TJRN - 0856210-04.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0856210-04.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

D.

N.

B.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ROSIANE MARIA NOGUEIRA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA Vistos etc., Trata-se de ação de obrigação de fazer proposta por J.

D.

N.

B. contra Hapvida Assistência Médica Ltda. tendo por objeto a cobertura de terapia com intervenção comportamental pelo método ABA e outras terapias multidisciplinares em favor de paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F84) infantil.

Nos termos da petição inicial, o plano de saúde demandado não disponibiliza o tratamento de acordo com a carga horária definida pelo médico assistente, conforme demonstra a partir de confronto entre as sessões agendadas e as prescritas.

Pugna pela condenação à obrigação de fazer cominando ao réu a obrigação de autorizar e custear as terapias indicadas, sem imposição de limites de sessões, nos exatos termos da prescrição médica, bem como a indenizar o autor na importância de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

A análise do pedido de antecipação de tutela foi postergada.

Em contestação, o plano de saúde demandado formula impugnação ao valor da causa; ausência de negativa de autorização: que eventual custeio fora da rede deve se limitar ao valor da tabela do plano; ausência de ato ilícito.

Em réplica, o demandante rechaça as teses de defesa.

Mediante despacho de ID. 134609635, o demandado foi intimado a comprovar o agendamento das terapias de acordo com a prescrição do médico assistente, vindo aos autos a documentação de ID. 137106115.

Mediante decisão de ID. 145006953 foi deferida a tutela de urgência, a qual veio a ser parcialmente reformada em sede de Agravo de Instrumento nº 0805471-58.2025.8.20.0000 (ID. 147984541), que excluiu a cobertura de natação terapêutica.

O Ministério Público opina pela procedência do pedido (ID. 145613558). É o relatório.

Em se tratando de demanda cuja questão de mérito é essencialmente de direito e que a documentação colacionada aos autos é suficiente a fazer prova dos aspectos fáticos, impõe-se o julgamento antecipado da lide, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Inicialmente, rejeita-se a impugnação ao valor da causa, haja vista que o montante indicado pela parte autora encontra-se compatível com o valor de um ano de tratamento, atendendo, assim, o que dispõe o art. 292, § 2º, CPC.

Quanto ao mérito, há que se destacar que em se tratando de relação de consumo (Súmula nº 608, STJ), presumem-se verdadeiras as alegações do consumidor, invertendo-se em desfavor do prestador de serviços o ônus da prova, a teor do art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90, tendo em vista a comprovação da verossimilhança das alegações da parte autora, bem como sua inequívoca hipossuficiência frente ao plano de saúde, conforme se depreende segundo as regras ordinárias de experiências. É incontroverso que a cobertura de terapias multidisciplinares voltadas ao tratamento de transtornos globais do desenvolvimento acha-se prevista no Rol de procedimento da ANS, definido pela Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021, consoante decidido por ocasião da reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ocorrida em 23/06/2022.

Na oportunidade, foi aprovada a ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de modo que a partir de 01/07/2022 passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022).

Cumpre destacar que a iniciativa vai ao encontro das diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, instituída pela Lei nº 12.764/2012, que, dentre outras garantias, assegura: "Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento" No caso presente, os laudos médicos de ID.129075705, ID. 129075706 e ID. 129075707, subscritos por dois neurologistas credenciados ao plano de saúde, são inequívocos em prescrever as terapias multidisciplinares como alternativa terapêutica mais adequada ao enfrentamento do quadro clínico do paciente, o que sinaliza de forma satisfatória para o atendimento, a critério do médico assistente, ao requisito do art. 10, § 13, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, no que pertine à comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

A defesa apresentada pelo plano limita-se a alegar que não houve negativa de cobertura, o que não se coaduna com a documentação colacionada aos autos, não tendo sido demonstrado em termos objetivos o agendamento de sessões em carga horária equivalente à prescrição do médico assistente.

Intimado a esclarecer esclarecer os seguintes pontos: a) se algum dos procedimentos prescritos foi indeferido, e qual o motivo; b) se dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada; c) comprovar o agendamento das consultas respectivas, em caso de deferimento; o plano de saúde manifestou-se de forma genérica (ID. 137106111) deixando de comprovar o efetivo agendamento das sessões de acordo com a carga horária prescrita pelo médico assistente.

Não se desincumbiu, assim, do ônus probatório ordinário de demonstrar a ocorrência de “fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor” (art. 373, II, do CPC), muito menos do encargo adicional, decorrente da inversão do ônus da prova, consectário da aplicação ao caso concreto dos art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90 c/c art. 373, § 1º, do CPC.

