TJRN - 0820705-83.2023.8.20.5001

Gabinete da Vice-Presidência DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora Berenice Capuxú Vice-Presidente 5

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0820705-83.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 29 de novembro de 2024 KALIDIANE VIEIRA MANICOBA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0820705-83.2023.8.20.5001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO RECORRIDO: R.

M.

B.

D.

C.

E OUTROS ADVOGADO: GUILHERME DE MELO MEDEIROS QUEIROZ, MARCO CESAR DANTAS DE ARAUJO DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 27267001) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 26816919) restou assim ementado: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA CUSTEAR TRATAMENTO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PARTE AUTORA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) (CID 10 – F84.0).

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO (ABA) EM AMBIENTES CLÍNICO, ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR APENAS EM AMBIENTE CLÍNICO.

IMPOSSIBILIDADE E AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NOS AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR DA CRIANÇA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE FIXADO EM DESATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MINORAÇÃO DO VALOR QUE SE IMPÕE.

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO (ARTIGOS 405, CC E 240 DO CPC).

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 1º, 10, I; 16, VI; 35 – G da Lei n.º 9.656/1998 (Lei de Plano de Saúde); 14, §3°, 46, 54, §4º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 423, 424 186, 187, 188 e 927 do Código Civil (CC) e 927, III, do Código de Processo Civil (CPC).

Assim como aponta divergência jurisprudencial .

Preparo recolhido (Id. 27267002).

Contrarrazões apresentadas (Id. 27745813). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueles outros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, a irresignação recursal foi apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento.

Todavia, não merece ser admitido.

Ab initio, a parte alega que a decisão desta Corte em compelir o fornecimento de Terapia Ocupacional no ambiente domiciliar e escolar merece reforma, porquanto “foge por completo da natureza do pacto assinado com o Hapvida, sobretudo não está inserido no ROL de procedimentos da ANS”; razão pela qual, aponta como violado, os artigos 1º, 10, I; 16, VI; 35 – G da Lei nº 9.656/1998; 14, § 3°, 46, 54, §4º do CDC; 423, 424 do CC e 927, III do CPC.

Malgrado a aludida argumentação, entendo que, neste ponto, o apelo especial carece de interesse recursal, uma vez que inexistiu condenação nesse sentindo de fornecer a Terapia Multidisciplinar (ABA), fora no ambiente clínico.

Veja-se (Acórdão – Id. 26816919): “No que concerne especificamente o tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, a ANS contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.

Consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Contudo, não obstante esse entendimento, o plano de saúde não deve ser obrigado a custear serviços que fogem à finalidade de sua natureza contratual, a exemplo do fornecimento de atendentes terapêuticos em ambientes escolar e domiciliar, por não guardarem pertinência com objeto contratual, de maneira que seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes.

Nesse sentido, a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento multidisciplinar com aplicação do referido método é obrigatória tão somente no ambiente clínico, não sendo plausível obrigar aos planos de saúde que custeiem serviços que fogem da finalidade do contrato dos planos, como é o caso do assistente terapêutico em ambientes escolar e domiciliar, abrangendo, in casu¸ o pleito de fornecimento de tratamento de terapia ocupacional nos ambientes naturais da criança.

Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme excerto ora colacionado: “(…) Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 1.007-1.029), a recorrente alega violação aos arts. 1.022 do CPC; 10, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998; 421 e 421-A; 51, IV, do CDC.

Sustenta, além de negativa de prestação jurisdicional, que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio.

Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial, ascendendo os autos a esta Corte Superior (e-STJ, fls. 1.076-1.077).

Brevemente relatado, decido.

A recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo plano de saúde não pode ser confirmada, excetuado o acompanhamento terapêutico conforme será abordado adiante.

Com efeito, não é dado à ré, salvo em situações excepcionais, não caracterizadas no caso concreto, o direito de interferir na prescrição médica. (...) [...] Embora a ré sustente que o tratamento prescrito à autora carece de cobertura contratual e não consta do rol da ANS, a referida regulamentação administrativa possui somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que a recusa de cobertura se mostra abusiva, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, os precedentes invocados pela ré de que o rol dos procedimentos da ANS tem caráter taxativo não são vinculantes e, portanto, não geram o dever de reforma da sentença com base no entendimento lá externado. [...] Não bastasse, em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução nº 469 da ANS, de acordo com a qual é obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista, sem qualquer limitação.

Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara: (…) Neste panorama, a sentença comporta reforma para incluir a obrigação de custeio das sessões de musicoterapia e equoterapia, ficando excluída apenas a cobertura de atendimento terapêutico em ambiente escolar.” (REsp 2038651 - SP (2022/0363069-3), Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Publicação: DJ de 09/12/2022). (Destaques acrescidos). À vista disso, observa-se que a Corte Local, além de ter decidido nos moldes do entendimento do Superior Tribunal de Justiça acerca do tema, julgou nos termos defendidos no Recurso Especial.

