TJRN - 0819255-42.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL (198) N.º 0819255-42.2022.8.20.5001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ RECORRIDO: E.

K.

D.

S., REPRESENTADO PELA SUA GENITORA JOYCE KELLY BEZERRA DA SILVA ADVOGADOS: FABRÍCIO BRUNO SILVA DE OLIVEIRA E OUTRO DECISÃO Cuida-se de agravo interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.

A despeito dos argumentos apresentados pela parte recorrente, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não foi apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0819255-42.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte agravada para contrarrazoar o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 25 de agosto de 2025 KALIDIANE VIEIRA MANICOBA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0819255-42.2022.8.20.5001 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACÊDO FACÓ RECORRIDO: E.

K.

D.

S., REPRESENTADO PELA SUA GENITORA JOYCE KELLY BEZERRA DA SILVA ADVOGADOS: FABRÍCIO BRUNO SILVA DE OLIVEIRA E OUTRO DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 29848346) interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 29254486) restou assim ementado: EMENTA: PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

EXAME.

MLPA PARA GENE PMP22 PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

LEI Nº 14.454/2022.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear exame "MLPA para gene PMP22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH" e ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve autorizar e custear o exame "MLPA para gene PMP22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH", prescrito pelo médico assistente, para fins de diagnóstico da doença de Charcot-Marie-Tooth (Neuropatia Sensitivomotora Hereditária do Tipo I), mesmo não estando previsto no rol da ANS; e (ii) determinar se a negativa de cobertura do exame configura dano moral.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2.

O exame "MLPA para gene PMP22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH" é imprescindível para o diagnóstico da doença de Charcot-Marie-Tooth, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de que o exame não está previsto no rol da ANS. 3.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, relativizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que comprovada a sua eficácia e necessidade. 4.

A negativa de cobertura do exame, necessário para o diagnóstico e tratamento da doença, configura dano moral. 5.

O valor da indenização por danos morais fixado pelo Juízo a quo (R$ 2.000,00) mostra-se razoável e proporcional, não merecendo reparos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido.

Teses de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de exame necessário para o diagnóstico de doença coberta pelo plano de saúde, sob o fundamento de que o exame não está previsto no rol da ANS. 2.

A negativa de cobertura de exame imprescindível para o diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde configura dano moral.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 8.078/1990, art. 47; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2001532 SP 2022/0136696-1, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 01.06.2022; TJRN, Apelação Cível nº 0908286-73.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 19.06.2024.

Em suas razões, a recorrente ventila violação aos arts. 10, 12 e 17-A da Lei nº 9.656/1998 e aos arts. 186, 187, 188 e 927 do Código Civil (CC).

Preparo recolhido (Id. 29848349 e 29848348).

Contrarrazões apresentadas (Id. 31222917). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil (CPC).

Isso porque, no que diz respeito à violação aos arts. 10, 12 e 17-A da Lei nº 9.656/1998, conquanto o recorrente afirme que as Operadoras de Saúde NÃO podem ser compelidas a fornecer tratamento não inserido no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS. (Id. 29657814), o acórdão recorrido (Id. 29254486) assentou que: [...] Esclareço que, embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/19981 aponte para a subsidiariedade das disposições contidas na Lei no 8.078/1990 quanto as relações entre usuários e planos de saúde, a relação entre as duas leis é de complementaridade, de modo que o Código de Defesa do Consumidor, como lei geral e principiológico, garante direitos básicos do consumidor que devem ser observados em harmonia com as normas específicas trazidas pela Lei dos Planos de Saúde.

Assim, em caso de conflito normativo, a análise deve ser casuística, considerando-se a conformidade do conteúdo axiológico da norma de modo a priorizar a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade da negativa de cobertura de exame de análise molecular de DNA, "MLPA para gene PMP22 PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH", prescrito ao apelado para conclusão de diagnóstico de quadro da doença de CHARCOT-MARIE-TOOTH (Neuropatia Sensitivomotora Hereditária do Tipo I).

Pois bem, é incontroversa a cobertura contratual da moléstia, inclusive porque integrante da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), nos moldes do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Em se tratando de relação de consumo, tenho que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

No contrato celebrado entre as partes, não há expressa exclusão do exame-diagnóstico referido (ID 15288196), de modo que, a interpretação e abrangência deverá ser a mais benéfica ao apelado.

