TJRN - 0852962-30.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Natal 1ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis de Natal Processo: 0852962-30.2024.8.20.5001 AUTOR: ANA TERESA XAVIER RODRIGUES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Nos termos e para os fins do art. 203, §4º, do Código de Processo Civil, c/c o art. 350 do mesmo diploma legal, procedo a INTIMAÇÃO da parte autora/apelada, por seu(s) advogado(s), para apresentar as contrarrazões ao recurso de apelação (ID 159306511), no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

P.

I.

Natal/RN, 4 de agosto de 2025.

LENILSON SEABRA DE MELO Chefe de Secretaria/Analista Judiciário (documento assinado digitalmente, na forma da Lei n°. 11.419/06)

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0852962-30.2024.8.20.5001 Partes: ANA TERESA XAVIER RODRIGUES x UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos, etc.

Ana Teresa Xavier Rodrigues, já qualificada nos autos, ajuizou Ação Ordinária com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela em face da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, alegando, em síntese: Ser usuária do plano de saúde demandado, acometida por transtorno depressivo recorrente e distimia (CID-10: F33.2 e F34).

Aduz que já se submeteu a todo tipo de tratamento e feito uso de vários medicamentos antidepressivos, sem obter o resultado terapêutico esperado, tendo o seu médico prescrito o uso da medicação SPRAVATO, no seguinte esquema: aplicação, em regime de Hospital-dia, de 3 (três) frascos de Escetamina 28mg/frasco por sessão, sendo 2 (duas) sessões por semana no primeiro mês de tratamento, e depois, manter 2 a 3 (três) unidades, 01 (uma) vez por semana, dependendo da resposta clínica, por 06 (seis) meses, totalizando 84 (oitenta e quatro) frascos.

Entretanto, o plano de saúde réu negou o fornecimento sob o argumento de haver cobertura contratual para hospital-dia psiquiátrico para o CID informado pelo médico assistente.

Requer seja concedida a antecipação da tutela, para determinar à ré que autorize e custeie o seu tratamento de 06 (seis) meses com a medicação SPRAVATO (cloridrato de escetamina), sendo 2 (duas) sessões por semana no primeiro mês de tratamento, e depois, manter 2 a 3 (três) unidades, 01 (uma) vez por semana, dependendo da resposta clínica, por 06 (seis) meses, totalizando 84 (oitenta e quatro) frascos, almeja, no mérito, a confirmação da tutela antecipada, tudo sob os auspícios da justiça gratuita.

A decisão de id. 127936524 deferiu a tutela antecipada e concedeu a justiça gratuita a autora.

A ré apresentou contestação no id. 129305545, impugnando inicialmente a justiça gratuita concedida à autora, defendendo, no mérito, a ausência de obrigatoriedade de fornecimento do tratamento litigado em face da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, requerendo, ao final, a improcedência do pedido.

Réplica no id. 129734010.

Ata da audiência de conciliação em id. 131422788.

Decisão saneadora no id. 143704829.

Intimadas a especificar outras provas a produzir, as partes manifestaram desinteresse, conforme petitório de identificadores 143852775 e 144736176. É o relatório.

Decido: A priori, diante do desinteresse das partes na produção de outras provas,, passo ao julgamento antecipado da lide, a teor do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Debate-se nos autos a legalidade da negativa de autorização de tratamento mediante fornecimento de medicação SPRAVATO (cloridrato de escetamina), no regime de internação hospital-dia.

Inicialmente, destaco que o instrumento de id. 127922887 evidencia a existência de contrato de assistência médico-hospitalar entre as partes, atraindo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese sob apreciação, consoante a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Por sua vez, verifico que o contrato de plano de saúde supramencionado foi firmado em 11/12/1990, conforme instrumento de id. 127922887 , sendo este anterior à Lei nº 9.656/98, razão pela qual esta é inaplicável ao caso dos autos, por força do princípio da irretroatividade da lei, nos termos do art. 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal de 1988.

