TJRN - 0807895-44.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807895-44.2023.8.20.0000 Polo ativo HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo M.

M.

D.

A.

F. e outros Advogado(s): ANNA CLARA JERONIMO VIEIRA EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TRATAMENTO INTENSIVO (UTI) E TRATAMENTO MÉDICO EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA.

ATO ILÍCITO PRATICADO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA.

APLICABILIDADE DA SÚMULA Nº 30 DO TJRN, IMPOSSIBILIDADE DE ESTIPULAR PERÍODO DE CARÊNCIA SUPERIOR À 24H PREVISTO NA LEI Nº 9.656/98, PARA TRATAMENTOS EM CARÁTER DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

PRECEDENTES DO STJ E DO TJRN.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA QUE SE IMPÕE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento e julgar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HUMANAS ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão do Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Caicó/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por M.

M.

D.

A.

F. representado por sua genitora VERONE KATHALINY NUNES DOS SANTOS em desfavor do ora Agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte requerida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA forneça para a parte autora, imediatamente, o tratamento médico de que necessita, inclusive a internação em leito de UTI pediátrica, providenciando adequadamente sua transferência para o Hospital no qual for concedida a vaga em leite de UTI, como requerido pela parte autora, sob pena de realização de bloqueio de valores para satisfação da pretensão, devendo a parte autora, em caso de descumprimento, juntar aos autos orçamentos dos procedimentos pleiteados e ora deferidos.

Nas razões recursais, a agravante sustenta que não descumpriu o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 – nem, muito menos, o seu art. 35-C, I –, porquanto houve cobertura ao atendimento de urgência/emergência necessitado pelo agravado.

Aduz que conforme laudo médico anexado à inicial, o quadro de saúde do agravado acabou exigindo a sua internação hospitalar, cujo prazo de carência contratual não se confunde com o de atendimento de urgência/emergência, a teor do contrato em exame.

Afirma que a adesão do autor ao plano objeto da demanda se deu em 03/05/2023, é possível perceber que, quando da solicitação da sua internação (05/06/2023), ainda não havia transcorrido o respectivo prazo de carência contratual, o qual, a propósito, está em perfeita consonância com o art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/98, já que não o excede o limite máximo de 180 dias.

Alega que não houve negativa de cobertura de atendimento caracterizado como de urgência, todavia, o quadro de saúde da referida acabou exigindo a sua internação hospitalar, cuja definição e prazo de carência contratual não se confunde com o atendimento de urgência/emergência, posto que caso ainda estejam em curso os demais prazos de carência contratual, a obrigação da operadora se restringe a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h12 (ou quando verificada a necessidade de internação),passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento.

Efeito suspensivo indeferido (Id 16100423).

Sem contrarrazões.

Agravo interno interposto pela UNIMED NATAL através do Id 16590019, requerendo a reconsideração da decisão de Id 16100423 ou que o presente recurso seja levado ao colegiado para decisão.

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id 16588715). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Com a concessão da tutela de urgência na origem, a HUMANAS ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA recorre, alegando, em síntese, que não houve negativa de cobertura de atendimento caracterizado como de urgência, todavia, o quadro de saúde do agravado acabou exigindo a sua internação hospitalar, cuja definição e prazo de carência contratual não se confunde com o atendimento de urgência/emergência, posto que caso ainda estejam em curso os demais prazos de carência contratual, a obrigação da operadora se restringe a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h12 ou quando verificada a necessidade de internação, passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado.

Para tanto, alega que prazo de carência contratual não se confunde com o atendimento de urgência/emergência, posto que caso ainda estejam em curso os demais prazos de carência contratual, a obrigação da operadora se restringe a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h12 (ou quando verificada a necessidade de internação),passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado.

Dos autos da demanda na origem, colho ser o ora Agravado, uma criança, com quase quatro meses de idade, que deu entrada no Hospital do Seridó em Caicó, porém, diante do quadro de saúde consistente em bronquiolite, necessitou ser transferido para Hospital que possa oferecer uma UTI pediátrica devido ao agravamento do seu quadro de saúde.

De início, vale destacar que as operações securitárias, dentre as quais as de saúde, são previstas de forma expressa pelo Código de Defesa do Consumidor como espécies de relação de consumo, cabendo, portanto, a observância do referido CDC.