A negativa de concessão do exame se deu sob o fundamento de que a sua realização se encontra vinculada à Diretriz de Utilização expedida pela ANS (Anexo I, da RN nº 428/17 e 485/2021) e que o beneficiário não preenche os requisitos nela dispostos.

Com efeito, friso que, por mais que caiba à ANS regulamentar o rol de doenças às quais deve haver cobertura pelos planos de saúde, não pode impor limites à realização ou custeio de tratamento necessário para as respectivas patologias ou aos exames imprescindíveis ao diagnóstico clínico e protocolo de tratamento, sob pena de extrapolar-se a competência regulamentar. À vista disso, entendo que deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento.

Lado outro, também não se sustenta a alegação de que o evento para ser autorizado imprescindiria de previsão expressa na Diretriz de Utilização – DUTs, expedida pela autarquia especial (Anexo I, da RN nº 465/2021), cuja abrangência de cobertura seria taxativa, nos termos do que teria decidido o Superior Tribunal de Justiça.

Sobre o capítulo em específico, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela ausência de obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos não inseridos rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema (AgInt no AREsp n. 2.046.379/RJ) –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigação à restrição acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: "...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência" (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Nada obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, tenho que, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resoluções normativas da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizadores à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa do evento pretendido, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado para o diagnóstico e cura de cada uma.

Restringir o fornecimento de determinado exame à patologia diagnosticada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação e precedentes.

A corroborar, colaciono precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara Cível: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) – Destaque acrescido.

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA).

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0908286-73.2022.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2024, PUBLICADO em 20/06/2024) [...] Nesse sentido, verifico que o decisum impugnado está em conformidade com a jurisprudência firmada do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no sentido de que se enquadrando nos critérios exigidos para a cobertura obrigatória pleiteada, é indevida a recusa na autorização de exame de sequenciamento de exoma, de modo que é dever do plano de saúde fornecê-lo.

Nesse ínterim, calha consignar: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE GENOMA (EXOMA).

ROL DA ANS.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ. 1.

Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, do exame de exoma completo (exame de sequenciamento completo de genoma). 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.

Com a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, estabeleceram-se condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados no rol da ANS. 4.

Hipótese em que o Tribunal de origem, soberano na análise fática, entendeu por superar o rol da ANS, reconhecendo a exigibilidade do procedimento prescrito em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto.

Incidência da Súmula 83/STJ. 5.

Alterar o entendimento do Tribunal estadual quanto à ocorrência ou não de danos morais demanda o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra no óbice da Súmula 7/STJ.

Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.169.658/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO DE EXOMA COMPLETO.

RECUSA INDEVIDA.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES DO STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não se verifica a alegada violação do art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg.

Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de 'Transtorno do Espectro Autista' (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 3.

Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura, por parte da operadora do plano de saúde, para o tratamento do segurado, causando-lhe abalo emocional, esta Corte Superior admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.

Precedentes. 4.

O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado, em sede de recurso especial, quando irrisório ou exorbitante.

No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) mostra-se proporcional e adequado, em razão da "recusa em autorizar o exame médico objeto da lide, em paciente, criança com 02 (dois) anos de idade, portadora de autismo" (e-STJ, fl. 540). 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.970.665/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 3/5/2023.)(Grifos acrescidos) Portanto, diante da sintonia da decisão combatida com a jurisprudência da Corte Superior, incide a Súmula 83/STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Ademais, no atinente à suposta afronta aos arts. 186, 187, 188 e 927 do CC, pautada na inexistência de configuração de danos morais, a parte recorrente afirma que não houve ato ilícito passível de reparação (Id. 29848347), enquanto o acórdão recorrido (Id. 29254486) assentou que: [...] Esclareço que, embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/19981 aponte para a subsidiariedade das disposições contidas na Lei no 8.078/1990 quanto as relações entre usuários e planos de saúde, a relação entre as duas leis é de complementaridade, de modo que o Código de Defesa do Consumidor, como lei geral e principiológico, garante direitos básicos do consumidor que devem ser observados em harmonia com as normas específicas trazidas pela Lei dos Planos de Saúde.

Assim, em caso de conflito normativo, a análise deve ser casuística, considerando-se a conformidade do conteúdo axiológico da norma de modo a priorizar a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade da negativa de cobertura de exame de análise molecular de DNA, "MLPA para gene PMP22 PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH", prescrito ao apelado para conclusão de diagnóstico de quadro da doença de CHARCOT-MARIE-TOOTH (Neuropatia Sensitivomotora Hereditária do Tipo I).

