TJRN - 0843002-50.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0843002-50.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): T.

A.

G.

Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte RÉ, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 5 de novembro de 2024.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0843002-50.2024.8.20.5001 Parte autora: T.

A.

G.

Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

T.

A.

G., já qualificado nos autos, via advogado, ingressou com "AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em desfavor da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é portador de acalásia e precisa ser submetido, o mais breve possível, a um procedimento cirúrgico denominado dilatação endoscópica; b) solicitou ao plano de saúde demandado a realização da cirurgia por um dos médicos credenciados, no entanto, nenhum dos profissionais se prontificou a fazê-la; c) ante a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada, optou pela assistência da Dra.

Regina Maria Fotin Barros, única a obter êxito no procedimento em questão; d) a demandada aprovou o procedimento cirúrgico pela médica e o fornecimento dos materiais, mas condicionou a realização da cirurgia em um dos estabelecimentos credenciados, o que inviabiliza o trabalho da Dra.

Regina, que só realiza o procedimento no Hospital Dia São Rafael (fora da rede credenciada); e) todos os médicos conveniados que foram consultados se recusaram a proceder com a cirurgia; e, f) frustradas as tentativas de resolução consensual, não vislumbrou alternativa senão a via judicial.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de medida de urgência visando que fosse a demandada compelida a liberar, de forma imediata, os materiais de alto custo para a realização do procedimento cirúrgico pela Dra.

Regina Maria Fotin Barros - CRM 3874, no Hospital Dia São Rafael, sob pena de multa.

Ao final, pleiteou a) a concessão da gratuidade judiciária; e, b) a confirmação da tutela requerida.

Anexou à inicial os documentos de IDs nos 124794889, 124794892, 124794897, 124794899, 124794901, 124794903, 124794905 e 124794907.

Através do despacho de ID nº 124816435, a demandada foi intimada para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência.

Em sua resposta (ID nº 125433257), a requerida sustentou, em resumo, que não houve negativa de nenhum procedimento por parte da demandada, apenas uma irresignação do demandante em realizar o procedimento dentro da rede credenciada.

Indeferido o pedido de antecipação de tutela por meio da decisão de ID nº 125758550.

Deferido o pedido de gratuidade judiciária em favor do autor (ID nº 12578550).

Citada, a parte ré ofereceu contestação (ID nº 125860378) impugnando a justiça gratuita e arguindo, em sede de preliminar, a ausência de interesse de agir.

No mérito, aduziu, em suma, que: a) inexistiu negativa, tendo em mira que a solicitação foi autorizada; b) o autor não se resigna em realizar o procedimento dentro da rede credenciada da operadora e insiste em querer que a empresa autorize o procedimento fora da sua rede de cobertura, o que é impossível de ocorrer; c) não há obrigatoriedade legal de a ré prestar cobertura contratual aos beneficiários para o pagamento de honorários médicos para profissionais e equipes não credenciadas; e, d) se o beneficiário optar por ser atendido fora da rede credenciada não poderá impor o custeio decorrente de sua escolha à sua administradora.

Como provimento final, pugnou pela total improcedência dos pleitos autorais.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nos 125862579 e 125862584.

Réplica à contestação (ID nº 125881778) por meio da qual o autor articulou que: a) não se está a pleitear a realização de uma cirurgia, mas sim a disponibilização de materiais de alto custo que serão utilizados em um procedimento cirúrgico; b) o referido material já foi liberado pela operadora; c) observa-se a adoção de comportamentos contraditórios pela ré, tendo em mira que liberou os materiais solicitados, mas atribuiu restrição de que o material liberado não pode ser disponibilizado para a realização do procedimento em estabelecimento não credenciado; e, d) a presente ação não se presta a discutir se existem ou não na rede credenciada profissionais habilitados para realizar o procedimento a que deve ser submetido o autor, mas sim a questionar o comportamento contraditório da operadora.

Ao final, reiterou os pedidos da inicial.

Intimadas a manifestar o interesse na produção de outras provas (ID nº 125907551), as partes requereram expressamente o julgamento antecipado da lide (IDs nºs 126598141, 126621624 e 129803095).

Parecer apresentado pela representante do Ministério Público (ID nº 126853578) opinando pela procedência parcial do pedido, no sentido de determinar que a ré fosse condenada a custear parte dos gastos constantes no orçamento, nos termos do valor estipulado na tabela do plano de saúde, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, registre-se que o caso sub judice comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que se trata de lide que versa sobre direito disponível e as partes, quando intimadas, não manifestaram interesse em produzir provas além das já acostadas, tendo pleiteado expressamente o julgamento antecipado do feito (IDs nos 126598141, 126621624 e 129803095).

