TJRN - 0830045-51.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0830045-51.2023.8.20.5001 Polo ativo GISELE SOUSA DE LIMA Advogado(s): ATALO RAFAEL DANTAS OLIVEIRA, EDSON SIQUEIRA DE LIMA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA PARA EXAMES E INTERNAÇÃO.

DANO MORAL.

REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela Provisória de Urgência, determinando a autorização de exames e internação hospitalar, além de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde; (ii) a existência de dano moral indenizável; (iii) a adequação do valor fixado a título de indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.A relação jurídico-material estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor. 4.A negativa de cobertura pelo plano de saúde, em situação de urgência, é abusiva, conforme Súmula 608 do STJ e Súmula 30 do TJRN. 5.Demonstrada a necessidade urgente dos exames e internação, a negativa de cobertura configura dano moral in re ipsa. 6.O valor da indenização por danos morais deve ser razoável e proporcional, sendo reduzido para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde o evento danoso (Súmula 54 do STJ) e correção monetária pelo IPCA-E a partir da data do primeiro arbitramento (Súmula 362 do STJ).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.Conhecido e parcialmente provido o recurso apenas para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença inalterados.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura pelo plano de saúde em situação de urgência é abusiva. 2.

O dano moral decorrente da negativa de cobertura é in re ipsa. 3.

O valor da indenização por danos morais deve ser razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III e IV; CDC, arts. 47, 51, IV, 54, § 4º; Lei n. 9.656/1998, art. 12, V, c; CPC, art. 373, II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 54, 362 e 608; TJRN, Súmula 30.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, em que são partes as acima nominadas.

Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, sem intervenção ministerial, em conhecer e prover parcialmente o recurso para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença inalterados, nos termos do voto da Relatora, parte integrante deste.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Hapvida – Assistência Médica LTDA., em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela Provisória de Urgência nº 0830045-51.2023.8.20.5001, ajuizada por Gisele Sousa de Lima, em desfavor do plano de saúde apelante, julgou parcialmente procedente o pedido autoral, nos seguintes termos: “Ante o exposto, com base nos preceptivos legais citados, reconheço a conexão entre os processos 0830045-51.2023.8.20.5001 e 0851028-71.2023.8.20.5001, indefiro o aditamento do pedido formulado na réplica, e julgo parcialmente procedente o viso autoral no processo 0830045-51.2023.8.20.5001 para determinar à ré a autorização do exame de sangue com marcadores oncológicos e ressonância magnética, bem como a internação hospitalar da autora, relacionada aos referidos exames, confirmando a tutela antecipada.

Condeno a requerida no pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da publicação da presente sentença e com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

Quanto ao processo conexo 0851028-71.2023.8.20.5001, mantenho a decisão agravada e julgo procedente em parte o pedido autoral para determinar à requerida a autorização da colocação uretroscópica unilateral (uréter) e da dilatação endoscópica unilateral (uréter) na autora, além da sua internação referente à realização dos exames citados.

Condeno ainda a demandada no pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), corrigidos monetariamente pelo IPCA a partir da publicação da presente sentença e com incidência de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.

No processo 0830045-51.2023.8.20.5001, condeno ambas as partes no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 5.052,23 (cinco mil, cinquenta e dois reais e vinte e três centavos), nos termos do art. 85,§§ 2º, 8º e 8º-A, do CPC, e da seção V, da Resolução nº 01/2023, do Conselho Seccional da OAB/RN, com incidência de correção monetária pelo IPCA desde a publicação desta sentença e juros moratórios simples de 1% (um por cento) ao mês desde o trânsito em julgado, imputando 33% (trinta e três por cento) à autora e 67% (sessenta e sete por cento) à ré.

No processo 0851028-71.2023.8.20.5001, condeno ambas as partes no pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 5.052,23 (cinco mil, cinquenta e dois reais e vinte e três centavos), nos termos do art. 85,§§ 2º, 8º e 8º-A, do CPC, e da seção V, da Resolução nº 01/2023, do Conselho Seccional da OAB/RN, com incidência de correção monetária pelo IPCA desde a publicação desta sentença e juros moratórios simples de 1% (um por cento) ao mês desde o trânsito em julgado, imputando 25% (vinte e cinco por cento) à autora e 75% (setenta e cinco por cento) à ré.” (Id 25004448).

