TJRN - 0807078-43.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807078-43.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo L.

H.

A.

B. e outros Advogado(s): TERTULIANO CABRAL PINHEIRO JUNIOR EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO NA AÇÃO ORDINÁRIA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA IMPÚBERE PORTADORA DO ESPECTRO AUTISTA POR INTERMÉDIO DE TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA ABA, NATAÇÃO TERAPÊUTICA, PSICOMOTRICIDADE E PSICOLOGIA COGNITIVA COMPORTAMENTAL TCC INDICADO POR MÉDICO NEUROLOGISTA.

DESEMPENHO COMPORTAMENTAL DA CRIANÇA IDENTIFICADO NO RELATÓRIO EMITIDO POR PSICÓLOGA.

NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA PARA AVERIGUAR A IMPRESCINDIBILIDADE DA NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

RECURSO CONHECIDO E EM PARTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 3.ª Câmara Cível, deste egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade, sem opinamento do Ministério Público, em conhecer e prover em parte o recurso, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento proposto por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, na ação ordinária nº 0826495-14.2024.8.20.5001 concedeu a tutela antecipada de urgência, determinando que autorize, em 48 (quarenta e oito) horas (contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento prescritas à autora L.

H. de A.

B., menor impúbere representada por sua genitora A.

F.

H. de S., na quantidade indicada no laudo médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, a 20% (vinte por cento) do valor da causa, ressalvada a sua majoração, caso necessário ao fiel cumprimento da decisão e o bloqueio de valores por meio do sistema Sisbajud.

Recorre a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, em suma, que: I – a demandante possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, alegando necessitar de tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente, o qual indicou, de forma simultânea, as terapias no método Cognitivo comportamental e ABA/Denver, todavia, essa prescrição “não é cabível em razão de fatores de incompatibilidade que podem causar prejuízos ao desenvolvimento global de pacientes submetidos a essas terapias, comprometendo a eficácia de ambas as terapias pela preterição de seus métodos e finalidades”; II – “a parte autora se encontra, ainda, em sua primeira infância, não sendo oferecidos pela exordial elementos técnicos que subsidiem a verificação precisa do seu nível de cognição para qualificar a aplicação da Terapia Cognitivo Comportamental, sobretudo em sede de tutela antecipada”; III - a negativa se deu no exercício regular de um direito, pois, não há elementos técnicos no Laudo médico que subsidiem à verificação precisa do nível de cognição da infante para qualificar a aplicação da Terapia Cognitivo Comportamental, sobretudo em sede de tutela antecipada; IV – não há cobertura contratual para custeio da natação terapêutica; V – o cálculo atuarial deve ser observado; VI - “no tocante à probabilidade do direito temos que o rol da ANS interpretado conjuntamente com a lei 9.656/98 e o art. 196 e 197 da CF/88 já são suficientes para embasar a ausência de dever da recorrente em ser responsabilizada pelo tratamento por método não albergado pelo rol da ANS”; VII - a manutenção dos efeitos da decisão o obriga a “suportar o ônus de continuar a responder por processo judicial que lhe foi injustamente prestado o dever de custeio de ônus que o contratante não fazia jus”.

Ademais, “a parte adversa já vem realizando o tratamento e segundo plano a situação econômica do usuário em não reunir condições de pagar o tratamento não é condição automática para transferir tal ônus para a operadora de plano de saúde”; VIII - o efeito suspensivo “em nada prejudicará a parte contrária, até porque todos os tratamentos (devidos) têm sido autorizados ao agravado, no entanto, na hipótese de indeferimento do efeito pleiteado, a agravante sofrerá tolhimento patrimonial e mitigação da segurança jurídica de seu contrato sem que se tenha observado aos parâmetros mínimos para mitigar aquilo que estava previsto desde muito (coberturas contratadas)”.

