TJRN - 0802558-82.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Vivaldo Pinheiro na Câmara Cível Apelação Cível n°: 0802558-82.2023.8.20.5300.

Apelante: Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Djanirito de Souza Moura Neto.

Apelado: D.

B.

V. d.

S., representado por Giulia Viana dos Santos.

Advogado: Thyago Renato Smith de Souza.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

DECISÃO O Superior Tribunal de Justiça determinou o retorno do processo a este Tribunal, a fim de que, após a publicação do acórdão a ser proferido no recurso representativo da controvérsia (Recurso Especial nº 2.190.337/DF - Tema 1.314), sejam tomadas as providências previstas nos arts. 1039, caput e 1.040 do CPC.

Dessa forma, determino a suspensão do presente processo de acordo com o estabelecido pelo STJ (Id. 31556518).

Cumpra-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09

Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome dos(as) advogados(as) DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO (OAB/RN n.º 11.793).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E13/5

A T O O R D I N A T Ó R I O Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada, para contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial, querendo, no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

Natal/RN, 10 de fevereiro de 2024 Péricles Barbosa de França Chefe de Seção de Análise de Tarefas

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0802558-82.2023.8.20.5300 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECORRIDO: D.

B.

V.

D.

S.

ADVOGADOS: PRISCILA MARIA MACIEL DELGADO BORINATO E OUTROS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 28061061) interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 27392629): EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PNEUMONIA GRAVE.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em suas razões, a parte recorrente ventila a violação dos arts. 12, V, “b”, 35-C, 35-G, da Lei n.º 9.656/98.

Preparo recolhido (Ids. 28061071 e 28061072).

Contrarrazões apresentadas (Id. 28249793). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque, quanto à suposta inobservância dos arts. 12, V, “b”, 35-C, 35-G, da Lei n.º 9.656/98, acerca da (im)possibilidade de limitação contratual para a fixação do prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência, a decisão objurgada concluiu o seguinte (Id. 27392629): Ao apreciar os autos, verifico que o paciente foi diagnosticado com “pneumonia grave com indicação de internamento hospitalar em UTI”, razão pela qual necessitou de internação em caráter de urgência, conforme indica o laudo de Id. 26853491. (...) Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (...) Na hipótese em comento, restou inegável que o paciente, em situação delicada de saúde, precisou da assistência da operadora de saúde, tendo o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Dessarte, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, forçosa a obrigação da parte apelante de reparar os danos a que deu ensejo.

Assim, observo que o acórdão recorrido está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), conforme se observa na Súmula 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Com efeito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAUDE.

COBERTURA DE INTERNAÇÃO.

CARÊNCIA DE 180 DIAS.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS.

SÚMULA N. 597 DO STJ.

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO.

PRECEDENTES.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A controvérsia tem origem em recusa de cobertura de internação de paciente oncológico com quadro clínico de "processo infiltrativo hepático com hepatomegalia" (e-STJ fl. 3), sob o argumento de carência contratual. 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 2.1.

O Tribunal de origem analisou a prova dos autos para concluir pelo caráter urgente da internação.

Alterar tal conclusão é inviável em recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020). 5.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. 5.1.

O valor estabelecido pelo Tribunal de origem, R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra excessivo, a justificar a intervenção desta Corte. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.297.670/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 21/3/2024.)– grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS.

LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS.

CARÁTER ABUSIVO.

SÚMULAS 302 E 597 DO STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado" (Súmula 302/STJ). 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 4.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.482.789/RN, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/5/2024, DJe de 17/5/2024.)– grifos acrescidos.

Dessa forma, aplica-se a Súmula 83 do STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial.

Publique-se.

Intimem-se.

Data registrada digitalmente.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 5 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0802558-82.2023.8.20.5300 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 22 de novembro de 2024 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802558-82.2023.8.20.5300 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Polo passivo D.

B.

V.

D.

S.

Advogado(s): PRISCILA MARIA MACIEL DELGADO BORINATO, THYAGO RENATO SMITH DE SOUZA PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n°: 0802558-82.2023.8.20.5300.

Apelante: Unimed Natal – Sociedade de Cooperativa de Trabalho Médico.

Advogado: Djanirito de Souza Moura Neto.

Apelado: D.

B.

V. d.

S., representado por Giulia Viana dos Santos.

Advogado: Thyago Renato Smith de Souza.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PNEUMONIA GRAVE.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

ALEGAÇÃO DE QUE O PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL NÃO HAVIA SIDO CUMPRIDO.

ILEGITIMIDADE DA RECUSA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 9ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por D.

B.