Esta é a lição jurisprudencial do Supremo Tribunal Federal: “Ementa: RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA.

TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL.

DIREITO CIVIL.

APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO.

PLANOS DE SAÚDE.

LEI 9.656/1998.

DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA.

I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos.

II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares.

III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo.

IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional.

V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração.

VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda.

VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes.

VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam.

IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF.

X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade.

XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora.

XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.” (RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20-10-2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11- 2020 PUBLIC 18-11-2020) (grifo nosso) Desta feita, o caso dos autos deve ser analisado somente à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança inclusive os contratos de plano de saúde que lhe sejam anteriores, haja vista refletirem obrigações de trato sucessivo.

Esta é a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO.

REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

IMPOSSIBILIDADE. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

REEMBOLSO.

DESPESAS MÉDICAS.

DEVER DE INFORMAÇÃO À PARTE SEGURADA ACERCA DAS CONDIÇÕES LIMITATIVAS DA AVENÇA.

NÃO OBSERVÂNCIA.

REVISÃO DO JULGADO.

INVIABILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Não ocorre negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem examina, de maneira fundamentada, todas as questões que lhe foram submetidas, ainda que tenha decidido de forma contrária à pretensão da parte.

Nesse contexto, esta Corte já se manifestou no sentido de que não há se confundir decisão divergente aos interesses da parte e negativa de prestação jurisdicional, nem fundamentação sucinta com ausência de fundamentos. 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça dispõe que não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção da prova solicitada pela parte, quando devidamente fundamentado e demonstrado pelas instâncias de origem que o feito se encontrava suficientemente instruído, afirmando-se, assim, a presença de dados bastantes à formação do seu convencimento. 3.

Com relação à aplicabilidade da Lei n. 9.656/1998 aos contratos anteriores à sua vigência e não adaptados, a jurisprudência desta Corte Superior orienta que, "mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (AgInt no AREsp 1.925.946/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe 1º/12/2021). 4.

No presente caso, para se alterar o decidido no acórdão impugnado, a fim de considerar válida a limitação dos valores de reembolso prevista em contrato, tal como pretende a agravante, seria necessário o reexame de fatos e provas dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7/STJ. 5.

Segundo a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, é considerada abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. 6.

Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp n. 2.336.734/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 30/8/2023.) (grifo nosso)   “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

PLANO DE SAÚDE.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

LEI Nº 9.656/1998.

IRRETROATIVIDADE.

RECUSA DE COBERTURA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

RECONHECIMENTO.

POSSIBILIDADE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.

A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ.

Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação. 2. Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo. Precedentes. 3.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.) (grifo nosso) No caso dos autos, o laudo médico que instrui o feito, de id. 127922889, é claro em noticiar o diagnóstico de “Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2)”, bem como a necessidade de utilização do tratamento prescrito com o fármaco, cloridrato de escetamina (spravato), além de atestar que a medicação deve ser aplicada em regime de hospital-dia.

Mister aplicar por analogia o conceito de hospital-dia, previsto no art. 4º, inciso IV, da Resolução nº 465/21, da ANS, qual seja, “recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar”.

Em outras palavras, o hospital-dia é um recurso intermediário que está dentro da abrangência da internação hospitalar.

Nesse passo, tendo em vista que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê a cobertura da internação hospitalar, bem como dos medicamentos prescritos no contexto da internação, conforme cláusula 3.2.1, do termo de id  127922887 , é obrigatória a cobertura do hospital-dia e dos medicamentos correlacionados, porquanto são recursos inclusos no regime de internação hospitalar.

Devo pontificar que a previsão de exclusão de psicoterapia, conforme a cláusula 4.1, alínea “c”, do contrato de id. 127922887 , por não configurar exclusão clara das doenças psiquiátricas, não infirma a conclusão em epígrafe, as operadoras de plano de saúde só podem estabelecer as doenças que terão cobertura e aquelas não cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual a referida cláusula é abusiva, nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Esta é a lição jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

DEVER DE COBERTURA.

