TJRN - 0909415-16.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 8ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO: 0909415-16.2022.8.20.5001 AUTOR: SESIONNE MACIEL DA SILVEIRA RÉU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Trata-se de embargos de declaração opostos pela parte exequente em que se insurge quanto a decisão que determinou o cumprimento de sentença (Id. 155832391).

A parte embargada, intimada se manifestou requerendo a rejeição dos embargos (Id. 156573324).

Vieram-me os autos conclusos. É o que importa relatar.

Decido.

Considerando o respeito ao prazo, conheço dos embargos de declaração, pois são tempestivos.

Os embargos de declaração são cabíveis quando há, na sentença ou decisão, omissão, contradição, obscuridade ou erro material, conforme dispõe o art. 1.022, incisos I, II e III do Código de Processo Civil.

No caso em tela, a parte exequente, em verdade, se insurge quanto ao conteúdo da decisão retro para determinar que a parte executada apresentasse relatório de despesas relacionadas ao ato cirúrgico, devendo manejar o recurso cabível.

A decisão está adequada, suficiente e bem fundamentada, não havendo quaisquer omissão, contradição ou obscuridade a serem esclarecidas, sanadas ou integradas, ou erro material a ser corrigido.

Ante o exposto, conheço dos embargos de declaração e nego provimento, mantendo inalterada a decisão retro.

P.

I.

C.

Natal/RN, data registrada no sistema.

ARKLENYA XEILHA SOUZA DA SILVA PEREIRA Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente conforme a lei 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0909415-16.2022.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): PEDRO SOTERO BACELAR, OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA Polo passivo SESIONNE MACIEL DA SILVEIRA VIANA e outros Advogado(s): OLIVER ITALO BARRETO DE OLIVEIRA, PEDRO SOTERO BACELAR EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE DANOS MORAIS.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE "OSTEOTOMIA ALVÉOLO PALATINA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO".

DESCABIMENTO.

PROCEDIMENTOS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONSOANTE AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE MAJORAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA PARTE AUTORA.

ACOLHIMENTO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

CONHECIMENTO DOS RECURSOS.

DESPROVIMENTO DO APELO DA PARTE RÉ.

ACOLHIMENTO DA APELAÇÃO DA PARTE AUTORA.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do estado do Rio Grande do Norte, à unanimidade de votos, em conhecer dos recursos para negar provimento ao apelo da parte ré e acolher a apelação da parte autora, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis que têm como Recorrentes/Recorridos Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e SESIONNE MACIEL DA SILVEIRA, interpostas contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA nº 0909415-16.2022.8.20.5001, promovida pela ora Apelada, julgou procedente a pretensão autoral, nos seguintes termos: “a) Determinar que a ré autorize/custeie integralmente os procedimentos de “Reconstrução parcial com enxerto” e “Osteotomias alvéolo-palatinas”, incluindo internação e materiais necessários, nos termos da solicitação médica; b) Condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$3.000,00 (três mil reais), com correção monetária e juros calculados com base na taxa SELIC, desde a citação.” Nas razões recursais, a parte demandante pugnou pelo conhecimento e provimento do apelo, para reformar a sentença, “majorando-se a indenização por danos morais para o patamar requerido na inicial, a saber: R$ 5.000,00 (cinco mil reais), bem como fixando-se que os honorários sucumbenciais sejam calculados com base no valor integral das condenações, isto é, considerando a obrigação de pagar indenização por danos morais, bem como o custo das obrigações de fazer, consubstanciadas na realização da cirurgia.” Em sua peça recursal, a parte demandada sustentou que inexiste urgência/emergência na situação narrada, tratando-se de procedimento de caráter eletivo.