V. d.

S., representado por Giulia Viana dos Santos, julgou procedente o pleito autoral nos seguintes termos: “a) CONDENAR o réu na obrigação de fazer consistente em prestar/custear o atendimento requerido pela parte autora, dentro de sua rede credenciada, conforme requisição juntada ao caderno processual Id 98696363, até o restabelecimento do seu quadro emergencial de saúde e desde que indicados por equipe médica; e b) CONDENAR o plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a sofrer correção pela SELIC - que inclui juros e correção monetária, de acordo com o §1º, art. 406, do Código Civil, a incidir desde a citação - responsabilidade contratual, obrigação ilíquida.

Condeno a ré em custas processuais e honorários sucumbenciais, com fulcro no art. 82, §2º c/c art. 85, caput e §2º do CPC.

Fixo o percentual da sucumbência em 10% sobre o valor total da condenação.” Em suas razões recursais, a parte recorrente alega, em síntese, que não cometeu qualquer conduta abusiva ao negar o procedimento cirúrgico.

Narra que obedeceu aos limites previstos no art. 12 da Lei nº 9.656/98.

Defende que não praticou qualquer ato ilícito capaz de justificar sua condenação por danos morais.

Pugna, ainda, pela redução do valor da referida condenação, caso ela seja mantida.

Ao final, requer o provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pelo desprovimento do apelo (Id. 26853585).

Desnecessária a intervenção do órgão ministerial. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O propósito recursal consiste em reformar a sentença, sob a justificativa de que o plano de saúde não agiu de forma ilícita ao negar atendimento ao autor, pois o contrato estava no período de carência.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça, senão vejamos: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao apreciar os autos, verifico que o paciente foi diagnosticado com “pneumonia grave com indicação de internamento hospitalar em UTI”, razão pela qual necessitou de internação em caráter de urgência, conforme indica o laudo de Id. 26853491.

A operadora de saúde, por sua vez, justificou que a negativa ocorreu em razão de o contrato ainda estar no período de carência.

Sucede que, comprovado o caráter de urgência da internação, o plano de saúde não pode privilegiar as cláusulas do contrato e, ao mesmo tempo, colocar o direito constitucional à vida, previsto no art. 5º, caput, da Constituição Federal, em segundo plano.

Nesse sentido, o artigo art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, prevê a obrigatoriedade da cobertura do atendimento em casos de: “I- de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III de planejamento familiar.” Em tal situação, o prazo de carência não pode superar 24 (vinte e quatro) horas, à luz do art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/98. “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: [...] c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;” (destaquei).

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a cláusula contratual que estabelece carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Vejamos: “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA N. 182 DO STJ.

RECONSIDERAÇÃO.

ACÓRDÃO RECORRIDO.

CONTRADIÇÃO.

NÃO OCORRÊNCIA.

AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

INTERNAÇÃO MÉDICA.

URGÊNCIA RECONHECIDA.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA N. 597 DO STJ.

DANO MORAL.

CARACTERIZAÇÃO.

SÚMULA N. 83 DO STJ.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

A contradição que dá ensejo a embargos de declaração é a interna, isto é, entre proposições do próprio julgado, e não entre o julgado e as razões da parte. 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.1.

O Tribunal de origem afirmou que, quando da recusa de internação pelo plano de saúde, o autor se encontrava em estado de emergência médica e que, em tal quadro clínico, foi obrigado a procurar, sem auxílio algum da operadora do plano, leito disponível para atendimento na rede pública de saúde.

A alteração das conclusões do julgado demandaria o reexame da matéria fática, o que é vedado em sede de recurso especial. 3. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula n. 597 do STJ). 4. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp n. 1.838.679/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/3/2020, DJe 25/3/2020).

Aplicação da Súmula n. 83 do STJ. 5.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo nos próprios autos.” (AgInt no AREsp 1657633/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 10/08/2020, DJe 14/08/2020) (destaquei).

Na hipótese em comento, restou inegável que o paciente, em situação delicada de saúde, precisou da assistência da operadora de saúde, tendo o seu pleito negado de forma ilegítima.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Dessarte, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, forçosa a obrigação da parte apelante de reparar os danos a que deu ensejo.

Dito isso, reputo que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) fixado na sentença mostra-se adequado para compensar o abalo moral experimentado pela autora.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Por fim, dou por prequestionados todos os dispositivos indicados pelas partes nas razões recursais, considerando manifestamente procrastinatória a interposição de embargos aclaratórios com intuito nítido de rediscutir o decisum (art. 1.026, § 2º do CPC).

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 7 de Outubro de 2024.