TJRN - 0872001-47.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0872001-47.2023.8.20.5001 REQUERENTE: SIMONE MADUREIRA DE QUEIROZ REQUERIDO: GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE Decisão Interlocutória Trata-se de ação de cumprimento de sentença que veio em conclusão para apreciação de impugnação, devidamente replicada. É o que importa relatar.

Decido.

REJEITO a impugnação apresentada porque, de fato, calculou o valor devido relativamente à obrigação de fazer pela tabela praticada, quando deveria tê-lo feito como fez a parte credora, isto é, pelo que efetivamente foi pago; afinal, o que serve de base de cálculo é o que aconteceu, não o que deveria ou poderia ter acontecido.

LIBERE-SE o incontroverso em pagamento à parte exeqüente mediante expedição de alvará de maneira imediata, ficando o restante para quando precluir a faculdade recursal.

P.I.C Natal/RN, data de assinatura no sistema.

Thereza Cristina Costa Rocha Gomes Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pelo ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pelo agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 04 de dezembro de 2024 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0872001-47.2023.8.20.5001 RECORRENTE: GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE ADVOGADOS: LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETÍCIA CAMPOS MARQUES RECORRIDA: SIMONE MADUREIRA DE QUEIROZ ADVOGADA: JANAÍNA FARIA DE NOVAES DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 27309291) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 26959158) restou assim ementado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE TRATAMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE POR NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DA ANS.

NÃO ACATAMENTO.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

Em suas razões, a recorrente ventila violação ao art. 4º, III, VII e XXVIII, da Lei nº 9.961/2000; ao art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998 e aos arts. 186, 187 e 927 do Código Civil (CC).

Preparo recolhido (Ids. 27309293 e 27309292).

Contrarrazões apresentadas (Id. 27901966). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, no que diz respeito à violação ao art. 4º, III, VII e XXVIII, da Lei n.º 9.961/2000 e ao art. 10, §4º, da Lei nº 9.656/1998, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, negando provimento à apelação cível interposta pela parte recorrente e, por consequência, mantendo incólume os termos da sentença que, além de condenar o plano de saúde a custear o procedimento, reputou abusiva a negativa de custeio do procedimento indicado pelo profissional de saúde que assiste o usuário, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ, segundo a qual: “Não se conhece do recurso especial pela divergência quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”, regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento em suposta violação a dispositivo de lei federal.

O acórdão assim decidiu, vejamos: [...] No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois é indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado, mesmo sem previsão contratual.

Compulsando os autos, verifica-se que há indicação do médico assistente para o fornecimento do tratamento, conforme documentação acostada à peça vestibular.

A parte demandada afirma que o tratamento não se enquadra nas diretrizes no rol da ANS.

Ocorre que tal argumento é insuficiente para elidir o pleito autoral, pois deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, conforme julgados do Superior Tribunal de Justiça: [...] Assim, o fato de não ter previsão no rol da ANS, não é motivo hábil a autorizar a recusa do fornecimento do tratamento, sobretudo considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da limitação.

Ademais, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022 – que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98 – restou expresso o dever de cobertura dos tratamento/procedimentos não inseridos rol da agência reguladora, desde que observado pelo menos um dos requisitos imposto nos incisos I e II do § 13º, art. 10, do referido diploma legal. [...] Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resolução normativa da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras e seguradoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

A comprovação eficácia do tratamento é evidenciada tanto pelo aval médico sobre sua imprescindibilidade ao diagnóstico e, consequente, individualização de seu protocolo de tratamento, quanto pela ausência de elemento apto a infirmar seu êxito.

Esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, tem precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, exemplificativa, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde.

Especificamente quanto ao tratamento solicitado nos autos – Procedimento percutâneo 'MITRACLIP', esta Corte de Justiça já se pronunciou: EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

REPARO VALVAR MITRAL PERCUTÂNEO (MITRACLIP).