Em suas razões recursais (id 25004453), a Hapvida alegou, em síntese, que: a) não houve resistência indevida a qualquer tipo de cobertura, não tendo criado óbice para o atendimento à parte autora, que recebeu o tratamento necessário; b) a demandante não cumpriu o prazo contratual de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internação e realização de exames complexos; c) não houve negativa de tratamento, mas limitação temporal no atendimento ambulatorial, que é limitado a 12 (doze) horas, em consonância com as normas da ANS e resoluções sobre o tema; d) não houve ilegalidade na conduta adotada pela operadora de saúde, que agiu em exercício regular do direito, o que afasta a condenação em danos morais.

Ao final, requereu o conhecimento e provimento do recurso, a fim de que seja totalmente reformado o decisum, sendo afastada ou reduzida a condenação em danos morais e, ainda, que seja determinado que os juros de mora da atualização monetária da indenização sejam fixados a partir de seu arbitramento e corrigidos pelo INPC.

Contrarrazões pela recorrida, que pleiteou pelo desprovimento recursal, sendo mantida a sentença em todos os seus termos. (Id 25004458).

Com vista dos autos, a 16ª Procuradoria de Justiça deixou de opinar no feito por entender inexistente o interesse social ou individual indisponível a ser resguardado. (Id. 25272701). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código.

Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de autorização para internação e realização de exames médicos, conforme documentação médica acostada aos autos. (Id. 25003561).

De início, em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Ademais disso, conforme ditado no art. 51, IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé e equidade.

Em análise ao caso em tela, é inconteste a necessidade de prestação de atendimento de urgência e de realização dos exames prescritos pela médica especialista, conforme atestado em documento de id. 25003561.

De acordo com as informações trazidas aos autos, não obstante a existência de contrato de plano de saúde vigente, a Hapvida negou o pedido de autorização e realização dos procedimento prescritos, sob a alegação de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

Conforme acertadamente fundamentado na sentença recorrida, “a requerida sequer questiona o caráter emergencial do atendimento, o que é, portanto, fato incontroverso nos autos.” (Id. 25004453) Desta feita, uma vez que a operadora de saúde não promoveu o atendimento da paciente nos termos da prescrição médica acostada, fundada na urgência e necessidade diante do quadro clínico apresentado, somado à necessidade de tomada de providências no sentido de resguardar sua saúde, nasce o dever de indenizar, de modo que a interpretação e abrangência dos termos contratuais deverá ser a mais benéfica à apelada, não sendo lícita a utilização de lógica reversa, pela operadora de saúde.

Nesse sentido, a decisão a quo se deu em conformidade com os preceitos legais, diante da demonstração que a recorrida, de fato, necessitava realizar exames de sangue com marcadores oncológicos e ressonância magnética com urgência, aliado à necessidade de permanecer internada durante a realização desses procedimentos, cuidados indispensáveis à administração do caso, em vista seu estado de saúde.

Assim sendo, é imperioso o atendimento de seu protocolo de tratamento, nos termos não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Observe-se, ainda, que o caso dos autos não versa sobre as hipóteses legais que poderiam vir a autorizar a restrição do acesso do consumidor a certos serviços médicos, pois a apelada pretende a autorização para realização de procedimentos com urgência, devido às necessidades específicas apresentadas por seu quadro de saúde.

Sobre essa temática, veja-se excerto da legislação em vigor: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Na mesma linha é o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa n. 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XIV - urgência e emergência: imediato.

Ainda, a Súmula 308 do STJ afasta a limitação ao período das 12 (doze) primeiras horas ao estabelecer que “é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Assim, considero inexistir razões para o provimento do recurso, uma vez que a sentença guerreada segue a jurisprudência pátria no sentido de que o plano de assistência médica não pode limitar tratamento prescrito pelo profissional da saúde como necessário à paciente de forma emergencial, sob o argumento de impossibilidade do atendimento em face do prazo de carência contratado.

Nesse pensar, colaciono julgados do STJ e desta Corte: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. 1.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE RESSONÂNCIA.

AUSÊNCIA DE PROVA DE RELAÇÃO DO EXAME ESPECIALIZADO COM DOENÇA PREEXISTENTE. 2.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA.

DANO MORAL CONFIGURADO. 3.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 4.

AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.

O acórdão recorrido encontra-se em perfeita harmonia com o entendimento consolidado pela Segunda Seção desta Corte no sentido de que "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado" (Súmula 609, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018, DJe 17/4/2018). 2.

