TJRN - 0920349-33.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0920349-33.2022.8.20.5001 Polo ativo SERGIO DA SILVA SANTIAGO Advogado(s): VENCESLAU FONSECA DE CARVALHO JUNIOR Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA, YURI FELIPE LIMA DAMASCENO CORTEZ DE MEDEIROS EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AUSÊNCIA DE OMISSÃO NO JULGADO COLEGIADO.

REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

PREQUESTIONAMENTO FÍCTO.

REJEIÇÃO DOS EMBARGOS.

I.

CASO EM EXAME: Embargos de declaração opostos em face de acórdão que negou provimento ao recurso de apelação, mantendo a sentença de improcedência do pedido de reembolso de despesas com cirurgia realizada fora da rede credenciada.

O embargante alega a existência de omissões no julgado quanto à análise de laudo médico que atestava a urgência do procedimento, de cláusula contratual que previa o reembolso em casos excepcionais, da alegada ausência de profissionais capacitados na rede e da aplicação de dispositivos da Lei nº 9.656/98 à luz da boa-fé objetiva.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em definir se o acórdão embargado incorreu em omissão ao deixar de analisar os argumentos e as provas apresentadas pelo recorrente, justificando a sua integração.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

Os embargos de declaração são um recurso de fundamentação vinculada, cabível apenas nas hipóteses de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não sendo a via adequada para a rediscussão do mérito da causa. 2.

O acórdão recorrido apreciou devidamente as questões levantadas, concluindo pela ausência de obrigação de reembolso pelo plano de saúde, pois não ficou caracterizada a situação de urgência ou emergência, nem a falta de profissionais na rede credenciada que justificasse a escolha por tratamento particular em outro estado. 3.

A prescrição médica de "urgência" não se confunde com o conceito jurídico que obriga o reembolso, especialmente quando a consulta foi eletiva e a cirurgia realizada dias depois em outro estado, demonstrando planejamento prévio. 4.

A pretensão do embargante configura mero inconformismo com o resultado do julgamento, caracterizando uma tentativa de obter um novo exame da causa por via inadequada, considerando que o alegado error in judicando (erro de julgamento) não é recorrível por embargos. 5.

O julgador não está obrigado a responder a todos os argumentos suscitados pelas partes quando já encontrou motivo suficiente para fundamentar sua decisão. 6.

A interposição de embargos de declaração, mesmo que rejeitados, é suficiente para fins de prequestionamento da matéria, conforme a sistemática do prequestionamento ficto adotada pelo art. 1.025 do Código de Processo Civil.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.

Teses de julgamento: 1.

Os embargos de declaração não constituem a via processual adequada para a rediscussão de matéria já analisada e decidida, nem para a correção de suposto error in judicando. 2.

A ausência dos vícios elencados no art. 1.022 do Código de Processo Civil impede o acolhimento dos embargos de declaração, que se destinam exclusivamente a aperfeiçoar o julgado, e não a reformá-lo. 3.

A mera interposição de embargos de declaração é suficiente para considerar a matéria prequestionada, ainda que os embargos sejam rejeitados, em virtude do prequestionamento ficto previsto no art. 1.025 do CPC.

Dispositivos Relevantes Citados: Código de Processo Civil: art. 489, § 1º; art. 1.022 e art. 1.025.

Lei nº 9.656/98: art. 12, VI, e art. 35-C.

Jurisprudência Relevante Citada: STJ, AgInt no REsp 1920967/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 03.05.2021.

TJRN, Apelação Cível nº 0852412-40.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 23.07.2022.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer dos embargos de declaração e rejeitá-los, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por Sérgio da Silva Santiago em face de acórdão proferido pela 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça que, à unanimidade de votos, conheceu e negou provimento ao recurso de apelação cível por ele interposto, mantendo o julgamento de improcedência nos termos da sentença.

