TJRN - 0832201-12.2023.8.20.5001

Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0832201-12.2023.8.20.5001 AGRAVANTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES e IGOR MACEDO FACÓ AGRAVADO: G.

D.

O.

T.

ADVOGADO: GUILHERME DE MELO MEDEIROS QUEIROZ DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 27658993) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0832201-12.2023.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTÔNIO NUNES RÊGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 22 de outubro de 2024 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0832201-12.2023.8.20.5001 RECORRENTE: HAP VIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADOS: NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACÓ RECORRIDO: G.

D.

O.

T.

ADVOGADO: GUILHERME DE MELO MEDEIROS QUEIROZ DECISÃO Cuida-se de recursos especial (Id. 26497260) interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com fundamento no art. 105, III, a e c, da Constituição Federal (CF/1988).

O acórdão (Id. 26061773) impugnado restou assim ementado: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA POSSUIR PROFISSIONAIS CAPACITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO NOS MOLDES DEFINIDOS NA SENTENÇA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em suas razões, sustenta a parte recorrente a violação dos arts. 4.°, III, da Lei 9.961/2000; 10, § 4.°, da Lei 9.656/1998; 16 da Lei 9.656/1998; 186, 187 e 188, I, do Código Civil (CC/2002).

Preparo recolhido (Id. 26497262 e 26497261).

Contrarrazões apresentadas (Id. 27125866). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que, para que o recurso especial seja admitido, é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos[1] - intrínsecos e extrínsecos -, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da CF/1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não merece admissão.

Isso porque, embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha consolidado o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não obrigando as operadoras de saúde a cobrirem tratamentos fora da lista, a terapia multidisciplinar foi expressamente reconhecida como uma exceção a essa taxatividade.

Assim, os planos de saúde são obrigados a custear terapias multidisciplinares para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limitação de sessões, desde que prescritas por profissionais de saúde habilitados.

Nesse sentido, colaciono precedentes jurisprudenciais do Tribunal da Cidadania acerca da matéria: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 3.

Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento.

Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022.

Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4.

Superveniência de norma regulatória (RN ANS 541/2022) excluindo a limitação do número de sessões cobertas de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia 5.

Hipótese em que o beneficiário faz jus à cobertura das terapias multidisciplinares prescritas para seu tratamento, em número ilimitado de sessões.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.050.937/RN, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

EQUIPE MULTIDISCIPLINAR.

EQUOTERAPIA.

MUSICOTERAPIA.

COBERTURA.

OBRIGATÓRIA.

CONFORMIDADE.

JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

PRECEDENTES. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia e musicoterapia. 2.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.117.591/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 6/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE SUPERIOR ACERCA DA ABUSIVIDADE DA LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL.

INAPLICABILIDADE AOS CASOS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. 1.

Controvérsia pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar sem limite de número de sessões a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 2.

Jurisprudência pacificada no âmbito desta Turma no sentido da abusividade da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA. 3.

A hipótese de terapia multidisciplinar foi expressamente admitida como uma mitigação da taxatividade pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.441/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Assim, no que diz respeito a violação dos arts. 4.°, III, da Lei 9.961/2000; 10, § 4.°, da Lei 9.656/1998; 16 da Lei 9.656/1998, ao reputar abusiva a negativa de cobertura do tratamento (ou a limitação do número de sessões) do TEA pelo método escolhido pela equipe de profissionais de saúde, em conjunto com a família do paciente, como o mais adequado ao caso concreto, este Tribunal se alinhou ao posicionamento adotado pelo Tribunal da Cidadania acerca da matéria, atraindo a incidência da Súmula 83/STJ, segundo a qual "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida", regra que se estende à hipótese de recurso especial interposto com fundamento em suposta violação a dispositivo de lei federal.

Nesse limiar, confira-se trecho do decisum recorrido (Id. 26061773): Ao averiguar os autos, observo que o autor, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme demonstra o laudo médico de Id. 24010394.

Por essa razão, o médico que assiste o paciente indicou tratamento multidisciplinar composto por fonoaudiólogo; terapeuta ocupacional, psicopedagogo e psicólogo (Método ABA); além da psicomotricidade e natação. [...] Dessa forma, fica mantida a obrigação da Hapvida em fornecer o tratamento ao paciente em número ilimitado de sessões, nos moldes definidos na sentença.