Com esses argumentos, requer: “a) Inicialmente, CONHECER do presente Agravo de Instrumento, vez que atenta as disposições constantes no CPC em seus arts. 1.016 e 1.017, concedendo-lhe o efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante, excluindo o dever de proceder/autorizar o tratamento multidisciplinar sem comprovação científica e que não cabem à cooperativa, por irem contra o rol de eventos em saúde da ANS; b) A posteriori, no mérito, QUE SEJAM JULGADOS PROCEDENTES, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da medida antecipatória de tutela; c) Requer que seja a parte Agravada intimada, para que, querendo, responda a esta irresignação processual no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes, segundo previsto no art. 1.019, inciso II, NCPC.” Concedi parcialmente o efeito suspensivo ao recurso tão somente em relação às sessões de natação terapêutica, mantendo a decisão em seus demais fundamentos.

Sem contrarrazões.

A 15ª Procuradoria de Justiça opina pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pretende reformar a decisão que determinou a autorização de tratamento médico por meio de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2x na semana), Fonoaudiologia (3x na semana), Terapia ABA (10h semanais), Natação Terapêutica (2x na semana), Psicomotricidade (2x na semana) e Psicologia Cognitiva Comportamental TCC (1x na semana).

O recurso merece parcial provimento.

O laudo médico, assinado pela Neurologista Infantil Drª.

CELINA ANGELIA DOS REIS PAULA (CRM-RN 5365) em 21/02/2024, indica que a infante, nascida em 28/06/2019, necessita do tratamento prescrito porque “no TEA, as terapias devem ser iniciadas o mais cedo possível.

O prognóstico da criança piora diante de troca de profissionais e de metodologia sem a recomendação médica e da interrupção das intervenções.

A interrupção das intervenções ou a resposta inadequada das terapias pode agravar os prejuízos atuais e gerar complicações secundárias, piorando o prognóstico CID F84. (pág 66).

Mostra a Guia de “Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia -SP/SADT” do dia 07/03/2014, que a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO negou autorização para sessões de Psicologia Cognitivo Comportamental e, de forma tácita, a Natação terapêutica, limitando as sessões mensais de 15 para 4 sessões de Fonoaudiologia em linguagem, de 10 para 04 sessões de Psicomotricidade e de 10 para 04 sessões de Integração sensorial.

Especificamente quanto ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte tem reconhecido a obrigatoriedade de os planos de saúde realizarem o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar, senão veja-se precedentes abaixo transcritos: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO APELADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 469 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 3.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Agravo De Instrumento, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023). 4.

Recursos conhecidos e desprovidos.” (TJ/RN - APELAÇÃO CÍVEL, 0836383-80.2019.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 28/05/2024) “APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

TERAPIA ABA.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

NEGATIVA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO DEFERIDO EM SENTENÇA PARA SER REALIZADO EM AMBIENTE DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESSE ASPECTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

CARÁTER EDUCACIONAL DO SERVIÇO PLEITEADO.

SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE DO CUSTEIO.

NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR.

INDICAÇÃO MÉDICA QUE DEVE SER ACATADA.

PLEITO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE SAÚDE CONTÍNUO.

VALOR INESTIMÁVEL.

VALOR DA CAUSA BAIXO.

ARBITRAMENTO POR EQUIDADE.

CONSONÂNCIA COM O TEMA 1.076/STJ.

DECISUM VERGASTADO QUE NÃO MERECE REFORMA NESSE ASPECTO.

APELO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

APELO DA OPERADORA DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo do autor e, em contrapartida, conhecer e dar parcial provimento ao recurso da operadora de saúde, unicamente para excluir a obrigatoriedade de custeio com assistente terapêutico em ambiente domiciliar, restringindo-se, portanto, o acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA ao ambiente clínico, mantendo-se a sentença em todos os demais termos”.(TJ/RN - APELAÇÃO CÍVEL, 0804753-64.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024) Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista (TEA) em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Destaco, em adição, que a Lei n.º 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas (art. 1.º, § 1.º, I e II), estabelecendo que a pessoa com TEA é considerada deficiente para todos os efeitos legais (art. 1.º, § 2.º).

Além disso, os arts. 2.º, III, e 3.º, III, “b”, da mesma lei asseguram o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno.

A importância do tratamento precoce do TEA para obtenção dos melhores resultados clínicos é inquestionável, no entanto a jurisprudência pátria é bastante controversa sobre a responsabilidade da cobertura assistencial pelos planos de saúde para o tratamento pelo método ABA.

