TJRN - 0800142-89.2024.8.20.5112

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Apodi SECRETARIA UNIFICADA BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº 0800142-89.2024.8.20.5112 AUTOR: E.

M.

L.

D.

N., A.

G.

L.

D.

N.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ANTONIA RAMONIELI LEITE COSTA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

CERTIDÃO CERTIFICO, em razão do meu ofício, que foi interposto recurso pela parte recorrente, estando o mesmo TEMPESTIVO, nos termos do artigo 42 da Lei 9.099/95.

CERTIFICO, ainda, que a parte recorrente formulou pedido de gratuidade judiciária, requerendo a dispensa do recolhimento das custas processuais.

CERTIFICO, outrossim, que a parte recorrente NÃO formulou pedido de efeito suspensivo ao recurso inominado.

CERTIFICO, por fim, que, consoante o que dispõe o §2º do 42 da Lei 9.099/95, intimo a parte recorrida, para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 10 (dez) dias.

O referido é verdade.

Dou fé.

Apodi/RN, 28 de março de 2025.

FRANCISCO GILBERTO DA COSTA Auxiliar de Secretaria/Estagiário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0800142-89.2024.8.20.5112 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E.

M.

L.

D.

N., A.

G.

L.

D.

N.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ANTONIA RAMONIELI LEITE COSTA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA I – RELATÓRIO

Vistos.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER com pedido de antecipação de tutela movida por E.

M.

L.

D.

N. e A.

G.

L.

D.

N., representado por sua genitora ANTONIA RAMONIELI LEITE COSTA, em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, todos qualificados nos autos.

Narrou-se na inicial, em síntese, que as crianças são beneficiárias de plano de saúde mantido pela parte demandada, com cobertura integral de serviços médicos, afirmando que foram diagnosticadas com Transtorno do Espectro do Autismo, necessitando de acompanhamento multiprofissional continuado com terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia e psicologia em ABA com assistente terapêutico domiciliar e escolar.

Relatou-se, ainda, que a genitora da criança iniciou os contatos com a requerida para que fossem realizadas as sessões indicadas, obtendo a informação de que não há profissionais vinculados ao plano de saúde que atendem no município de residência do requerente.

Argumentou-se que as terapias sequer foram iniciadas, apesar do pagamento do plano de saúde estar em dia, informando, ainda, que solicitou administrativamente a autorização e custeio do tratamento, porém não obteve resposta por parte da requerida.

Dessa forma, pleiteou, em sede de tutela de urgência, a determinação de que a demandada promova a autorização e custeio do tratamento, conforme a necessidade descrita na documentação médica carreada.

Ao final, pugnou pela total procedência do pleito.

Juntou aos autos os documentos pertinentes a demanda.

Despacho do juízo determinando a comprovação da negativa administrativa.

Após esclarecimentos da parte autora, foi indeferida a tutela provisória de urgência.

Nos autos do agravo de instrumento n. 0803644-46.2024.8.20.0000, foi deferida parcialmente a tutela recursal, “determinando que a HAP VIDA ASSISTÊNCIA de Saúde autorize o tratamento dos autores recomendado pelo médico quais sejam: Terapia ABA 40h semanais; Psicomotricidade – 1h por semana; Fonoterapia – 2h por semana; Psicoterapia – 1h por semana; e Terapia ocupacional – 2h por semana, excluindo apenas o auxiliar terapêutico – para acompanhamento na escola e no domicílio”.

Citada, a parte demandada ofereceu contestação defendendo que não estão presentes os requisitos para a concessão da medida liminar, sobretudo porque não houve comprovação da negativa administrativa.

No mérito, alega que as terapias devem ser realizadas na rede credenciada, em obediência às instruções normativas e nos limites do contrato.

Argumenta que não existe cobertura para determinada técnica específica (integração sensorial), sendo também indevida a intervenção com psicomotricidade.

Sustenta que eventual ressarcimento deve observar estritamente o limite da tabela de valores praticados pelo plano.

Por fim, afirma que não praticou nenhum ato ilícito apto a configurar dano moral, requerendo a improcedência do pedido.