Quanto à existência de dano moral indenizável, concluiu o acórdão recorrido que (Id. 26061773): No que diz respeito aos danos morais, restou inegável que a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, mesmo amparada por laudo médico, precisou da assistência da operadora de saúde, mas teve o seu pleito negado. [...] Logo, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu ensejo.

Assim, malgrado a parte recorrente aponte infringência aos arts. 186, 187 e 188, I, do CC/2002, sob argumento de que “A conduta da Operadora fora totalmente pautada no exercício regular de direito” (Id. 26497260), para se chegar a uma conclusão contrária àquela lavrada no acórdão objurgado acerca da presença dos pressupostos legais capazes de assegurar ao recorrente o direito à indenização, seria igualmente necessário o reexame fático probatório da matéria, inviável na via eleita, ante o óbice da Súmula 7/STJ, segundo a qual "A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Nessa linha: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA.

DANOS MORAIS.

DIREITO DE AÇÃO.

ABUSO.

INEXISTÊNCIA.

PRETENSÃO LEGÍTIMA.

ACESSO À JUSTIÇA.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 7 E 83/STJ.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

CPC/1973.

ART. 20, § 4º.

FIXAÇÃO.

VALOR FIXO.

POSSIBILIDADE.

FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL.

SÚMULA Nº 126/STJ. 1.

O acórdão impugnado pelo recurso especial foi publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem se orientado no sentido da excepcionalidade do reconhecimento do abuso do direito de ação, por estar intimamente atrelado ao acesso à justiça.

Precedentes. 3.

Eventual abuso do direito de ação deve ser reconhecido com prudência pelo julgador, apenas quando amplamente demonstrado que o direito de ação foi exercido de forma temerosa.

Incidência da Súmula nº 83/STJ. 4.

O reexame do conjunto fático-probatório dos autos é inviável em recurso especial ante a incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

No caso, a modificação das conclusões adotadas pela Corte de origem, no sentido de que não houve abuso de direito na espécie, mas, sim, o regular exercício do direito de ação, é providência que demanda o reexame do conjunto fático-probatório dos autos. 6.

Aplicável a Súmula nº 126/STJ quando, no acórdão recorrido, há fundamento constitucional não atacado por recurso extraordinário. 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.677.055/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 17/11/2023.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CÂNCER.

TRATAMENTO.

COBERTURA.

REEMBOLSO.

INEXISTÊNCIA DE ALCANCE NORMATIVO DOS ARTIGOS INDICADOS.

SÚMULA N. 284/STF.

NATUREZA DO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E EXAME IMUNO-HISTOQUÍMICO.

CUSTEIO.

POSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

DESCARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Considera-se deficiente, a teor da Súmula n. 284/STF, a fundamentação recursal que alega violação de dispositivos legais cujo conteúdo jurídico não tem alcance normativo para amparar a tese defendida no recurso especial. 2.

No caso de tratamento oncológico, há apenas uma diretriz na resolução normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS para o custeio de medicamentos, motivo pelo qual é irrelevante a discussão da natureza taxativa ou exemplificativa do rol de procedimentos da mencionada agência reguladora.

Precedentes. 3.

Os planos de saúde possuem o dever de cobertura de procedimentos e exames integrantes do tratamento oncológico.

Precedentes. 3.1.

O Tribunal de origem determinou o custeio, pelo plano de saúde, dos exames integrantes do tratamento de câncer da parte agravada (tomografia computadorizada e imuno-histoquímico), conforme a prescrição médica, o que não destoa do entendimento desta Corte Superior. 4.

Inadmissível o recurso especial quando o entendimento adotado pelo Tribunal de origem coincide com a jurisprudência do STJ (Súmula n. 83/STJ). 5.

O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada.

Precedentes. 6.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6.1.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor.

Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. 7.

Agravo interno que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.120.279/RS, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024.) Quanto à análise da suposta divergência jurisprudencial, verifica-se que o dissídio viabilizador do recurso especial não foi demonstrado nos moldes legais, dado que, para a caracterização da divergência, exige-se, além da indicação do permissivo constitucional autorizador do recurso e do dispositivo legal supostamente violado pelo teor da decisão recorrida, a realização do cotejo analítico do dissídio jurisprudencial invocado, com a necessária demonstração de similitude fática entre o aresto impugnado e os acórdãos paradigmas, assim como a presença de soluções jurídicas diversas para a situação, sendo insuficiente, para tanto, a simples transcrição de ementas, como é o caso dos autos.

