TJRN - 0806740-28.2021.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0806740-28.2021.8.20.5124 Polo ativo GESTAO SERVICOS DE INTERMEDIACAO, AGENCIAMENTO E NEGOCIOS LTDA - ME e outros Advogado(s): RODOLFO CARVAJAL, MARCUS VINICIUS DE ALBUQUERQUE BARRETO Polo passivo L.

R.

N.

G.

Advogado(s): ESTEFANIA FERNANDES BRITO COSTA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

JULGAMENTO DE PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE CONTRATO SUBMETIDO A PERÍODO DE CARÊNCIA.

DESCABIMENTO.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CARACTERIZADA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM CARÁTER URGENTE.

PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, “C” E ART. 35-C, DA LEI Nº 9.656/98.

SÚMULAS Nº 597 DO STJ E Nº 30 DO TJRN.

NEGATIVA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM HARMONIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA em face da sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência nº 0806740-28.2021.8.20.5124, ajuizada por L.

R.

N.

G., representado por Romulo Gosi Ferreira, julgou procedente a demanda nos seguintes termos (ID 17659902): “Ante o exposto, com fulcro nas razões fático-jurídicas anteriormente expendidas, JULGO PROCEDENTE a pretensão encartada na inicial, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC para: A) confirmando a tutela e urgência deferida nestes autos, para determinar que a empresa HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA autorize a internação do paciente/demandante L.

R.

N.

G.

No leito de UTI PEDIATRICA, caso ainda necessite do atendimento, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) ate atingir o teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

B) Determinar a exclusão da empresa GESTÃO DE SERVIÇOS DE INTERMEDIAÇÃO, AGENCIAMENTO E NEGÓCIOS LTDA do polo passivo desta lide, tendo em vista o acolhimento da preliminar de ilegitimidade passiva.

C) Condenar a empresa demandada HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA a pagar ao demandante indenização a título de danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) ao demandante, valor que deve ser corrigido monetariamente, a partir da publicação desta Sentença (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da data da publicação.

Condeno também a demandada HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais no percentual de 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º do CPC.

Condeno o requerente ao pagamento de honorários advocatícios no importe de 10% (dez por cento) do valor da causa aos advogado da empresa Gestão Serviços de Intermediação e Negócios Ltda, nos termos do art. 85, §2º do CPC, observando quanto a cobrança a suspensão da exigibilidade, face o deferimento da gratuidade judiciária ao autor.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.” Em suas razões recursais (ID 17659907), a operadora de saúde ré sustenta, em síntese, que: a) “Não houve negativa, por parte da apelante, de cobertura de atendimento em regime de emergência/urgência, tanto que a parte Apelada foi devidamente atendida em hospital, credenciado junto à Operadora”; b) “A questão é que, conforme laudo médico expedido pelo médico assistente, o quadro de saúde da parte apelada acabou exigindo a sua internação hospitalar e cirurgia, cujos prazos de carência contratual não se confundem com o de atendimento de urgência/emergência”; c) “Diferentemente do que restou consubstanciado na sentença ora recorrida, a apelante não descumpriu qualquer obrigação legal ou contratual, em especial não olvidou os comandos do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98 – nem, muito menos, o seu art. 35-C, I –, porquanto houve, sim, cobertura ao atendimento de urgência/emergência necessitado pela parte apelada”; d) “A apelante garantiu cobertura ao atendimento de emergência/urgência demandado pela parte apelada, obrigação esta que, por ainda estarem em curso os demais prazos de carência contratual, se restringia a atendimento ambulatorial e limitado às primeiras 12h (ou quando verificada a necessidade de internação), nos termos dos arts. 2º e 3º da Resolução 13/98 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU)”; e) “Verifica-se, portanto, que a apelante agiu legitimamente ao negar a cobertura da internação hospitalar e da cirurgia solicitada em favor da parte apelada com base em carência contratual, não havendo de se falar, no caso dos autos, em violação a qualquer dispositivo legal, norma regulamentar ou cláusula contratual, sendo, desse modo, imperiosa a reforma da sentença recorrida”; e f) Revela-se incabível a inversão do ônus da prova.