Sustenta, nas razões do recurso integrativo, a existência de omissões no predito comando: a) quanto ao laudo médico que atestava o risco de perda definitiva da visão, caso o procedimento não fosse realizado com urgência, documento essencial para caracterizar a hipótese de urgência, nos termos do art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98; b) na análise do item 9.6 do contrato firmado entre as partes, que prevê expressamente a possibilidade de reembolso em casos de urgência ou emergência, afastando a limitação geográfica em situações excepcionais; c) quanto à ausência local de profissionais capacitados para a realização do procedimento de alta complexidade – cirurgia vitreorretiniana –, mesmo após tentativas cirúrgicas anteriores malsucedidas, conforme provas carreadas aos autos e; d) em relação a ausência de análise correlacionada entre as disposições contidas nos art. 12, VI, e art. 35-C, I e II, ambos da Lei nº 9.656/98, e os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, argumentando-se que a decisão colegiada, embora mencione a norma do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, o faz de forma genérica, sem enfrentar a sua incidência concreta à luz das provas documentais, especialmente o laudo médico.

Defende que a manifestação expressa sobre a aplicação ou não das normas delineadas é imprescindível tanto para possível acolhimento dos embargos e dos respectivos efeitos infringentes, quanto para prequestionamento da matéria e consequente acesso às instâncias superiores.

Requer, ao final, o acolhimento dos embargos de declaração para sanar os vícios integrativos apontados, com respectivo prequestionamento expresso dos dispositivos legais indicados, ainda que rejeitados os aclaratórios (Id. 31585783).

Intimada, a parte adversa apresentou contrarrazões aos embargos ao Id. 31621324. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

As características peculiares ao recurso denominado embargos de declaração conferem-lhe aptidão para ensejar a revisão e modificação, pelo próprio órgão jurisdicional emissor da decisão embargada, caso a última encontre-se eivada de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não se predispondo, contudo, a alterar o conteúdo da decisão embargada através da reapreciação do mérito do processo.

Assim dispõe o Código de Processo Civil: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

O parágrafo único, inciso II, do artigo citado, que remete às condutas descritas no art. 489, § 1º do mesmo diploma legal, traz a seguinte disciplina: Art. 1.022. [...] Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que: I – deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II – incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º. […] Art. 489.

São elementos essenciais da sentença § 1º Não se considera fundamentada qualquer decisão judicial, seja ela interlocutória, sentença ou acórdão, que: […] VI – deixar de seguir enunciado de súmula, jurisprudência ou precedente invocado pela parte, sem demonstrar a existência de distinção no caso em julgamento ou a superação do entendimento.

Conclui-se, portanto, que o acolhimento dos embargos pressupõe a existência obrigatória de algum dos vícios específicos autorizadores ao seu manejo, quais sejam, obscuridade, contradição, omissão ou erro material.

A propósito, ao embargante não é dada a possibilidade de rediscutir a matéria, mas tão somente apontar a omissão a ser suprida, a obscuridade objeto de aclaramento, a contradição que deve eliminada ou o erro material a ser corrigido.

Em que pese a alegação de omissão, o acórdão embargado apreciou todas os tópicos recursais e o contexto fático e probatório produzidos, concluindo pela ausência de obrigatoriedade do plano de saúde quanto a realização do reembolso em específico.

O acórdão em questão refuta os embargos de declaração, esclarecendo que as alegações do autor já haviam sido devidamente analisadas e consideradas improcedentes, conforme os seguintes pontos.

Ao contrário do que foi alegado, o acórdão abordou expressamente a tese da falta de profissionais capacitados, tendo a rejeição do tópico se baseado em três fundamentos principais: 1º) Ausência de provas constitutivas: O plano de saúde demonstrou possuir um corpo clínico habilitado para o procedimento, e o autor não apresentou provas de que a operadora negou a cobertura ou de que faltavam profissionais na rede credenciada. 2º) Contradição fática: O autor já havia realizado a mesma cirurgia duas vezes, em 2018 e 2021, dentro da rede de cobertura do plano, o que contradiz sua própria alegação. 3º) Ausência de discricionariedade do autor na realização do procedimento: A insatisfação pessoal do autor com os procedimentos anteriores não lhe confere o direito de escolher um profissional e um hospital fora da rede credenciada, a seu exclusivo critério, com o custo sendo arcado pelo plano de saúde.

No mais, o acórdão foi didático ao explicar que, embora a conjugação dos artigos 12, IV, e 35-C da Lei n.º 9.656/98 permita o reembolso de despesas médicas em casos de urgência ou emergência, essa possibilidade é excepcional, desde que “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.

