TJRN - 0813043-05.2022.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TRIBUNAL PLENO Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0813043-05.2022.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo CLAUDIA PATRICIA BELO DE OLIVEIRA UMBELINO Advogado(s): IVONALDO MIRANDA DE LIMA Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

APLICAÇÃO DO TEMA 1069 DO STJ.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

MANUTENÇÃO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo interno interposto contra decisão que negou seguimento a recurso especial, com fundamento no art. 1.030, I, "b", do CPC, por estar em conformidade com o entendimento firmado no Tema 1069 do STJ.

O recorrente sustenta a ausência de obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde para a realização de cirurgia plástica reparadora em paciente pós-cirurgia bariátrica e impugna a condenação por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve cobrir cirurgias plásticas reparadoras indicadas por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, mesmo sem a instauração de junta médica; e (ii) verificar se a recusa injustificada de cobertura justifica a condenação por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A jurisprudência consolidada do STJ, no Tema 1069, estabelece que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica integra o tratamento da obesidade mórbida e deve ser coberta pelos planos de saúde. 4.

A operadora do plano de saúde pode instaurar junta médica para avaliar a indicação do procedimento apenas em caso de dúvidas justificadas e razoáveis sobre seu caráter eminentemente estético, devendo arcar com os honorários dos profissionais designados. 5.

No caso concreto, o plano de saúde não instaurou junta médica e não requereu a realização de perícia judicial, enquanto a parte autora apresentou relatórios médicos que demonstraram a necessidade do procedimento para o restabelecimento da saúde. 6.

A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário agrava o sofrimento do segurado e configura dano moral, justificando a indenização fixada, cujo valor observa os critérios da razoabilidade e proporcionalidade. 7.

O agravo interno não apresenta argumentos capazes de infirmar a decisão recorrida, a qual se encontra em conformidade com o precedente qualificado do STJ.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Agravo interno desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A operadora de plano de saúde deve cobrir a cirurgia plástica reparadora indicada por médico assistente a paciente pós-cirurgia bariátrica, salvo em caso de dúvida justificada quanto ao caráter estético do procedimento, hipótese em que pode instaurar junta médica. 2.

A recusa indevida de cobertura do procedimento necessário configura dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 1.030, I, "b"; art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.870.834/SP, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023 (Tema 1069/STJ).

ACÓRDÃO ACORDAM os Desembargadores do Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em sessão plenária, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao agravo interno, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO Cuida-se de agravo interno interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (Id. 28926573) em face da decisão (Id. 28375467) que negou seguimento ao recurso especial interposto pela ora agravante (Id. 27360618), por aplicação do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no Tema 1069 da sistemática dos recursos repetitivos.

Argumenta o agravante a inadequação do tema aplicado pela Vice-Presidência deste Corte potiguar para a negativa de seguimento do recurso especial.

Pede o provimento do agravo para que seja admitido o recurso especial, com o correspondente envio dos autos em grau recursal ao Superior Tribunal de Justiça.

Sem contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo (Id. 29579145). É o relatório.

VOTO Sem maiores transpirações argumentativas, realço que o agravo interno manejado preenche os requisitos de admissibilidade, devendo, portanto, ser conhecido.

No entanto, embora admitida a via recursal pretendida, verifico, desde já, que os fundamentos lançados não se revelam hábeis a autorizar a modificação da decisão agravada.

E digo isso por não constatar qualquer equívoco que venha a acometer a decisão agravada, tendo em vista que se encontra em sintonia com o entendimento firmado no precedente qualificado (REsp 18708346 do STJ - Tema 1069).

A propósito, colaciono ementa do aresto paradigma e a respectiva tese fixada: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) (Grifos acrescidos) Tema 1069 do STJ – Tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Nesse ponto, pertinente é a transcrição do acórdão combatido (Id. 26767638) pelo recurso especial ao qual se negou seguimento: [...] Conforme registrado na sentença, já com base nas teses delineadas no Tema 1.069: “o plano demandado além de não ter instaurado junta médica de modo a analisar o possível caráter eminentemente estético das cirurgias, pugnou pelo julgamento antecipado da lide, deixando de requerer a realização de perícia judicial.

Por outro lado, a autora acostou relatórios médicos, demonstrando que os procedimentos indicados são imprescindíveis ao restabelecimento de sua saúde”.