Levando-se em consideração as particularidades do caso, em que foram sopesadas a situação socieconômica do ofensor e a avaliação da repercussão do evento danoso na vida do paciente, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n.7 do Superior Tribunal de Justiça. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt no AREsp 1310177.

Rel.: Min.

Marco Aurélio Bellizze.

Terceira Turma.

DJ: 25/02/2019). - Grifos acrescidos EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

INTERNAÇÃO CLÍNICA NEGADA.

ALEGAÇÃO DE QUE A RECUSA SE DEU POR MOTIVO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE 180 (CENTO E OITENTA DIAS) DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

PACIENTE QUE ENCONTRAVA-SE ENFARTANDO EM RAZÃO DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA.

DEVER DE ATENDIMENTO PREVISTO NA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

REQUISIÇÃO MÉDICA QUE ATESTOU A EMERGÊNCIA.

PERÍODO, NESSES CASOS, LIMITADO A 24 HORAS.

ART.12, V, “C” DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803472-20.2021.8.20.5300, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/03/2024, PUBLICADO em 31/03/2024) Esse é também o entendimento da Súmula n° 30 deste Tribunal de Justiça, a qual dispõe que “é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V. “c”, da Lei n. 9.656/1998”.

Nessa toada, em se tratando de relação de consumo, evidenciada a mácula ao patrimônio subjetivo do consumidor em decorrência da negativa indevida do acesso à saúde, cujo dano se presume, resta caracterizado o dever de indenizar: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A revisão das conclusões do acórdão recorrido, acerca do caráter de urgência/emergência do procedimento médico a que foi submetido o segurado, do cabimento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como da adequação do valor, demandaria, inevitavelmente, o exame do contexto fático-probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ.

Precedentes. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.682.563/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 13/12/2024.) (Grifos acrescidos).

A conduta da Hapvida, de não fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, de extrema necessidade para assegurar a saúde da requerente, ficou fartamente demonstrada.

Desse modo, resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora.

Assim sendo, configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato.

Trata-se de dano moral in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.

Inobstante o dever de indenizar, há de se analisar se o quantum indenizatório foi fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração foi elevada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor. É certo, portanto, que o valor da indenização deve servir tão somente à finalidade de reparação, com atenção à parcimônia necessária a fim de evitar que a quantia se desvirtue de sua finalidade e passe a constituir como fonte de enriquecimento sem causa.

Outrossim, em máxima observância aos princípios norteadores do devido processo legal, observa-se que o valor fixado pelo Juízo a quo merece melhor adequação aos parâmetros adotados por essa Corte, pelo que reputo justo e razoável o patamar de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), proporcional à gravidade da conduta e suficiente para atender aos aspectos punitivo e pedagógico da sanção.

Ante o exposto, conheço o recurso e dou-lhe parcial provimento, tão somente para minorar o quantum compensatório arbitrado a título de dano moral, fixando-o em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença inalterados.

Considerando o parcial provimento do apelo, deixo de majorar os honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Natal, data de registro do sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora VOTO VENCIDO V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Inicialmente, tem-se que a relação jurídico-material estabelecida entre as partes litigantes é dotada de caráter de consumo, fazendo subsumir a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, consoante traduz o artigo 3º, § 2º, do referido Código.

Corroborando a disposição legal, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 608 “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo administrados por entidade de autogestão.”.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade perpetrada pela operadora de saúde quanto à negativa de autorização para internação e realização de exames médicos, conforme documentação médica acostada aos autos. (Id. 25003561).

De início, em se tratando de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

Ademais disso, conforme ditado no art. 51, IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé e equidade.

Em análise ao caso em tela, é inconteste a necessidade de prestação de atendimento de urgência e de realização dos exames prescritos pela médica especialista, conforme atestado em documento de id. 25003561.

De acordo com as informações trazidas aos autos, não obstante a existência de contrato de plano de saúde vigente, a Hapvida negou o pedido de autorização e realização dos procedimento prescritos, sob a alegação de ausência de cumprimento do prazo de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

Conforme acertadamente fundamentado na sentença recorrida, “a requerida sequer questiona o caráter emergencial do atendimento, o que é, portanto, fato incontroverso nos autos.” (Id. 25004453) Desta feita, uma vez que a operadora de saúde não promoveu o atendimento da paciente nos termos da prescrição médica acostada, fundada na urgência e necessidade diante do quadro clínico apresentado, somado à necessidade de tomada de providências no sentido de resguardar sua saúde, nasce o dever de indenizar, de modo que a interpretação e abrangência dos termos contratuais deverá ser a mais benéfica à apelada, não sendo lícita a utilização de lógica reversa, pela operadora de saúde.