O Superior Tribunal de Justiça também já se pronunciou sobre o assunto, editando a súmula 608, abaixo transcrita: Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

In casu, observando o exposto nos autos, é incontroverso que a parte agravada é usuário do plano de saúde oferecido pela agravante e necessita da internação e realização de tratamentos em decorrência de quadro de “Bronquiolite”, mesmo atestada a urgência/emergência para realização de tais procedimentos, foi negada a internação em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) e o fornecimento do tratamento por suposta carência do plano.

Diante desse quadro fático, a tese da agravante de que a mudança do autor de Hospital, em face da sua necessidade de UTI pediátrica, não se tratar mais de atendimento de urgência/emergência e sim de curso dos prazos de carência contratual, estando a operadora obrigada apenas a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h12 ou quando verificada a necessidade de internação, passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado, não deve ser acolhida, uma vez que constato tratar-se de situação vivenciada pelo agravado como de urgência.

Logo, deve ser aplicado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas de carência, como estabelecido no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei Federal nº 9.656/1998.

Por oportuno, ressalto que o contrato de plano de saúde foi assinado em 03.05.2023 e a internação se deu em 05.06.2023, de modo que o prazo acima citado já foi atendido.

Nestes termos, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou.

In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” Sobre a negativa do plano de saúde em fornecer a internação e o tratamento médico ao paciente em caráter de urgência/emergência, sob o argumento de que não teria sido cumprido o período de carência, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem se pronunciado contrariamente, consoante os julgados seguintes: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

COBERTURA DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos. 2.

Nos termos da jurisprudência reiterada do STJ, "a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito" (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, DJ 12/12/2005). 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AgInt no AREsp 1640198/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 26/04/2021, DJe 28/04/2021).

No mesmo sentido, destaco julgado desta Corte de Justiça.

Confira-se : EMENTA: CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DEFERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA.

PACIENTE PORTADORA DE DIABETES.

CIRURGIA PARA AMPUTAÇÃO DE PODODACTILO E FASCIOTOMIA PLANTAR.

ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO LAPSO TEMPORAL PARA JUSTIFICAR NEGATIVA.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE FORMA IMEDIATA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, LETRA "C" DA LEI Nº 9.656/98.

DIREITO À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 597/STJ E 30/TJRN.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTES RECENTES.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803465-49.2023.8.20.0000, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2023, PUBLICADO em 09/08/2023).

Ademais, insta registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o tratamento buscado pelo paciente visa o restabelecimento de sua saúde.

Além disso, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana, pelo que a conduta atacada nos autos afronta o citado artigo 199 da Carta Magna.

Ressalte-se que além de não restar caracterizada a verossimilhança das alegações da parte agravante, também não há que se falar em lesão grave ou de difícil reparação à mesma, pois, ao revés, resta patente o periculum in mora inverso, haja vista que o recorrido se encontra submetido ao agravamento do seu quadro de saúde, restando indubitável a urgência quanto ao fornecimento do tratamento indicado.

Por fim, ausentes os requisitos necessários, não há que se falar em provimento do recurso.

Ante o exposto, nego provimento ao agravo de instrumento, mantendo na íntegra a decisão impugnada. É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator. 5 Natal/RN, 11 de Setembro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807895-44.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 11-09-2023 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 21 de agosto de 2023.

Agravo de Instrumento nº 0807895-44.2023.8.20.0000 Origem: Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Caicó/RN (Processo nº 0802275-74.2023.8.20.5101) Agravante: HUMANAS ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogados: Marcus Vinícius de Albuquerque Barreto e outros Agravado: M.

M.

D.

A.

F. rep por sua genitora VERONE KATHALINY NUNES DOS SANTOS Advogado: Anna Clara Jerônimo Vieira Relator: Desembargador Saraiva Sobrinho DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por HUMANAS ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face de decisão do Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Caicó/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por M.

M.

D.

A.

F. representado por sua genitora VERONE KATHALINY NUNES DOS SANTOS em desfavor do ora Agravante, deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte requerida HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA forneça para a parte autora, imediatamente, o tratamento médico de que necessita, inclusive a internação em leito de UTI pediátrica, providenciando adequadamente sua transferência para o Hospital no qual for concedida a vaga em leite de UTI, como requerido pela parte autora, sob pena de realização de bloqueio de valores para satisfação da pretensão, devendo a parte autora, em caso de descumprimento, juntar aos autos orçamentos dos procedimentos pleiteados e ora deferidos.

Nas razões recursais, a agravante sustenta que não descumpriu o art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 – nem, muito menos, o seu art. 35-C, I –, porquanto houve cobertura ao atendimento de urgência/emergência necessitado pelo agravado.