Os argumentos do julgado esclarecem a existência de incompatibilidade entre a situação fática e a definição legal de urgência, concluindo-se, na ocasião, que a prescrição médica genérica de "urgência" não se confunde com o conceito jurídico de atendimento de urgência ou emergência a atrair os efeitos dos artigos 12, IV, e 35-C da Lei n.º 9.656/98, isso porque: 1) A consulta que resultou na prescrição cirúrgica foi eletiva, realizada na rede credenciada e na cidade do autor, Natal/RN, em 31/01/2022. 2) A cirurgia foi realizada apenas nove dias depois, em 09/02/2022, em outro estado (São Paulo), evidenciando que a situação não demandava um procedimento imediato para evitar risco iminente.

A propósito, o julgado ainda exemplificou que uma situação de urgência, para fins de reembolso, ocorreria se o autor estivesse em outro estado e, repentinamente, necessitasse de um atendimento de pronto-socorro imediato para não perder a visão naquele momento, situação absolutamente diversa da analisada nestes autos, considerando o evidente planejamento do autor para realizar a cirurgia em outro estado e hospital a sua escolha, com um intervalo de mais de uma semana entre a consulta prévia (em Natal/RN) a cirurgia em São Paulo.

Pontuo a desnecessidade de análise expressa do “item 9.6” do contrato de prestação de serviço de saúde, tratando-se de mera reiteração da previsão contida no art. 12, IV, da Lei de Planos de Saúde, expressamente analisada na decisão colegiada.

A propósito, “o órgão julgador não está obrigado a responder a questionamentos das partes, mas tão só a declinar as razões de seu convencimento motivado.

Isto é, não há obrigação de responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão, desde que firme sua convicção em decisão devidamente fundamentada”. (STJ. 3ª Turma.

AgInt no REsp 1920967/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Belizze, julgado em 03.05.2021.

STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1382885/SP, Rel.

Min.

Francisco Falcão, julgado em 26.04.2021).

Pretende o embargante, na verdade, tão somente rediscutir a matéria por via transversa e inadequada, devendo o inconformismo ser manejado em recurso próprio.

Nesse sentido, trago precedente desta Corte Estadual: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DE-CLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ACÓRDÃO RECORRIDO QUE CONHECEU E DEU PARCIAL PROVIMENTO AOS APELOS.

MATÉRIA ABORDADA NOS ACLARATÓRIOS DEVIDAMENTE APRECIADA.

REDISCUSSÃO DE QUESTÕES ANALISADAS NO JULGADO RECORRIDO.

INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCA-DOS NO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

EMBAR-GOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer dos Embargos de Declaração e rejeitá-los, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0852412-40.2021.8.20.5001, Dr.

CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível, ASSINADO em 23/07/2022).

No mais, as insubsistências apontadas na tese recursal relacionam-se a eventual ocorrência de erro de julgamento (error in judicando) cuja sanatória não tem lugar em sede de embargos.

Veja-se: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

RECURSO.

CONTRATO BANCÁRIO.

OMISSÃO E CONTRADIÇÃO.

INEXISTÊNCIA.

REDISCUSSÃO DA MATÉRIA.

IMPOSSIBILIDADE.

REJEIÇÃO.I.

CASO EM EXAME: Embargos de declaração opostos em face de acórdão que reconheceu a validade da capitalização mensal de juros em contratos firmados entre as partes.

O embargante alega a existência de omissão e contradição no julgado, sustentando que, para contratos específicos, não há provas do cumprimento do dever de informação acerca das taxas de juros e que a renegociação de dívidas não impede a revisão de toda a cadeia contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em definir se o acórdão embargado incorreu nos vícios de omissão e contradição, previstos no art. 1.022 do Código de Processo Civil, a ponto de justificar o reexame da matéria julgada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR1.

Os embargos de declaração são um recurso de fundamentação vinculada, cabível apenas nas hipóteses de obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não sendo a via adequada para a rediscussão do mérito da causa. 2.

A contradição que autoriza o manejo dos embargos é a interna ao julgado, verificada entre a fundamentação e o dispositivo, o que não ocorreu no caso.3.

O acórdão recorrido manifestou-se de forma clara e suficiente sobre a matéria impugnada, especialmente sobre a comprovação da comunicação ao consumidor acerca do custo efetivo total (CET) mensal e anual da operação, não havendo omissão a ser sanada. 4.