Salientou que “Foi emitido laudo da auditoria de Cirurgia Bucomaxilofacial da UNIMED NATAL, o qual NÃO ACATOU a solicitação realizada pela Parte Autora, tendo em vista que os procedimentos solicitados possuem finalidade exclusiva odontológica, além de inexistir cobertura contratual.” Destacou que “não há ilícito indenizável na medida em que a Operadora Recorrente agiu com amparo em pareceres médicos e no afã do exercício de um direito que supunha regular.” Por fim, requereu o provimento do apelo para reformar a sentença atacada, julgando-se totalmente improcedentes os pedidos contidos na exordial.

Alternativamente, pleiteou a redução do quantum indenizatório fixado.

As partes apresentaram contrarrazões.

Sem manifestação ministerial diante da ausência de interesse público no feito. É o relatório.

VOTO Verifico preenchidos os requisitos de admissibilidade.

O cerne da controvérsia consiste em verificar se deve ser reformada a sentença que compeliu a cooperativa Apelante a arcar com o custo do procedimento cirúrgico de enxerto ósseo maxilar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, tendo em vista a negativa de cobertura por parte da entidade ré.

A priori, é importante ressaltar que a nossa Carta Magna garante a todos os cidadãos uma existência digna, elevando a saúde à condição de direito fundamental do homem.

O artigo 196 da CRFB prevê que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

A Carta Política assegura, ainda, em seu art. 199, que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada e considera, também, em seu art. 197, que as ações e serviços de saúde são de relevância pública, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou por intermédio de terceiros, e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." No caso presente, extrai-se que a autora necessitou submeter-se a cirurgia de osteoteomia alvéolo palatina e reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo, em ambiente hospitalar com aplicação de anestesia geral, com vistas à reabilitação de sua função mastigatória.

A Apelante, que é uma cooperativa de serviços médicos, destacou que a intervenção cirúrgica almejada se trata de procedimento que não possui cobertura obrigatória na segmentação hospitalar pela cooperativa ré. (ID 30326351.

Ocorre que, consoante esclarecimento prestado pelo profissional médico que acompanha o paciente (ID 30326348), a usuária necessita da reconstrução óssea imediata parcial da mandíbula, bem como osteotomias alvéolo palatinas, elencando a contento todos os instrumentos necessários para realização da cirurgia, a justificativa de sua utilização (ID 30326349), bem como o quantitativo de cada um deles.

No caso em análise, não obstante ter apontado a existência de laudo técnico desfavorável à realização da intervenção cirúrgica, a parte ré desistiu da realização da prova pericial, não subsistindo nos autos elementos de convicção suficientes para infirmar os fatos articulados na inicial, a teor do que dispõe o art. 373, II, do CPC.

A Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

No caso epigrafado, a parte autora se desincumbiu de comprovar que os procedimentos requeridos detêm cobertura obrigatória pela Agência Nacional de Saúde, consoante ID 30326354, mostrando-se indevida a conduta da cooperativa na hipótese dos autos.

Com efeito, não há como amparar a tese defendida pela seguradora ré de que o procedimento médico vindicado não detém cobertura contratual, tendo em vista que tal cirurgia - osteotomia alveolo palatina e reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo - deverá ser realizada em ambiente hospitalar, submetendo-se a demandante à anestesia geral, de sorte que a restrição do amparo da operadora de saúde desvirtua o próprio objeto do contrato entabulado entre as partes.

Registre-se que as cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitam de internação hospitalar gozam de cobertura dos planos de saúde, consoante art. 23, § 1°, da Resolução Normativa ANS n.º 338/2013, in verbis: "Art. 23.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta Resolução Normativa para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência" Oportuno trazer à colação os seguintes julgados desta Corte: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DA SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENFERMIDADES E PROBLEMÁTICAS BUCOMAXILARES.

COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE, SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA 465, DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLMENTAR (ANS).

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE OSTEOTOMIA (CORTE DE OSSOS) DA REGIÃO MAXILO-MANDIBULAR E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DOS OSSOS DA MAXILA COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

PROCEDIMENTO DE CARÁTER FUNCIONAL E NÃO ESTÉTICO.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

URGÊNCIA A SER ANALISADA CASO A CASO.