I - Da impugnação à justiça gratuita É cediço que o art. 99, §3º, do CPC consagra a presunção relativa de pobreza para a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural, o ou seja, para fazer jus à concessão da gratuidade judiciária, basta a alegação de que é pobre na forma da lei, não se fazendo necessárias maiores dilações a respeito.

Nesse contexto, após o deferimento do benefício da justiça gratuita à pessoa natural, incumbe à parte adversa desconstituir as presunção juris tantum estabelecida pela legislação de regência, apresentando elementos probatórios que evidenciem que a parte impugnada possui condições financeiras de arcar com as despesas processuais, o que não ocorreu na hipótese.

Com efeito, ao impugnar o pedido de justiça gratuita, a requerida escorou-se na alegação de que o autor não comprovou o preenchimento dos requisitos essenciais à concessão da assistência judiciária, o que, por si só não é apto a afastar a presunção mencionada e/ou a comprovar a capacidade da parte demandante de arcar com as despesas do processo.

Portanto, não merece guarida a impugnação à justiça gratuita apresentada pela parte ré.

II - Da preliminar de ausência de interesse processual O interesse de agir se traduz no binômio necessidade-utilidade, que corresponde à imprescindibilidade da intervenção do Estado-Juiz no conflito para a obtenção do resultado pretendido e à adequação da prestação jurisdicional requerida para a resolução da controvérsia.

Segundo a argumentação tecida pela Unimed, a demanda proposta pela parte autora não seria necessária, pois não houve negativa de nenhum procedimento, não existindo pretensão resistida apta a caracterizar o interesse processual.

Contudo, as próprias teses meritórias defendidas em sede de contestação denotam a resistência à pretensão autoral, dado que em nenhum momento há o reconhecimento jurídico do pleito deduzido na exordial, bem como que a própria ré pontuou que a pretensão autoral, qual seja, a de que fosse liberado o material para a realização de procedimento com médica em específico e em local em específico (ambos não conveniados), "é impossível de ocorrer" (ID nº 125860378, pág. 7) por se tratar de requerimento "fora da sua área de cobertura" (ID nº 125860378, pág. 7) Conveniente salientar que, como regra, por força do princípio constitucional da inafastabilidade da jurisdição (art. 5º, XXXV, da Constituição Federal), a judicialização de demandas não está condicionada ao exaurimento da via extrajudicial, tampouco ao prévio requerimento administrativo, ressalvadas as hipóteses expressamente previstas em lei e em construções jurisprudenciais (a exemplo de demandas previdenciárias, seguro DPVAT, exibição de contratos bancários), dentre as quais não se inclui o caso em apreço.

Dessa forma, rechaça-se a preliminar suscitada.

III - Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto o demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

IV - Da obrigação de fazer Da análise dos autos, verifica-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 124794889), à necessidade de o autor se submeter ao procedimento de dilatação endoscópica (ID nº 124794899), à solicitação de que o tratamento fosse realizado em caráter particular (ID nº 124794899) e que o plano de saúde não estava se recusando a prestar o procedimento cirúrgico ao autor, mas sim a autorizar a realização fora de sua rede credenciada (ID nº 125433257).

Ademais, convém registrar que o autor, em sua réplica (ID nº 125881778), argumentou que "a presente ação não se presta a discutir se existem ou não na rede credenciada profissionais habilitados para realizar o procedimento (...) o que se questiona é o comportamento contraditório da ré (...) A ré, ao atender a requisição de uma médica não credenciada, e logo em seguida condicionar a disponibilização do material - já liberado - à realização do procedimento em estabelecimento credenciado, assume postura nitidamente contraditória".

Portanto, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a ré custear o procedimento prescrito para o autor em local não credenciado.

Importante lembrar, que em se tratando de contrato de natureza de plano de saúde, e não de seguro saúde, a obrigação da operadora ré restringe-se a oferecer a cobertura do procedimento com os profissionais/estabelecimentos que façam parte da sua rede credenciada, exceto quando não haja nenhum profissional/estabelecimento na especialidade exigida credenciado, ocasião em que o plano deve reembolsar as despesas efetivadas pelo usuário.

Dessa forma, apenas se restar demonstrado nos autos que a Unimed Natal não possui, junto à sua rede credenciada, profissionais/estabelecimentos com as especialidades demandadas para o tratamento do autor, é que poderá ser reconhecida a obrigação de o plano de saúde reembolsar as despesas efetivadas.

Sobre o assunto, convém destacar que a referida restrição se encontra expressa no art. 12, VI da Lei nº 9.656/98.

Veja-se: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Logo, para que reste atestada a obrigação de a ré custear a realização do procedimento em local não credenciado, o dispositivo supramencionado exige que seja comprovado: 1) o caráter de urgência ou emergência (cuja definição se encontra presente no art. 35-C, I e II da mencionada lei); e, 2) a impossibilidade de se proceder com a utilização dos serviços fornecidos pela operadora.