Concluída a instrução processual e ausente dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, não há evidência de probabilidade de acolhimento da tese sustentada pelo plano de saúde.

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da parte segurada, que se encontra abalada e fragilizada com o problema de saúde que a acomete. [...] O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação.

Porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser mantido o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

O valor ora fixado está em harmonia com o parâmetro adotado por este Tribunal de Justiça para casos assemelhados[1].

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em desfavor da parte ré em 2% (art. 85, § 11, CPC). [...] Portanto, não se verifica, ainda, nas razões do agravante, quaisquer argumentos bastantes a infirmar a decisão que aplicou o previsto no art. 1030, I, "b", para negar seguimento ao recurso especial.

Diante do exposto, voto pelo conhecimento e desprovimento do agravo interno, para manter a decisão agravada em todos os seus termos.

Preclusa a presente decisão, retornem-se os autos à Vice-Presidência para análise do agravo em recurso especial de Id. 28926571. É como voto.

Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado Rodrigo Menezes da Costa Câmara, inscrito na OAB/RN 4.909.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente/Relatora E17/10 Natal/RN, 22 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Tribunal Pleno Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0813043-05.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Plenário Virtual (NÃO videoconferência).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 4 de abril de 2025.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) – nº 0813043-05.2022.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º dp NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) agravada(s) para contrarrazoar(em) o Agravo Interno (ID. 28926573) e o Agravo Em Recurso Especial (28926571) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 22 de janeiro de 2025 JUCIELY AUGUSTO DA SILVA Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813043-05.2022.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA RECORRIDO: CLAUDIA PATRICIA BELO DE OLIVEIRA UMBELINO ADVOGADO: IVONALDO MIRANDA DE LIMA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 27360618) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 26767638) restou assim ementado: EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO DE OBESIDADE.

COBERTURA DEVIDA.

JULGAMENTO DO TEMA 1069 PELO STJ.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO.

APELO DESPROVIDO.

Em suas razões recursais, a recorrente levanta preliminar informando o cancelamento do plano pela recorrida, bem como ventila violação aos arts. 51, IV e 54 do Código de Defesa do Consumidor (CDC); 10, II e IV, § 4º, da Lei n.º 9.656/98; Preparo recolhido (Id. 27361370).

Contrarrazões não apresentadas (Id. 28316047). É o relatório.

Ab initio, suscita o recorrente preliminar de extinção do feito sem resolução do mérito por perda do objeto, ao argumento de que a parte recorrida cancelou o plano de forma unilateral ainda em 05/01/2023.

Considerando que a pretensão da recorrida não está adstrita à obrigação de fazer consubstanciada na abdominoplastia, abarcando também a reparação pelos danos morais reconhecidos conforme consignado no acórdão, afasto a preliminar suscitada por ser evidente o interesse na continuidade do feito.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não merece ter seguimento.

Isso porque o recurso especial foi interposto contra acórdão que está em conformidade com precedente qualificado (REsp 18708346 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) - Tema 1069) do STJ julgado sob o regime de recurso repetitivo.

Vejamos a ementa e a tese do precedente vinculante, respectivamente: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (STJ, REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023.) (Grifos acrescidos) TEMA 1069/STJ – TESE: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Nesse trilhar, pertinente é a transcrição de trecho do venerável acórdão (Id. 26767638): […] Conforme registrado na sentença, já com base nas teses delineadas no Tema 1.069: “o plano demandado além de não ter instaurado junta médica de modo a analisar o possível caráter eminentemente estético das cirurgias, pugnou pelo julgamento antecipado da lide, deixando de requerer a realização de perícia judicial.

Por outro lado, a autora acostou relatórios médicos, demonstrando que os procedimentos indicados são imprescindíveis ao restabelecimento de sua saúde”.

Concluída a instrução processual e ausente dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, não há evidência de probabilidade de acolhimento da tese sustentada pelo plano de saúde.

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da parte segurada, que se encontra abalada e fragilizada com o problema de saúde que a acomete. (…) O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação.

Porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser mantido o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

O valor ora fixado está em harmonia com o parâmetro adotado por este Tribunal de Justiça para casos assemelhados[1].