Pois bem, é incontroversa a cobertura contratual da moléstia, inclusive porque integrante da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), nos moldes do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Em se tratando de relação de consumo, tenho que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

No contrato celebrado entre as partes, não há expressa exclusão do exame-diagnóstico referido (ID 15288196), de modo que, a interpretação e abrangência deverá ser a mais benéfica ao apelado.

A negativa de concessão do exame se deu sob o fundamento de que a sua realização se encontra vinculada à Diretriz de Utilização expedida pela ANS (Anexo I, da RN nº 428/17 e 485/2021) e que o beneficiário não preenche os requisitos nela dispostos.

Com efeito, friso que, por mais que caiba à ANS regulamentar o rol de doenças às quais deve haver cobertura pelos planos de saúde, não pode impor limites à realização ou custeio de tratamento necessário para as respectivas patologias ou aos exames imprescindíveis ao diagnóstico clínico e protocolo de tratamento, sob pena de extrapolar-se a competência regulamentar. À vista disso, entendo que deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento.

Lado outro, também não se sustenta a alegação de que o evento para ser autorizado imprescindiria de previsão expressa na Diretriz de Utilização – DUTs, expedida pela autarquia especial (Anexo I, da RN nº 465/2021), cuja abrangência de cobertura seria taxativa, nos termos do que teria decidido o Superior Tribunal de Justiça.

Sobre o capítulo em específico, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela ausência de obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos não inseridos rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema (AgInt no AREsp n. 2.046.379/RJ) –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigação à restrição acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: "...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência" (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Nada obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, tenho que, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resoluções normativas da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizadores à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa do evento pretendido, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado para o diagnóstico e cura de cada uma.

Restringir o fornecimento de determinado exame à patologia diagnosticada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação e precedentes.

A corroborar, colaciono precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara Cível: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) – Destaque acrescido.

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA).

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0908286-73.2022.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2024, PUBLICADO em 20/06/2024) [...] Dessa forma, entendo que, para a revisão do entendimento do acórdão combatido de que foi ilícita a conduta da operadora do plano de saúde, seria necessária a incursão no suporte fático-probatório dos autos, o que encontra óbice no teor da Súmula 7/STJ: A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Assim, vejam-se os arestos: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER, C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE GENOMA (EXOMA).

ROL DA ANS.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO.

SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DO STJ.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ. 1.

Cinge-se a controvérsia a definir se há dever de cobertura, pelo plano de saúde recorrente, do exame de exoma completo (exame de sequenciamento completo de genoma). 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.

Com a entrada em vigor da Lei n. 14.454/2022, estabeleceram-se condições para a cobertura obrigatória, pelas operadoras de planos de saúde, de procedimentos e eventos não listados no rol da ANS. 4.

Hipótese em que o Tribunal de origem, soberano na análise fática, entendeu por superar o rol da ANS, reconhecendo a exigibilidade do procedimento prescrito em razão da demonstração de efetiva e excepcional necessidade de cobertura do procedimento não previsto.

Incidência da Súmula 83/STJ. 5.

Alterar o entendimento do Tribunal estadual quanto à ocorrência ou não de danos morais demanda o revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra no óbice da Súmula 7/STJ.

Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.169.658/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/6/2025, DJEN de 12/6/2025.) (Grifos acrescidos) CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

DEVER DE REEMBOLSO.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.

DEFICIÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1.

Não há cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção ou complementação de prova. 2.

A ausência de prequestionamento dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial, conforme as Súmulas n. 282 e 356 do STF. 3.

A alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto à afronta a direito da personalidade do autor e à ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático- probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ. 4.

A falta de impugnação a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido acarreta o não conhecimento do recurso.

Inteligência da Súmula n. 283 do STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial. 5.

Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.209.714/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.) (Grifos acrescidos) Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência das citadas súmulas na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, por óbice das Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE 16.470 e OAB/PE 52.348).

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E20/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0819255-42.2022.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 29848347) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 23 de abril de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0819255-42.2022.8.20.5001 Polo ativo E.

K.

D.

S.