EXISTÊNCIA DE LAUDO DE CIRURGIÃO BUCOMAXILOFACIAL A REVELAR QUE A PACIENTE TEM “DEFEITO ÓSSEO IMPORTANTE EM OSSO MAXILAR, REABSORÇÃO ÓSSEA HORIZONTAL MODERADA E GENERALIZADA” E TAL QUADRO “ESTÁ CAUSANDO EPISÓDIOS DE INFECÇÃO LOCAL RECORRENTES, DORES IMPORTANTES, DIFICULDADES ALIMENTARES, DIFICULDADES DE MASTIGAÇÃO”.

PACIENTE QUE, SEGUNDO O LAUDO, ESTÁ “SEM CONSEGUIR MANTER ALIMENTAÇÃO DITA NORMAL, COM DORES, EPISÓDIOS DE INFECÇÃO”.

DE ACORDO COM O LAUDO “TAL QUADRO NECESSITA DE INTERVENÇÃO O MAIS BREVE POSSÍVEL SOB RISCO DE LESÃO ÓSSEA AUMENTAR E MAIOR RISCO DE INFECÇÃO ORA-FACIAL”.

URGÊNCIA DEMONSTRADA NO CASO CONCRETO.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA RECURSAL.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.- De acordo com a Resolução Normativa 465, de 24 de fevereiro de 2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) os planos de saúde devem garantir cobertura para “procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar” (art. 19, VIII).- Segundo o art. 22, § 1º, da citada resolução, os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.- Portanto, os planos de saúde são obrigados a realizarem cirurgias consideradas “bucomaxilofaciais”.- A análise quanto à realização de cirurgias bucomaxilofaciais, sobretudo em medidas de urgência, deve ser efetuada caso a caso.

Não se pode deferir todos os pedidos, nem se pode negar indistintamente todos os pleitos versando sobre o tema, pois as situações dos pacientes são diferentes.- Para a concessão de medidas de urgência em processos versando sobre cirurgias bucomaxilofaciais, é preciso que a parte anexe exames, tomografias, pareceres ou laudos de especialistas na matéria a revelar que a intervenção deve ocorrer com urgência ou brevidade, sob pena de risco de lesão da óssea aumentar ou causar infecção ou elevação de dores ou problemas de mastigação ou comprometimento ósseo da mandíbula ou da maxila.

Há ainda situações em que a cirurgia bucomaxilofacial é fase ou etapa necessária do tratamento do paciente e sua não realização no momento indicado pelo profissional dentista pode ocasionar a perda ou o comprometimento total do tratamento ortodôntico realizado, situação que também autoriza a concessão da medida de urgência, sob pena de comprometimento do resultado útil do processo e do tratamento clínico.- Portanto, nesses tipos de procedimento (cirurgias de reconstrução total ou parcial de mandíbula, cirurgias de correção de mento (queixo), cirurgias de adequação ou correção total ou parcial de maxila ou cirurgias ditas ortognáticas) a análise dos pleitos de urgência deve ser feita casuisticamente à luz das provas coletadas no processo.- Se o paciente demonstra que a realização de sua cirurgia é urgente ou que é uma fase ou etapa necessária do tratamento ou que a não realização da cirurgia, em caráter de urgência, pode agravar sua situação de saúde ou comprometer o tratamento ortodôntico, deve-se reconhecer o direito à medida de urgência.- No caso concreto, a descrição do quadro de saúde da recorrente indica que a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência, sob pena de piora do quadro clínico e agravamento de problemas de dificuldades, alimentares, problemas de mastigação, dores e mais: segundo o laudo, o “quadro necessita de intervenção o mais breve possível sob risco de lesão óssea aumentar, maior risco de infecção ora-facial” e que a demora “pode agravar de maneira importante a saúde da paciente”.

Além disso, o laudo revela que o quadro clínico da recorrente “está causando episódios de infecção local recorrentes, dores importantes, dificuldades alimentares, dificuldades de mastigação” – ler laudo na fl. 08 – ID 20910345.- O laudo anexado ao processo expressamente diz: “a paciente necessita de intervenção com urgência” – ID 20910345, fl. 08.