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO E RELATÓRIO MÉDICOS EVIDENCIADO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO REQUERIDO.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL 0916389-69.2022.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/12/2023, PUBLICADO em 11/12/2023 – Destaque acrescido).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

CIRURGIA DE VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA PARA REPARO VALVAR MITRAL COM IMPLANTE DE CLIP – MITRACLIP.

PRESCRIÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE COMO O MAIS ADEQUADO PARA O TRATAMENTO DA IDOSA DE 84 (OITENTA E QUATRO) ANOS.

DEMORA INJUSTIFICADA EQUIVALENTE À RECUSA.

RISCO DE PIORA DO QUADRO CLÍNICO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801728-11.2023.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 01/06/2023, PUBLICADO em 05/06/2023 – Realce proposital).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

REPARO VALVAR MITRAL PERCUTÂNEO (MITRACLIP).

DIREITO À SAÚDE E À VIDA DECORRENTE DO INTOCÁVEL PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Nitidamente, a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a parte agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Logo, diante de prescrição específica acerca da necessidade do procedimento, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade do agravado de obter a cobertura oferecida pelo plano de saúde. 3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0800171-86.2023.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023 – Grifo nosso). [...] Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS N. 282 DO STF e 211 DO STJ.

PLANO DE SAÚDE.

ROL TAXATIVO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

POSSIBILIDADE.

ANÁLISE DOS CRITÉRIOS.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

DESPESAS MÉDICAS.

INADIMPLEMENTO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ACÓRDÃO RECORRIDO CONFORME À JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

BASE DE CÁLCULO.

CUSTEIO.

EXCLUSÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ.

VERBA HONORÁRIA.

VALOR.

PARÂMETROS DO ART. 85, § 2º, DO CPC/2015.

REVISÃO.

DESCABIMENTO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 do STF e 211 do STJ. 3.

A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 4.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 4.1.

No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 5.

O usuário faz jus ao reembolso integral das despesas médicas, quando comprovado o inadimplemento contratual do plano de saúde relativo à recusa do custeio do tratamento prescrito pelo médico assistente.

Precedentes. 5.1.

A Corte local condenou a empresa agravante ao reembolso integral das despesas médicas, ante sua recusa indevida à cobertura médica. 6.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 7.

Nos casos de obrigação de fazer referente ao custeio do tratamento de saúde cumulada com o pedido de danos morais, a base de cálculo da verba honorária sucumbencial corresponderá à soma da cobertura negada e da verba indenizatória mencionada.

Nesse sentido: Embargos de Divergência no Agravo em Recurso Especial n. 198.124/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 27/4/2022, DJe de 11/5/2022. 8.

Não prospera o pedido de agravante de excluir o valor do procedimento cirúrgico da base de cálculo da verba honorária dos advogados da contraparte. 9.

O valor dos honorários sucumbenciais arbitrado dentro dos parâmetros do art. 85, § 2º, do CPC/2015 é insuscetível de revisão na instância especial, ante a vedação da Súmula n. 7/STJ.

Precedentes. 10.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.460.792/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 20/6/2024.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE CONHECEU DO AGRAVO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1.

O rol de cobertura de procedimentos previsto na ANS não é exemplificativo, somente podendo ser relativizado em hipóteses excepcionais, com demonstração técnica da efetiva necessidade.

Precedentes. 1.1.

Necessidade do procedimento devidamente demonstrada no presente caso. 2.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.499.722/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO MÉDICO.

INFARTO.

URGÊNCIA.

PROCEDIMENTO.

TRANSCATETER.

HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA Nº 568/STJ.

REVISÃO DE PROVAS.

SÚMULA Nº 7/STJ.

DANO MORAL.

ABALO.

AGRAVAMENTO.

DOR.

PRECEDENTES.

SÚMULA Nº 83/STJ. 1.

O acórdão recorrido está em harmonia com a orientação firmada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios, conforme determinação no julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

Súmula nº 568/STJ. 2.

Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal, no que diz espeito ao atendimento dos critérios de mitigação da natureza do Rol da ANS, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, ante o óbice da Súmula nº 7/STJ. 3.

A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

Súmula nº 83/STJ. 4.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.107.484/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 5/6/2024.) (Grifos acrescidos) CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

DEGENERAÇÃO MACULAR EXSUDATIVA.

AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DO ROL DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 2.

Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3.

No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS. 4.

Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular exsudativa - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde.

Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 1.890.008/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 2/5/2023.) (Grifos acrescidos) Convém destacar que, no tocante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial".

Nessa perspectiva: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

APRECIAÇÃO DE TODAS AS QUESTÕES RELEVANTES DA LIDE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF e 211 DO STJ.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

PROVA PERICIAL.

AUSÊNCIA.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7/STJ.

PLANO DE SAÚDE.

ROL TAXATIVO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

POSSIBILIDADE.

ANÁLISE DOS CRITÉRIOS.

IMPOSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

A simples indicação de dispositivos e diplomas legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento, a teor das Súmulas n. 282 e 356 do STF e 211 do STJ. 3.

Para a jurisprudência do STJ, o julgador pode determinar as provas pertinentes à instrução do processo, bem como indeferir aquelas consideradas inúteis ou protelatórias, à luz dos princípios da livre apreciação da prova e do livre convencimento do juiz (CPC/2015, art. 370, caput e parágrafo único). 4.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 4.1.

A Corte de origem afastou o alegado cerceamento de defesa, tendo em vista a desnecessidade da prova pericial.

Modificar tal entendimento exigiria nova análise do conjunto probatório dos autos, medida inviável em recurso especial. 5.

A Segunda Seção do STJ definiu os seguintes parâmetros para que se reconheça, em hipóteses excepcionais e restritas, a obrigação de a operadora de plano de saúde cobrir eventos e procedimentos não previstos no rol da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.1.

No caso concreto, para rever o entendimento da Corte local sobre a presença dos critérios definidos pela Segunda Seção do STJ para mitigar a taxatividade do rol da ANS, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.477.450/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifos acrescidos) De mais a mais, no que diz respeito a violação aos arts. 186, 187 e 927 do CC, pautada na inexistência de responsabilidade civil e configuração de danos morais, a recorrente afirma que "não há que se falar em indenização por danos morais, uma vez que não houve negativa injustificada ou ilegal do procedimento cirúrgico" (Id. 27309291), verifico que o acórdão recorrido (Id. 26959158) assentou o seguinte: [...] Noutro quadrante, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.

Assim, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo, merecendo reforma o julgado para reconhecer a obrigação de indenizar decorrente dos danos extrapatrimoniais suportados pela parte autora, dando-se, pois, provimento ao apelo desta. [...] Dessa forma, entendo que para a revisão do entendimento do acórdão combatido, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no teor da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial", que veda o reexame de prova.

Nessa compreensão, vejam-se as ementas de arestos do STJ: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER.

TRATAMENTO.

COBERTURA.

NATUREZA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ANTINEOPLÁSICO.

CUSTEIO.

POSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

DESCARACTERIZAÇÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Para a jurisprudência do STJ, tratando-se de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da agência reguladora.

Precedentes. 2.

Os planos planos de saúde possuem o dever de cobertura de antineoplásicos orais utilizados em tratamento contra o câncer.

Precedentes. 2.1.

O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, do antineoplásico necessário ao tratamento, conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 3.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 4.

O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura, e dessa recusa decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada.

Precedentes. 5.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 5.1.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 6.

Agravo interno que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.326.307/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/5/2024, DJe de 29/5/2024.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANOS MORAIS.

SÚMULA Nº 7/STJ.

JULGAMENTO ULTRA PETITA.

NÃO OCORRÊNCIA. 1.