Trata-se da aplicação, ao caso sob julgamento, da Teoria das Cargas Probatórias Dinâmicas, que prevê a possibilidade de flexibilização das regras sobre a distribuição do ônus da prova, quando verificadas as hipóteses normativas do art. 373, § 1º, do CPC, a saber: a) nos casos previstos em lei; b) diante da impossibilidade ou excessiva dificuldade de que o autor faça prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, devido à sua hipossuficiência; e c) em face da maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário.

A respeito do tema, convém referenciar a lição doutrinária de FÁBIO COSTA SOARES: “O Código de Defesa do Consumidor adotou os postulados da teoria das cargas probatórias dinâmicas no artigo 6º, inciso VIII, na medida em que permite ao julgador mitigar e eliminar as consequências da ausência de produção de prova sobre fatos relevantes do julgamento da causa de acordo com as regras clássicas de distribuição do ônus probandi, diante das circunstâncias do caso concreto reveladas pela verossimilhança das alegações do consumidor ou da sua hipossuficiência, sempre com base nas regras ordinárias de experiência.” (Acesso do Consumidor à Justiça: Os Fundamentos Constitucionais do Direito à Prova e da Inversão do ônus da Prova.

Lúmen Júris.

Rio de Janeiro, p. 177 e 179).

Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada, com a exclusão da natação terapêutica, nos termos decididos em sede de Agravo de Instrumento nº 0805471-58.2025.8.20.0000, julgando-se procedente em parte o pleito referente à obrigação de fazer.

No que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a postura adotada pelo plano de saúde demandado em não respaldar as prescrições do médico assistente, criando embaraços ao regular tratamento da enfermidade do demandante, além de lhe causar angústia e abalo de ordem psicológica, representou risco concreto à sua integridade física, inobservando o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é a preservação da saúde plena do contratante/paciente, com a utilização dos recursos clínicos e insumos mais eficazes e adequados para tanto disponíveis no âmbito da rede credenciada.

Portanto, não resta dúvida quanto à responsabilidade da demandada em relação ao abalo moral sofrido pela parte autora, consoante acórdãos do STJ e TJRN a seguir transcritos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO.

VALOR RAZOÁVEL.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 10.000, 00 (dez mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico.

Súmula nº 7/STJ. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.469/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 15/4/2024, DJe de 18/4/2024.) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

MANUTENÇÃO SOBRE O VALOR DA CAUSA.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas por beneficiário de plano de saúde, representado por sua genitora, e pela operadora Hapvida Assistência Médica Ltda., contra sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

A decisão determinava à operadora a autorização e cobertura de tratamento multidisciplinar para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, sem limitações de sessões, excluindo o custo de assistência terapêutica em ambiente domiciliar e escolar.

Indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há quatro questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve cuidar da terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar; (ii) estabelecer se o valor da indenização por danos morais deve ser majorado ou diminuído; (iii) determinar se a condenação ao pagamento dos honorários advocatícios deve incidir sobre o valor da condenação ou sobre o valor da causa; (iv) verificar se correção da indenização por danos morais foi acertadamente estabelecida pela taxa SELIC a partir da citação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde deve cobrir o tratamento multidisciplinar do TEA, conforme prescrição médica, sem limitações de sessões, nos termos das Leis nºs 9.656/1998 e 12.764/2012 e da Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que impõem cobertura obrigatória para transtornos enquadrados na CID F84. 4.

O método ABA está incluído no rol de procedimentos da ANS, sendo abusiva a negativa de cobertura do tratamento indicada pelo médico responsável, conforme entendimento consolidado pelo STJ. 5.

O custeio de assistência terapêutica em ambiente domiciliar e escolar não é obrigatório, pois a profissão de assistente terapêutico não é regulamentada, além de transcender a especificidade do contrato de plano de saúde, conforme precedente desta Corte e do STJ. 6.

A negativa de cobertura do tratamento essencial para o beneficiário com TEA configura dano moral in re ipsa, justificando a indenização extrapatrimonial, cujo montante se revela proporcional e adequado às circunstâncias do caso. 7.

A fixação dos honorários advocatícios sobre o valor da causa está em conformidade com o art. 85, §2º e §4º, III, do CPC, pois se trata de obrigação de fazer de natureza contínua, sem possibilidade de mensuração. 8.

Correta a aplicação da taxa SELIC para a atualização dos valores estabelecidos na condenação por danos morais, contados a partir da citação, nos termos Lei nº 14.905/2024.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1.

O plano de saúde deve cuidar do tratamento multidisciplinar para TEA, conforme prescrição médica, sem limitações de sessões, em ambiente clínico, podendo ser realizado por profissionais credenciados ou, na falta destes, por profissionais particulares custeados pela operadora. 2.

O custo de assistência terapêutica em ambiente domiciliar e escolar não é obrigação do plano de saúde, pois a profissão de assistente terapêutico não é regulamentada e tal exigência extrapola a delimitação do contrato. 3.