Assim, resta evidente no caso concreto da necessidade, com urgência, da realização do procedimento cirúrgico pleiteado pela agravante, indicado pelo profissional especialista que a assiste (ID 20910345). (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810148-05.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 01/11/2023, PUBLICADO em 01/11/2023) EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98.

CONTROLE DA CLÁUSULA CONTRATUAL À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

POSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MAXILAR.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO POR AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

TRATAMENTO QUE NÃO SE ENQUADRA COMO ODONTOLÓGICO.

NATUREZA ILÍCITA DA CONDUTA.

RECUSA DE TRATAMENTO INDEVIDA.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM FIXADO DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. (TJRN – AC nº 2013.007671-7 – Rel.

Juiz Convocado Francisco Seráphico da Nóbrega Coutinho – 2ª Câmara Cível – Julg. 27/01/2015) EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

CONTRATO ANTERIOR À LEI Nº 9.656/98.

INAPLICABILIDADE.

PALATOPLASTIA COM ENXERTO ÓSSEO E OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU MAXILAR.

CIRURGIAS REALIZADAS POR BUCO-MAXILO-FACIAL, COM NECESSIDADE DE AMBIENTE HOSPITALAR E ANESTESIA GERAL.

PROCEDIMENTO QUE NÃO SE ENQUADRA NA QUALIFICAÇÃO DE MERO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO.

COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE. 1.

Em tendo sido o contrato de plano de saúde firmado antes da vigência da Lei nº 9.656/98, não se aplicam suas disposições, salvo migração posterior, sob pena de ofensa ao decidido pelo STF em medida cautelar na ADIn nº 1.931. 2.

Tratando-se de cirurgia realizada necessariamente em ambiente hospitalar e com necessidade de anestesia geral, dada sua alta complexidade, o procedimento enquadra-se no conceito de atendimento hospitalar e não como tratamento odontológico, sendo irrelevante se o cirurgião é médico ou buco-maxilo-facial. 3.

Em contratos de adesão que regulam relações de consumo, as cláusulas devem ser interpretadas mais favoravelmente ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC. 4.

Agravo de instrumento conhecido e provido.(TJRN – AI nº 2010.010003-3 – Rel.

Des.

Dilermando Mota – 1ª Câmara Cível – Julg. 20/01/2011) Destaque-se que os serviços médicos prestados pela iniciativa privada, conforme permissivo constitucional (art. 199, CF), devem ser executados com ampla cobertura, salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde.

Como bem alinhado pelo magistrado sentenciante, “impõe-se o dever da seguradora em fornecer a cobertura ao segurado de cirurgia buco-maxilo-facial, tendo em vista tratar-se de cobertura obrigatória para procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 5° da Resolução 428/2017, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico, utilizados durante o período de internação hospitalar, nos termos do artigo 22, VIII.” Noutro pórtico, entendo que restou configurada lesão de cunho imaterial no caso em comento, causada pela má atuação da Apelante, que deixou de autorizar a intervenção cirúrgica da parte autora, não obstante a indicação do profissional especialista acerca da necessidade do procedimento médico para evitar complicações do quadro clínico de sua paciente, causando abalo psíquico na parte demandante, passível de reparação moral, o qual se presume, sendo despicienda sua comprovação (dano in re ipsa).

Vale destacar os seguintes julgados deste Tribunal: EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINARES DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO ANTE À INTEMPESTIVIDADE E AUSÊNCIA DE RECOLHIMENTO DAS CUSTAS RELATIVAS AO FRMP (FUNDO DE REAPARELHAMENTO DO MINISTÉRIO PÚBLICO).

REJEIÇÃO.

ALEGADA AFRONTA AO ART. 93, IX, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

INOCORRÊNCIA.

DECISUM SUFICIENTEMENTE FUNDAMENTADO.