Na hipótese dos autos, rever a conclusão do acórdão recorrido, no sentido de que houve falha na prestação do serviço pela agravante, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório dos autos, procedimento inviável ante a natureza excepcional da via eleita, a teor do disposto na Súmula nº 7/STJ. 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que a fixação de indenização extrapatrimonial em valor mais elevado do que o postulado não caracteriza julgamento ultra petita. 3.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.306.080/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 15/9/2023.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO DEMANDADO. 1. É inviável a análise de teses alegadas apenas em agravo interno, por se caracterizar inovação recursal, ainda mais quando tais alegações sequer foram analisadas pelas instâncias ordinárias (ausência de prequestionamento). 2.

O acolhimento da tese de inexistência de ato ilícito ou de dano a ser indenizado demandaria o reexame do conjunto fático-probatório dos autos, providência que encontra óbice na Súmula 7 desta Corte Superior.

Precedentes. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp: 2146518 SP 2022/0174407-0, Data de Julgamento: 26/10/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/11/2022.) (Grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.

Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva dos advogados Letícia Campos Marques (OAB/DF 73.239) e Eduardo da Silva Cavalcante (OAB/DF 24.923), conforme petição de Id. 27309291.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente E17/10 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0872001-47.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 4 de outubro de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0872001-47.2023.8.20.5001 Polo ativo SIMONE MADUREIRA DE QUEIROZ Advogado(s): JANAINA FARIA DE NOVAES Polo passivo GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE Advogado(s): LEONARDO FARIAS FLORENTINO, LETICIA CAMPOS MARQUES EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA CONCESSIVA DE TRATAMENTO EM FAVOR DA PARTE AUTORA.

IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE DISPONIBILIDADE POR NÃO SE ENQUADRAR NAS DIRETRIZES DA ANS.

NÃO ACATAMENTO.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA QUE DEVEM PREVALECER.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL EVIDENTE.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Turma da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela GEAP Sáude em face de sentença proferida no ID 25794471, pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente o pedido autoral, determinando que a parte demandada forneça o tratamento necessário para resguardar a saúde da parte autora, bem como condenando em indenização por dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

No mesmo dispositivo, reconheceu a sucumbência da parte demandada e fixou os honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

A parte demandada interpôs apelo no ID 25794475, no qual informa que não é possível deferir o pedido autoral, uma vez que não há previsão contratual, bem como que não se enquadra no rol da ANS.

Destaca que sua negativa foi legal, tendo agido nos termos do contrato firmado entre as partes, inexistindo cláusula abusiva, pois é possível limitar contratualmente a cobertura.

Assevera que agiu em exercício regular do direito, não restando caracterizado o ato ilícito ou o dano moral para se impor o dever de indenizar.

Aduz que, caso confirmada a condenação, o valor do dano moral deve ser reduzido.

Finaliza requerendo o provimento do seu apelo.

Devidamente intimada, a parte autora apresentou contrarrazões no ID 25794480, nas quais alterca que o rol da Agência Nacional de Saúde é meramente exemplificativo, devendo ser fornecido o tratamento.

Destaca ter sofrido dano moral.

Termina postulando pelo desprovimento do apelo.

Instado a se manifestar, o Ministério Público, por sua 12ª Procuradoria de Justiça, em parecer de ID 25859963, afirma inexistir interesse público hábil a justificar sua intervenção. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, voto pelo conhecimento do apelo.

Cinge-se o mérito do recurso em saber se a parte apelante tem o dever de cobrir o tratamento médico prescrito pelo médico assistente e necessário ao tratamento da saúde da parte autora, se houve dano moral no caso concreto e a razoabilidade do valor fixado em primeiro grau.

Cumpre destacar que ao presente caso não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, posto que a parte demandada é de autogestão.

Validamente, eis o entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: Súmula nº 608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Desta forma, aplica-se ao caso concreto a Lei dos Planos de Saúde e o Código Civil.

