TJRN - 0845284-61.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0845284-61.2024.8.20.5001 Polo ativo RAFHAEL LIMA DE SOUZA Advogado(s): FRANCISCO EDELTRUDES DUARTE NETO Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE CIRURGIA FORA DA ÁREA DE COBERTURA GEOGRÁFICA.

INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA.

IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO INDENIZATÓRIO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por Raphael Lima de Souza contra sentença proferida em Ação Ordinária ajuizada em face de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que julgou improcedentes os pedidos de custeio de procedimento cirúrgico ortopédico fora da área de cobertura do plano de saúde e de indenização por danos morais.

O autor alegou que a negativa da operadora configurou descumprimento contratual e gerou sofrimento injustificado, pleiteando a reforma da sentença para o deferimento dos pedidos iniciais e condenação da ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em custear cirurgia realizada fora da área de cobertura contratada, na ausência de urgência ou indisponibilidade de profissionais na rede credenciada; (ii) estabelecer se essa negativa gera dever de indenizar por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação jurídica entre as partes está submetida ao Código de Defesa do Consumidor, conforme os arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, aplicável aos contratos de plano de saúde conforme a Súmula nº 608 do STJ. 4.

As cláusulas contratuais que limitam a área de cobertura geográfica do plano de saúde são legítimas, nos termos do art. 16, X, da Lei nº 9.656/98, salvo situações excepcionais previstas no art. 12, VI, do mesmo diploma, como urgência ou inexistência de atendimento na rede contratada. 5.

O reembolso ou custeio de procedimento fora da rede credenciada somente se impõe se demonstrada a inexistência de profissionais habilitados na região contratada ou a urgência/emergência do caso, conforme reiterada jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 1585959/MT; AgInt no AREsp 1.289.621/SP). 6.

O ônus da prova quanto à ausência de profissionais habilitados na rede credenciada incumbe ao autor, nos termos do art. 373, I, do CPC, e não foi satisfeito nos autos. 7.

Não se configura situação de urgência ou emergência nos termos do art. 35-C, I e II, da Lei nº 9.656/98, nem comprovada a impossibilidade de realização da cirurgia na área de abrangência do plano. 8.

A opção do consumidor por realizar o procedimento em outra localidade, por mera preferência subjetiva, não obriga o plano de saúde a custear as despesas. 9.

Inexistente o ilícito contratual ou ofensa a direito da personalidade, não há configuração de dano moral indenizável.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 10.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de custeio de cirurgia fora da área de cobertura do plano de saúde não é abusiva quando não demonstradas a urgência do procedimento nem a inexistência de profissionais habilitados na rede credenciada local. 2.

A simples recusa do plano em autorizar procedimento fora da área de cobertura, quando legítima, não gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 8.078/90 (CDC), arts. 2º, 3º, 6º, VIII, e 47; CPC, arts. 373, I, e 85, §11; Lei nº 9.656/98, arts. 12, VI, 16, X, e 35-C, I e II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1585959/MT, rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 08.08.2022, DJe 15.08.2022; STJ, AgInt no AREsp 1.289.621/SP, rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, DJe 28.05.2021; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, 2ª Seção, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento à Apelação Cível, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por Raphael Lima de Souza contra sentença proferida pela 3ª Vara Cível da Comarca de Natal, nos autos nº 0845284-61.2024.8.20.5001, em Ação Ordinária, ajuizada em face de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico.

A sentença recorrida julgou improcedentes os pedidos iniciais, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, e condenou o autor ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa em razão da gratuidade de justiça.

Nas razões recursais (Id. 29527096), o apelante sustenta: (a) que a negativa do plano de saúde em autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito na área de ortopedia, a ser realizado em João Pessoa/PB, configura descumprimento contratual; (b) que a conduta da apelada gerou danos morais, em razão do sofrimento e dissabores causados; (c) que a sentença deve ser reformada para determinar a obrigação da apelada de autorizar e custear o procedimento cirúrgico, bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

Ao final, requer a reforma da sentença para acolher os pedidos iniciais, além da condenação da apelada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da causa.

Em contrarrazões (Id. 29527100), a recorrida defende a manutenção incólume do julgado singular.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer (Id. 31187977), opinou pelo conhecimento e provimento do recurso de apelação. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da Apelação Cível.

De início, importa ressaltar que a relação jurídica travada entre as partes da presente demanda se submete às regras estabelecidas no Código de Defesa do consumidor, estando a parte autora enquadrada no conceito de consumidor e a parte ré no de fornecedor, conforme preceituam os artigos 2º e 3º, da Lei nº 8.078/90.