A negativa de cobertura de tratamento essencial ao beneficiário configura dano moral in re ipsa. 4.

Os honorários advocatícios deverão ser fixados sobre o valor da causa em demandas que envolvam obrigações de fazer contínuas, que não podem ser mensuradas quando do estabelecimento daqueles. 5.

A correção monetária dos danos morais deve seguir a taxa SELIC, a partir da citação, conforme entendimento do STJ e da legislação vigente.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento a ambos os apelos, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0825177-93.2024.8.20.5001, Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 18/03/2025, PUBLICADO em 18/03/2025) Os pressupostos da responsabilização encontram-se satisfatoriamente delineados, na medida em que a parte autora comprovou a ocorrência de abalo psicológico, decorrente da recusa abusiva de cobertura pelo plano de saúde demandado de tratamento prescrito pelo médico assistente, bem como o nexo de causalidade entre tais fatos.

Nesses termos, igualmente merece prosperar a pretensão autoral quanto à condenação em indenização por danos morais.

Quanto ao valor da indenização a ser fixada, a doutrina mais abalizada e a jurisprudência majoritária destacam que referido quantum deve atender aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, revestindo-se de caráter não só punitivo ou meramente compensatório, mas também de cunho didático, de modo a desestimular no causador do dano a persistência em comportamentos que possam vir a causar lesões similares, sem entretanto, acarretar à vítima um enriquecimento sem causa.

A doutrina de Carlos Alberto Bittar leciona a respeito da matéria nos seguintes termos: “(...) a indenização por danos morais deve traduzir-se em montante que represente advertência ao lesante e à sociedade de que não se aceita o comportamento assumido, ou evento lesivo advindo.

Consubstancia-se, portanto, em importância compatível com o vulto dos interesses em conflito, refletindo-se, de modo expressivo, no patrimônio do lesante, a fim de que sinta, efetivamente, a resposta da ordem jurídica aos efeitos do resultado lesivo produzido.

Deve, pois, ser a quantia economicamente significativa, em razão das potencialidades do patrimônio do lesante” (BITTAR, Carlos Alberto.

Reparação civil por danos morais. 3. ed. rev. atual. e ampl.

São Paulo: Revista dos Tribunais, 1993. p.233).

No caso presente, as circunstâncias do caso concreto indicam que a fixação da indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável à reparação dos danos sofridos.

Isto posto, julgo procedente o pedido para ratificar os termos da decisão concessiva de tutela de urgência de ID. 145006953, com a exclusão da natação terapêutica, nos termos decididos em sede de Agravo de Instrumento nº 0805471-58.2025.8.20.0000, e condenar HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA a autorizar a cobertura em favor de JOSÉ DEVOCY NOGUEIRA BEZERRA das seguintes terapias prescritas pelo médico assistente: Terapia ABA – 20 horas semanais; Fonoaudiologia – 3 vezes por semana; Psicólogo comportamental – 3 vezes por semana; Psicomotricidade – 3 vezes por semana; Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres – 3 vezes por semana; Psicopedagogia – 2 vezes por semana; Musicoterapia – 1 vez por semana; Analista comportamental – 2 vezes por semana; Neuropsicólogo – 2 vezes por semana; de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente, excluída a cobertura de auxiliar terapêutico no ambiente escolar e domiciliar.

O atendimento deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente.

Julgo procedente o pleito indenizatório para condenar a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo IPCA desde a publicação da presente sentença (Súmula 362 - STJ) e acrescido de juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic, deduzido o percentual correspondente ao IPCA, nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024.

Custas e honorários advocatícios, estes últimos fixados em 10% do valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, a serem suportados pela parte ré.

Publique-se, registre-se e intimem-se.

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Certificado o trânsito em julgado, arquive-se com baixa na distribuição.

Natal/RN, 14 de abril de 2025.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº 0856210-04.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

D.

N.

B.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ROSIANE MARIA NOGUEIRA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA – MANDADO JUDICIAL Vistos etc., Trata-se de demanda proposta contra plano de saúde por meio da qual se pretende obter a cobertura de terapia com intervenção comportamental pelo método ABA e outras terapias multidisciplinares em favor de paciente portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID F84) infantil.

A petição inicial se encontra instruída por laudo médico, havendo a informação de que a cobertura do tratamento foi negada pelo plano de saúde demandado ao argumento de que o mesmo não seria previsto no rol da ANS. É o breve relatório.

A concessão de tutela de urgência de natureza antecipada no processo de conhecimento é disciplinada pelo art. 300 do CPC, condicionando-se à existência de “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo” desde que não haja “perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

No caso presente, a negativa se fundamenta na ausência de previsão do procedimento (Terapia pelo método ABA) no rol da ANS.