No caso em exame, não merece censura o provimento judicial vergastado, pois é indevida a negativa do plano de saúde quanto à prestação de tratamento médico prescrito pelo médico assistente, quando imprescindível para a manutenção da saúde do segurado, mesmo sem previsão contratual.

Compulsando os autos, verifica-se que há indicação do médico assistente para o fornecimento do tratamento, conforme documentação acostada à peça vestibular.

A parte demandada afirma que o tratamento não se enquadra nas diretrizes no rol da ANS.

Ocorre que tal argumento é insuficiente para elidir o pleito autoral, pois deve prevalecer o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, conforme julgados do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

USO OFF LABEL.

RECUSA INDEVIDA.

ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTOS PELA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

RECUSA INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

INDENIZAÇÃO.

VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXCESSIVO.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.

Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 3.

Esta Terceira Turma tem reiterado o entendimento de que o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta. 4.

De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 5.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, a redução ou majoração do quantum indenizatório é possível somente em hipóteses excepcionais, quando manifestamente irrisória ou exorbitante a indenização arbitrada, sob pena de incidência do óbice da Súmula nº 7 do STJ.

Proporcionalidade e razoabilidade observadas no caso dos autos, a justificar a manutenção do quantum indenizatório. 6.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 7.

Agravo interno não provido (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021 – Destaque acrecido).

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FUNDAMENTAÇÃO.

DEFICIENTE.

SÚMULA 284/STF.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AMPLITUDE DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSTICO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE LEUCEMIA.

RECUSA INDEVIDA DE CUSTEIO. "ASTREINTES".

REVISÃO DO VALOR.

SÚMULA 7/STJ.

AUSÊNCIA DE MANIFESTA EXORBITÂNCIA. 1.

Ação de obrigação de fazer, cumulada com compensação por dano moral, em virtude da recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamentos (Venetoclax e Pozaconazol) prescritos para o tratamento de sua doença (Leucemina Mielóide Aguda - LMA). 2.

A ausência de fundamentação ou a sua deficiência importa no não conhecimento do recurso quanto ao tema. 3.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de medicamento antineoplástico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 4.

A alteração da conclusão do Tribunal local e o consequente acolhimento da tese recursal que pleiteia a redução do montante das astreintes demandariam o reexame dos fatos e das provas dos autos, providência vedada na via estreita do recurso especial, ante o teor da Súmula 7/STJ.

Tal óbice, conforme assentado por esta Corte Superior, somente comporta temperamentos quando se trata de valor manifestamente irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no particular. 5.

Agravo interno no recurso especial não provido (AgInt no REsp 1920817/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 10/06/2021 – Grifo intencional).

Assim, o fato de não ter previsão no rol da ANS, não é motivo hábil a autorizar a recusa do fornecimento do tratamento, sobretudo considerando a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a abusividade da limitação.

Ademais, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022 – que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98 – restou expresso o dever de cobertura dos tratamento/procedimentos não inseridos rol da agência reguladora, desde que observado pelo menos um dos requisitos imposto nos incisos I e II do § 13º, art. 10, do referido diploma legal.

Eis o que dispõe o novo regramento legal: "§ 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resolução normativa da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizador à atuação das operadoras e seguradoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

A comprovação eficácia do tratamento é evidenciada tanto pelo aval médico sobre sua imprescindibilidade ao diagnóstico e, consequente, individualização de seu protocolo de tratamento, quanto pela ausência de elemento apto a infirmar seu êxito.

Esta Corte Estadual, em consonância com posição defendida pela Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça e normatização inaugurada pela Lei nº 14.454/2022, tem precedente cuja tese central confere ao rol apenas referência básica, exemplificativa, norteadora à atuação dos planos privados de assistência à saúde.

Especificamente quanto ao tratamento solicitado nos autos – Procedimento percutâneo ‘MITRACLIP’, esta Corte de Justiça já se pronunciou: EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

REPARO VALVAR MITRAL PERCUTÂNEO (MITRACLIP).