PACIENTE ACOMETIDO DE MAL SÚBITO.

NECESSIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO.

AUSÊNCIA DE ATENDIMENTO NA REDE DA APELANTE.

DESPESAS REALIZADAS EM REDE PARTICULAR.

TRATAMENTO ORIENTADO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

POSTERIOR PRESTAÇÃO DO SERVIÇO PARA ATENDIMENTO DAS NECESSIDADES DO PACIENTE QUE NÃO EXIME A SEGURADORA PELA MÁ PRESTAÇÃO DO SERVIÇO OFERTADA NO MOMENTO DE URGÊNCIA.

CONFRONTO COM O CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, LEI Nº 9.656/1998 E CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

REEMBOLSO DEVIDO.

DANOS MORAIS IN RE IPSA CONSTATADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NA ORIGEM INCOMPATÍVEL COM A EXTENSÃO DO DANO E OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REDUÇÃO QUE SE IMPÕE.

ALTERAÇÃO DO TERMO A QUO PARA INCIDÊNCIA DA CORREÇÃO MONETÁRIA E JUROS DE MORA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN – AC nº 2016.005843-3 – 1ª Câmara Cível – Rel.

Des.

Cornélio Alves – Julg. 02/05/2017) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE OS PEDIDOS CONTIDOS À EXORDIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AVENÇA ANTERIOR À LEI 9.656/98.

IRRETROATIVIDADE DO DIPLOMA LEGAL.

CONTRATO DE TRATO SUCESSIVO.

ABUSIVIDADE ANALISADA À LUZ DA LEGISLAÇÃO CONSUMERISTA.

EXEGESE DA SÚMULA N. 469 DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – STJ.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA PRESCRITAS POR MÉDICO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 E ART. 51 DA NORMA PROTETIVA DO CONSUMIDOR.

DANO MORAL IN RE IPSA.

VALOR FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

PRECEDENTES DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA - STJ.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. - É aplicável aos planos de saúde as disposições do Código de Defesa do Consumidor – CDC (Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça – STJ). - Em que pese a irretroatividade da Lei 9.656/98, a abusividade das cláusulas contratuais nas avenças firmadas anteriormente a sua vigência, podem ser analisadas à luz da Legislação Consumerista. - É abusiva a cláusula constante no contrato de plano de saúde que limita a cobertura de procedimento indispensável à saúde e ao bem estar do contratado. - Embora encontra-se pacificado que o mero inadimplemento contratual não configura dano moral, a recusa indevida ou injustificada do plano de saúde para o custeio de tratamento médico, configura dano moral in re ipsa. - Quantum fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) com base nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade e nos termos do entendimento jurisprudencial deste Egrégio Tribunal – STJ. (TJRN – AC nº 2014.023593-6 – 3ª Câmara Cível – Rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro – julg. 17/11/2015) Na hipótese vertente, compreendo que o desgaste emocional, considerando o teor do diagnóstico da autora/Apelada e seus anos de contribuição ao plano de saúde, a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico vindicado por parte da seguradora, imprescindível ao restabelecimento de sua saúde, bem maior cuja proteção é assegurada pela própria Constituição, são fatores que permitem a caracterização do dano.

Além do mais, a ameaça do dano em si já possui condão indenizatório, ainda que fosse este o argumento, de forma que a consumação de tal ameaça pelo envolvimento e constrangimento emocionais já são suficientes à caracterização da lesão, a ensejar a indenização compensatória.

Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal é uníssona acerca da configuração de lesão moral indenizável em casos de injusta negativa de cobertura a procedimento cirúrgico, conforme se vê nos seguintes arestos: Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

COMPROVAÇÃO DE TEMPESTIVIDADE DO RECURSO ESPECIAL.

SUSPENSÃO DO EXPEDIENTE FORENSE.

POSSIBILIDADE.

VIOLAÇÃO DO ART. 535 DO CPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

SUSPENSÃO DO CONTRATO.