Ao final, pugnou pelo provimento do recurso para reformar a sentença a fim de que sejam julgados improcedentes os pedidos autorais, invertendo-se os ônus sucumbenciais.

Intimada, a parte autora apresentou contrarrazões (ID 17659926), defendendo, em suma, a manutenção do édito judicial a quo.

Com vistas dos autos, o Ministério Público, por intermédio da 9ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso (ID 18966646). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se o mérito recursal em perquirir acerca da licitude ou não da conduta da operadora Apelante em negar autorização para internação hospitalar, ao argumento de que o Apelado se encontrava em período de carência contratual.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes se submete às regras estatuídas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor.

Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Desta feita, impende destacar que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estipula o prazo máximo de 24 horas de carência para os casos de tratamentos de urgência e emergência.

Confira-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifos acrescidos) Cumpre ressaltar, ainda, que o art. 35-C, inciso II, do mesmo diploma legal, assim dispõe: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar.

Acerca da matéria, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula nº 597, consolidando o entendimento de que “a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Perfilhando o mesmo caminho, este Egrégio Tribunal de Justiça assentou idêntico posicionamento na Súmula nº 30, cujo enunciado transcreve-se abaixo: SÚMULA Nº 30 – TJRN: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

No caso em exame, restou evidenciada a situação de urgência/emergência do quadro clínico da parte autora, conforme se observa do boletim de atendimento acostado ao ID 17659889 (pág. 25 e seguintes do PDF), tendo o médico assistente indicado a necessidade de internação imediata em UTI pediátrica, em caráter de urgência decorrente de bronquite aguda.

Ressalte-se, por oportuno, que não existe qualquer elemento de prova nos autos apto a descaracterizar a situação de urgência no caso em análise, sobretudo em se tratando de paciente recém-nascido e considerando a gravidade do caso.

Nesse norte, como bem ressaltado no parecer ofertado pelo Ministério Público (ID 18966646), “embora o prazo ordinário de carência contratual (180 dias) ainda não estivesse plenamente cumprido, o beneficiário encontrava-se em notória situação de emergência, circunstância que resulta na obrigatoriedade do atendimento médico hospitalar do paciente e consequente internação”.

Convém assinalar, ainda, que não subsiste razão à Apelante no tocante à limitação do atendimento de urgência às primeiras 12 horas, consoante entendimento sufragado pela Corte Superior de Justiça na Súmula nº 302, in litteris: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

A propósito: AGRAVO IN TERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CASO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

RECUSA.

NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS N. 302 E 597 DO STJ.

NEGATIVA INDEVIDA.

OBRIGATORIEDADE DE ATENDIMENTO.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

ENTENDIMENTO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

REVISÃO.

NÃO CABIMENTO.

NECESSIDADE DE INCURSÃO NO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

ASTREINTES.

IMPOSIÇÃO.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

VALOR.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

REEXAME.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

ARTS. 412 E 413 DO CC.

MERA INDICA ÇÃO.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

SÚMULA N. 284 DO STF.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não é abusiva a cláusula contratual que prevê prazo de carência para os serviços prestados pelo plano de saúde.

No entanto, configura abusividade a negativa de fornecimento de assistência médica em casos de urgência ou emergência durante o período de carência, sendo injusta a recusa da operadora. 2. É abusiva a cláusula contratual que, em casos de urgência ou emergência, limita o período de internação ao período de 12 horas ou prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica após ultrapassado o prazo máximo de 24 horas da contratação, conforme disposto nas Súmulas n. 302 e 597 do STJ. 3.

Havendo, em razão do período de carência estipulado no contrato, a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. 4.