Frente a esse cenário, no presente caso, não se encontra presente a situação de excepcionalidade necessária, tendo em vista que, além de não se tratar de situação de urgência ou emergência (ID nº 124794899, pág. 7), a ré comprovou a existência de profissionais cooperados e locais credenciados, aptos a realizarem o procedimento almejado (ID nº 125433263, págs. 1 e 2).

Doutra banda, a parte autora não provou que todos os médicos cooperados se recusaram a realizar o procedimento.

Para corroborar com o exposto, em casos semelhantes, destaca-se o entendimento dos tribunais pátrios: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC)- AÇÃO POSTULANDO COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL.

INSURGÊNCIA DO CONSUMIDOR. 1.

Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado.

Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros.

Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou não configurada qualquer uma das referidas hipóteses.

Necessário reexame do contexto fático-probatório dos autos e interpretação das cláusulas do contrato de plano de saúde para suplantar a cognição da instância ordinária.

Incidência das Súmulas 5 e 7 desta Corte. 2.

Agravo regimental desprovido. (STJ - AgRg no AREsp: 108198 SP 2011/0244259-1, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 05/05/2015, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2015) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CONVÊNIO MÉDICO.

CIRURGIA.

EQUIPE MÉDICA NÃO CREDENCIADA.

AFASTADO O DEVER CONTRATUAL DA EMPRESA RÉ AO RESSARCIMENTO INTEGRAL DAS REFERIDAS DESPESAS MÉDICAS.

ART. 535 DO CPC.

NÃO VIOLAÇÃO.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

REEXAME DE PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS Nº 5 E 7/STJ.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. (STJ - AgRg no AREsp: 674615 RJ 2015/0054232-7, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 16/02/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/03/2016) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO AGRAVADA QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PLEITEADA.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

PLEITO AUTORAL DE REALIZAÇÃO DOS SERVIÇOS POR PROFISSIONAIS ELEITOS PELO USUÁRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

EXISTÊNCIA DE TRATAMENTO EQUIVALENTE NA REDE CONVENIADA.

INFORMAÇÃO DISPONIBILIZADA NOS AUTOS PELO PLANO DE SAÚDE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (...) É preciso registrar que, não se está negando o tratamento, todavia, a pretensão de escolher os profissionais de saúde que atenderão o usuário destoa do contrato firmado entre as partes, da legislação que rege a matéria e da decisão emanada desta Corte, tendo em vista que o plano de saúde pôs à disposição da agravada profissionais habilitados para a execução do tratamento em discussão, conforme informado nos autos de origem.

Nesse rumo, não pode o usuário optar por fazer o tratamento em clínica eleita aleatoriamente, sem comprovar a inexistência de tratamento equivalente na rede credenciada, se o contrato não prevê tal prerrogativa, sob pena de onerar excessivamente o prestador de serviços e provocar desequilíbrio contratual.

Ressalto, ainda, que não é papel do Poder Judiciário avaliar a qualidade do serviço ofertado por este ou aquele profissional, mas sim garantir a tutela jurisdicional na forma prevista no contrato e na lei.

Nesta esteira, não se verificando nenhuma situação excepcional para o encaminhamento do (a) usuário (a) a outro profissional/clínica eleito, afasta-se a obrigação da operadora do plano de saúde de custear ou reembolsar as despesas suportadas com o tratamento. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0800947-23.2022.8.20.0000, Relator: AMAURY DE SOUZA MOURA SOBRINHO, Data de Julgamento: 19/04/2022, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 20/04/2022) (grifos acrescidos).

Destarte, tendo em mira que o procedimento prescrito deverá ser ofertado preferencialmente em locais integrantes da rede credenciada e que o plano de saúde réu os colocou à disposição, torna-se inviável o custeio do procedimento cirúrgico do autor em hospital não credenciado.

Ante o exposto, em harmonia com o parecer ministerial, rejeito a impugnação e a preliminar suscitadas e JULGO IMPROCEDENTE os pedidos formulados na inicial.

Condeno a parte demandante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que ora arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2º, CPC).

Todavia, suspendo a exigibilidade da verba, em razão do que dispõe o art. 98, §3º do CPC.

Em decorrência, julgo extinto o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Dê-se ciência ao Ministério Público.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 7 de outubro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª SECRETARIA UNIFICADA DAS VARAS CÍVEIS DA COMARCA DE NATAL Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - E-mail: [email protected] Processo nº 0843002-50.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): T.

A.

G.

Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo as partes, por seus advogados, para, no prazo de 15 (quinze) dias, informarem se têm outras provas a serem produzidas, especificando-as e justificando a necessidade, se o caso.

Natal, 15 de julho de 2024.

INGRID DE CARVALHO PRAXEDES SIQUEIRA Analista Judiciária (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)