Vejamos: AMBIENTAL E PROCESSUAL CIVIL.

LICENCIAMENTO AMBIENTAL.

MUDANÇAS CLIMÁTICAS.

AVANÇO DO MAR.

MURO DE CONTENÇÃO.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DA ALÍNEA DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL.

SÚMULA 284 DO STF.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça entende que incide a Súmula 284/STF quando não houver a indicação do permissivo constitucional autorizador do Recurso Especial, nem constar das razões recursais a demonstração do cabimento do recurso interposto. [...] 5.

Agravo Interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.020.367/PE, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 27/6/2023.) PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

IRRESIGNAÇÃO DEFICIENTE: FUNDAMENTO INATACADO E FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITO DE LEI FEDERAL VIOLADO.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

PARADIGMA DO STF.

INADEQUAÇÃO.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA. 1.

Conforme entendimento sedimentado na Súmula 283 do STF, não se conhece de recurso especial quando inexistente impugnação específica a fundamento autônomo adotado pelo órgão judicial a quo. 2. "Não cabe, em Recurso Especial, invocar divergência jurisprudencial com precedentes do Supremo Tribunal Federal" (AgRg no AREsp 161.647/SP, Rel.

Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, julgado em 23/10/2012, DJe 09/11/2012. ). 3.

Impõe-se ao recorrente, mesmo nos recursos especiais por dissídio jurisprudencial, a correta indicação do dispositivo de Lei federal a que foi dada interpretação divergente, sem a qual considera-se deficiente a irresignação, atraindo a incidência do óbice da Súmula 284 do STF. 4.

Não enfrentada no julgado impugnado a tese respeitante ao artigo de lei federal apontado como violado no recurso especial, há falta do requisito do prequestionamento, nos termos da Súmula 282 do STF. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.957.278/DF, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO DEMANDADO. [...] 4. É entendimento firme nesta Corte Superior que a mera transcrição de ementas e de excertos, desprovida da realização do necessário cotejo analítico entre os arestos confrontados, mostra-se insuficiente para comprovar a divergência jurisprudencial ensejadora da abertura da via especial com esteio na alínea "c" do permissivo constitucional. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.181.215/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023.) Nesse contexto, resta impedido o seguimento do recurso especial, ante o óbice da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal (STF), aplicada por analogia, segundo a qual “É inadmissível o recurso extraordinário, quando a deficiência na sua fundamentação não permitir a exata compreensão da controvérsia”.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 7 e 83/STJ; e 284/STF.

Por fim, defiro o pleito de Id. 26497260, devendo a Secretaria Judiciária observar a indicação de intimação exclusiva em nome do(s) advogado(s) IGOR MACEDO FACÓ (OAB/CE 16.470).

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-presidente 9 [1] Cabimento, legitimidade, interesse recursal e inexistência de fato extintivo ou impeditivo do direito de recorrer; tempestividade, preparo e regularidade formal.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0832201-12.2023.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO as partes recorridas para contrarrazoarem o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 21 de agosto de 2024 THAYANNE RODRIGUES DE SOUZA CARVALHO Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0832201-12.2023.8.20.5001 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO Polo passivo G.

D.

O.

T.

Advogado(s): GUILHERME DE MELO MEDEIROS QUEIROZ PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete do Desembargador Vivaldo Pinheiro - 3ª Câmara Cível Apelação Cível n° 0832201-12.2023.8.20.5001.

Apelante: Hapvida Assistência Médica S.A.

Advogado: Igor Macedo Facó.

Apelada: G. d.

O.

T., representado por Graziela Nascimento de Oliveira.

Advogado: Guilherme de Melo Medeiros Queiroz.

Relator: Desembargador Vivaldo Pinheiro.

EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PLANO DE SAÚDE QUE ALEGA POSSUIR PROFISSIONAIS CAPACITADOS EM SUA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO NOS MOLDES DEFINIDOS NA SENTENÇA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela Hapvida Assistência Médica contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por G. d.

O.