SÚMULA N. 83/STJ.

REEXAME.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ. 1. "A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/ GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020). 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3.

Rever as conclusões do Tribunal de origem quanto à necessidade do tratamento demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7 do STJ.

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.054.431/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.) (grifo nosso)   “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSPLANTE DE FÍGADO.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DESCABIMENTO.

DANOS MORAIS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA 83/STJ.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.) (grifo nosso)   “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (grifo nosso) Nesse cenário, cabia à requerida evidenciar a eficácia do medicamento spravato e do acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico para o tratamento do transtorno depressivo recorrente, conforme ônus da prova imposto na decisão saneadora de id. 143704829, entretanto, a ré não se desincumbiu do seu encargo, razão pela qual deve suportar a desvantagem processual decorrente da ausência de prova sobre fato determinante à resolução do mérito, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, tendo em vista que o quadro clínico da autora se enquadra como doença psiquiatra, necessitando de tratamento em regime de hospital-dia, não havendo exclusão contratual no tocante a doenças psíquicas ou psiquiátricas, além da não comprovação pela ré da ineficácia da medicação, a cobertura do tratamento litigado é obrigatória, sendo notória a configuração de conduta abusiva e ilegal da operadora do plano de saúde, a qual tem a obrigação de custear internação em tela com o fornecimento do medicamento ligada a esta, devendo ser confirmada a tutela antecipada.

Ante o exposto, com base nos preceptivos legais elencados, julgo procedente o pedido autoral, para determinar à parte ré que autorize e custeie o tratamento da autora fornecendo a medicação SPRAVATO (cloridrato de escetamina), no regime de internação hospital-dia, conforme prescrição médica de id. 127922889.

Condeno a parte ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor do proveito econômico, assim entendimento, como o valor da medicação objeto da condenação de obrigação de fazer, consoante arts. 85, § 2º, do CPC/2015.

Com o trânsito em julgado, arquive-se.

P.

R.

I.

NATAL/RN, data registrada no sistema LAMARCK ARAUJO TEOTONIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL - 0852962-30.2024.8.20.5001 Partes: ANA TERESA XAVIER RODRIGUES x UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos, etc… Não sendo possível o imediato julgamento, passo ao saneamento do feito, conforme art. 357 do Código de Processo Civil.

Volvendo-me ao inciso I do mencionado preceptivo, cumpre-nos analisar a impugnação à justiça gratuita.

A impugnação à justiça gratuita concedida à autora deve ser rejeitada, posto que a requerida não trouxe aos autos qualquer argumento a infirmar a presunção de miserabilidade decorrente da declaração de pobreza posta na inicial, conforme art. 99, § 3º, do CPC.

Simples alegação genérica de que a autora não se encaixa nos requisitos estabelecidos em lei, não possui o condão de afastar a aludida presunção e, por consequência, o dever de produção probatória atestando o oposto.

Em atenção aos demais incisos do art. 357 do CPC, fixo como pontos controversos da lide: 1) a eficácia do medicamento SPRAVATO e do acompanhamento em hospital-dia psiquiátrico para o tratamento do transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F 33.2).

Quanto ao ônus da prova,  tendo em vista que trata-se de fato constitutivo do direito autoral, em regra, o ônus probatório caberia à parte autora, nos moldes do art. 373, inciso I, do CPC, todavia, é direito do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz e segundo as regras ordinárias de experiências, for verossímil a alegação ou for hipossuficiente o consumidor, consoante o art. 6º, inciso, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Da análise dos autos, verifica-se que a hipossuficiência da parte autora é patente, seja ela de ordem econômica, seja de ordem técnica, uma vez que não há dúvida de que a empresa ré é detentora das informações técnicas e documentos indispensáveis ao real esclarecimento dos fatos.

