TJRN - 0811135-07.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0811135-07.2024.8.20.0000 Polo ativo AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA Polo passivo M.

L.

C. e outros Advogado(s): VICTOR RODRIGUES BEZERRA PONTES EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE (TDAH).

COBERTURA DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADO.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RESTRIÇÃO INDEVIDA DE DIREITOS OU OBRIGAÇÕES INERENTES À NATUREZA DO CONTRATO.

DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA NO JULGAMENTO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE, POR MAIORIA, ENTENDEU QUE O ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS ESTABELECIDO PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS TEM NATUREZA TAXATIVA, MAS DE FORMA MITIGADA.

NATUREZA NÃO VINCULANTE.

CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO POR MÉTODO QUE SE IMPÕE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DO JUÍZO DE ORIGEM.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., por seu advogado, em face da decisão proferida pelo MM Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0817244-45.2024.8.20.5106), ajuizada por M.

L.

C., representada por sua genitora M.

P.

L. da C., deferiu a tutela de urgência requerida, determinando que a AMIL, autorize e custeie, de imediato, o tratamento da autora com equipe multidisciplinar, composta por psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicomotrista, durante todo o tempo necessário, na forma descrita pela profissional médica que a assiste.

Nas razões recursais, a parte agravante afirma que “[...] a negativa em questão relacionou-se tão somente quanto à metodologia requerida no pedido médico (Terapia Cognitiva Comportamental, PROMPT e Integração Sensorial Ayres), em virtude de não constarem na lista de procedimentos do Rol da ANS”.

Destacou que “[...] nos termos do art. 10, §13, II, da Lei n. 9.656/98, é requisito básico para a cobertura de procedimento não incorporado no rol da ANS a existência de parecer ou recomendação favorável da comunidade científica, que ateste a adequação e necessidade da técnica pretendida”.

Enfatizou que “[...] a possibilidade de exclusão de cobertura pelo plano de saúde permaneceu mesmo após a edição da Lei n. 14.454/2022, que estabeleceu a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo descabida a pretensão do agravado, notadamente quando não se comprova a inexistência de outro tratamento eficaz para a moléstia, que esteja incluído no rol de procedimentos da ANS”.

Acrescentou que não há que se falar em perigo de dano pelo estado de saúde da autora ou pelo risco de agravamento de sua doença, já que lhe foi oportunizado o tratamento pelo procedimento previsto no rol da ANS.

Por fim, requereu a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, pugnou que seja acolhido o recurso.

Em decisão de id. 26924541, este Relator indeferiu a suspensividade pleiteada, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Contrarrazões apresentadas pela parte Agravada postulando o desprovimento do recurso. (id. 27418169) Instada a se pronunciar, a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. (id.27483057) É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A irresignação da parte Recorrente reside na decisão que, proferida pelo Juízo a quo, determinou que autorizasse e custeasse, de imediato, o tratamento da autora com equipe multidisciplinar, composta por psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicomotrista, durante todo o tempo necessário, na forma descrita pela profissional médica que a assiste.

Em que pese as razões postas no presente recurso, entendo que não merece prosperar o pleito recursal.

Com efeito, analisando os autos, resta incontroverso que a parte demandante foi diagnosticado com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade – TDAH - (CID: CID 10 F90.0/F80.0), necessitando de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, possibilitando uma melhor interação social e qualidade de vida da família e do paciente.

Por sua vez, pelas razões recursais apresentadas em sua peça de agravo, a motivação do plano de saúde para a não cobertura do tratamento requerido é a sua ausência do rol de procedimentos relacionados pela ANS, o que desobrigaria a sua cobertura, e no seu entendimento inexiste abusividade na negativa administrativa do pleito.

Pois bem.

Compulsando os autos, verifico que foi prescrito ao Recorrido, por seu médico assistente, o tratamento anteriormente discriminado, como forma de impedir o agravamento do quadro e como sendo fundamental para a evolução satisfatória do paciente.

Entretanto, a Agravante, se insurge contra a decisão, questionando a comprovação da obrigatoriedade de cobertura para o método ou técnica indicado pelo médico assistente, alegando que o tratamento em questão não está incluído nas exceções de obrigatoriedade de custeio previstas na Resolução normativa 539, encontrando-se fora do Rol da ANS.