Todavia, a Resolução Normativa n.º 469 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do TEA para todos os beneficiários de planos regulamentados, conforme divulgado no Comunicado n.º 92, de 12-7-2021, da ANS.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.

Sobre a matéria em análise, transcrevo os seguintes arestos: “(...) 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.(...)”(TJ/RN - AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023.) Resta configurado, portanto, o dever do plano de saúde de custear os tratamentos inerentes à área de saúde.

Ademais, não há elementos para concluir pela impossibilidade de aplicar as terapias DENVER/ABA de forma simultânea, pois, a criança conta com quase cinco anos de idade e a Análise do Comportamento Aplicada ou ABA é uma ciência que analisa o comportamento.

Já o método Denver também é ABA e estimula a interação social da criança autista por meio de novos contatos sociais contínuos e a ela prazerosos.

Inclusive, no Relatório Comportamental Integrativo Integrado, emitido em 22/04/2024, a Psicóloga Camila Ramos de Almeida – CRP 17/4057 ressalta que a criança apresentou desempenho compatível com parte das habilidades investigadas no protocolo e que as principais barreiras de aprendizagem observadas são relacionadas a comportamentos negativos e ao controle instrucionais, apresentando muitas habilidades, mas nem sempre responde aos comandos solicitados.

Assim, com base nos resultados é indicada intervenção com modalidade intensiva com equipe multidisciplinar composta de Acompanhante Terapêutico, Fonoaudiólogos, Psicomotricidade, Psicologia, TCC e Terapia Ocupacional.

Portanto, o relatório da Psicóloga demostra o desenvolvimento de habilidades bem como que ainda há barreiras, evidenciando que o comportamento esperado da criança como a comunicação, a socialização sofre variações com birras, choros, etc, justificando a aplicação simultânea das técnicas do Denver e do ABA para reduzir os comportamentos indesejados.

Quanto a natação terapêutica, não identifico, agora, substrato para o reconhecimento da cobertura ao tratamento com hidroterapia, havendo necessidade de dilação probatória nesse particular.

Sobre a matéria, destaco aresto da 3ª Câmara Cível: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU.

PLANO DE SAÚDE.

DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO/TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO.

SESSÕES DE HIDROTERAPIA E OSTEOPATIA.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO RELEVANTE E PERIGO DA DEMORA.

NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS CONSTANTES NO ART. 300 DO CPC.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

NECESSIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805711-18.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 02/08/2023, PUBLICADO em 02/08/2023) Depreende-se que a decisão busca assegurar tratamento médico a criança vulnerável, verificando-se presente o perigo de dano indispensável em favor da agravada, pois, a suspensão total da prestação dos serviços pode comprometer o quadro clínico de evolução da impúbere.

Ante o exposto, em harmonia parcial com o Ministério Público, conheço e dou parcial provimento ao recurso para, confirmando a liminar, reformar em parte a decisão tão somente em relação às sessões de natação terapêutica, mantendo o julgado em seus demais fundamentos. É como voto.

Natal, data de assinatura no sistema Juíza convocada Martha Danyelle Relatora Natal/RN, 2 de Setembro de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível - Juíza Convocada Dra.

Martha Danyelle Barbosa Agravo de Instrumento nº 0807078-43.2024.8.20.0000 Origem: 2ª Vara Cível da Comarca de Natal Agravante: UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogado: Rodrigo Menezes da Costa Câmara.

OAB/RN 4.909 Agravada: L.

H. de A.

B., menor impúbere representada por sua genitora A.

F.

H. de S.

Relatora: Juíza convocada Martha Danyelle DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento proposto por UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão do Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Natal que, na ação ordinária nº 0826495-14.2024.8.20.5001, concedeu a tutela antecipada de urgência, determinando que autorize, em 48 (quarenta e oito) horas (contadas ininterruptamente do conhecimento da presente decisão, não ficando o prazo suspenso pelo advento de final de semana ou feriados), todas as sessões de tratamento prescritas à autora L.

H. de A.

B., menor impúbere representada por sua genitora A.

F.