No mesmo sentido, o Enunciado Sumular nº 608, do STJ, que assim dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

A partir desse contexto, os contratos de planos de saúde submetidos à regência da legislação consumerista devem ser interpretados e aplicados em conformidade com os direitos estatuídos no art. 6º, da Lei 8.078/90, respeitando-se, sobretudo, o direito à informação adequada, à transparência e à proteção contra cláusulas abusivas, assim entendidas aquelas que agravem a condição de hipossuficiência do consumidor e acarretem desequilíbrio entre as partes.

Nesse desiderato, o art. 47, do CDC, estabelece que “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Por ser assim, ante a incidência do Código de Defesa do Consumidor, é assente a possibilidade de revisão das cláusulas contratuais pelo Poder Judiciário, com vistas a restabelecer o equilíbrio entre as partes e preservar a finalidade precípua dos contratos de assistência médica, que é a proteção do direito à vida e à saúde, estes de envergadura constitucional (art. 196, da CF/88).

Cinge-se o mérito do recurso em aferir o acerto da sentença quando da declaração de improcedência dos pleitos da inaugural, vocacionada à condenação da operadora do plano de saúde na obrigação de custear, em seu benefício, procedimento cirúrgico ortopédico em joelho, além de indenizar a título de danos morais.

De início, tenho que legítima a cláusula contratual restritiva de cobertura à circunscrição geográfica de abrangência do plano de saúde aos municípios do Estado do Rio Grande do Norte, nos termos do que autoriza o art. 16, X, da Lei n. 9.656/98 – legislação que regulamenta os planos de saúde e seguros de natureza privada.

Flexibilizando a previsão legai citada, o artigo 12, inc.

VI, do mesmo diploma legal, impõe às operadoras de plano de saúde o reembolso de despesas custeadas diretamente pelo beneficiário somente em situações excepcionais, como nos casos de urgência e emergência, ou quando não for possível a utilização dos serviços através da rede credenciada contratada: “Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: […] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;” – Destaque acrescido.

A propósito, colaciono precedente do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2.

O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá).

Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022) Resta-nos aqui aferir se a operadora de saúde dispõe, dentro da delimitação geográfica do plano, de profissionais e hospitais credenciados aptos a realizar o procedimento pretendido.

A regra processual insculpida ao art. 373, I, CPC disciplina que o ônus da prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, compete a quem o alega.

Mesmo em se tratando de relação típica de consumo, ressalto que a possibilidade de inversão do ônus probatório, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC, pressupõe a hipossuficiência do consumidor quanto a produção probatória, o que não é o caso, e não dispensa a produção de elementos mínimos de prova.

Em que pese o autor sustente a ausência de profissional habilitado na rede credenciada estadual, inexiste documento que comprove a negativa ou ausência de cobertura na circunscrição contratada, pela operadora do plano de saúde.

Ressalte-se que a insatisfação com os procedimentos em específico não pressupõe a existência de direito em optar por profissional e hospital de sua preferência simplesmente porque, subjetivamente, entende mais qualificados a realização do evento cirúrgico.

O convênio de saúde, por sua vez, sustenta a existência de corpo clínico habilitado, nos limites geográficos do plano, informando a existência de profissionais aptos à realização do procedimento perquirido.

No mais, o caso narrado não constitui situação de urgência ou de emergência.

Sobre o ponto, o art. 35-C, nos incisos I e II, do mesmo diploma legal, esclarece as situações que caracterizam o atendimento como de urgência ou emergência: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

II – de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; No caso dos autos, como bem resumido na sentença: (…) em que pese a obstinação do autor em sustentar o contrário, o conjunto probatório reunido nos autos não deixa dúvida que não havia urgência ou emergência que justificasse a realização da cirurgia na cidade de João Pessoa/PB, que não é abrangida pela área de atuação da Unimed Natal.

Registro ainda, por oportuno, que o procedimento cirúrgico pode ser realizado nesta capital ou na região metropolitana, uma vez que há profissionais médicos cadastrados junto à ré como ortopedistas que podem realizar o procedimento.

Caso o autor opte por realizar o procedimento fora da área de abrangência, deverá arcar com todos os custos do procedimento.

Demonstrada a ausência de dever obrigação pelo convênio de saúde, não há que se falar em compensação indenizatória a título de dano extrapatrimonial.

Ante o exposto, conheço e nego provimento a Apelação Cível interposta pelo autor, mantendo-se o julgado de origem pelos seus próprios termos.

Com fundamento no §11, do art. 85, do CPC, majoro os honorários de sucumbência arbitrados em 1º grau para 15% (quinze por cento). É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Cornélio Alves Relator Natal/RN, 12 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0845284-61.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de julho de 2025.