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS.

REJEIÇÃO.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO E RELATÓRIO MÉDICOS EVIDENCIADO A NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO REQUERIDO.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (APELAÇÃO CÍVEL 0916389-69.2022.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/12/2023, PUBLICADO em 11/12/2023 – Destaque acrescido).

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

CIRURGIA DE VALVOPLASTIA PERCUTÂNEA PARA REPARO VALVAR MITRAL COM IMPLANTE DE CLIP – MITRACLIP.

PRESCRIÇÃO PELA EQUIPE MÉDICA ASSISTENTE COMO O MAIS ADEQUADO PARA O TRATAMENTO DA IDOSA DE 84 (OITENTA E QUATRO) ANOS.

DEMORA INJUSTIFICADA EQUIVALENTE À RECUSA.

RISCO DE PIORA DO QUADRO CLÍNICO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0801728-11.2023.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 01/06/2023, PUBLICADO em 05/06/2023 – Realce proposital).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PROCEDIMENTO MÉDICO.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

REPARO VALVAR MITRAL PERCUTÂNEO (MITRACLIP).

DIREITO À SAÚDE E À VIDA DECORRENTE DO INTOCÁVEL PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

PRESCRIÇÃO ESPECÍFICA ACERCA DA NECESSIDADE DO PROCEDIMENTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. 1.

Nitidamente, a relação existente entre as partes é de consumo, vez que a parte agravante se enquadra no conceito legal de fornecedor de serviço previsto no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. 2.

Logo, diante de prescrição específica acerca da necessidade do procedimento, resta demonstrada, nessa fase processual e no exercício do juízo de cognição sumária, a necessidade do agravado de obter a cobertura oferecida pelo plano de saúde. 3.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido.

Agravo interno prejudicado (AGRAVO DE INSTRUMENTO 0800171-86.2023.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 27/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023 – Grifo nosso).

Desta feita, inexistem motivos para a reforma da sentença.

Noutro quadrante, cumpre perquirir acerca da ocorrência do dano moral no caso concreto, decorrente do defeito na prestação do serviço. É entendimento assentado na seara jurídica que o dano moral é aquele causado injustamente a um indivíduo, sem repercussão patrimonial, capaz de afetar substancialmente a sua alma, a sua subjetividade, proporcionando-lhe transtornos, humilhações, dor, mágoa, vergonha, enfim, toda a sorte de sentimentos que causam desconforto.

Cotejando-se os elementos probantes trazidos aos autos, dessume-se restar presente o menoscabo moral suportado pela parte autora, decorrente da má prestação do serviço, sendo inconteste o abalo ao seu bom estado psicológico, bem como de seus familiares.

Ademais, diante da jurisprudência pátria, para a configuração do dano de natureza moral não se necessita da demonstração material do prejuízo, e sim a prova do fato que ensejou o resultado danoso à moral da vítima, fato que deve guardar nexo de causalidade com a lesão sofrida.

No caso em apreço, observa-se que a parte autora necessitou de tratamento médico para cuidar de sua saúde, o que foi indevidamente negado pela operadora de plano de saúde.

Neste sentido é o entendimento desta Corte de Justiça, conforme se depreende dos arestos infra: EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA DIREITA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN PRESCRITO PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA/APELANTE.

IMPOSSIBILIDADE DE NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO POR PLANO DE SAÚDE FUNDAMENTANDO NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO, QUE PREVÊ COBERTURA MÍNIMA.

DIREITO DA CONSUMIDORA AO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO AVASTIN.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA REFORMADA.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PROVIDA (AC 0820506-03.2019.8.20.5001, Dr.

DILERMANDO MOTA PEREIRA, Gab.

Des.

Dilermando Mota na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Goes, ASSINADO em 29/01/2021 – Realce proposital).

EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RISCO DE REJEIÇÃO HUMORAL.

LAUDO MÉDICO.