H. de S., na quantidade indicada no laudo médico, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento, limitada esta, porém, a 20% (vinte por cento) do valor da causa, ressalvada a sua majoração, caso necessário ao fiel cumprimento da decisão e o bloqueio de valores por meio do sistema Sisbajud.

Recorre a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, em suma, que: I – a demandante possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, alegando necessitar de tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente, que indicou, de forma simultânea, as terapias no método Cognitivo comportamental ABA/DENVER, todavia, essa prescrição “não é cabível em razão de fatores de incompatibilidade que podem causar prejuízos ao desenvolvimento global de pacientes submetidos a essas terapias, comprometendo a eficácia de ambas as terapias pela preterição de seus métodos e finalidades”; II – “a parte autora se encontra, ainda, em sua primeira infância, não sendo oferecidos pela exordial elementos técnicos que subsidiem a verificação precisa do seu nível de cognição para qualificar a aplicação da Terapia Cognitivo Comportamental, sobretudo em sede de tutela antecipada”; III - a negativa se deu no exercício regular de um direito, pois, não há elementos técnicos no Laudo médico que subsidiem à verificação precisa do nível de cognição da infante para qualificar a aplicação da Terapia Cognitivo Comportamental, sobretudo em sede de tutela antecipada; IV – não há cobertura contratual para custeio da natação terapêutica; V – o cálculo atuarial deve ser observado; VI - “no tocante à probabilidade do direito temos que o rol da ANS interpretado conjuntamente com a lei 9.656/98 e o art. 196 e 197 da CF/88 já são suficientes para embasar a ausência de dever da recorrente em ser responsabilizada pelo tratamento por método não albergado pelo rol da ANS”; VII - a manutenção dos efeitos da decisão o obriga a “suportar o ônus de continuar a responder por processo judicial que lhe foi injustamente prestado o dever de custeio de ônus que o contratante não fazia jus”.

Ademais, “a parte adversa já vem realizando o tratamento e segundo plano a situação econômica do usuário em não reunir condições de pagar o tratamento não é condição automática para transferir tal ônus para a operadora de plano de saúde”; VIII - o efeito suspensivo “em nada prejudicará a parte contrária, até porque todos os tratamentos (devidos) têm sido autorizados ao agravado, no entanto, na hipótese de indeferimento do efeito pleiteado, a agravante sofrerá tolhimento patrimonial e mitigação da segurança jurídica de seu contrato sem que se tenha observado aos parâmetros mínimos para mitigar aquilo que estava previsto desde muito (coberturas contratadas)”.

Com esses argumentos, requer: “a) Inicialmente, CONHECER do presente Agravo de Instrumento, vez que atenta as disposições constantes no CPC em seus arts. 1.016 e 1.017, concedendo-lhe o efeito suspensivo para afastar o dever imposto na liminar em face do plano de saúde Agravante, excluindo o dever de proceder/autorizar o tratamento multidisciplinar sem comprovação científica e que não cabem à cooperativa, por irem contra o rol de eventos em saúde da ANS; b) A posteriori, no mérito, QUE SEJAM JULGADOS PROCEDENTES, dando-lhe total provimento para reformar a decisão agravada no sentido de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da medida antecipatória de tutela; c) Requer que seja a parte Agravada intimada, para que, querendo, responda a esta irresignação processual no prazo de 15 (quinze) dias, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes, segundo previsto no art. 1.019, inciso II, NCPC.” É o relatório.

Presentes, a princípio, os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO pretende suspender os efeitos da decisão que determinou a autorização de tratamento médico por meio de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (2x na semana), Fonoaudiologia (3x na semana), Terapia ABA (10h semanais), Natação Terapêutica (2x na semana), Psicomotricidade (2x na semana) e Psicologia Cognitiva Comportamental TCC (1x na semana). É cediço que ao relator do recurso de agravo é conferida a faculdade de lhe atribuir efeito suspensivo ou antecipar a tutela recursal (CPC, art. 1.019, I).

No caso em exame, deve ser atendido em parte o rogo do agravante, pois presente a probabilidade de êxito parcial do recurso.

Com efeito, o laudo médico que instrui o pedido da parte Autora/Agravada, assinado pela Neurologista Infantil Drª.