A pretensão do embargante configura mero inconformismo com o resultado do julgamento e uma tentativa de obter um novo exame da causa, o que caracteriza um alegado error in judicando (erro de julgamento), incabível de correção em sede de embargos declaratórios. 5.

O órgão julgador não está obrigado a responder a todos os questionamentos e teses suscitadas pelas partes, desde que apresente fundamentação suficiente para sua decisão.

IV.

DISPOSITIVO E TESE6.

Embargos de declaração conhecidos e rejeitados.

Teses de julgamento: 7.

Os embargos de declaração não constituem via processual adequada para a rediscussão de matéria já analisada e decidida, nem para a correção de suposto error in judicando. 8.

A ausência dos vícios elencados no art. 1.022 do Código de Processo Civil impede o acolhimento dos embargos de declaração, que se destinam exclusivamente a aperfeiçoar o julgado, e não a reformá-lo.

Dispositivos Relevantes Citados: Código de Processo Civil: art. 489, § 1º e art. 1.022.

Código de Defesa do Consumidor: art. 6º, III.

Súmulas do STJ: nº 286, nº 530 e nº 541.

Jurisprudência Relevante Citada: STJ, AREsp 1.551.878.

STJ, AgInt no REsp 1920967/SP.

TJRN, Apelação Cível nº 0852412-40.2021.8.20.5001. (APELAÇÃO CÍVEL, 0848272-89.2023.8.20.5001, Mag.

JOAO AFONSO MORAIS PORDEUS, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 28/06/2025, PUBLICADO em 30/06/2025) (Destaque acrescidos).

Por fim, em que pese o prequestionamento explícito dos artigos legais, nos termos do art. 1.025 Código de Processo Civil: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade.

Assim, o Código de Processo Civil, dentre as concepções possíveis, adotou o “prequestionamento ficto” em seu art. 1.025, de modo que, a simples alusão quanto ao interesse de prequestionamento, desacompanhada de qualquer omissão, contradição ou obscuridade, não é suficiente para o acolhimento dos declaratórios.

Comentando sobre o tópico em específico, Daniel Amorim Assumpção Neves esclarece que a nova perspectiva processual optou por solução mais pragmática, já adotada pelo Supremo Tribunal Federal pela desnecessidade de prequestionamento expresso: “No art. 1.025 está previsto que a mera interposição de embargos de declaração é o suficiente para prequestionar a matéria.

Dessa forma, mesmo diante da rejeição dos embargos, caberá recurso especial contra o acórdão originário, e, mesmo que o tribunal superior entenda que realmente houve o vício apontado nos embargos de declaração e não saneado pelo tribunal de segundo grau, considerará a matéria prequestionada" (Novo Código de Processo Civil – Lei 13.105/2015; 1ª ed.; Método; 2015; Versão Eletrônica, p. 720/721).

Ante o exposto, conheço e rejeito os embargos de declaração opostos, mantendo-se o acórdão recorrido em todos os seus termos.

Registro, por entender oportuno, que será considerada manifestamente protelatória eventual oposição de embargos declaratórios com propósito exclusivo de prequestionamento ou com notória intenção de rediscussão da decisão da Câmara, na forma do artigo 1.026, § 3º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal, data de registro do sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 25 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0920349-33.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 18-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 5 de agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0920349-33.2022.8.20.5001 Polo ativo SERGIO DA SILVA SANTIAGO Advogado(s): VENCESLAU FONSECA DE CARVALHO JUNIOR Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

COBERTURA CONTRATUAL RESTRITA À ÁREA GEOGRÁFICA ESPECÍFICA.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

I.

CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por usuário de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente o pedido de reembolso de despesas cirúrgicas e indenização por danos morais, sob o argumento de que a cirurgia foi realizada fora da rede credenciada e da área de abrangência contratual.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde deve reembolsar as despesas médico-hospitalares de cirurgia realizada fora da rede credenciada e da área de abrangência contratual, sob alegação de urgência e ausência de profissional habilitado na rede credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1. É legítima a cláusula contratual que restringe a cobertura do plano de saúde à circunscrição geográfica de abrangência, conforme o art. 16, X, da Lei nº 9.656/98. 2.