Todavia, cumpre registrar que cabe ao médico indicar o tratamento necessário para a recuperação do estado de saúde do paciente, sendo indevida a interferência da operadora de saúde a respeito do método prescrito.

O médico assistente é quem acompanha a evolução do estado de saúde do paciente, não podendo o plano de saúde avaliar, ou ainda julgar, a qualidade e eficácia do tratamento determinado para o tratamento das enfermidades dos seus beneficiários.

Assim, demonstrada a indicação precisa do médico assistente e as razões para a aplicação das terapias vindicadas, especialmente diante do quadro de persistência dos déficits tratados, e diante dos documentos médicos que instruem os autos, os quais atestam a necessidade do recorrido se submeter ao tratamento requerido, conclui-se que a negativa de cobertura por parte da empresa Agravante unicamente com base na ausência de previsão contratual e no rol de procedimentos médicos da ANS, não constitui justificativa plausível para fundamentação do fumus boni iuris da pretensão recursal, mostrando-se abusiva a atitude do plano de saúde, sob o pretexto de que já teria cumprido a sua obrigação contratual, pelo oferecimento de procedimentos distintos daqueles prescritos.

Não obstante o argumento recursal quanto a não inserção do diagnóstico do Autor, ora Agravado, nas hipóteses amparadas pela Resolução Normativa 539 da ANS, o que afastaria a obrigatoriedade de custeio, certo é que tanto a jurisprudência quanto a legislação aplicável aos planos e seguros privados de assistência à saúde, estabeleceram hipóteses no que concerne à possibilidade de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS.

Nesse pórtico, havendo cobertura contratual para a enfermidade e existindo prescrição médica para realização de determinado tratamento, essa deve ser observada.

Nesse sentido, mencione-se os seguintes precedentes do Egrégio Superior Tribunal de Justiça e do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do RN: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO CIVIL PÚBLICA.

PLANOS DE SAÚDE.

LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FISIOTERÁPICOS E HOSPITALARES.

CONTRATOS ANTERIORES À LEI 9.656/98.

NÃO INCIDÊNCIA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

RECONHECIMENTO.

POSSIBILIDADE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO. 1.

Não configura ofensa ao art. 535 do CPC/73 o fato de o col.

Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2.

As regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência (art. 35), mas o abuso de cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fisioterápicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fisioterapia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4.

Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fisioterapia. 5.

Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp 1349647/RJ, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 13/11/2018, DJe 23/11/2018).

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

PRETENSÃO DE REFORMA DA OBRIGAÇÃO DE ASSEGURAR O TRATAMENTO AO RECORRIDO, PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

REJEIÇÃO.

GARANTIA DE ATENÇÃO INTEGRAL ÀS NECESSIDADES DE SAÚDE COM TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL.

ABUSIVIDADE DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS RESTRITIVAS DE SESSÕES DA TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PEDIDO DE AFASTAMENTO DO DEVER DE REPARAÇÃO AOS DANOS MORAIS.

NÃO ACOLHIMENTO.

RECUSA INDEVIDA DO PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO.

INVIABILIDADE.

PATAMAR CONDIZENTE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1.

A relação material existente entre as partes é de consumo, consoante enunciados da súmula do Superior Tribunal de Justiça. 2.

Há de se reconhecer que as pessoas com Transtorno do Espectro Autista possuem o direito à atenção integral às necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional e acesso aos medicamentos e nutrientes necessários, consoante estabelece o art. 2º, III, e art. 3º, III, da Lei 12.764/2012. 3.

A cobertura existente no Rol de Procedimentos de Saúde definidos no ato normativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) corresponde ao patamar mínimo a ser ofertado pelas operadoras de planos de saúde, de maneira que a prescrição de tratamento médico ao recorrido não pode ser obstada com base nesse argumento, haja vista a demonstração de efetiva necessidade para restabelecimento e desenvolvimento integral do apelado. 4.

Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. 5.

A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral, cujo valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) tem sido considerado razoável e proporcional pela jurisprudência desse Tribunal, em casos concretos análogos, para compensação do abalo extrapatrimonial. 6.

Precedentes do STJ (Súmulas 469 e 608; REsp 1679190/SP, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 26/09/2017; AgRg no REsp 1385554/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 03/10/2013; EDcl no AREsp 353411/PR, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 19/09/2013; AgRg no AREsp 158625/SP, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 20/08/2013; AgRg no REsp 1138643/RS, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 11/04/2013) e do TJRN (...). 7.