CELINA ANGELIA DOS REIS PAULA (CRM-RN 5365) em 21/02/2024, indica que a infante, nascida em 28/06/2019, necessita do tratamento prescrito porque “no TEA, as terapias devem ser iniciadas o mais cedo possível.

O prognóstico da criança piora diante de troca de profissionais e de metodologia sem a recomendação médica e da interrupção das intervenções.

A interrupção das intervenções ou a resposta inadequada das terapias pode agravar os prejuízos atuais e gerar complicações secundárias, piorando o prognóstico CID F84. (pág 66).

Constata-se que na Guia de “Serviço Profissional/Serviço Auxiliar de Diagnóstico e Terapia -SP/SADT” do dia 07/03/2014, a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO negou autorização para sessões de Psicologia Cognitivo Comportamental e, de forma tácita, a Natação terapêutica.

Por sua vez, limitou as sessões mensais de 15 para 4 sessões de Fonoaudiologia em linguagem, de 10 para 04 sessões de Psicomotricidade e de 10 para 04 sessões de Integração sensorial.

Especificamente quanto ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte tem reconhecido a obrigatoriedade de os planos de saúde realizarem o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar, senão veja-se precedentes abaixo transcritos: “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO APELADO NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS ESTABELECIDOS PELA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE.

PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1.

A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. 2.

A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante previsto na Súmula nº 469 do STJ, possibilita a concretização dos direitos fundamentais à vida e à saúde, à luz da dignidade da pessoa humana, sendo vedado ao plano de saúde limitar os tratamentos terapêuticos indicados pelo profissional para a cura do paciente. 3.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016; AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel.

Ministro João Otávio de Noronha, Terceira Turma, j. 16/02/2016, DJe 26/02/2016) e do TJRN (Agravo De Instrumento, 0813237-70.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 10/03/2023). 4.

Recursos conhecidos e desprovidos.” (TJ/RN - APELAÇÃO CÍVEL, 0836383-80.2019.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 28/05/2024, PUBLICADO em 28/05/2024) “APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

TERAPIA ABA.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PREVISÃO NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

MÉTODO ABA.

NEGATIVA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO DEVIDA.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO DEFERIDO EM SENTENÇA PARA SER REALIZADO EM AMBIENTE DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

REFORMA DA SENTENÇA NESSE ASPECTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

CARÁTER EDUCACIONAL DO SERVIÇO PLEITEADO.

SERVIÇOS ESTRANHOS À ÁREA MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE DO CUSTEIO.

NUTRICIONISTA ESPECIALISTA EM SELETIVIDADE ALIMENTAR.

INDICAÇÃO MÉDICA QUE DEVE SER ACATADA.

PLEITO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE SAÚDE CONTÍNUO.

VALOR INESTIMÁVEL.

VALOR DA CAUSA BAIXO.

ARBITRAMENTO POR EQUIDADE.

CONSONÂNCIA COM O TEMA 1.076/STJ.

DECISUM VERGASTADO QUE NÃO MERECE REFORMA NESSE ASPECTO.

APELO DO AUTOR CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

APELO DA OPERADORA DE SAÚDE CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo do autor e, em contrapartida, conhecer e dar parcial provimento ao recurso da operadora de saúde, unicamente para excluir a obrigatoriedade de custeio com assistente terapêutico em ambiente domiciliar, restringindo-se, portanto, o acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA ao ambiente clínico, mantendo-se a sentença em todos os demais termos”.(TJ/RN - APELAÇÃO CÍVEL, 0804753-64.2023.8.20.5001, Dra.

Martha Danyelle Barbosa substituindo Des.

Amilcar Maia, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/04/2024, PUBLICADO em 11/04/2024) Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

Ora, no capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista (TEA) em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Destaco, em adição, que a Lei n.º 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, reconhece o TEA como uma síndrome clínica com características específicas (art. 1.º, § 1.º, I e II), estabelecendo que a pessoa com TEA é considerada deficiente para todos os efeitos legais (art. 1.º, § 2.º).

Além disso, os arts. 2.º, III, e 3.º, III, “b”, da mesma lei asseguram o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno.