O reembolso de despesas médico-hospitalares é admitido somente em situações excepcionais, como urgência/emergência ou inexistência/insuficiência de profissional credenciado no local, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 3.

O ônus da prova de fato constitutivo do direito incumbe ao autor, nos termos do art. 373, I, do CPC, e a inversão do ônus da prova não dispensa a produção de elementos mínimos de prova. 4.

Inexistindo comprovação de negativa ou ausência de cobertura na circunscrição contratada e demonstrada a existência de profissionais habilitados na rede credenciada, não há que se falar em reembolso. 5.

A situação narrada não se caracteriza como urgência ou emergência, conforme os arts. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, pois a urgência foi constatada em consulta eletiva e a cirurgia foi realizada mais de uma semana depois em outro estado.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso conhecido e não provido.

Tese de Julgamento: 7.

O reembolso de despesas médico-hospitalares por operadora de plano de saúde restringe-se às hipóteses de urgência/emergência ou inexistência/insuficiência de profissional credenciado na área de abrangência contratual. 8.

A realização de cirurgia fora da rede credenciada e da área de abrangência contratual, sem comprovação de urgência/emergência ou ausência de profissional habilitado, não enseja o dever de reembolso pela operadora do plano de saúde.

Dispositivos Relevantes Citados: CF/1988, art. 127; CPC, arts. 85, §11, 176, 178, 373, I; CDC, art. 6º, VIII; Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, 16, X, 35-C, I e II, 35-G.

Jurisprudência Relevante Citada: STJ, Súmula nº 608; AgInt no AREsp nº 1585959 MT 2019/0278813-3; AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF; EAREsp 1.459.849/ES; AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, nos termos do Art. 942 do CPC, por maioria de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

Vencido o Des.

Claudio Santos.

Foi lido o acórdão e aprovado.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Sergio da Silva Santiago em face de sentença proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, analisando a pretensão indenizatória proposta pelo autor em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, julgou improcedentes os pedidos iniciais pelos termos e fundamentos do comando decisório de Id. 25025635.

Sustenta em suas razões recursais que: a) é usuário do plano de saúde e que após a realização de cirurgias oftalmológicas, enfrentou repetidos deslocamentos de retina, resultando em perda parcial e risco de perda total da visão no olho direito; b) realizou cirurgia de emergência em São Paulo para evitar a perda definitiva da visão, arcando com os custos totais do procedimento; c) o caso se enquadra nas hipóteses de urgência e emergência do art. 35-C da Lei nº 9.656/98, circunstância que impõe ao convênio de saúde as respectivas despesas médico-hospitalares; d) o procedimento cirúrgico foi realizado em situação de urgência, conforme laudo médico, em são paulo, especialmente porque não havia profissional credenciado ao plano de saúde capaz de solucionar a enfermidade do apelante; e) o reembolso é devido por força contratual (item 9.6 do contrato) e de expressa previsão no art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 e; f) os danos causados pelas primeiras cirurgias ensejaram abalo psicológico ao apelante, devendo o dano ser compensando pecuniariamente.

Requer, ao final, o acolhimento do recurso para, reformando-se o julgado de origem, condenar a Unimed Natal: a) no reembolso do gastos informados e relacionados ao custeio do procedimento cirúrgico e; b) em indenização a título de danos morais, no valor de 10 mil reais (Id. 25025636).

Contrarrazões apresentadas ao Id. 25025639.

Desnecessidade de intervenção do Órgão Ministerial, nos termos do art. 127 da CF/88, dos arts. 176 e 178 do CPC, da Recomendação Conjunta nº 001/2021-PGJ/CGMP e, das Recomendações nº 34/2016 e nº 57/2017, do Conselho Nacional do Ministério Público. É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso.

De início, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes litigantes se caracteriza como de consumo, subsumindo-se às disposições protetivas contidas no Código de Defesa do Consumidor, assertiva corroborada, inclusive, pelo enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Esclareço que, embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/19981 aponte para a subsidiariedade das disposições contidas na Lei no 8.078/1990 quanto as relações entre usuários e planos de saúde, a relação entre as duas leis é de complementaridade, de modo que o Código de Defesa do Consumidor, como lei geral e principiológico, garante direitos básicos do consumidor que devem ser observados em harmonia com as normas específicas trazidas pela Lei dos Planos de Saúde.