Aduz que conforme laudo médico anexado à inicial, o quadro de saúde do agravado acabou exigindo a sua internação hospitalar, cujo prazo de carência contratual não se confunde com o de atendimento de urgência/emergência, a teor do contrato em exame.

Afirma que a adesão do autor ao plano objeto da demanda se deu em 03/05/2023, é possível perceber que, quando da solicitação da sua internação (05/06/2023), ainda não havia transcorrido o respectivo prazo de carência contratual, o qual, a propósito, está em perfeita consonância com o art. 12, V, “b”, da Lei nº 9.656/98, já que não o excede o limite máximo de 180 dias.

Alega que não houve negativa de cobertura de atendimento caracterizado como de urgência, todavia, o quadro de saúde da referida acabou exigindo a sua internação hospitalar, cuja definição e prazo de carência contratual não se confunde com o atendimento de urgência/emergência, posto que caso ainda estejam em curso os demais prazos de carência contratual, a obrigação da operadora se restringe a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h12 (ou quando verificada a necessidade de internação),passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado.

Ao final, pugna pela concessão do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, o seu provimento. É o relatório.

Decido.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, ambos do Código de Processo Civil/2015, sendo condicionado o deferimento da suspensividade à demonstração, pelo recorrente, da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante à fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

No caso sob exame, penso que a agravante não demonstrou a existência dos requisitos para alcançar o pleito, inicialmente.

Com a concessão da tutela de urgência na origem, a HUMANAS ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA recorre, alegando, em síntese, que não houve negativa de cobertura de atendimento caracterizado como de urgência, todavia, o quadro de saúde do agravado acabou exigindo a sua internação hospitalar, cuja definição e prazo de carência contratual não se confunde com o atendimento de urgência/emergência, posto que caso ainda estejam em curso os demais prazos de carência contratual, a obrigação da operadora se restringe a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h12 ou quando verificada a necessidade de internação, passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado.

Dos autos da demanda na origem, colho ser o ora Agravado, uma criança, com quase quatro meses de idade, que deu entrada no Hospital do Seridó em Caicó, porém, diante do quadro de saúde consistente em bronquiolite, necessitou ser transferido para Hospital que possa oferecer uma UTI pediátrica devido ao agravamento do seu quadro de saúde.

Diante desse quadro fático, a tese da Agravante de que a mudança do autor de Hospital, em face da sua necessidade de UTI pediátrica, não se tratar mais de atendimento de urgência/emergência e sim de curso dos prazos de carência contratual, estando a operadora obrigada apenas a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h12 ou quando verificada a necessidade de internação, passando a responsabilidade financeira, a partir daí, a ser integralmente do segurado, não deve ser acolhida, uma vez que, em sede de cognição inicial, constato tratar a situação vivenciada pelo Agravado como de urgência.

Logo, deve ser aplicado o prazo de 24 (vinte e quatro) horas de carência, como estabelecido no artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei Federal nº 9.656/1998.

Por oportuno, ressalto que o contrato de plano de saúde foi assinado em 03.05.2023 e a internação se deu em 05.06.2023, de modo que o prazo acima citado já foi atendido.

Nestes termos, importa destacar a Súmula nº 30 desta Corte de Justiça que sobre a matéria, assim se manifestou.

In verbis: “Súmula 30: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “C”, da Lei nº 9.656/1998.” Ademais, insta registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o tratamento buscado pelo paciente visa o restabelecimento de sua saúde.

Além disso, deve-se considerar que, quando o particular presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do consumidor, inadmitindo-se qualquer negativa de cobertura quando se está diante da vida humana, pelo que a conduta atacada nos autos afronta o citado artigo 199 da Carta Magna.

Desta feita, como o deslinde da questão é precisamente evitar o dano e salvaguardar o bem da vida e da saúde tutelados, mais prudente é a manutenção da decisão liminar proferida.

Além de não restar caracterizada a verossimilhança das alegações da agravante, também não há que se falar em lesão grave ou de difícil reparação à mesma pois, ao revés, resta patente o periculum in mora inverso, haja vista que o recorrido se encontra submetido ao agravamento do seu quadro de saúde, restando indubitável a urgência quanto ao fornecimento do tratamento indicado.

Dessa forma, ausente os requisitos autorizadores, indefiro o pedido de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento.

Intime-se a parte agravada, por seu advogado, para que responda o agravo de instrumento no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar a documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (art. 1.019, II, CPC/2015).

Independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, remetam-se à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer (art. 1019, III, CPC/2015).

Publique.

Intime-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Saraiva Sobrinho Relator em substituição 5