ART. 13 da Lei n. 9.656/98.

NECESSIDADE DE NOTIFICAÇÃO.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SÚMULA N. 7/STJ.

MATÉRIA DE NATUREZA CONSTITUCIONAL.

IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE EM RECURSO ESPECIAL. 1.

A comprovação da tempestividade do recurso especial em decorrência de suspensão de expediente forense no Tribunal de origem pode ser feita posteriormente, em sede de agravo regimental, desde que por meio de documento idôneo capaz de evidenciar a prorrogação do prazo do recurso cujo conhecimento pelo STJ é pretendido. 2.

Afasta-se a alegada violação do art. 535 do CPC quando o acórdão recorrido, integrado pelo julgado proferido nos embargos de declaração, dirime, de forma expressa, congruente e motivada, as questões suscitadas nas razões recursais. 3.

Excetuados os casos de fraude ou não pagamento de mensalidade, a suspensão do contrato de plano de saúde não pode ser efetuado sem a prévia notificação do segurado. 4.

A recusa a cobertura de tratamento de urgência é causa de fixação de indenização a título de danos morais. 5. É inviável, em sede de recurso especial, revisar a orientação das instâncias ordinárias quando alicerçado o convencimento do julgador em elementos fático-probatórios presentes nos autos – inteligência da Súmula n. 7 do STJ. 6.

Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça intervir em matéria de competência do STF, ainda que para prequestionar matéria constitucional, sob pena de violar a rígida distribuição de competência recursal disposta na Lei Maior. 7.

Agravo provido. (STJ -AgRg no AREsp 141866 / RJ - Relator(a): Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA - Órgão Julgador: T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 06/08/2013) Ementa: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS DECORRENTES DA RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DA CIRURGIA CARDÍACA PARA COLOCAÇÃO DE STENT - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO AGRAVO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE E DEU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO DOS CONSUMIDORES.

IRRESIGNAÇÃO DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. 1.

A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes. 2.

Pretensão voltada à redução do valor fixado a título de dano moral.

Inviabilidade.

Quantum indenizatório arbitrado em R$ 10.000,00 (dez mil reais), o que não se distancia dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, nos termos da orientação jurisprudencial desta Corte. 3.

Agravo regimental desprovido, com aplicação de multa. (STJ - AgRg no REsp 1345444 / RS - Relator(a) Ministro MARCO BUZZI - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 18/06/2013) Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, haja vista o pedido de minoração de tal montante, formulado pela parte promovida, e de sua majoração, postulado pela parte promovente. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza.

No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva.

Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável.

Destarte, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e em sintonia com os casos análogos decididos por esta Corte, entendo que deve ser majorado o valor arbitrado pelo Juízo singular, a título de danos morais, para R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Quanto à base de cálculo da verba honorária, reputo que tal montante deve ter como parâmetro o valor da obrigação de fazer (intervenção cirúrgica), somado ao quantitativo da obrigação de pagar (indenização de cunho moral), em atenção ao entendimento firmado pelo STJ.

Por todo o exposto, conheço dos recursos para negar provimento ao apelo da parte ré e acolher a apelação da parte autora, a fim de majorar o valor reparatório a título de danos morais para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo a sentença guerreada nos demais termos.

Majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor do proveito econômico obtido, a teor do que dispõe o art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 6 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0909415-16.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 06-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 8ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCESSO: 0909415-16.2022.8.20.5001 AUTOR: SESIONNE MACIEL DA SILVEIRA RÉU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Considerando que a prova pericial foi requerida pela parte ré e tendo em vista que a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide, defiro o pedido de desistência da perícia, aduzido na petição de ID. 135987566.

Determino que a Secretaria proceda com o cancelamento da perícia junto à perita nomeada, se for o caso.

Em seguida, retornem os autos conclusos para julgamento.

Natal/RN, data registrada no sistema ARKLENYA XEILHA SOUZA DA SILVA PEREIRA Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente conforme a lei 11.419/06)