NECESSIDADE DA PACIENTE FAZER USO DO MEDICAMENTO RITUXIMAB.

TRATAMENTO NEGADO.

ALEGAÇÃO DE QUE O MEDICAMENTO É DE CARÁTER EXPERIMENTAL.

INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

DEVER DE COBERTURA.

MÉDICO QUE É O RESPONSÁVEL PELA ORIENTAÇÃO TERAPÊUTICA ADEQUADA.

DANO MORAL MANTIDO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES (AC 0829858-19.2018.8.20.5001, Dr.

MARIA NEIZE DE ANDRADE FERNANDES, Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Maria Neize de Andrade, ASSINADO em 23/02/2021 – Grifo nosso).

Noutro quadrante, presente se verifica o nexo de causalidade, estando patente no corpo dos autos que fora a atitude desidiosa da demandada a responsável pela concretização de danos imateriais suportados pela parte apelada.

Assim, presentes, in casu, os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, insurge-se forçosa a obrigação da parte demandada de reparar os danos que deu ensejo, merecendo reforma o julgado para reconhecer a obrigação de indenizar decorrente dos danos extrapatrimoniais suportados pela parte autora, dando-se, pois, provimento ao apelo desta.

Sobre o quantum indenizatório, ainda que não exista imperativo legal para se chegar ao arbitramento da indenização pelos danos morais, deve o julgador valer-se de parâmetros que revelem a apreciação das circunstâncias que identifiquem a perfectibilização do dano, examinando-se a conduta da parte vitimada e do causador do gravame, analisando, ainda, as características pessoais de cada parte; a repercussão social do abalo; a capacidade econômica da parte vitimada e do causador da lesão, e da possibilidade de composição do agravo em pecúnia.

Acerca da fixação do valor da indenização pelos danos morais, Sílvio de Salvo Venosa leciona que "(...) Qualquer indenização não pode ser tão mínima a ponto de nada reparar, nem tão grande a ponto de levar à penúria o ofensor, criando para o estado mais um problema social.

Isso é mais perfeitamente válido no dano moral.

Não pode igualmente a indenização ser instrumento de enriquecimento sem causa para a vítima; nem ser de tal forma insignificante ao ponto de ser irrelevante ao ofensor, como meio punitivo e educativo, uma vez que a indenização desse jaez tem também essa finalidade" (Direito Civil – Teoria Geral das Obrigações e Teoria Geral dos Contratos, Ed.

Atlas, 2004, p. 269).

Na reparação pelo dano moral, não se busca a composição completa do gravame, mas se intenta operar uma justa compensação pelos prejuízos experimentados pela parte.

Não deve se comportar a indenização pecuniária arbitrada pelo magistrado como uma forma de premiar a parte ofendida.

Guarda a prestação reparatória relação íntima com a compensação pelo dano experimentado, sendo este o pressuposto para a sua concessão.

Sendo o dano de repercussões vultosas deve a reparação arbitrada judicialmente ser compatível com a dimensão do dano e apta a compor os prejuízos experimentados pela parte.

Por outro lado, havendo circunstâncias que denotem a menor gravidade da ofensa, deve a prestação pecuniária reparatória compatibilizar-se com a menor vultuosidade do dano e ser arbitrada em montante inferior.

De acordo com a orientação adotada, os danos morais devem ser arbitrados em obediência aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a fazer com que nem os prejuízos morais gerados ao ofendido sejam relegados a segundo plano, nem a conjuntura econômica do ofensor seja exacerbada.

Assim sendo, entendo que o valor da prestação indenizatória fixado em primeiro grau em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), se mostra compatível com os danos morais ensejados, consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes da lesão causada, atendendo, pois, aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como aos precedentes desta Corte de Justiça.

Por fim, com fundamento no art. 85, § 11 do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento), considerando o desprovimento do apelo da parte demandada.

Ante o exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É como voto.

Natal/RN, 9 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0872001-47.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-09-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de agosto de 2024.