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em desfavor da parte ré em 2% (art. 85, § 11, CPC). [...] Nesse sentido, estando o decisum atacado em consonância com a orientação firmada no Tema Repetitivo 1.069/STJ, deve ser obstado o seguimento do recurso especial, na forma do art. 1.030, I, "b", do CPC/2015.

Noutro giro, no concernente à insurgência do recorrente ante a responsabilidade civil que lhe foi imputada à recorrente pela negativa de fornecimento do procedimento médico-terapêutico sub oculi, verifico que para modificar o entendimento exarado no acórdão recorrido seria imprescindível o reexame do conjunto fático-probatório, o que é inviável pela via estreita do recurso especial, ante o teor da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que dispõe: "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial", como também implica, necessariamente, reapreciação da relação contratual estabelecida entre as partes, contrapondo-se, assim, ao óbice da Súmula 5 do STJ que veda o reexame de instrumentos contratuais pela Instância Especial (A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial).

A propósito: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

INSCRIÇÃO IRREGULAR EM CADASTRO DE PROTEÇÃO AO CRÉDITO.

DANO MORAL.

DIMINUIÇÃO.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 2.

No caso, o Tribunal de origem concluiu que a inscrição da parte autora no cadastro de proteção ao crédito foi ilícita, pois teria havido negativa indevida de custeio do tratamento realizado no hospital, sendo que o débito seria de responsabilidade da operadora de plano de saúde, e não da parte ora recorrida. 3.

A modificação do entendimento consignado no acórdão recorrido, no presente caso, demandaria revolvimento fático-probatório. 4. "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso.

Incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.978.749/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) - grifos acrescidos.

EMENTA: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

DANOS MORAIS NÃO DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS.

APLICAÇÃO DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

No caso, o Tribunal estadual consignou que, apesar da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, não houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida.

Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade da autora e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula nº 7 do STJ.3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4.

Agravo interno não provido (AgInt no AREsp n. 1.991.411/SC, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) No que concerne ao pleito de reforma do valor arbitrado a título de reparação por danos morais, no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), é sabido que o STJ somente tem admitido a possibilidade de revisão quando se mostrar exorbitante ou irrisório, por entender que cada caso possui peculiaridades subjetivas próprias.

Não sendo essa a hipótese dos autos, considerando que o valor fixado não se afigura exorbitante, tampouco irrisório, ao contrário, está consentâneo para o tipo de indenização por dano moral ao qual se presta, não há como ser revisto em razão da incidência da Súmula 7 do STJ, já citada linhas atrás.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, eis que a incidência da Súmula 7 e 83/STJ na questão controversa apresentada desvela, por consequência, óbice inclusive para a análise da divergência jurisprudencial.

Ante o exposto, NEGO SEGUIMENTO ao recurso especial, face ao óbice do Tema 1069/STJ, bem como INADMITO-O com fundamento nas Súmulas 7 e 83 do STJ, no que se refere à condenação em reparar os danos morais reconhecidos.

Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado Rodrigo Menezes da Costa Câmara – OAB/RN 4.909.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 6 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0813043-05.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 21 de outubro de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0813043-05.2022.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo CLAUDIA PATRICIA BELO DE OLIVEIRA UMBELINO Advogado(s): IVONALDO MIRANDA DE LIMA EMENTA: DIREITOS CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA PARCIAL DA PRETENSÃO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM QUADRO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COMPLEMENTAÇÃO AO TRATAMENTO DE OBESIDADE.

COBERTURA DEVIDA.

JULGAMENTO DO TEMA 1069 PELO STJ.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO (R$ 5.000,00).

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO.

APELO DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso, nos termos do voto do relator.

Apelação Cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, em face de sentença que julgou parcialmente procedente a pretensão para condenar a parte ré: “a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da autora, em estrita observância à prescrição médica de ID nº 79715699, à exceção dos acessórios (cinta modeladora, sutiãs, meias compressivas (anti-trombo), incluindo internação hospitalar e anestesias, a ser realizado por profissional e em estabelecimento conveniados”; a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00; custas processuais e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da indenização atualizada.

Alega que “se faz necessária a análise técnica e médica, visto que não sendo o procedimento cirúrgico eminentemente reparatório, tal qual dispõe a ANS, não há que se falar em dever do plano de saúde em arcar com os custos gerados”.