Em réplica, a parte autora impugnou a contestação e reafirmou os fundamentos da inicial.

A parte ré informou que não tem interesse na produção de outras provas.

A parte autora pediu o julgamento antecipado.

O Ministério Público opinou pela procedência parcial do pedido, para fins de custeio nos limites do valor de tabela e sem condenação em danos morais. É o relatório.

Fundamento e decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO De plano, registro que incide ao caso a hipótese de julgamento antecipado do mérito, tendo em vista a desnecessidade da produção de outras provas, circunstância reforçada pelo comportamento das partes que não manifestaram interesse na dilação probatória.

Ademais, do exame dos autos, verifica-se a existência de uma relação de consumo entre as partes, uma vez que tanto a parte autora enquadra-se no conceito de consumidor quanto a ré no de fornecedor de serviços.

Assim sendo, o caso está submetido à disciplina legal do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), a teor dos arts. 2º e 3º do CDC e do entendimento do Superior Tribunal de Justiça no enunciado de Súmula nº 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Dessa forma, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

II.1 – DA OBRIGAÇÃO DE FAZER Inicialmente, destaco que a Lei nº 12.764/2012, assegura em seu art. 3º e incisos que são direitos da pessoa com transtorno do espectro autista, o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional, senão vejamos: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; IV - o acesso: a) à educação e ao ensino profissionalizante; b) à moradia, inclusive à residência protegida; c) ao mercado de trabalho; d) à previdência social e à assistência social.

Parágrafo único.

Em casos de comprovada necessidade, a pessoa com transtorno do espectro autista incluída nas classes comuns de ensino regular, nos termos do inciso IV do art. 2º, terá direito a acompanhante especializado.

No que diz respeito ao atendimento no município de seu domicílio, a Resolução n. 566/2022, que dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde, estabelece em sua seção II, ao tratar da garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, o seguinte: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Assim, se o atendimento estiver sendo pleiteado para município que integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano, a operadora está obrigada a garantir o custeio em prestador da rede credenciada em município limítrofe ou assegurar o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.

Outrossim, se não houver prestador credenciado no município que integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano ou nos municípios limítrofes a este, nem for custeado o transporte do beneficiário, o atendimento deverá ser garantido por prestador não integrante da rede assistencial, cujo pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora diretamente ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Nestas hipóteses delineadas, todo e qualquer custeio deverá ser suportado pela operadora integralmente, uma vez que não há limitação nos dispositivos regulamentares que regem a matéria, devendo os valores serem negociados pela operadora com o prestador de sua escolha.

Entretanto, de outro lado, se o município para o qual o atendimento se destina não se encontra dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, essa obrigação de custeio integral não tem suporte normativo, atraindo-se a incidência do disposto no § 1º do art. 10 da RN 566/2022, que trata das regras referentes a reembolso, o qual será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, ou seja, de acordo com a tabela referencial dos valores pagos pelo plano aos seus prestadores credenciados.

Note que, nesta outra hipótese, em tese, o plano estaria desobrigado do custeio do tratamento em município que não integra sua área geográfica de abrangência e atuação, motivo pelo qual incide a hipótese de reembolso limitado aos valores de tabela.

Estabelecidas estas premissas, compulsando os autos, constata-se que o documento de Id 113820440 prevê em sua cláusula terceira a área de abrangência geográfica e atuação do plano contratado como sendo grupo de municípios (Mossoró e Natal), no estado do Rio Grande do Norte.

Assim, pelos limites estabelecidos no contrato, o município de Severiano Melo/RN, para o qual as partes autoras pleiteiam a oferta das terapias indicadas em laudo médico, não integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado, motivo pelo qual a operadora demandada não está obrigada contratualmente a autorizar ou custear o tratamento em Severiano Melo/RN, mas, tão somente, na rede credenciada.

Dessa maneira, optando as partes autoras pela realização das terapias em Severiano Melo/RN, a requerida somente se obriga em ressarcir/reembolsar o custeio das intervenções constantes no laudo médico no limite do valor contratado, ou seja, com base na tabela referencial dos valores que o plano de saúde paga aos seus prestadores credenciados.