Assim, em caso de conflito normativo, a análise deve ser casuística, considerando-se a conformidade do conteúdo axiológico da norma de modo a priorizar a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Cinge-se o cerne recursal em aferir eventual obrigação da operadora de saúde quanto a autorização ao dever de reembolso por procedimento cirúrgico fora da área de abrangência contratual delimitada geograficamente, por alegada situação de urgência e ausência de profissional habilitado e credenciado a rede contratada.

De início, tenho que legítima a cláusula contratual restritiva de cobertura à circunscrição geográfica de abrangência do plano de saúde aos municípios do Estado do Rio Grande do Norte, nos termos do que autoriza o art. 16, X, da Lei n. 9.656/98 – legislação que regulamenta os planos de saúde e seguros de natureza privada.

Flexibilizando a previsão legai citada, o artigo 12, inc.

VI, do mesmo diploma legal, impõe às operadoras de plano de saúde o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário somente em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços através da rede credenciada contratada: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” – Destaque acrescido A propósito, colaciono precedente do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2.

O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá).

Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) Resta-nos aqui aferir se a operadora de saúde dispõe, dentro da delimitação geográfica do plano, de profissionais e hospitais credenciados aptos a realizar o procedimento pretendido.

A regra processual insculpida ao art. 373, I, CPC disciplina que o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, compete a quem o alega.

Mesmo em se tratando de relação típica de consumo, ressalto que a possibilidade de inversão do ônus probatório, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC, pressupõe a hipossuficiência do consumidor quanto a produção probatória, o que não é o caso, e não dispensa a produção de elementos mínimos de prova.

Em que pese o autor sustente a ausência de profissional habilitado na rede credenciada estadual, inexiste documento que comprove a negativa ou ausência de cobertura na circunscrição contratada, pela operadora do plano de saúde.

Aliás, a tese, por si só, vai de encontro aos fatos por ela narrados nos autos, tendo o procedimento cirúrgico sido realizado pelo autor em duas oportunidades distintas, dentro da abrangência contratada.

A insatisfação com os procedimentos em específico não pressupõe a existência de direito em optar por profissional e hospital de sua preferência simplesmente porque, subjetivamente, entende mais qualificados a realização do evento cirúrgico.

O convênio de saúde, por sua vez, sustenta a existência de corpo clínico habilitado, nos limites geográficos do plano, informando a existência de profissionais aptos à realização do procedimento perquirido.

No mais, o caso narrado não constitui situação de urgência ou de emergência.

Sobre o ponto, o art. 35-C, nos incisos I e II, do mesmo diploma legal, esclarece as situações que caracterizam o atendimento como de urgência ou emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; No caso em exame, constata-se que no dia 31/01/2022, o autor/usuário realizou consulta com oftalmologista no Hospital de Olhos, através de seu convênio de saúde, tendo, após o atendimento, sido-lhe prescrita cirurgia vitreorretiniana no olho direito, com urgência, pelo risco de deterioração irreversível na acuidade visual (Id. 25025542 – página 1).

Com o diagnóstico, entendendo o autor que os profissionais que tinham realizado o mesmo procedimento em 2018 e 2021 não eram competentes, optou por realizar o procedimento no Estado de São Paulo, o que aconteceu apenas em 09/02/2022 (Id. 25025542 – página 3).

A urgência genérica quando a necessidade de cirurgia não se confundo com o atendimento de urgência.

Explico! Amoldar-se-ia a hipótese do art. 35-C, inciso I, da Lei de Planos de Saúde, caso o autor, eventualmente estivesse em São Paulo e lá apresentasse os problemas oculares descritos, procurando, por exemplo, atendimento de urgência em pronto socorro, tendo-se prescrito a cirurgia em caráter de urgência a ser realizado naquele momento, sob risco de perder a visão caso não fosse feito.

Situação completamente diversa da discutida nestes autos.

Isso porque a declaração de urgência foi indicada em consulta eletiva, realizada neste Estado e na rede de abrangência respectiva, mais de uma semana antes do autor se deslocar para São Paulo.

Demonstrada a ausência de dever obrigação pelo convênio de saúde, não há que se falar em compensação indenizatória a título de dano extrapatrimonial.