Nesse sentido, a decisão a quo se deu em conformidade com os preceitos legais, diante da demonstração que a recorrida, de fato, necessitava realizar exames de sangue com marcadores oncológicos e ressonância magnética com urgência, aliado à necessidade de permanecer internada durante a realização desses procedimentos, cuidados indispensáveis à administração do caso, em vista seu estado de saúde.

Assim sendo, é imperioso o atendimento de seu protocolo de tratamento, nos termos não sendo lícita a imposição de medida que o inviabilize, preponderando-se, portanto, o próprio direito à vida e à dignidade, ambas de índole constitucional.

Observe-se, ainda, que o caso dos autos não versa sobre as hipóteses legais que poderiam vir a autorizar a restrição do acesso do consumidor a certos serviços médicos, pois a apelada pretende a autorização para realização de procedimentos com urgência, devido às necessidades específicas apresentadas por seu quadro de saúde.

Sobre essa temática, veja-se excerto da legislação em vigor: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; Na mesma linha é o art. 3º, XIV, da Resolução Normativa n. 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar: Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: (...) XIV - urgência e emergência: imediato.

Ainda, a Súmula 308 do STJ afasta a limitação ao período das 12 (doze) primeiras horas ao estabelecer que “é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.” Assim, considero inexistir razões para o provimento do recurso, uma vez que a sentença guerreada segue a jurisprudência pátria no sentido de que o plano de assistência médica não pode limitar tratamento prescrito pelo profissional da saúde como necessário à paciente de forma emergencial, sob o argumento de impossibilidade do atendimento em face do prazo de carência contratado.

Nesse pensar, colaciono julgados do STJ e desta Corte: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE. 1.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME DE RESSONÂNCIA.

AUSÊNCIA DE PROVA DE RELAÇÃO DO EXAME ESPECIALIZADO COM DOENÇA PREEXISTENTE. 2.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA.

DANO MORAL CONFIGURADO. 3.

QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL.

NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 4.

AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.

O acórdão recorrido encontra-se em perfeita harmonia com o entendimento consolidado pela Segunda Seção desta Corte no sentido de que "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado" (Súmula 609, Segunda Seção, julgado em 11/4/2018, DJe 17/4/2018). 2.

Levando-se em consideração as particularidades do caso, em que foram sopesadas a situação socieconômica do ofensor e a avaliação da repercussão do evento danoso na vida do paciente, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n.7 do Superior Tribunal de Justiça. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt no AREsp 1310177.

Rel.: Min.

Marco Aurélio Bellizze.

Terceira Turma.

DJ: 25/02/2019). - Grifos acrescidos EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

INTERNAÇÃO CLÍNICA NEGADA.

ALEGAÇÃO DE QUE A RECUSA SE DEU POR MOTIVO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE 180 (CENTO E OITENTA DIAS) DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

PACIENTE QUE ENCONTRAVA-SE ENFARTANDO EM RAZÃO DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA.

DEVER DE ATENDIMENTO PREVISTO NA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

REQUISIÇÃO MÉDICA QUE ATESTOU A EMERGÊNCIA.

PERÍODO, NESSES CASOS, LIMITADO A 24 HORAS.

ART.12, V, “C” DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE.

PRECEDENTES.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803472-20.2021.8.20.5300, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/03/2024, PUBLICADO em 31/03/2024) Esse é também o entendimento da Súmula n° 30 deste Tribunal de Justiça, a qual dispõe que “é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V. “c”, da Lei n. 9.656/1998”.

Nessa toada, em se tratando de relação de consumo, evidenciada a mácula ao patrimônio subjetivo do consumidor em decorrência da negativa indevida do acesso à saúde, cujo dano se presume, resta caracterizado o dever de indenizar: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDADA. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, o período de carência do plano de saúde não pode ser oposto ao contratante para a negativa de cobertura, nos casos em que constatada a necessidade de atendimento de urgência e emergência, como restou comprovado no caso dos autos.

Incidência da Súmula 83/STJ. 2.

A revisão das conclusões do acórdão recorrido, acerca do caráter de urgência/emergência do procedimento médico a que foi submetido o segurado, do cabimento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais, bem como da adequação do valor, demandaria, inevitavelmente, o exame do contexto fático-probatório dos autos, atraindo o óbice da Súmula 7/STJ.