Desta feita, está-se diante de patente ausência de interesse recursal referente a esse capítulo específico, razão pela qual não merece conhecimento.

Noutro giro, no concernente à arguição de desrespeito aos arts. 186, 187, 188 e 927 do CC, ante a responsabilidade civil imputada à recorrente pela negativa de fornecimento do serviço de saúde sub oculi, verifico que para modificar o entendimento exarado no acórdão recorrido seria imprescindível o reexame do conjunto fático-probatório, o que é inviável pela via estreita do recurso especial, ante o teor da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que dispõe: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial", como também implica, necessariamente, reapreciação da relação contratual estabelecida entre as partes, contrapondo-se, assim, ao óbice da Súmula 5 do STJ que veda o reexame de instrumentos contratuais pela Instância Especial (A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial).

A propósito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

INSCRIÇÃO IRREGULAR EM CADASTRO DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO.

DANO MORAL.

DIMINUIÇÃO.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.

No caso, o Tribunal de origem concluiu que a inscrição da parte autora no cadastro de proteção ao crédito foi ilícita, pois teria havido negativa indevida de custeio do tratamento realizado no hospital, sendo que o débito seria de responsabilidade da operadora de plano de saúde, e não da parte ora recorrida. 3.

A modificação do entendimento consignado no acórdão recorrido, no presente caso, demandaria revolvimento fático-probatório. 4. "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso.

Incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.978.749/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) EMENTA: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

DANOS MORAIS NÃO DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

No caso, o Tribunal estadual consignou que, apesar da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, não houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade da autora e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ.3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido (AgInt no AREsp n. 1.991.411/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das Súmulas 7 e 5/STJ na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial. À Secretaria Judiciária para observar a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACÊDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E18/4 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0820705-83.2023.8.20.5001 Polo ativo R.

M.

B.

D.

C.

Advogado(s): GUILHERME DE MELO MEDEIROS QUEIROZ, MARCO CESAR DANTAS DE ARAUJO Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA CUSTEAR TRATAMENTO DE SAÚDE C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PARTE AUTORA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) (CID 10 – F84.0).

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM APLICAÇÃO DO MÉTODO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADO (ABA) EM AMBIENTES CLÍNICO, ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR APENAS EM AMBIENTE CLÍNICO.

IMPOSSIBILIDADE E AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO NOS AMBIENTES DOMICILIAR E ESCOLAR DA CRIANÇA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE FIXADO EM DESATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MINORAÇÃO DO VALOR QUE SE IMPÕE.

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO (ARTIGOS 405, CC E 240 DO CPC).

CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO.

A C Ó R D Ã O Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, por maioria, em dissonância com o parecer ministerial exarado pela 10ª Procuradoria de Justiça, conhecer e prover parcialmente o apelo, reformando em parte a sentença vergastada, tão somente para afastar a determinação de fornecimento do tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA nos ambientes domiciliar e escolar da criança e minorar o valor da condenação em danos morais; vencidos parcialmente a Desª Berenice Capuxú e o Juiz Eduardo Pinheiro.

R E L A T Ó R I O Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA, em face de sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer Para Custear Tratamento de Saúde c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência nº 0820705-83.2023.8.20.5001, ajuizada por R.

M.

B.

D.

C., representado por sua genitora, V.

B.

D.

S., julgou procedente a pretensão autoral, proferindo sentença nos seguintes termos: “Diante do exposto, julgo procedente o pedido inicialmente formulado, confirmando a antecipação de tutela em todos os seus termos, para condenar a ré no custeio do tratamento integral indicado pelo médico assistente e a equipe multidisciplinar em seus laudos ora anexados aos autos, quais sejam: TERAPIA ABA, com sessões de fonoaudiologia, psicologia, psicopedagogia e de terapia ocupacional, incluindo o ambiente escolar e doméstico, sem limite de sessões anuais, por tempo indeterminado.

Condeno-a também no pagamento de indenização por danos morais, que fixo em oito mil reais (R$ 8.000,00), corrigidos a partir desta data pela calculadora judicial aportada no sítio www.tjrn.jus.br, com juros de mora de um por cento (1%) ao mês desde a citação.

Condeno a requerida, por fim, no pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.” (Id. 25704026).

Em suas razões recursais (Id. 25704043), a Hapvida, ora apelante, sustentou, em síntese, que: a) não houve negativa do fornecimento do tratamento pretendido pelo Autor, e que possui, em sua rede credenciada, profissionais aptos a prestarem atendimento com aplicação do método ABA; b) que não cabe ao plano de saúde fornecer tratamento de terapia ocupacional nos ambientes domiciliar e escolar, pois tal obrigação foge à natureza do contrato firmado entre as partes, de prestação de serviços da área de saúde, e não de métodos educacionais; c) inexiste obrigação de indenizar porquanto não houve prática de ato ilícito por sua parte, pois agiu pautada no exercício regular de direito.