Acerca do tema, a orientação do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) é firme no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, ainda que não se trate de casos de urgência e emergência, respeitando-se, conforme delineado acima, os limites contratualmente pactuados, senão vejamos: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO.

TABELA DO PLANO.

LIMITES.

EMERGÊNCIA OU URGÊNCIA.

DESNECESSIDADE.

SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL.

REPERCUSSÃO GERAL (TEMA Nº 345/STF).

INTERPRETAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nº 2 e 3/STJ). 2.

O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde fora da rede credenciada, afastada emergência/urgência, deve ser limitada ao previsto na tabela do plano de saúde. 3.

Se as operadoras de planos de saúde possuem a obrigação de ressarcir o Sistema Único de Saúde – SUS quando seus beneficiários utilizam o serviço público de saúde (Tema nº 345/STF), raciocínio semelhante deve incidir quando o próprio beneficiário se utilizar dos serviços do hospital privado que não faz parte de sua rede credenciada. 4.

Agravo interno não provido. (STJ.

AgInt no AREsp n. 1.692.979/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 1/6/2021, DJe de 17/06/2021 – Destacado).

Perfilhando o mesmo entendimento, cito os seguintes precedentes oriundos do Egrégio Tribunal e Justiça deste Estado (TJRN): EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TEA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO, PELA OPERADORA DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO DOS PROCEDIMENTOS NO ROL DA ANS.

RECUSA INDEVIDA.

INCIDÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022 DA ANS E DA LEI Nº 14.454/22.

AMPLIAÇÃO DAS HIPÓTESES DE TRATAMENTO DAS PESSOAS PORTADORAS DE TEA.

ESPECIALISTA MÉDICO QUE DEVE INDICAR O MÉTODO OU TÉCNICA ADEQUADA.

NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DAS TERAPIAS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO PACIENTE.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

MANUTENÇÃO DA EQUIPE PROFISSIONAL E DA ABORDAGEM TERAPÊUTICA JÁ INICIADA EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

DEVER DE CUSTEIO QUE DEVE OBSERVAR OS LIMITES DO CONTRATO E A TABELA DE VALORES DO PLANO DE SAÚDE.

EQUILÍBRIO CONTRATUAL PRESERVADO.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808713-30.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022 – Destacado).

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE RESSARCIMENTO.

DECISÃO QUE INDEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA).

TERAPIA DENVER.

NEGATIVA DE CUSTEIO DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA DA OPERADORA DE SAÚDE.

RESSARCIMENTO DEVIDO, COM OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CONTRATO REGIDO POR NORMAS CONSUMERISTAS.

TRATAMENTO NECESSÁRIO AO REGULAR DESENVOLVIMENTO DA BENEFICIÁRIA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0810386-92.2021.8.20.0000 – Primeira Câmara Cível, Relator: Desembargador Cláudio Santos – J. em 04/11/2021 – Destacado).

EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA ANTECIPADA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PARA TRATAMENTO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO LOCAL DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO E REEMBOLSO DOS VALORES PARA AS DESPESAS MÉDICAS.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO POR AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL, SUSCITADA DE OFÍCIO PELO RELATOR.

ACOLHIMENTO.

MÉRITO.

PRETENSÃO PARA QUE A AGRAVADA SEJA COMPELIDA A ARCAR COM O CUSTEIO DO TRATAMENTO QUE VEM SENDO REALIZADO JUNTO AOS PROFISSIONAIS QUE JÁ O ACOMPANHAVAM COM PAGAMENTO DE MODO INTEGRAL, CONFORME ORÇAMENTO APRESENTADO PELA CLÍNICA, SEM NECESSIDADE DE CUSTEIO DE DIFERENÇA POR PARTE DA AGRAVANTE.

CUSTEIO DO TRATAMENTO LIMITADO A TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO.