Tendo o tribunal de origem concluído, mediante a análise do acervo probatório dos autos, pelo cabimento da multa cominatória por ausência de demonstração do cumprimento integral de obrigação, revisar referida conclusão encontra óbice na Súmula n. 7 do STJ. 5.

A questão relativa à redução/aumento das astreintes não pode ser revista na instância especial, pois tal procedimento implica reexame das circunstâncias fáticas que delimitaram a controvérsia (Súmula n. 7 do STJ), salvo se o arbitramento for excessivo ou ínfimo. 6.

Aplica-se a Súmula n. 284 do STF quando não for possível aferir de que maneira o acórdão impugnado violou os dispositivos de lei federal indicados no recurso especial. 7.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.858.967/CE, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.) Nessa linha, em que pese os argumentos de que havia prazo de carência contratual vigente, uma vez caracterizada a situação de urgência, a negativa de cobertura pela operadora de plano configura ato ilícito, a ensejar o dever de reparação dos prejuízos suportado pelo demandante, conforme já vem decidindo esta Colenda Câmara Cível: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PLEITO AUTORAL.

PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE EXAME DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRÂNIO.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA ESPECÍFICO NÃO CUMPRIDO.

EMERGÊNCIA.

CONDUTA DA SEGURADORA EM CONFRONTO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/1998.

IMPRESCINDIBILIDADE DO ATENDIMENTO IMEDIATO.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS VINTE QUATRO HORAS.

INCIDÊNCIA DO ART. 12, V, C, DA LEI Nº 9.656/98.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADOS EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN – Apelação Cível nº 0803019-25.2021.8.20.5300 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Cornélio Alves, j. em 7/06/2022) EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA IMOTIVADA NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

ALEGAÇÃO DE CONTRATO SUBMETIDO A PERÍODO DE CARÊNCIA.

ACERVO PROBATÓRIO QUE EVIDENCIA A CARACTERIZAÇÃO DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

GRAVIDADE DO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE.

REQUISIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PRECEDENTES DA CORTE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN – Apelação Cível nº 0800605-25.2019.8.20.5300 – Primeira Câmara Cível, Gab.

Des.

Dilermando Mota, Relator: Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Góes, j. em 19/04/2022) Acerca do dano moral, é assente na jurisprudência do STJ que “a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.” (AgRg no AREsp n. 624.092/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/3/2015, DJe de 31/3/2015).

Neste aspecto, nada obstante o entendimento de que o mero descumprimento contratual não enseja, a rigor, a configuração de dano moral, tratando-se de negativa de cobertura em casos de urgência e emergência, a lesão extrapatrimonial é presumida.

Nesse sentido: AgInt no AREsp n. 1.978.927/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022; AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020.

In casu, ressoa evidente que a negativa de cobertura para internação e realização dos procedimentos adequados ao pleno restabelecimento da saúde do paciente, teve o condão de prolongar o grave estado clínico do demandante, impingindo-lhe, seguramente, maior dor e sofrimento.

Patente, pois, a configuração do dano moral na espécie.

No que se refere ao quantum indenizatório, não há no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca de sua estipulação, porém, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, quais sejam: a compensação e a inibição.

Assim, o montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Por oportuno, destaque-se que o dano moral não se avalia apenas mediante o cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser estipulado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade da ofensa, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Na hipótese dos autos, entende-se adequado o valor indenizatório fixado na origem, no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), posto que estabelecido com moderação, em conformidade com as particularidades do caso concreto, extensão do dano e em observância aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, estando, inclusive, aquém dos patamares usualmente aplicados por este Egrégio Tribunal de Justiça.

Em linhas gerais, não se verifica qualquer desacerto no posicionamento exarado pelo Juízo a quo, eis que alinhado com os preceitos legais e entendimento desta Corte de Justiça.

Ante o exposto, conheço e nego provimento ao apelo, mantendo incólume a sentença recorrida.

Em virtude do resultado acima, majora-se os honorários advocatícios fixados na origem para 15% (quinze por cento), nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 26 de Junho de 2023.