Advogado(s): BRENO HENRIQUE DA SILVA CARVALHO, FABRICIO BRUNO SILVA DE OLIVEIRA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO EMENTA: PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

EXAME.

MLPA PARA GENE PMP22 PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

LEI Nº 14.454/2022.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

I.

CASO EM EXAME: Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a autorizar e custear exame "MLPA para gene PMP22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH" e ao pagamento de indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde deve autorizar e custear o exame "MLPA para gene PMP22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH", prescrito pelo médico assistente, para fins de diagnóstico da doença de Charcot-Marie-Tooth (Neuropatia Sensitivomotora Hereditária do Tipo I), mesmo não estando previsto no rol da ANS; e (ii) determinar se a negativa de cobertura do exame configura dano moral.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 1.

A relação jurídica entre as partes é de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2.

O exame "MLPA para gene PMP22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH" é imprescindível para o diagnóstico da doença de Charcot-Marie-Tooth, sendo abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento de que o exame não está previsto no rol da ANS. 3.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, relativizou a taxatividade do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos no rol, desde que comprovada a sua eficácia e necessidade. 4.

A negativa de cobertura do exame, necessário para o diagnóstico e tratamento da doença, configura dano moral. 5.

O valor da indenização por danos morais fixado pelo Juízo a quo (R$ 2.000,00) mostra-se razoável e proporcional, não merecendo reparos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido.

Teses de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de exame necessário para o diagnóstico de doença coberta pelo plano de saúde, sob o fundamento de que o exame não está previsto no rol da ANS. 2.

A negativa de cobertura de exame imprescindível para o diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde configura dano moral.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13; Lei nº 8.078/1990, art. 47; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 2001532 SP 2022/0136696-1, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 01.06.2022; TJRN, Apelação Cível nº 0908286-73.2022.8.20.5001, Rel.

Des.

Cornélio Alves, j. 19.06.2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e julgar desprovido o recurso, nos termos do voto do Relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelação cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A em face da sentença proferida pelo Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por E.

K.

D.

S., representado por Joyce Kelly Bezerra da Silva, julgou procedentes os pedidos iniciais pelos termos do comando decisório de Id. 26880584: “[...] Pelo exposto, resolvendo o mérito da ação com base no art. 487, inc.

I, do CPC, julgo procedente a pretensão exordial para, confirmando a decisão de ID n° 80505053, condenar a parte ré a autorizar e custear, às suas expensas, o exame “MLPA para gene PMP 22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH””, bem como condenar o plano de saúde réu a pagar ao autor indenização por danos morais no valor de R$ 2.000,00 (três mil reais), a ser atualizado pelo índice IPCA (art. 389, parágrafo único do CC) desde a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora, correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), ao mês desde a citação da ré (art. 405 do CC).

Condeno a parte ré ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte autora (valor do exame somado à indenização por danos morais), atualizado pelo índice do IPCA desde o ajuizamento da ação, levando em conta a natureza da causa, a ausência de produção de provas em fase instrutória e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, do CPC.

Sobre os honorários incidirão juros de mora correspondente à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária, com frequência mensal, contados do trânsito em julgado da sentença (art. 85, § 16, do CPC).” Sustenta em suas razões recursais que: a) o exame "MLPA para gene PMP 22 para CHARCOT-MARIE-TOOTH" não está previsto no rol da ANS, não havendo, portanto, obrigatoriedade de cobertura do exame pela operadora do plano de saúde; b) o rol da ANS é taxativo e que a negativa de cobertura de procedimentos não previstos no rol é legítima, exceto em situações excepcionais, o que não se verifica no caso em tela; c) a negativa de cobertura foi baseada em parecer técnico emitido por médico especialista, o qual concluiu que o exame não é necessário para o diagnóstico e tratamento da doença do autor; d) a negativa de cobertura foi legítima e que não houve qualquer conduta abusiva ou desrespeitosa por parte da operadora do plano de saúde, tratando-se de exercício regular de seu direito, circunstância que descaracteriza a existência de ilícito e; e) a limitação contratual é legal e jurídica, inexistindo dano moral a ser compensado, que necessita de efetiva comprovação de violação a direitos da personalidade do autor, o que não ocorreu no caso em análise.

Requer, ao final, o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedentes os pedidos formulados na petição inicial (Id. 26880587) Intimada, a parte contrária apresentou suas contrarrazões ao Id. 26880592.