EQUILÍBRIO CONTRATUAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO DO JUÍZO A QUO LIMITAÇÃO DOS VALORES PAGOS PELA TABELA DO PLANO DE SAÚDE A SUA REDE CREDENCIADA QUANDO COMPROVAR EXISTIR PROFISSIONAIS CREDENCIADOS.

DECISÃO MANTIDA.

PRECEDENTE DESTE EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, DESPROVIDO. (TJRN – Agravo de Instrumento nº 0811087-53.2021.8.20.0000 – Primeira Câmara Cível, Relator: Juiz Convocado Dr.

Ricardo Tinoco de Góes, j. em 14/06/2022 – Destacado).

Nestes termos, as terapias prescritas às partes autoras poderão ser realizadas no município de Severiano Melo/RN, mesmo que não seja integrante da área geográfica de abrangência e atuação do plano, e, nessa condição, sem prestadores credenciados, porém, o ressarcimento se limita ao valor de tabela, cabendo aos representantes da infante arcarem com a eventual diferença de valores que ultrapassarem o valor pago pela ré em sua rede credenciada, o que afasta eventual desequilíbrio econômico-financeiro que poderia advir ao plano de saúde.

No presente caso, observa-se que foi demonstrado o vínculo contratual entre as partes (carteira do plano de saúde da titular no ID 113820440).

Outrossim, de acordo com laudos médicos de IDs 113820437 e 113820438, os usuários foram diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo, necessitando de acompanhamento multiprofissional continuado com terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicomotricidade e psicologia em ABA com assistente terapêutico domiciliar e escolar.

Nesse sentido, não assiste razão ao demandado quando alega ser indevida a cobertura da psicomotricidade, tendo em vista que foi reconhecida como área de atuação do terapeuta ocupacional, conforme redação do art. 1º da Resolução nº 545/2021 do COFFITO: “Reconhecer a psicomotricidade como área de atuação do terapeuta ocupacional”.

De igual modo, a integração sensorial faz parte do conjunto de técnicas e métodos que são de cobertura obrigatória, de acordo § 4º do art. 6º da RN n. 539 da ANS, segundo o qual, “Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”.

Além disso, diante das alegações das partes autoras no sentido de que não recebeu resposta da operadora, tenho por suprido o requerimento administrativo neste caso, sobretudo porque a demandada apresentou contestação e se opôs ao pedido, caracterizando negativa de atendimento.

Por outro lado, outra questão relevante em casos desta espécie diz respeito ao fato de que o E.

TJRN pacificou o entendimento segundo o qual as terapias devem ser realizadas em ambiente exclusivamente clínico, vedada a intervenção em ambiente natural por meio de assistente terapêutico, senão vejamos: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPROCEDÊNCIA NA ORIGEM.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A MENOR BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR, PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA.

RESTRIÇÃO AO AMBIENTE CLÍNICO PELO PLANO DE SAÚDE.

ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA.

INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0825166-11.2022.8.20.5106, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 16/08/2024, PUBLICADO em 19/08/2024).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

IMPROCEDÊNCIA DA PRETENSÃO.

APELAÇÕES CÍVEIS.

NULIDADE DO PROCESSO.

AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO DO MINISTÉRIO PÚBLICO PARA SE MANIFESTAR NO FEITO.

PREJUÍZO NÃO DEMONSTRADO.

INCIDÊNCIA DO PRINCÍPIO DO PAS DE NULLITÉ SANS GRIEF.

PRECEDENTES DO STJ.

MANIFESTAÇÃO DO PARQUET EM SEGUNDO GRAU QUE SUPRIU EVENTUAL IRREGULARIDADE PROCEDIMENTAL.

ENUNCIADO DA SÚMULA Nº 11 DO TJRN.

NULIDADE NÃO RECONHECIDA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO POR MEIO DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) NO AMBIENTE CLÍNICO.

PRETENSÃO DE EXTENSÃO DO CUSTEIO PARA O CONTEXTO DOMICILIAR E ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

RECURSOS DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0893156-43.2022.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/08/2024, PUBLICADO em 07/08/2024).

EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO.

NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DE AUTORIZAR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM RESIDÊNCIA E NO AMBIENTE ESCOLAR.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E NA ESCOLA.

ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE SE IMPÕE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802710-33.2023.8.20.5106, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 31/07/2024, PUBLICADO em 31/07/2024).

Com essas considerações, o pedido autoral deve ser concedido em parte, para obrigar a operadora a autorizar as terapias indicadas no laudo médico, em regra, na rede credenciada, em ambiente exclusivamente clínico, ficando eventual reembolso limitado ao valor de tabela.

Nesse particular, destaco que, embora o município de Severiano Melo não integre a área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado, o reembolso/custeio limitado ao valor de tabela, de um lado, trará benefícios ao menor, que realizará o tratamento em seu domicílio, sem necessidade de deslocamento diário para outra cidade; e, de outro, não acarretará prejuízo nem desequilíbrio contratual à operadora, visto que pagará o mesmo valor se os atendimentos fossem realizados em sua rede credenciada.

II.2 – DA COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS No que diz respeito aos danos morais, restou inegável a ilicitude da negativa de cobertura do plano de saúde de procedimento, tratamento ou material considerado essencial para preservar a saúde dos pacientes, como ocorreu no caso em tela.

Nesse sentido, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou o entendimento de que “a recusa injusta de plano de saúde à cobertura do tratamento médico a que esteja contratualmente obrigado enseja reparação por dano moral, uma vez que gera aflição e angústia para o segurado, o qual já se encontra fragilizado pela doença”. (STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1906566/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 01/07/2021).

Além disso, em casos dessa espécie, a jurisprudência dos tribunais tem se firmado no sentido de que o dano se configura in re ipsa, ou seja, está ligado ao fato e independe de efetiva demonstração.

Em relação ao quantum indenizatório pelos danos ocasionados, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização.

Levando em consideração o caso concreto, reputo como razoável e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada um dos autores, totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais), eis que a assistência médica não deixou de ser realizada pela parte ré no caso narrado nos autos, mas apenas seria executada em município diverso da residência da parte autora, ensejando deslocamento.

III – DISPOSITIVO Ante o exposto, com supedâneo nas razões fático-jurídicas elencadas, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para DETERMINAR que HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA: a) autorize em favor dos autores o atendimento multidisciplinar nos termos dos laudos médicos de IDs 113820437 e 113820438 (terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia e psicologia em ABA), em ambiente exclusivamente clínico, até que o médico assistente da menor dê alta do tratamento, ficando desde logo estabelecido que, em caso de custeio no município de Severiano Melo, o reembolso será limitado ao valor de tabela, por se tratar de município que não integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), desde já limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora, sem prejuízo de outras sanções a serem aplicadas por este Juízo; b) pague a cada um dos autores o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), totalizando R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação pelos danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo INPC, incidente a contar desta data (Súmula 362, do STJ).

Em razão da sucumbência mínima autoral, condeno a parte ré em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Com o trânsito em julgado, inexistindo requerimentos formulados pelas partes, arquivem-se os autos com baixa na distribuição.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Ciência ao Ministério Público Estadual.

Apodi/RN, datado e assinado eletronicamente. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) ANTONIO BORJA DE ALMEIDA JUNIOR Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara da Comarca de Apodi BR 405, KM 76, Portal da Chapada, APODI - RN - CEP: 59700-000 Processo nº: 0800142-89.2024.8.20.5112 INTIMAÇÃO Em cumprimento do meu ofício, INTIMO a parte demandada para, no prazo legal de 15 (quinze) dias, informar se ainda tem provas a produzir, especificando-as de forma fundamenta, em caso positivo.

Em caso positivo, deve a parte especificar e fundamentar a necessidade da prova que pretende produzir, a fim de evitar a realização de atos processuais e diligências desnecessárias, ressalvado ao magistrado as prerrogativas inseridas nos arts. 370 e 371 do novo CPC.

Apodi/RN, 27 de maio de 2024. (Assinado Digitalmente - Lei nº 11.419/2006) FRANCISCO GILBERTO DA COSTA Servidor(a)