Ante o exposto, conheço e nego provimento a Apelação Cível interposta pelo autor, mantendo-se o julgado de origem pelos seus próprios termos.

Com fundamento no §11, do art. 85, do CPC, majoro os honorários de sucumbência arbitrados em 1º grau para 15% (quinze por cento). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator 1Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Natal/RN, 19 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0920349-33.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 05-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Apelação Cível nº 0920349-33.2022.8.20.5001 DECISÃO Pretende o apelante, Sérgio da Silva Santiago, amparado na concessão de gratuidade judiciária pelo Juízo de origem em seu favor, a admissibilidade do recurso por ele interposto sem o recolhimento do respectivo preparo recursal.

De acordo com o Código de Processo Civil, “a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei” (art. 98 do CPC).

Embora o art. 99, §3º, do Código de Processo Civil presuma verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural, trata-se de presunção relativa, passível de descaracterização caso observada a existência de elementos aptos a infirmarem ou colocarem em dúvida a situação pessoal alegada.

A corroborar a indispensabilidade da prova da hipossuficiência econômica, o Superior Tribunal de Justiça “[...] entende que é relativa a presunção de hipossuficiência oriunda da declaração feita pelo requerente do benefício da justiça gratuita, sendo possível a exigência, pelo magistrado, da devida comprovação.” (STJ, REsp 1684474/RS, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 03/10/2017, DJe 16/10/2017).

Isso porque o benefício da gratuidade judiciária deve ser reservado àqueles que, de fato, necessitam, a fim de garantir o acesso à Justiça, nos termos do artigo 5º, LXXIV, da Constituição Federal.

Este Egrégio Tribunal de Justiça tem, inclusive, se pronunciado no sentido de que não se pode conceber o deferimento, ou sua manutenção, irrestrito e liberal da gratuidade judiciária, haja vista considerar que a mera declaração de pobreza não denota a absoluta presunção de hipossuficiência, competindo ao julgador fazer o estudo e a mitigação da referida assertiva quando da análise probatória existir elementos aptos a infirmarem a situação descrita.

Portanto, o julgador pode e deve buscar meios de prova que estiverem ao seu alcance, a fim de averiguar a real necessidade da concessão da benesse, quando houver fundadas dúvidas acerca da pretensa impossibilidade.

Ressalte-se que dificuldade de arcar com os custos processuais não se confunde com impossibilidade de pagá-los sem prejuízo de sustento próprio, do contrário, estar-se-ia a banalizar o instituto, essencial ao acesso à justiça.

Pois bem, em observância ao art. 99, § 2º do CPC, esta Relatoria determinou a intimação do apelante para comprovar a alegada situação de “pobreza” como pressuposto a concessão da gratuidade judiciária pretendida.

Em cumprimento a exigência imposta, limitou-se a parte em colacionar tão somente declaração de entrega de ajuste anual de imposto de renda (ano-calendário 2023), elemento que considero insuficiente, quando analisado isoladamente, a comprovação quanto a condição de vulneração financeira alegada. À espécie, observo que o autor reside em imóvel de sua propriedade – Residencial Hélio Santiago –, edifício localizado em área nobre e considerado de alto padrão.

Extrai-se também, dos autos do processo 0802182-42.2023.8.20.5124, a existência de outro imóvel de sua propriedade, localizado na Praia de Cotovelo – Av.

Praia de Cotovelo, n. 1925, Parnamirim –, casa igualmente considerada de alto valor.

Acrescente-se, inclusive, que a discussão realizada nos autos do processo citado, refere-se à aquisição de placas de energia solar por Sérgio da Silva Santiago, orçadas em 27 mil reais, destinadas ao abastecimento dos imóveis acima referidos e, ainda que o valor não tenha sido pago, a circunstância evidencia, no mínimo, a existência de disponibilidade financeira em aquisição não considerada essencial.

No mais, corroborando a ausência de vulnerabilidade econômica, extrai-se da ação rescisória de n. 0844216-23.2017.8.20.5001 informação relacionada a aquisição e pagamento de duas unidades de apartamentos pelo ora apelante.

Feita as considerações, não é crível supor que, apesar da alegada condição de vulnerabilidade econômica, que lhe impediria de arcar com os eventuais custos de um processo, seja possível a manutenção de um padrão de vida como o do autor e uma acumula patrimonial tão expressivo.