A importância do tratamento precoce do TEA para obtenção dos melhores resultados clínicos é inquestionável, no entanto a jurisprudência pátria é bastante controversa sobre a responsabilidade da cobertura assistencial pelos planos de saúde para o tratamento pelo método ABA.

Todavia, a Resolução Normativa n.º 469 da ANS, que atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentou a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do TEA para todos os beneficiários de planos regulamentados, conforme divulgado no Comunicado n.º 92, de 12-7-2021, da ANS.

Por conseguinte, cabe ao profissional médico a definição da forma e duração da terapia no autismo infantil.

Sobre a matéria em análise, transcrevo os seguinte aresto: “(...) 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada – ABA.(...)”(TJ/RN - AgInt no REsp n. 2.021.395/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 14/6/2023.) Resta configurado, portanto, o dever do plano de saúde de custear os tratamentos inerentes à área de saúde.

Ademais, não há elementos, pelo menos agora, para concluir pela impossibilidade de aplicar as terapias DENVER/ABA de forma simultânea, pois, a criança conta com quase cinco anos de idade e a Análise do Comportamento Aplicada ou ABA é uma ciência que analisa o comportamento.

Já o método Denver também é ABA e estimula a interação social da criança autista por meio de novos contatos sociais contínuos e a ela prazerosos.

Inclusive, no Relatório Comportamental Integrativo Integrado, emitido em 22/04/2024, a Psicóloga Camila Ramos de Almeida – CRP 17/4057 ressalta que a criança apresentou desempenho compatível com parte das habilidades investigadas no protocolo e que as principais barreiras de aprendizagem observadas são relacionadas a comportamentos negativos e ao controle instrucional, apresentando muitas habilidades, mas nem sempre responde aos comandos solicitados.

Assim, com base nos resultados é indicada intervenção com modalidade intensiva com equipe multidisciplinar composta de Acompanhante Terapêutico, Fonoaudiólogos, Psicomotricidade, Psicologia, TCC e Terapia Ocupacional.

Portanto, o relatório da Psicóloga demonstra o desenvolvimento de habilidades bem como que ainda há barreiras, evidenciando, a princípio, que o comportamento esperado da criança como a comunicação, a socialização sofre variações com birras, choros, etc, justificando a aplicação simultânea das técnicas do Denver e do ABA para reduzir os comportamentos indesejados.

Quanto à natação terapêutica, não identifico, pelo menos nesse momento processual, substrato para o reconhecimento da cobertura ao tratamento com hidroterapia, havendo necessidade de dilação probatória nesse particular.

Sobre a matéria, destaco aresto da 3ª Câmara Cível: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA EM PRIMEIRO GRAU.

PLANO DE SAÚDE.

DISPONIBILIZAÇÃO DE TRATAMENTO/TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO.

SESSÕES DE HIDROTERAPIA E OSTEOPATIA.

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO RELEVANTE E PERIGO DA DEMORA.

NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS CONSTANTES NO ART. 300 DO CPC.

DILAÇÃO PROBATÓRIA.

NECESSIDADE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805711-18.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 02/08/2023, PUBLICADO em 02/08/2023) Depreende-se que a decisão busca assegurar tratamento médico a criança vulnerável, verificando-se presente o perigo de dano indispensável em favor da agravada, pois, a suspensão total da prestação dos serviços pode comprometer o quadro clínico de evolução da impúbere.

Assim sendo, pelos fundamentos acima expostos, defiro parcialmente o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso tão somente em relação às sessões de natação terapêutica, mantendo a decisão em seus demais fundamentos até posterior pronunciamento do colegiado.

Oficie-se ao juízo de origem, para conhecimento do inteiro teor deste decisum.

Intime-se a parte recorrida, por seu advogado para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, facultando-lhes juntar a documentação que entenderem necessária ao julgamento do recurso (CPC, art. 1.019, II).

Preclusa a presente decisão, remeta-se o caderno processual à Procuradoria Geral de Justiça para que esta, entendendo pertinente, emita parecer no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.019, III, do CPC).

Após, à conclusão.

Publique-se.

Cumpra-se.

Natal, data de assinatura no sistema Juíza convocada Martha Danyelle