Opinou, o Órgão Ministerial, pelo conhecimento e desprovimento do recurso (Id. 27206109) É o relatório.

VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes litigantes se caracteriza como de consumo, subsumindo-se às disposições protetivas contidas no Código de Defesa do Consumidor, assertiva corroborada, inclusive, pelo enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Esclareço que, embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/19981 aponte para a subsidiariedade das disposições contidas na Lei no 8.078/1990 quanto as relações entre usuários e planos de saúde, a relação entre as duas leis é de complementaridade, de modo que o Código de Defesa do Consumidor, como lei geral e principiológico, garante direitos básicos do consumidor que devem ser observados em harmonia com as normas específicas trazidas pela Lei dos Planos de Saúde.

Assim, em caso de conflito normativo, a análise deve ser casuística, considerando-se a conformidade do conteúdo axiológico da norma de modo a priorizar a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade da negativa de cobertura de exame de análise molecular de DNA, “MLPA para gene PMP22 PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH”, prescrito ao apelado para conclusão de diagnóstico de quadro da doença de CHARCOT-MARIE-TOOTH (Neuropatia Sensitivomotora Hereditária do Tipo I).

Pois bem, é incontroversa a cobertura contratual da moléstia, inclusive porque integrante da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), nos moldes do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Em se tratando de relação de consumo, tenho que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

No contrato celebrado entre as partes, não há expressa exclusão do exame-diagnóstico referido (ID 15288196), de modo que, a interpretação e abrangência deverá ser a mais benéfica ao apelado.

A negativa de concessão do exame se deu sob o fundamento de que a sua realização se encontra vinculada à Diretriz de Utilização expedida pela ANS (Anexo I, da RN nº 428/17 e 485/2021) e que o beneficiário não preenche os requisitos nela dispostos.

Com efeito, friso que, por mais que caiba à ANS regulamentar o rol de doenças às quais deve haver cobertura pelos planos de saúde, não pode impor limites à realização ou custeio de tratamento necessário para as respectivas patologias ou aos exames imprescindíveis ao diagnóstico clínico e protocolo de tratamento, sob pena de extrapolar-se a competência regulamentar. À vista disso, entendo que deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento.

Lado outro, também não se sustenta a alegação de que o evento para ser autorizado imprescindiria de previsão expressa na Diretriz de Utilização – DUTs, expedida pela autarquia especial (Anexo I, da RN nº 465/2021), cuja abrangência de cobertura seria taxativa, nos termos do que teria decidido o Superior Tribunal de Justiça.

Sobre o capítulo em específico, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela ausência de obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos não inseridos rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema (AgInt no AREsp n. 2.046.379/RJ) –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigação à restrição acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Nada obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, tenho que, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resoluções normativas da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizadores à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa do evento pretendido, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado para o diagnóstico e cura de cada uma.

Restringir o fornecimento de determinado exame à patologia diagnosticada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação e precedentes.

A corroborar, colaciono precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara Cível: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) – Destaque acrescido.

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA).

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0908286-73.2022.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2024, PUBLICADO em 20/06/2024) Logo, é inarredável que o acesso ao exame prescrito pelo médico assistente é imprescindível para assegurar, ao recorrido, uma melhor intervenção em suas patologias, não sendo aceitáveis medidas impostas que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Dessa forma, em se tratando de relação de consumo e restando configurada a mácula no patrimônio subjetivo do consumidor contratante, resta caracterizado o dever de indenizar.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) Há, entretanto, de se analisar o quantum indenizatório.

Embora não exista no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca da estipulação de indenização por dano moral, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, a dizer, a compensação e a inibição.

O montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Ressalte-se que o valor da indenização não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Em assim sendo, entendo que o valor fixado pelo Juízo a quo obedeceu aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo, portanto, reparos.

Destaco, por oportuno, que esta Corte de Justiça tem sistematicamente entendido que em casos como o que ora se analisa o valor a ser fixado a título de lesão extrapatrimonial deve ficar em patamar mais elevado que o arbitrado na presente demanda, porém deixo de majorá-lo em face da proibição de reformatio in pejus.

Ante o exposto, conheço o recurso, porém nego provimento, mantendo o julgado de origem em todos os seus termos.

Por fim, majoro os honorários sucumbenciais arbitrados, para o percentual de 15% (quinze por cento), a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal/RN, data de registro no sistema Desembargador Cornélio Alves Relator 1Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

VOTO VENCIDO VOTO Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso de apelação.

Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes litigantes se caracteriza como de consumo, subsumindo-se às disposições protetivas contidas no Código de Defesa do Consumidor, assertiva corroborada, inclusive, pelo enunciado da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Esclareço que, embora o art. 35-G da Lei nº 9.656/19981 aponte para a subsidiariedade das disposições contidas na Lei no 8.078/1990 quanto as relações entre usuários e planos de saúde, a relação entre as duas leis é de complementaridade, de modo que o Código de Defesa do Consumidor, como lei geral e principiológico, garante direitos básicos do consumidor que devem ser observados em harmonia com as normas específicas trazidas pela Lei dos Planos de Saúde.

Assim, em caso de conflito normativo, a análise deve ser casuística, considerando-se a conformidade do conteúdo axiológico da norma de modo a priorizar a proteção do consumidor contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Cinge-se a controvérsia em analisar eventual abusividade da negativa de cobertura de exame de análise molecular de DNA, “MLPA para gene PMP22 PARA CHARCOT-MARIE-TOOTH”, prescrito ao apelado para conclusão de diagnóstico de quadro da doença de CHARCOT-MARIE-TOOTH (Neuropatia Sensitivomotora Hereditária do Tipo I).

Pois bem, é incontroversa a cobertura contratual da moléstia, inclusive porque integrante da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), nos moldes do art. 10 da Lei nº 9.656/98.

Em se tratando de relação de consumo, tenho que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor (art. 47 do CDC), assim como aquelas que limitem seus direitos necessitam ser previstas de forma expressa e clara (art. 54, § 4º, do CDC).

No contrato celebrado entre as partes, não há expressa exclusão do exame-diagnóstico referido (ID 15288196), de modo que, a interpretação e abrangência deverá ser a mais benéfica ao apelado.

A negativa de concessão do exame se deu sob o fundamento de que a sua realização se encontra vinculada à Diretriz de Utilização expedida pela ANS (Anexo I, da RN nº 428/17 e 485/2021) e que o beneficiário não preenche os requisitos nela dispostos.

Com efeito, friso que, por mais que caiba à ANS regulamentar o rol de doenças às quais deve haver cobertura pelos planos de saúde, não pode impor limites à realização ou custeio de tratamento necessário para as respectivas patologias ou aos exames imprescindíveis ao diagnóstico clínico e protocolo de tratamento, sob pena de extrapolar-se a competência regulamentar. À vista disso, entendo que deve preponderar o próprio direito à vida e à dignidade, de índole constitucional, sobre quaisquer outras normas previstas em Regulamento.

Lado outro, também não se sustenta a alegação de que o evento para ser autorizado imprescindiria de previsão expressa na Diretriz de Utilização – DUTs, expedida pela autarquia especial (Anexo I, da RN nº 465/2021), cuja abrangência de cobertura seria taxativa, nos termos do que teria decidido o Superior Tribunal de Justiça.

Sobre o capítulo em específico, em que pese o entendimento firmado na 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça pela ausência de obrigatoriedade de custeio de procedimentos e eventos não inseridos rol da ANS, nos Resp. 1886929/SP e 1889704 – cujo entendimento passou a divergir dos precedentes firmados pela Terceira Turma do referido Tribunal sobre o tema (AgInt no AREsp n. 2.046.379/RJ) –, a Corte sinalizou pela possibilidade de mitigação à restrição acima, em situações excepcionais, condicionadas, concomitantemente, a observância dos critérios abaixo: “...não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência” (STJ. 2ª Seção.

EREsp 1.886.929, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022).

Nada obstante, a despeito da divergência de paradigmas entre os órgãos fracionários da Colenda Corte Especial, tenho que, com a promulgação da Lei nº 14.454 em 21 de setembro de 2022, que alterou as disposições contidas na Lei nº 9.656/98, normatizou-se a não taxatividade do referido rol, desde que observado o condicionamento imposto nos incisos I e II do § 13º do referido diploma legal.

Veja-se: "Art. 10 [...] § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Assim, as novas diretrizes normativas evidenciam que os procedimentos e eventos em saúde inseridos em resoluções normativas da autarquia especial não são exaustivos, servindo apenas como balizadores à atuação das operadoras, reputando-se, no particular, abusiva, a negativa do evento pretendido, especialmente quando há comprovação se sua necessidade.