Ao final, requereu pelo provimento recursal para reforma in totum da sentença ou, alternativamente, por seu parcial provimento para afastar a condenação em danos morais ou, ao menos, por sua redução, em atenção aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Pediu, ainda, pela reforma da sentença no tocante à determinação da fixação dos juros de mora, para que sua atualização monetária ocorra a partir da data de seu arbitramento.

Contrarrazões pela parte autora, que pugnou pela manutenção da sentença em sua integralidade. (Id. 25704048).

Com vista dos autos, a 10ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. (Id. 26001142). É o relatório.

V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Conforme relatado, discute-se nos autos se a Hapvida deveria ser obrigada a fornecer tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA nos ambientes clínico, escolar e domiciliar, bem como se deve ser condenada a pagar indenização por danos morais à parte autora.

Compulsando os autos, observa-se que o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme Laudo Médico acostado ao Id. 25702968, não se contestando seu diagnóstico ou a necessidade de tratamento, mas apenas se este deve ser fornecido fora do ambiente clínico.

Conforme entendimento pacífico de nossos Tribunais, somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando o plano de saúde habilitado, tampouco autorizado a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do usuário, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.

Ou seja, o plano de saúde não pode determinar o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada enfermidade.

No que concerne especificamente o tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA, a ANS contempla esta terapia nas sessões de psicoterapia constantes no rol de saúde complementar, além de outros tipos existentes para tratar pessoas com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento.

Consoante disposto na Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022, as regras de cobertura assistencial para pacientes com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento foi ampliada, estando estabelecida a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente.” Contudo, não obstante esse entendimento, o plano de saúde não deve ser obrigado a custear serviços que fogem à finalidade de sua natureza contratual, a exemplo do fornecimento de atendentes terapêuticos em ambientes escolar e domiciliar, por não guardarem pertinência com objeto contratual, de maneira que seu fornecimento constitui providência que extrapola o escopo do contrato firmado entre as partes.

Nesse sentido, a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento multidisciplinar com aplicação do referido método é obrigatória tão somente no ambiente clínico, não sendo plausível obrigar aos planos de saúde que custeiem serviços que fogem da finalidade do contrato dos planos, como é o caso do assistente terapêutico em ambientes escolar e domiciliar, abrangendo, in casu¸ o pleito de fornecimento de tratamento de terapia ocupacional nos ambientes naturais da criança.

Nessa linha é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, conforme excerto ora colacionado: “(…) Nas razões do recurso especial (e-STJ, fls. 1.007-1.029), a recorrente alega violação aos arts. 1.022 do CPC; 10, § 4º, e 12, VI, da Lei 9.656/1998; 421 e 421-A; 51, IV, do CDC.

Sustenta, além de negativa de prestação jurisdicional, que o tratamento prescrito pelo médico não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, não havendo, desse modo, nenhuma obrigação legal ou contratual para o seu custeio.

Defende a taxatividade do rol de procedimentos elaborado pela ANS, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

O Tribunal de origem admitiu o processamento do recurso especial, ascendendo os autos a esta Corte Superior (e-STJ, fls. 1.076-1.077).

Brevemente relatado, decido.

A recusa de cobertura do tratamento prescrito pelo plano de saúde não pode ser confirmada, excetuado o acompanhamento terapêutico conforme será abordado adiante.

Com efeito, não é dado à ré, salvo em situações excepcionais, não caracterizadas no caso concreto, o direito de interferir na prescrição médica. (...) [...] Embora a ré sustente que o tratamento prescrito à autora carece de cobertura contratual e não consta do rol da ANS, a referida regulamentação administrativa possui somente natureza de diretriz, constituindo referência básica aos operadores de planos e seguros de saúde na prestação de seus serviços, não tendo o condão de limitar direitos estipulados contratualmente, de modo que a recusa de cobertura se mostra abusiva, sob a perspectiva dos artigos 14 e 51, IV e § 1º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, os precedentes invocados pela ré de que o rol dos procedimentos da ANS tem caráter taxativo não são vinculantes e, portanto, não geram o dever de reforma da sentença com base no entendimento lá externado. [...] Não bastasse, em 17/02/2021 entrou em vigor a Resolução nº 469 da ANS, de acordo com a qual é obrigatória a cobertura de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do transtorno do espectro autista, sem qualquer limitação.

Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara: (...) Neste panorama, a sentença comporta reforma para incluir a obrigação de custeio das sessões de musicoterapia e equoterapia, ficando excluída apenas a cobertura de atendimento terapêutico em ambiente escolar.” (REsp 2038651 - SP (2022/0363069-3), Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Publicação: DJ de 09/12/2022). (Destaques acrescidos).