Por fim, constitui ônus daquele que alega a circunstância pessoal em específica, a comprovação do fato negativo, qual seja a ausência de recursos a enquadrá-lo como “pobre na forma da lei”, trazendo aos autos elementos suficientes à análise de sua real condição econômica, o que não se limita tão somente aquilo que se informa na declaração de imposto de renda.

Em reforço, o Superior Tribunal de Justiça concluiu no julgamento do AgInt no AREsp 2.441.809-RS, que o enquadramento na faixa de isenção de imposto de renda não deve ser utilizado, isoladamente, como critério para o deferimento do benefício da assistência judiciária gratuita (AgInt no AREsp 2.441.809-RS, 2ª Turma, Rel.

Min.

Herman Benjamin, julgado em 8/4/2024).

Nas palavras do Min.

Relator: “a faixa de isenção do Imposto de Renda não pode ser tomada como único critério na aferição da condição de necessidade do postulante (AgInt no REsp. 1.372.128/SC, Rel.

Min.

GURGEL DE FARIA, DJe 26.2.2018), devendo ser sopesados outros fatores, como o impacto das despesas do processo e consequências da lide sobre a receita do postulante”.

Pelo exposto, indefiro o pedido de gratuidade judiciária nos termos requeridos e, em consequência, determino a intimação do apelante, Sérgio da Silva Santiago, para realizar o recolhimento do respectivo preparo recursal, nos termos do art. 1.007 do CPC.

Decorrido o prazo mencionado, com ou sem manifestação da intimada, voltem-me os autos conclusos.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Cornélio Alves Relator

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Cornélio Alves na Câmara Cível Apelação Cível nº 0920349-33.2022.8.20.5001 DESPACHO Pretende o recorrente Sérgio da Silva Santiago a admissibilidade do apelo por ele interposto sem o recolhimento de preparo recursal, sustentando em seu favor a concessão de gratuidade judiciária pelo Juízo de origem.

De acordo com o Código de Processo Civil, “a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios tem direito à gratuidade da justiça, na forma da lei” (art. 98 do CPC), havendo presunção, relativa, de veracidade nas alegações quando deduzidas por pessoa natural, nos termos do art. 99, §3º, do CPC.

O benefício da gratuidade judiciária deve ser, portanto, reservado àqueles que, de fato, necessitam, a fim de garantir o acesso à Justiça, nos termos do artigo 5º, LXXIV, da Constituição Federal.

Este Egrégio Tribunal de Justiça tem, contudo, se pronunciado no sentido de que não se pode conceber o deferimento, ou sua manutenção, irrestrito e liberal da gratuidade judiciária, haja vista considerar que a mera declaração de pobreza não denota a absoluta presunção de hipossuficiência, competindo ao julgador fazer o estudo e a mitigação da referida assertiva quando da análise probatória existir elementos aptos a infirmarem a situação descrita.

In casu, o apelante ampara a alegada condição de hipossuficiência financeira em demonstrativo de pagamento emitido pelo Tribunal Regional do Trabalho da 21ª Região que informa os proventos percebidos exclusivamente pelo exercício da função comissionada (FC-03) exercida no órgão e os auxílios correlatos.

Contudo, tratando-se de servidor requisitado ao TRT, além do contracheque pela função exercida junto ao órgão citado, de certo os vencimentos do cargo efetivo são pagos pelo órgão de origem do servidor, em contracheque a parte.

Assim, pelo menos em um juízo cognitivo superficial, a declaração sob a qual se valeu o Juízo de origem foi prestada de forma incompleta, razão pela qual, prudente a intimação do autor/apelante Sérgio da Silva Santiago para, no prazo de 05 (cinco) dias, comprovar a vulnerabilidade econômica alegada, que lhe impossibilite de arcar com as custas processuais sem comprometer sua subsistência, colacionando documentos constitutivos de sua pretensão (à exemplo: contracheque dos vencimentos recebidos pelo cargo de origem e declaração de imposto de renda dos últimos anos).

Decorrido o aludido lapso temporal, com ou sem resposta, voltem-me os autos conclusos.

Cumpra-se.

Natal, data do registro eletrônico.

Desembargador Cornélio Alves Relator