Apelação conhecida e desprovida, em consonância com o parecer do Ministério Público. (TJRN, AC 2017.016271-1, Rel.

Des.

Virgílio Macêdo Jr., julgado em 08.05.2018).

Impende ainda ressaltar que, em recente decisão, a Segunda Sessão do Colendo Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e EREsp 1889704, por maioria, entendeu que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem natureza taxativa, porém de forma branda e com várias exceções.

Vejamos as teses fixadas: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Com efeito, acerca da prefalada decisão da Corte superior, impende frisar que apesar de ter denominado o rol da ANS como “taxativo”, a decisão supracitada, na realidade, fixou o entendimento de que o rol é prioritário, preferencial, ou seja, trata-se de uma taxatividade não absoluta, mas relativa, mitigada, permitindo o deferimento de tratamentos ainda que não previstos no referido rol, mediante algumas condicionantes.

Tanto é assim que na mesma decisão que reconheceu a “taxatividade” a Segunda Seção do STJ entendeu que o plano de saúde é obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia (EREsp 1.886.929).

Sendo assim, o fato de o método terapêutico em questão não constar no rol da ANS, não enseja razão a Recorrente, uma vez que se trata de uma lista meramente exemplificativa, não afastando a responsabilidade do plano de saúde em proceder com o tratamento indicado pelo médico que supervisiona o paciente, especialmente porque a urgência na concessão da terapia postulada restou evidenciada pelo risco de regressão do quadro, caso não seja devidamente tratado.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS, a obrigatoriedade da cobertura pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Diante disso, observa-se que, não obstante os métodos terapêuticos indicados, e indeferidos administrativamente, não possuírem cobertura obrigatória pelo plano de saúde para a doença que acomete o agravado, certa é a possibilidade de imposição judicial de sua cobertura, ainda mais quando indicado para transtorno também enquadrado como transtorno mental e comportamental, segundo a Classificação Internacional de Doenças.

Não bastasse, vislumbra-se, ainda, a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 608 do STJ, possibilitando a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana.

Nesse sentido, trago a lume, precedentes desta Corte em situações análogas a esta.

In litteris: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO FAZER C/C DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO.

CRIANÇA COM SINAIS INDICATIVOS DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA, ASSOCIADO AO TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – TDAH, E TRANSTORNO BIPOLAR.

PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PARA ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA NA ORIGEM.

MANUTENÇÃO DO DECISUM.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO INSTRUMENTAL. (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0804538-22.2024.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/08/2024, PUBLICADO em 29/08/2024) Logo, neste momento, a negativa de cobertura pelo motivo acima exposto é de ser refutada, pelo que não constato a probabilidade do direito da Recorrente, para fins de reforma da decisão de primeiro grau, já que as especificidades terapêuticas requeridas se amoldam à necessidade de tratamento para o diagnóstico do paciente, sendo vedada a limitação do tratamento terapêutico indicado.

Diante do exposto, em consonância com parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, conheço e nego provimento ao agravo de instrumento. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 29 de Outubro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0811135-07.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 29-10-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 16 de outubro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0811135-07.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA AGRAVADO: M.

L.

C.

Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de suspensividade, interposto pela empresa AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A., por seu advogado, em face da decisão proferida pelo MM Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN, que, nos autos da Ação Ordinária (proc. nº 0817244-45.2024.8.20.5106), ajuizada por M.

L.

C., representada por sua genitora M.

P.

L. da C., deferiu a tutela de urgência requerida, determinando que a AMIL, autorize e custeie, de imediato, o tratamento da autora com equipe multidisciplinar, composta por psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicomotrista, durante todo o tempo necessário, na forma descrita pela profissional médica que a assiste.

Nas razões recursais, a parte agravante afirma que “(...) a negativa em questão relacionou-se tão somente quanto à metodologia requerida no pedido médico (Terapia Cognitiva Comportamental, PROMPT e Integração Sensorial Ayres), em virtude de não constarem na lista de procedimentos do Rol da ANS”.

Destaca que “(...) nos termos do art. 10, §13, II, da Lei n. 9.656/98, é requisito básico para a cobertura de procedimento não incorporado no rol da ANS a existência de parecer ou recomendação favorável da comunidade científica, que ateste a adequação e necessidade da técnica pretendida”.