Com efeito, embora exista todo um arcabouço legal no intuito de proteger não apenas o consumidor, mas também as pessoas acometidas por doenças, transtornos ou condições que requerem uma maior atenção do legislador, no que toca especificamente a obrigatoriedade de fornecimento de terapias multidisciplinares no ambiente natural da criança, ou seja, com aplicação nos ambientes escolares e domiciliar, tem-se que essas coberturas fogem da responsabilidade do plano de saúde.

Isso porque esses atendimentos não guardam correlação com os atendimentos e serviços médicos que devem ser prestados pelo plano de saúde, possuindo natureza de serviços pedagógico-educacionais, cujo fornecimento extrapola os limites do contrato e a finalidade do plano de saúde.

Sobre o tema, veja-se o entendimento desta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO À SAÚDE.

APLICAÇÃO DO CDC NOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA QUANTO AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

APELANTE ACOMETIDO DE AUTISMO.

AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE NA NEGATIVA DA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE QUANTO À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR OU ESCOLAR.

PEDIDO QUE EXTRAPOLA OS SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES CONTRATADOS.

APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E DESPROVIDA. 1.

In casu, resguarda-se o direito do apelante à assistência multidisciplinar a ser prestada em ambiente clínico oferecido pela operadora de saúde.

Entretanto não se revela abusiva a negativa da cobertura do plano de saúde quanto à realização do tratamento na escola e na residência do recorrente. 2.

Precedente do TJRN (AC, 0804753-64.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024; AC 0821881-34.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024).3.

Apelo conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0820090-69.2023.8.20.5106, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/06/2024, PUBLICADO em 23/06/2024). (Grifos acrescidos).

EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO.

PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO ESCOLAR E DOMICILIAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PLEITO PELO RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS.

DESCABIMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSO DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0821881-34.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 16/04/2024, PUBLICADO em 16/04/2024). (Grifos acrescidos).

Assim, embora o plano de saúde tenha a obrigação de custear e fornecer os tratamentos e terapias prescritas aos seus usuários, ele não pode ser obrigado a fornecer tratamentos com profissionais que possuem atuação restrita a áreas que fogem às áreas da saúde, e sua negativa, por essa razão, é legal, vez que a obrigação de fazer consistente no fornecimento de terapia ocupacional em âmbito domiciliar a escolar sequer é objeto do contrato entabulado entre as partes, que tem natureza de prestação de serviços de saúde.

Outrossim, entendo que deve ser reformada a sentença nesse ponto, pois não obstante a operadora de plano de saúde esteja obrigada a fornecer as terapias em ambiente clínico, o mesmo não se pode dizer sobre o fornecimento de terapias em ambientes domiciliar e escolar.

No que concerne a condenação do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, esta possibilidade subsiste, em razão da negativa ilícita praticada pelo plano de saúde, pois, conforme disposto na sentença guerreada, restou devidamente comprovado nos autos que o plano de saúde não possui a estrutura necessária a prestar o atendimento pretendido nos autos.

Nessa perspectiva, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença." (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO,QUARTATURMA,julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021; e AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel.

Ministra MARIAISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de09/06/2015).

Sendo assim, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu ensejo.

Aliado ao dever de indenizar, há de se analisar se o quantum arbitrado está fixado dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, cuja valoração deve ser determinada em patamar pecuniário suficiente à compensação do prejuízo extrapatrimonial suportado pelo consumidor.

Nesse contexto, passando à análise do quantum indenizatório arbitrado, entendo que o montante reparatório no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), melhor se amolda ao caso sob espeque, mostrando-se mais adequado e dentro dos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, sendo suficiente para compensar o dano sofrido pela parte autora, sem, contudo, lhe gerar enriquecimento ilícito, além de atender ao caráter punitivo e pedagógico da sanção e de desestimular a prática de outras condutas danosas.

Assim, a sentença deve ser alterada também nesse aspecto.

Por fim, no tocante à correção monetária, a sua incidência é de acordo com a Súmula 362 do STJ, que dispõe: "A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento”, enquanto que a incidência dos juros de mora sobre o valor fixado a título de indenização por danos morais deve ocorrer desde a citação, por se tratar de responsabilidade civil de origem contratual, nos termos do art. 405 do Código Civil e art. 240 do CPC.

Ante o exposto, conheço e dou parcial provimento ao apelo, reformando a sentença apenas para determinar o fornecimento do tratamento multidisciplinar com aplicação do método ABA em ambiente clínico e minorar o valor da condenação em danos morais.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC). É como voto.

Natal, data de registro no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 2 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0820705-83.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-08-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 2 de agosto de 2024.