Desse modo, estando presente o desequilíbrio entre as partes no que se refere à disponibilidade das provas, de rigor a incidência da inversão do ônus da prova.

A prova produzida servirá de respaldo para o exame da exigibilidade do custeio do procedimento litigado, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, bem como da responsabilidade civil da ré, conforme art. 14 do Código de Defesa do Consumidor.

Ante o exposto, com base nos preceptivos legais citados, rejeito a impugnação à justiça gratuita, bem como defiro a inversão do ônus da prova.

Intimem-se as partes para especificar as provas que pretendem produzir, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de preclusão.

P.

I.

NATAL/RN, data registrada no sistema LAMARCK ARAUJO TEOTONIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 5ª Vara Cível da Comarca de Natal Processo: 0852962-30.2024.8.20.5001 AUTOR: ANA TERESA XAVIER RODRIGUES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DECISÃO Vistos etc.

Trata-se de Ação Ordinária com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela com Indenização por Danos Morais aforada por Ana Teresa Xavier Rodrigues contra Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, ambos devidamente qualificados nos autos, aduzindo, em apertada síntese: Ser usuária do plano de saúde demandado, acometida por transtorno depressivo recorrente e distimia (CID-10: F33.2 e F34).

Aduz que já se submeteu a todo tipo de tratamento e feito uso de vários medicamentos antidepressivos, sem obter o resultado terapêutico esperado, tendo o seu médico prescrito o uso da medicação SPRAVATO, no seguinte esquema: aplicação, em regime de Hospital-dia, de 3 (três) frascos de Escetamina 28mg/frasco por sessão, sendo 2 (duas) sessões por semana no primeiro mês de tratamento, e depois, manter 2 a 3 (três) unidades, 01 (uma) vez por semana, dependendo da resposta clínica, por 06 (seis) meses, totalizando 84 (oitenta e quatro) frascos.

Entretanto, o plano de saúde réu negou o fornecimento sob o argumento de haver cobertura contratual para hospital-dia psiquiátrico para o CID informado pelo médico assistente.

Requer seja concedida a antecipação da tutela, para determinar à ré que autorize e custeie o seu tratamento de 06 (seis) meses com a medicação SPRAVATO (cloridrato de escetamina), sendo 2 (duas) sessões por semana no primeiro mês de tratamento, e depois, manter 2 a 3 (três) unidades, 01 (uma) vez por semana, dependendo da resposta clínica, por 06 (seis) meses, totalizando 84 (oitenta e quatro) frascos, tudo sob os auspícios da justiça gratuita. É o relatório.

Decido: Visa a parte autora a antecipação meritória com o fito principal de que a demandada autorize e custeie o seu tratamento com a medicação SPRAVATO (cloridrato de escetamina), no regimente de internação hospital-dia, conforme prescrição médica de id 127922888.

De início, impende afirmar flagrante relação de consumo noticiada nos autos, uma vez que envolve o fornecimento de serviços de assistência médico-hospitalar ao consumidor final.

Destarte, a medida requerida é admissível, a teor do disposto no art. 84, § 3º, da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor).

Compulsados os autos, verifico que entre as partes foi firmado contrato de plano de saúde em 11/12/1990, conforme instrumento de id 127922887, sendo este anterior à Lei nº 9.656/98, razão pela qual esta é inaplicável ao caso dos autos, por força do princípio da irretroatividade da lei, nos termos do art. 5º, inciso XXXVI, da Constituição Federal de 1988.

Esta é a lição jurisprudencial do Supremo Tribunal Federal: “Ementa: RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA.

TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL.

DIREITO CIVIL.

APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO.

PLANOS DE SAÚDE.

LEI 9.656/1998.

DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA.

I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos.

II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares.

III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo.

IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional.

V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração.

VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda.

VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes.

VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam.

IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF.

X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade.

XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora.

XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.

XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.” (RE 948634, Relator(a): RICARDO LEWANDOWSKI, Tribunal Pleno, julgado em 20-10-2020, PROCESSO ELETRÔNICO REPERCUSSÃO GERAL - MÉRITO DJe-274 DIVULG 17-11-2020 PUBLIC 18-11-2020) (grifo nosso) Desta feita, a tutela pleiteada deve ser analisada somente à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança inclusive os contratos de plano de saúde que lhe sejam anteriores, haja vista refletirem obrigações de trato sucessivo.

Esta é a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, vejamos: “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO VERIFICADO.

REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

IMPOSSIBILIDADE. ÓBICE DA SÚMULA N. 7/STJ.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

REEMBOLSO.

DESPESAS MÉDICAS.

DEVER DE INFORMAÇÃO À PARTE SEGURADA ACERCA DAS CONDIÇÕES LIMITATIVAS DA AVENÇA.

NÃO OBSERVÂNCIA.

REVISÃO DO JULGADO.

INVIABILIDADE.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Não ocorre negativa de prestação jurisdicional quando o Tribunal de origem examina, de maneira fundamentada, todas as questões que lhe foram submetidas, ainda que tenha decidido de forma contrária à pretensão da parte.

Nesse contexto, esta Corte já se manifestou no sentido de que não há se confundir decisão divergente aos interesses da parte e negativa de prestação jurisdicional, nem fundamentação sucinta com ausência de fundamentos. 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça dispõe que não configura cerceamento de defesa o julgamento da causa sem a produção da prova solicitada pela parte, quando devidamente fundamentado e demonstrado pelas instâncias de origem que o feito se encontrava suficientemente instruído, afirmando-se, assim, a presença de dados bastantes à formação do seu convencimento. 3.

Com relação à aplicabilidade da Lei n. 9.656/1998 aos contratos anteriores à sua vigência e não adaptados, a jurisprudência desta Corte Superior orienta que, "mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (AgInt no AREsp 1.925.946/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe 1º/12/2021). 4.

No presente caso, para se alterar o decidido no acórdão impugnado, a fim de considerar válida a limitação dos valores de reembolso prevista em contrato, tal como pretende a agravante, seria necessário o reexame de fatos e provas dos autos e a interpretação de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial pelas Súmulas 5 e 7/STJ. 5.

Segundo a jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, é considerada abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico a que se submete o consumidor. 6.

Agravo interno improvido.” (AgInt no AREsp n. 2.336.734/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 30/8/2023.) (grifo nosso) “AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO AGRAVO.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

PLANO DE SAÚDE.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

LEI Nº 9.656/1998.

IRRETROATIVIDADE.

RECUSA DE COBERTURA.

CLÁUSULA ABUSIVA.

RECONHECIMENTO.

POSSIBILIDADE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

APLICABILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1.

A parte agravante demonstrou, nas razões do agravo interno, ter impugnado especificamente os fundamentos da decisão de inadmissibilidade proferida na origem, não sendo caso de aplicação da Súmula 182/STJ.

Agravo (art. 1.042 do CPC) conhecido em juízo de retratação. 2.

Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se dá provimento para reconsiderar a decisão da Presidência desta Corte e negar provimento ao agravo em recurso especial.” (AgInt no AREsp n. 1.925.946/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 29/11/2021, DJe de 1/12/2021.) (grifo nosso) No caso dos autos, o laudo médico que instrui o feito, de id 127922889, é claro em noticiar o diagnóstico de “Transtorno Depressivo Recorrente, episódio atual grave sem sintomas psicóticos (CID-10: F33.2)”, bem como a necessidade de utilização do tratamento prescrito com o fármaco, cloridrato de escetamina, além de atestar que a medicação deve ser aplicada em regime de hospital-dia.

Mister aplicar por analogia o conceito de hospital-dia, previsto no art. 4º, inciso IV, da Resolução nº 465/21, da ANS, qual seja, “recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar”.

Em outras palavras, o hospital-dia é um recurso intermediário que está dentro da abrangência da internação hospitalar.