Precedentes. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.682.563/RJ, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 13/12/2024.) (Grifos acrescidos).

A conduta da Hapvida, de não fornecer o tratamento prescrito por médico especialista, de extrema necessidade para assegurar a saúde da requerente, ficou fartamente demonstrada.

Desse modo, resta inegável a responsabilidade do plano de saúde em ressarcir os prejuízos causados à autora.

Assim sendo, configurado o dano moral, bastando, para sua demonstração, a realização da prova do nexo causal entre a conduta (indevida ou ilícita), o resultado danoso e o fato.

Trata-se de dano moral in re ipsa, que dispensa comprovação da extensão dos danos, sendo estes evidenciados pelas circunstâncias do fato.

Inobstante o dever de indenizar, há de se analisar se o quantum indenizatório foi fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração foi elevada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor. É certo, portanto, que o valor da indenização deve servir tão somente à finalidade de reparação, com atenção à parcimônia necessária a fim de evitar que a quantia se desvirtue de sua finalidade e passe a constituir como fonte de enriquecimento sem causa.

Outrossim, em máxima observância aos princípios norteadores do devido processo legal, observa-se que o valor fixado pelo Juízo a quo merece melhor adequação aos parâmetros adotados por essa Corte, pelo que reputo justo e razoável o patamar de indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), proporcional à gravidade da conduta e suficiente para atender aos aspectos punitivo e pedagógico da sanção.

Ante o exposto, conheço o recurso e dou-lhe parcial provimento, tão somente para minorar o quantum compensatório arbitrado a título de dano moral, fixando-o em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo-se os demais termos da sentença inalterados.

Considerando o parcial provimento do apelo, deixo de majorar os honorários recursais, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. É como voto.

Natal, data de registro do sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0830045-51.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 03-02-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de janeiro de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau- CEJUSC 2º GRAU Av.

Jerônimo Câmara, 2000 - Nossa Senhora de Nazaré - Natal/RN - CEP 59.060-300 e-mail: [email protected] - Telefone: (84) 3673-8016- WhatsApp (84) 9.8802-5267 Processo: APELAÇÃO CÍVEL (198) 0830045-51.2023.8.20.5001 Gab.

Des(a) Relator(a): MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO APELANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO APELADO: GISELE SOUSA DE LIMA Advogado(s): ATALO RAFAEL DANTAS OLIVEIRA, EDSON SIQUEIRA DE LIMA INTIMAÇÃO DA AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO NO CEJUSC 2º GRAU De ordem do Desembargador Expedito Ferreira, Coordenador Geral do Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania do 2º Grau - CEJUSC 2º GRAU e considerando o encaminhamento dos autos a este CEJUSC com a possibilidade de negociação entre as partes para solucionar a presente demanda de forma consensual, INTIMO Vossa Senhoria para comparecer à AUDIÊNCIA DE CONCILIAÇÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA NO CEJUSC 2º GRAU: DATA: 01/10/2024 HORA: 9h30min LOCAL: Audiência VIRTUAL pela PLATAFORMA TEAMS.

IMPORTANTE: AS PARTES DEVEM COMPARECER AO ATO PORTANDO DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTO.

Para participar da Audiência Virtual do CEJUSC-2º GRAU, o interessado deverá acessar o link registrado nos autos no dia e hora designado para a audiência.

ATENÇÃO: PARA CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA HÁ NECESSIDADE DE PETIÇÃO COM PEDIDO, EXPRESSO, PARA QUE SEJA PROVIDENCIADO O CANCELAMENTO DA AUDIÊNCIA POR VIDEOCONFERÊNCIA.

ASSIM SERÁ POSSÍVEL RETIRAR O PROCESSO DA PAUTA E DEVOLVER AO GABINETE PARA PROSSEGUIMENTO.

OBSERVAÇÃO: Considerando que as demandas do CEJUSC 2º GRAU são oriundas de todo o Estado do RN e objetivando facilitar o comparecimento das partes ao ato, as audiências ocorrerão de forma virtual.

Eventuais dúvidas deverão ser sanadas por intermédio do e-mail institucional: [email protected] ou pelo telefone (84) 3673-8016/98802-5267 (WhatsApp) .

Natal/RN, data da assinatura eletrônica.

DENISE NUNES FERREIRA Chefe de Secretaria do CEJUSC 2º GRAU (assinado digitalmente, na forma da Lei nº 11.419/2006)