T., representado por Graziela Nascimento de Oliveira, julgou parcialmente procedente a pretensão autoral nos seguintes termos: “Ante o exposto, julgo procedentes, em parte, os pedidos contidos na inicial para, confirmar parcialmente os efeitos da liminar, mantendo os efeitos da parte revogada até a publicação da presente, com fulcro no art. 927, §3º do CPC, determinando à ré que autorize/custeie o seguinte tratamento: a) Terapia Fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem e formação em PROMPT/PECS; b) Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres; c) Psicomotricidade; d) Terapia pelo método Análise do Comportamento Aplicada (ABA), prescritos conforme carga horária indicada pelo médico assistente, apenas em ambiente clínico, excluída a obrigatoriedade de cobertura em ambiente domiciliar e/ou escolar, devendo a carga horária do tratamento ser adequada.

Condeno a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$2.000,00 (dois mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação.

Em razão da sucumbência, submeto as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10 % (dez por cento) sobre o valor da condenação, a ser repartido na proporção de 80% (oitenta por cento) a ser pago pela ré e o restante pelo autor, ficando suspensa a execução da verba em razão da justiça gratuita outrora deferida.” Em suas razões, a parte recorrente alega, em síntese, que possui profissionais capacitados em sua rede credenciada para o adequado tratamento do paciente.

Narra que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS é taxativo.

Assevera que não praticou qualquer ato ilícito que justifique sua condenação por danos morais.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

As contrarrazões foram apresentadas pela parte autora (Id. 24010759).

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso da operadora de saúde (Id. 24702040). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

O propósito do recurso consiste em reformar a sentença, sob a justificativa de que a operadora de saúde possui rede credenciada para fornecer o tratamento solicitado pela parte autora, motivo pelo qual não pode ser condenada por danos morais.

Os fatos apresentados permitem a caracterização de uma relação consumerista entre as partes, devendo ser analisado à luz dos princípios e regras do Código de Defesa do Consumidor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Ao averiguar os autos, observo que o autor, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme demonstra o laudo médico de Id. 24010394.

Por essa razão, o médico que assiste o paciente indicou tratamento multidisciplinar composto por fonoaudiólogo; terapeuta ocupacional, psicopedagogo e psicólogo (Método ABA); além da psicomotricidade e natação.

Em sua defesa, a Hapvida sustenta que o tratamento solicitado pelo autor pode ser efetuado em sua rede credenciada, a qual conta com uma equipe disciplinar composta por profissionais de diversas áreas.

No entanto, muito embora a operadora de saúde alegue possuir profissionais em sua rede credenciada, foi necessário o ajuizamento da presente ação e o deferimento de uma liminar para que o tratamento, em tese, fosse fornecido.

Além disso, ao negar cobertura para o tratamento determinado na sentença, o plano de saúde não agiu sob o manto do exercício regular de direito.

Isso porque, o tipo de cobertura de que necessita a criança apelada é inerente à natureza do contrato, não sendo razoável a recusa da operadora.

Dessa forma, fica mantida a obrigação da Hapvida em fornecer o tratamento ao paciente em número ilimitado de sessões, nos moldes definidos na sentença.

A propósito: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E DAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

O entendimento desta Corte Superior é de que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4.

Agravo interno provido.

Recurso especial provido.” (AgInt no AREsp n. 2.534.737/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024.) (destaquei).

No que diz respeito aos danos morais, restou inegável que a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, mesmo amparada por laudo médico, precisou da assistência da operadora de saúde, mas teve o seu pleito negado.

Assim, considerando a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde, ao descumprir os termos do contrato, nasce à obrigação de reparar o prejuízo gerado ao autor.

Nessa perspectiva, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que "a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença." (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021; e AgRg no AREsp 685.839/MG, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 02/06/2015, DJe de 09/06/2015).

Logo, presentes os requisitos necessários para o reconhecimento do dever de indenizar, e inexistindo qualquer causa excludente da responsabilidade, forçosa a obrigação da operadora de saúde de reparar os danos a que deu ensejo.

Em relação ao quantum indenizatório pelos danos ocasionados, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.

Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional manter o valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), fixada pela magistrada sentenciante.

A sentença, portanto, avaliou de forma correta os elementos fáticos e jurídicos apresentados pelas partes, dando à causa o justo deslinde que se impõe.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso.

Por força do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais, somente em desfavor da parte ré, para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Desembargador Vivaldo Pinheiro Relator 09 Natal/RN, 22 de Julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0832201-12.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-07-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 1 de julho de 2024.