Consigne-se, também, que a orientação pátria é no sentido de que os planos de saúde podem elencar as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento utilizado para o diagnóstico e cura de cada uma.

Restringir o fornecimento de determinado exame à patologia diagnosticada efetivamente consiste em limitação não albergada pela legislação e precedentes.

A corroborar, colaciono precedentes do Superior Tribunal de Justiça e desta Câmara Cível: DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, POR EXPRESSA DISPOSIÇÃO LEGAL E NECESSIDADE DE HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

CARACTERIZAÇÃO COMO RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA.

IMPOSSIBILIDADE.

MUDANÇA DO ENTENDIMENTO DO COLEGIADO (OVERRULING).

CDC.

APLICAÇÃO, SEMPRE VISANDO HARMONIZAR OS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

EQUILÍBRIO ECONÔMICO-FINANCEIRO E ATUARIAL E SEGURANÇA JURÍDICA.

PRESERVAÇÃO.

NECESSIDADE.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO NÃO ABRANGIDO NO ROL EDITADO PELA AUTARQUIA OU POR DISPOSIÇÃO CONTRATUAL.

OFERECIMENTO DE PROCEDIMENTO ADEQUADO, CONSTANTE DA RELAÇÃO ESTABELECIDA PELA AGÊNCIA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5.

Quanto à invocação do diploma consumerista pela autora desde a exordial, é de se observar que as técnicas de interpretação do Código de Defesa do Consumidor devem reverência ao princípio da especialidade e ao disposto no art. 4º daquele diploma, que orienta, por imposição do próprio Código, que todas as suas disposições estejam voltadas teleologicamente e finalisticamente para a consecução da harmonia e do equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores. (STJ - REsp: 2001532 SP 2022/0136696-1, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Publicação: DJ 01/06/2022) – Destaque acrescido.

EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CUSTEIO DO EXAME DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DE TODOS OS ÉXONS (EXOMA).

NEGATIVA INDEVIDA DA OPERADORA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0908286-73.2022.8.20.5001, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 19/06/2024, PUBLICADO em 20/06/2024) Logo, é inarredável que o acesso ao exame prescrito pelo médico assistente é imprescindível para assegurar, ao recorrido, uma melhor intervenção em suas patologias, não sendo aceitáveis medidas impostas que limitem ou inviabilizem o tratamento necessário ao paciente.

Dessa forma, em se tratando de relação de consumo e restando configurada a mácula no patrimônio subjetivo do consumidor contratante, resta caracterizado o dever de indenizar.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA ASSISTENCIAL.

DANO MORAL IN RE IPSA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

VALOR RAZOÁVEL.

EXORBITÂNCIA.

INEXISTÊNCIA.

RECURSO NÃO PROVIDO. (STJ - AgInt no REsp: 1830726 SP 2019/0232481-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 25/05/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/06/2020) Há, entretanto, de se analisar o quantum indenizatório.

Embora não exista no ordenamento jurídico pátrio a definição de regras concretas acerca da estipulação de indenização por dano moral, tanto a doutrina quanto a jurisprudência são unânimes em afirmar que o julgador deve se utilizar da razoabilidade como parâmetro para atender ao duplo aspecto, a dizer, a compensação e a inibição.

O montante arbitrado não pode gerar enriquecimento ilícito, mas também não pode ser ínfimo, a ponto de não atender ao seu caráter preventivo e repressor.

Ressalte-se que o valor da indenização não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação, porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Em assim sendo, entendo que o valor fixado pelo Juízo a quo obedeceu aos parâmetros de razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo, portanto, reparos.

Destaco, por oportuno, que esta Corte de Justiça tem sistematicamente entendido que em casos como o que ora se analisa o valor a ser fixado a título de lesão extrapatrimonial deve ficar em patamar mais elevado que o arbitrado na presente demanda, porém deixo de majorá-lo em face da proibição de reformatio in pejus.

Ante o exposto, conheço o recurso, porém nego provimento, mantendo o julgado de origem em todos os seus termos.

Por fim, majoro os honorários sucumbenciais arbitrados, para o percentual de 15% (quinze por cento), a teor do disposto no art. 85, § 11 do CPC. É como voto.

Natal/RN, data de registro no sistema Desembargador Cornélio Alves Relator 1Art. 35-G.

Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Natal/RN, 3 de Fevereiro de 2025.