Nesse passo, tendo em vista que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes prevê a cobertura da internação hospitalar, bem como dos medicamentos prescritos no contexto da internação, conforme cláusula 3.2.1, do termo de id 127922887, é obrigatória a cobertura do hospital-dia e dos medicamentos correlacionados, porquanto são recursos inclusos no regime de internação hospitalar.

Devo pontificar que a previsão de exclusão de psicoterapia, conforme a cláusula 4.1, alínea “c”, do contrato de id 127922887, por não configurar exclusão clara das doenças psiquiátricas, não infirma a conclusão em epígrafe, as operadoras de plano de saúde só podem estabelecer as doenças que terão cobertura e aquelas não cobertas, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura, razão pela qual a referida cláusula é abusiva, nos termos do art. 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Esta é a lição jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça: “CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE COMO ALTERNATIVA À INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

DEVER DE COBERTURA.

SÚMULA N. 83/STJ.

REEXAME.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ. 1. "A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura" (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 30/6/2020). 2.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, reputa-se abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Incidência da Súmula n. 83/STJ. 3.

Rever as conclusões do Tribunal de origem quanto à necessidade do tratamento demandaria, necessariamente, reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em razão do óbice da Súmula n. 7 do STJ.

Agravo interno improvido.” (AgInt no REsp n. 2.054.431/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 30/11/2023.) (grifo nosso) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSPLANTE DE FÍGADO.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

DESCABIMENTO.

DANOS MORAIS.

RECUSA INJUSTIFICADA.

SÚMULA 83/STJ.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.

Precedentes. 2. 'A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.' (AgInt no AREsp 1573618/GO, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 30/06/2020). 3. "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes" (AgRg no AREsp n. 527.140/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 2/9/2014, DJe 16/9/2014). 4.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.880.040/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/9/2023, DJe de 28/9/2023.) (grifo nosso) “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE.

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) (grifo nosso) Desta feita, não havendo exclusão contratual no tocante a doenças psíquicas ou psiquiátricas, a cobertura do tratamento litigado é obrigatória, sendo ilícita a negativa do plano de saúde, restando demonstrado o relevante fundamento da demanda.

No que concerne ao justificado receio de ineficácia do provimento final, entendo que o mesmo também se faz presente na situação em análise, pois o laudo médico carreado com a inicial atesta a gravidade do quadro clínico autoral, inclusive com risco de vida, conforme id 127922889.

Portanto, evidenciados o relevante fundamento da demanda e o justificado receio de ineficácia do provimento final, mister a concessão da tutela antecipada, nos termos do art. 84, § 3º, do CDC.

Ante o exposto, com fundamento nos dispositivos legais citados, defiro a antecipação da tutela requerida, para o fim de determinar que o plano de saúde demandado autorize e custeie, no prazo de 120 horas, o tratamento da autora fornecendo a medicação SPRAVATO (cloridrato de escetamina) em regime de hospital-dia, de 03 (três) frascos de 28mg, sendo 02 (duas) sessões por semana no primeiro mês de tratamento, e nos próximos 05 (cinco) meses manter 03 (três) frascos de 28mg, sendo 01 (uma) sessão por semana, totalizando 84 (oitenta e quatro) frascos por 06 (seis) meses de tratamento, sob pena de bloqueio da quantia necessária à efetivação da tutela, sem prejuízo da instauração de procedimento penal por crime de desobediência.

Defiro a gratuidade da justiça.

Intime-se a ré, via mandado, em face da urgência pertinente ao caso, para cumprir a presente decisão.

Determino a designação da audiência de conciliação virtual no CEJUSC/SAÚDE, prevista no art. 334 do Código de Processo Civil, citando-se a ré, nos termos do art. 335, do CPC.

Intime-se a autora da audiência em tela.

P.I.

Natal/RN, 09 de agosto de 2024.

LAMARCK ARAUJO TEOTONIO Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)