Diante da divergência entre o entendimento das Turmas do Superior Tribunal de Justiça quanto à natureza taxativa ou exemplificativa do Rol de Procedimentos da ANS, a Corte pacificou a sua jurisprudência no sentido da taxatividade do Rol, nos termos do acórdão proferido no EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022, a seguir parcialmente transcrito: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. (…) 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (…) (STJ - EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Em reunião extraordinária da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ocorrida em 23/06/2022, foi aprovada a ampliação das regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista, de modo que a partir de 01/07/2022 passou a ser obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84.

Nesse sentido: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022.

PAULO ROBERTO REBELLO FILHO - DIRETOR-PRESIDENTE Noticiando o tema em sua página oficial, a Agência Nacional de Saúde destaca que "Existem variadas formas de abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento, desde as individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica, até as compostas por atendimentos multidisciplinares.

Entre elas, estão: o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros.

A escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente." (https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento) Sendo assim, resta superada a justificativa apresentada pelo plano de saúde para a negativa administrativa.

Cumpre destacar que a iniciativa vai ao encontro das diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, instituída pela Lei nº 12.764/2012, que, dentre outras garantias, assegura: "Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento" Intimado a esclarecer esclarecer os seguintes pontos: a) se algum dos procedimentos prescritos foi indeferido, e qual o motivo; b) se dispõe de profissionais habilitados em sua rede credenciada; c) comprovar o agendamento das consultas respectivas, em caso de deferimento; o plano de saúde manifestou-se de forma genérica (ID. 137106111) deixando de comprovar o efetivo agendamento das sessões de acordo com a carga horária prescrita pelo médico assistente. comprovar Com essas considerações, entendo demonstrada a probabilidade do direito alegado pela parte autora, com as ressalvas que serão destacadas mais adiante.

Quanto ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, o mesmo decorre do prejuízo para a criança em face da interrupção de seu tratamento.

Por fim, destaque-se que a cobertura de tratamento ora deferida não incluirá o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, restringindo-se aos serviços prestados por profissionais em ambiente hospitalar/clínica.

Isto posto, defiro em parte o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada para determinar que Hapvida Assistência Médica Ltda. autorize a cobertura em favor de JOSÉ DEVOCY NOGUEIRA BEZERRA das seguintes terapias prescritas pelo médico assistente: Terapia ABA – 20 horas semanais; Fonoaudiologia – 3 vezes por semana; Psicólogo comportamental – 3 vezes por semana; Psicomotricidade – 3 vezes por semana; Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres – 3 vezes por semana; Psicopedagogia – 2 vezes por semana; Musicoterapia – 1 vez por semana; Analista comportamental – 2 vezes por semana; Neuropsicólogo – 2 vezes por semana; Natação terapêutica – 2 vezes por semana.; de acordo com as cargas horárias prescritas pelo médico assistente, exceto no que se refere à cobertura de auxiliar terapêutico no ambiente escolar e domiciliar.

O atendimento deverá ser disponibilizado preferencialmente dentro da rede de profissionais credenciados ao plano de saúde, na ausência dos quais os custos deverão ser suportados pelo plano de saúde demandado diretamente perante os profissionais habilitados, nos termos da prescrição do médico assistente, até que venha a ser instituída rede própria.

A cobertura de tratamento ora deferida não incluirá o custeio de auxiliar terapêutico para atendimento domiciliar ou escolar, restringindo-se aos serviços prestados por profissionais em ambiente hospitalar/clínica, consoante precedentes do TJRN.

Intime-se, utilizando-se a presente decisão como mandado judicial, determinando que o plano de saúde autorize no prazo de cinco dias a cobertura das terapias multidisciplinares nos moldes prescritos pelo médico assistente, com as ressalvas contidas na presente decisão.

Em se tratando de feito em que houve resposta e réplica, conceda-se vista dos autos ao Ministério Público.

Conclusos após.

Natal/RN, 11 de março de 2025.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo nº 0856210-04.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J.

D.

N.

B.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ROSIANE MARIA NOGUEIRA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DESPACHO Presentes os requisitos legais, defiro o benefício da justiça gratuita.

Deixo de encaminhar os autos ao CEJUSC para a realização de audiência conciliatória, a qual poderá ser realizada a qualquer tempo, caso haja requerimento das partes nesse sentido.

Reservo a análise do pedido de tutela de urgência para momento posterior à resposta da requerida.

Cite-se o requerido, preferencialmente por meio eletrônico (art. 246, CPC), a fim de que apresente resposta no prazo de 15 dias, sob pena de revelia e presunção de veracidade dos fatos alegados pelo autor.

Contestado o feito, intime-se o autor a se manifestar em 15 dias.

Conclusos após.

Natal/RN, data registrada no sistema.

OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)