Consigna que “a cirurgia é tão de caráter estético que até mesmo próteses mamárias postuladas, deixam transparecer o risco da demandada se deparar com uma decisão irreversível jurídica e economicamente, e ainda não há do que se falar em urgência, uma vez que beneficiária pleiteia os procedimentos após mais de 1 ano da realização da cirurgia bariátrica”.

Pondera que, “mesmo que o procedimento pleiteado tivesse o fim unicamente reparatório (e não estético) é sabido que o Rol de Procedimentos e eventos da ANS não contempla sua cobertura”.

Defende que o descumprimento contratual que causa mero aborrecimento é insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar a indenização por danos morais.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo.

Sem contrarrazões.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A necessidade e a indicação dos procedimentos estão devidamente comprovadas por meio de relatório médico (Id 25001307), segundo o qual “o tratamento reparador em questão é necessário, urgente, indispensável e insubstituível para correção das consequências da perda de peso extrema, além e trazer de volta a melhoria da qualidade de vida, assim como melhoria da autoestima”.

A operadora de plano de saúde alegou que o procedimento não é previsto na relação contratual entre as partes, tratando-se de procedimento estético.

Ao julgar o RESP nº 1870834/SP, em 13/09/2023, sob a sistemática dos recursos repetitivos, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça firmou as seguintes teses: RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

PROCEDIMENTO.

NATUREZA E FINALIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

COBERTURA.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2.

Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3.

Recurso especial não provido. (REsp n. 1.870.834/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023).

Não obstante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras de planos de saúde devem custear a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente que se submeteu à bariátrica, ao mesmo tempo possibilitou que as operadoras de plano de saúde utilizem o procedimento da junta médica quando houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica.

Conforme registrado na sentença, já com base nas teses delineadas no Tema 1.069: “o plano demandado além de não ter instaurado junta médica de modo a analisar o possível caráter eminentemente estético das cirurgias, pugnou pelo julgamento antecipado da lide, deixando de requerer a realização de perícia judicial.

Por outro lado, a autora acostou relatórios médicos, demonstrando que os procedimentos indicados são imprescindíveis ao restabelecimento de sua saúde”.

Concluída a instrução processual e ausente dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, não há evidência de probabilidade de acolhimento da tese sustentada pelo plano de saúde.

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a operadora de saúde está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição do profissional de saúde, a ameaçar, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Sobre o pedido para condenar a operadora a pagar indenização por danos morais, a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito da parte segurada, que se encontra abalada e fragilizada com o problema de saúde que a acomete. É pacífica a jurisprudência do STJ e desta Corte sobre a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIA PLÁSTICA.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

NÃO ESTÉTICO.

DEVER DE COBERTURA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. 2.

Conforme entendimento assente nesta Corte Superior, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 3.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 1.879.355/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 16/10/2023.) O quantum indenizatório não se avalia mediante cálculo matemático/econômico das repercussões patrimoniais negativas da violação.

Porém necessita ser fixado levando-se em consideração a capacidade econômica das partes, função pedagógica da condenação, extensão e gravidade do dano, além do que deve figurar em patamar suficiente para desestimular a ocorrência de novos eventos da mesma natureza.

Seguindo o princípio da razoabilidade, racionalmente recomendado para as hipóteses como as postas em análise, deve ser mantido o valor da indenização por danos morais fixado em R$ 5.000,00, por ser medida que demonstra uma valoração justa e proporcional ao abalo sofrido, sem, contudo, ocasionar enriquecimento indevido à autora e decréscimo patrimonial à empresa ré.

O valor ora fixado está em harmonia com o parâmetro adotado por este Tribunal de Justiça para casos assemelhados[1].

Ante o exposto, voto por desprover o recurso e majorar os honorários advocatícios em desfavor da parte ré em 2% (art. 85, § 11, CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data do registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator [1] APELAÇÃO CÍVEL, 0861914-03.2021.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, julgado em 27/10/2023, publicado em 01/11/2023; APELAÇÃO CÍVEL, 0856442-21.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, julgado em 19/07/2023, publicado em 20/07/2023.

Natal/RN, 3 de Setembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0813043-05.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-08-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de julho de 2024.