Enfatiza que “(...) a possibilidade de exclusão de cobertura pelo plano de saúde permaneceu mesmo após a edição da Lei n. 14.454/2022, que estabeleceu a natureza exemplificativa do rol da ANS, sendo descabida a pretensão do agravado, notadamente quando não se comprova a inexistência de outro tratamento eficaz para a moléstia, que esteja incluído no rol de procedimentos da ANS”.

Acrescenta que não há que se falar em perigo de dano pelo estado de saúde da autora ou pelo risco de agravamento de sua doença, já que lhe foi oportunizado o tratamento pelo procedimento previsto no rol da ANS.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo.

No mérito, pugna que seja acolhido o recurso. É o relatório.

Decido.

O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no artigo 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil.

A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

In casu, após análise das alegações da Agravante e averiguação dos autos originários, não verifico, pelo menos por ora, presentes os requisitos aptos à suspensão da decisão recorrida quanto a imposição de custeio de tratamento dos métodos impugnados neste agravo.

Conforme já relatado, a pretensão deduzida liminarmente destina-se a suspensão da ordem emanada pelo Juízo originário no tocante aos métodos terapêuticos (Terapia Cognitiva Comportamental, PROMPT e Integração Sensorial Ayres) indicados e deferidos liminarmente.

Sobre a matéria, destaco inicialmente que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929 e 1889704, por maioria, estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e medicamentos da ANS, nos seguintes termos: “1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Conforme se vê do supracitado precedente, o próprio julgado previu, excepcionalmente, a cobertura de tratamento não constante do Rol da ANS, traçando requisitos para tanto.

Ademais, foi aprovada a nova redação da Lei nº 9.656/98 dada pela Lei nº 14.454/22, de 21 de setembro de 2022, que estabelece, em seu art. 10, §13, a possibilidade de cobertura na hipótese de tratamento ou procedimento não elencado no rol da ANS.

Em uma primeira análise, observa-se que os métodos terapêuticos indicados e deferidos pelo Julgador originário foram prescritos pelo médico assistente da autora como meio de tratamento específico e indicado ao distúrbio que lhe acomete.

Assim sendo, mesmo que excepcionalmente, possível é o deferimento judicial de tratamentos não constantes do rol da ANS, ainda mais quando se está diante da especificidade dos problemas que acometem a autora, dentre elas, atraso da fala, déficits da coordenação motora, concentração e atenção, hiperatividade e impulsividade.

Outrossim, destacou a profissional médica que a acompanha que a paciente encontra-se em faixa etária de maturação das funções executivas, pelo que as terapias são necessárias para uma boa evolução e prognóstico.

Inclusive, registro que a jurisprudência deste Eg.

Tribunal de Justiça se firmou no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças para as quais oferecerão cobertura, não limitar o tipo de tratamento que será prescrito, sob pena de esvaziamento dos objetivos inerentes à própria natureza do contrato de assistência médico-hospitalar (art. 424 do Código Civil e art. 1° da Lei n° 9.656/98).

Ademais, ressalto que eventual incompatibilidade das técnicas prescritas a parte Agravada não dispensa o aprofundamento da instrução processual, o que se mostra inviável em sede de Agravo de Instrumento.

Assim, neste instante de análise sumária, estando suficientemente demonstrada a necessidade do tratamento nos moldes prescritos, não se antevê a plausibilidade das razões invocadas pela Agravante.

Isto posto, INDEFIRO o pedido de concessão do efeito suspensivo, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Intime-se a parte Agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias dos documentos que entender conveniente, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Oportunamente, remetam-se os autos à Procuradoria de Justiça, para os fins pertinentes.

Após tais diligências, voltem os autos conclusos.

Publique-se.

Natal, 12 de setembro de 2024.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator

DESPACHO Nos termos do art. 1.007, caput e § 4º do CPC, determino que o Agravante/Apelante comprove, no prazo de 5 (cinco) dias, o recolhimento do preparo recursal no ato da interposição do recurso, e devendo, se assim não fez, efetuar o imediato recolhimento em dobro, o que, se não ocorrer, ensejará o não conhecimento do recurso.

Destaco, desde já, que a guia e o comprovante juntados no evento de ID 26439947 não correspondem ao valor de custas vigente, nos termos da Portaria da Presidência n° 1984, de 30/12/2022 para a interposição de recurso de agravo de instrumento, Intime-se Natal/RN, 26 de agosto de 2024.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator