve observar os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 3º, § 2º, 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c"; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 54, 302 e 362; TJRN, Apelação Cível, 0801768-98.2023.8.20.5106, Rel.

Desª Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, julgado em 10/10/2024.

APELAÇÃO CÍVEL, 0800531-29.2023.8.20.5300, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 30/08/2024, PUBLICADO em 05/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0859415-12.2022.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/07/2024, PUBLICADO em 29/07/2024 ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, por unanimidade de votos, conhecer do recurso de apelação e dar-lhe provimento parcial, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste acórdão.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra a sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que julgou parcialmente procedentes os pedidos contidos na inicial da ação ajuizada em seu desfavor por VALDEROBSON DE CARVALHO, condenando a apelante na obrigação de custear procedimento cirúrgico de Herniorrafia Umbilical e ao pagamento de compensação por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), assim como em custas processuais e em honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Na sentença (Id 26645502), o Juízo a quo registrou que a negativa de cobertura contratual para procedimento de urgência pela apelante configurou falha na prestação do serviço, violando o direito à saúde e o princípio da dignidade humana, sendo inaplicável a cláusula de carência contratual em situações de urgência ou emergência, conforme previsto no art. 12, V, “c” da Lei nº 9.656/98.

Em suas razões (Id 26645506), a apelante sustentou que a cláusula contratual de carência que prevê o prazo de 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos eletivos é válida, havendo sido elaborada em observância às normas legais, aduzindo, ainda, que não houve omissão na prestação dos serviços de saúde, considerando que a paciente foi devidamente atendida em consultas e exames paliativos.

Assevereou que “Não obstante a necessidade cumprimento de carência, a OPERADORA RECORRENTE AUTORIZOU A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO, porém com a ressalva de que, após estabelecidas as medidas de controle indispensáveis a estabilização do quadro de saúde, deveria ser tentada a transferência do paciente para outra unidade de saúde, de preferência pública.

Sobre a possibilidade de remoção, cabe informar que esta é lídima, conforme prevê o Art. 7º da CONSU 13”.

Ressaltou que “agiu nos termos do contrato e da legislação vigente, onde prestou atendimento emergencial estabilizando a saúde da autora, bem como procedeu com a remoção do paciente para nosocômio público, ficando comprovado a boa-fé da Promovida”.

Quanto aos danos morais, sustentou a sua total inexistência.

Requereu, ao final, o conhecimento e o provimento do recurso para que seja reformada a sentença recorrida, julgando-se improcedentes os pedidos que foram formulados na inicial.

Subsidiariamente, requereu a minoração do quantum compensatório.

Em suas contrarrazões (Id 26645512), o apelado VALDEROBSON DE CARVALHO afirmou que a negativa de cobertura por parte da apelante foi indevida e causou intenso sofrimento, comprovando-se a urgência do procedimento médico necessário.

Requereu o desprovimento do recurso, com a manutenção integral da sentença recorrida.

Registre-se que estes autos não foram remetidos à Procuradoria de Justiça uma vez que o presente feito versa, exclusivamente, sobre direito individual disponível. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conheço da apelação.

Com efeito, evidencia-se o cabimento do recurso, a legitimação para recorrer, o interesse recursal, a inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, bem como a tempestividade, a regularidade formal, havendo sido recolhido o preparo recursal (Id 26645507).

Pelo exame dos autos, verifica-se que o apelado apresentou quadro clínico de hérnia umbilical “encarcerada” e, diante da complexidade do seu estado de saúde teve a indicação de cirurgia em caráter de urgência (Id 26645298), contudo, diante da negativa pelo plano de saúde, por duas vezes (Ids 26645296 e 26645300), teve que ingressar com a presente demanda para que pudesse ser submetido ao referido procedimento.

Há de se destacar o seguinte trecho da sentença: Entrementes, observo que a negativa da ré, acostada no ID de nº 102427935 (ID 26645296 – 2º Grau), datada de 18/06/2023, ocorreu no dia em que o postulante se encontrava no setor de urgência da unidade hospitalar, acometido de dor abdominal de forte intensidade (vide ID de nº 102427935), o que motivou a indicação de cirurgia, razão pelo qual reputo por abusiva a conduta da operadora ré.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), de forma que as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação consumeristas, conforme disposição da Súmula 608 do STJ.

Logo, conforme disposição constante do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

O segurado que adere ao plano de assistência médico-hospitalar, submetendo-se ao contrato de adesão, espera, no mínimo, a prestação de serviços com cobertura satisfatória para o restabelecimento da sua saúde.

Assim é que, não é razoável que esses ou aqueles itens, tratamentos, internações ou intervenções cirúrgicas sejam excluídos da cobertura contratual no interesse exclusivo de prestadora de serviços ou da seguradora, notadamente em momentos de maior necessidade.

Portanto, o caso sub judice deve ser analisado não apenas sob a ótica das disposições contratuais, mas também sob o prisma do risco à saúde enfrentado pelo apelado.

No caso concreto, verifica-se que o apelado teve sua cirurgia negada pelo plano de saúde, por prescrição da médica responsável, por duas vezes, sob a justificativa do não cumprimento do período de carência.

Ora, a cirurgia do apelado foi de extrema necessidade e urgência, em vista do risco imediato de vida, conforme constou da sentença recorrida: [...] Considerando o comprometimento da qualidade de vida do usuário e das complicações à saúde advindas da demora, resta configurada a ofensa ao mandamento constitucional que preceitua a saúde como um direito de todos e um dever do Estado, nos termos do art. 196 da Constituição Federal, devendo ocorrer a disponibilização do procedimento cirúrgico eis que resta configurada a urgência da situação, bem como já exaurido o prazo de carência obrigatória (24h). […] A Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, em seu art. 12, inciso V, alínea "c", estabelece que o prazo de carência para atendimento de urgência e emergência não pode passar de vinte e quatro horas: Art. 12. [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência.

Nesse mesmo sentido, é o que dispõe o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa n. 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: [...] XIV - urgência e emergência: imediato.

Dessa forma, restando demonstrado que a cirurgia descrita na inicial era de urgência e não eletiva, não cabia ao plano de saúde negar o procedimento, sob o argumento de que a carência ainda não havia sido cumprida completamente.

Ademais, deve ser rechaçada a limitação às 12 (doze) primeiras horas, conforme estabelecido na Súmula 302 do STJ, ao dispor que, "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Quanto aos danos morais, tem-se que a responsabilidade do Plano de Saúde pelos danos causados ao segurado é caracterizada como objetiva, de acordo com o art. 14 do CDC, sendo o dano moral, nesse caso, presumido.

A recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia na saúde de qualquer pessoa, sobretudo em se tratando de paciente acometido da necessidade urgente/emergente de cirurgia, obviamente abalado e fragilizado com os sintomas do quadro apresentado.

Diante da constatação de que o apelante tinha o dever de autorizar e custear a integralidade a cirurgia, há de ser reconhecido, como constou da sentença recorrida, o direito do apelado à compensação por danos morais, merecendo, contudo, o devido ajuste a respeito do quantum compensatório.

Assim é que, relativamente à fixação do quantum compensatório a título de danos morais, há de se considerar que deve ser determinado de forma a, simultaneamente, compensar a vítima e a penalizar o ofensor, tendo, assim, feição preventiva e punitiva.

Assim, o valor deve ser fixado levando-se em consideração fatores diversos, de ordem subjetiva e objetiva, tanto do ofendido quanto do ofensor, de forma a proporcionar, primeiro, satisfação que contribua para amenizar o constrangimento que sofreu, e ao segundo, punição de caráter pedagógico pela violação ao direito, considerando-se as circunstâncias do caso, a situação econômica das partes e a gravidade da ofensa.

Dessa forma, considerando-se os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e os parâmetros de julgamentos desta Corte de Justiça, impõe-se a reforma da sentença para que seja minorado o quantum compensatório para o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a data do evento danoso (Súmula 54 do STJ) e de correção monetária pelo IPCA-E, a partir da data do primeiro arbitramento (Súmula 362 do STJ), aplicando-se tão somente a Selic a partir de 1º de julho de 2024, Sobre a matéria, é da jurisprudência: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUTOR/PACIENTE ACOMETIDO COM QUADRO DE CÁLCULO REAL COM INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA DE URGÊNCIA.

NEGATIVA INJUSTIFICADA PELO PLANO DE SAÚDE.

ALEGADO PERÍODO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA DEMONSTRADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, DA LEI N. 9.656/98.

DEVIDO O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES EM REDE NÃO CREDENCIADA.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

POSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.- Restando demonstrado que a cirurgia de que precisava o recorrido era de urgência e não eletiva, não cabia ao plano de saúde negar o procedimento, sob o argumento de que a carência ainda não havia sido cumprida completamente.- A respeito do pleito de impossibilidade do reembolso em casos urgentes e de emergência, conforme a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS existe a obrigação legal de reembolso pela operadora, oriundo de procedimentos e serviços executados às expensas do usuário, diante da situação desesperadora que o apelado se encontrava, na medida em que, sofrendo com fortes dores, tem ciência de que a cirurgia necessária e urgente para cessar o infortúnio lhe foi negada, tal como estatui o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.- Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há de se utilizar dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização, observando-se, também, os parâmetros de julgamentos do TJRN.- Apelo conhecido e parcialmente provido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801768-98.2023.8.20.5106, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 10/10/2024, PUBLICADO em 11/10/2024) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÕES CÍVEIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM RAZÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE DA INDENIZAÇÃO.

MANUTENÇÃO QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.1.

A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência, sob o argumento de não cumprimento do período de carência, é ilícita quando se trata de situação de emergência.2.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pelo paciente, em virtude na negativa da autorização/custeio do procedimento pelo plano de saúde, o que configura dano moral indenizável.3.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.4.

Conhecimento e desprovimento dos recursos. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800531-29.2023.8.20.5300, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 30/08/2024, PUBLICADO em 05/09/2024) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA EM REALIZAR CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO DO JOELHO E PROVIDENCIAR CONSEQUENTE INTERNAÇÃO SOB ALEGAÇÃO DA VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

CONTEXTO PROBATÓRIO DEMONSTRATIVO DA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA, CONFORME LAUDO MÉDICO.

CIRCUNSTÂNCIA SUFICIENTE PARA AFASTAR A CARÊNCIA.

INTELIGÊNCIA DO ARTS. 12, INCISO V, LETRA “C”, E ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/1998.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

PRECEDENTES.

QUANTITATIVO INDENIZATÓRIO.

FIXAÇÃO EM PATAMAR RAZOÁVEL (R$ 5.000,00), PROPORCIONAL À GRAVIDADE DA CONDUTA E BASTANTE PARA RESSALTAR OS ASPECTOS PUNITIVO E PEDAGÓGICO DA SANÇÃO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO AUTORAL QUE SE IMPÕE.

APELO DA COOPERATIVA MÉDICA CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0859415-12.2022.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/07/2024, PUBLICADO em 29/07/2024) Considerando, pois, tudo o que dos autos consta, conheço do recurso de apelação e dou-lhe provimento parcial, para minorar o quantum compensatório a título de dano moral, fixando-o em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença recorrida.

Considerando o parcial provimento do apelo, deixo de majorar os honorários recursais, em conformidade com o art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, alinhando-se ao entendimento da Corte Especial do Superior Tribunal de Justiça, expresso no Tema Repetitivo 1.059. É com voto.

Desembargadora Sandra Elali Relatora 18 Natal/RN, 9 de Dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0812656-29.2023.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-12-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de novembro de 2024.