TJRN - 0836541-96.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0836541-96.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

C.

C.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO Intime-se a parte apelada, por seu advogado, para apresentar contrarrazões ao recurso de apelação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do Código de Processo Civil).

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao tribunal.

Cumpra-se.

Natal(RN), na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0836541-96.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

C.

C.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DESPACHO Compulsando os autos, verifico foi deferido o efeito suspensivo ao recurso de Apelação interposto pela parte autora (Num. 149536966).

Desta feita, aguardem os autos em secretaria o julgamento do recurso de apelação interposto.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0836541-96.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

C.

C.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

SENTENÇA I – RELATÓRIO L.

C.

C., menor, representado por sua genitora DEJANI CORDEIRO DA PAZ BEZERRA, ambas qualificadas nos autos, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS contra HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, igualmente qualificado(a), sustentando, em síntese, ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, estando em dia com as mensalidades e sem carências a cumprir.

Conta que, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, lhe foi prescrito tratamento multidisciplinar com Terapia fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem e formação em PECS, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres, Psicomotricidade, Psicologia e Natação Terapêutica.

Diz que o plano de saúde réu não disponibiliza profissionais aptos a atender pessoas com o seu diagnóstico, bem como não vem cumprindo a carga horária necessária relativa ao tratamento prescrito.

Discorre sobre a importância da continuidade do tratamento para a plenitude do seu desenvolvimento como pessoa e para a sua integração sociocultural, fundamentando sua pretensão no Código de Defesa do Consumidor, na Constituição Federal e na Lei 9.656/98.

Diante de todo exposto, requereu, em sede de tutela antecipada em caráter de urgência, a determinação de que o plano de saúde réu seja compelido a autorizar/custear o tratamento nos termos prescritos.

No mérito, requer a confirmação da tutela de urgência e a condenação do plano de saúde réu ao pagamento de uma indenização a título de danos morais pela negativa administrativa.

Pugnou pela concessão dos benefícios da justiça gratuita e da prioridade de tramitação.

A medida liminar foi deferida em parte e foi deferido o pedido de justiça gratuita, nos termos da decisão Num. 103110434.

A ré apresentou pedido de reconsideração da decisão que deferiu em parte a tutela antecipada em caráter de urgência (Num. 104195560).

A parte autora noticiou a interposição de Agravo de Instrumento contra a referida decisão (Num. 104215131).

Foi certificado o recebimento de ofício do TJRN com decisão proferida nos autos do Agravo de Instrumento nº 0809367-80.2023.8.20.0000, deferindo parcialmente o pedido de tutela recursal (Num. 104457315).

Malogrou a tentativa de acordo por ocasião da audiência de conciliação prévia (Num. 105028866).

Em nova petição, a parte autora noticia o descumprimento da medida liminar deferida (Num. 106230021).

O plano de saúde réu apresentou defesa (Num. 106430671).

No mérito, defende plena utilização dos serviços contratados e o cumprimento integral das suas obrigações para com a parte autora.

Defende a ausência de obrigatoriedade de cobertura contratual e legal de natação terapêutica, eis que a atuação do plano deve ser limitada ao ambiente clínico.

Tece considerações acerca da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, pontuando o atual entendimento do STJ acerca do tema, através do julgamento dos EREsp 1.886.929 e o EREsp 1.889.704.

Advoga pela ausência de infração a legislação consumerista e pela inexistência do dever de indenizar.

Ao final, requer a improcedência dos pedidos autorais.

Sobreveio decisão indeferindo o pedido de reconsideração formulado pela parte ré, bem como intimando a mesma, com urgência, para cumprir com a determinação judicial em seus exatos termos (Num. 1074326252).

Na sequência, em virtude do decurso do prazo conferido ao réu sem a comprovação do cumprimento da decisão, foi determinado o bloqueio de valores em conta de sua titularidade (Num. 109339468 e Num. 123476048).

A parte ré informou a interposição de Agravo de Instrumento (Num. 125436292), cujo efeito suspensivo foi indeferido (Num. 125842499).

A parte autora apresentou réplica à contestação (Num. 133103140), reiterando os argumentos iniciais e refutando as alegações da ré.

Instadas as partes a informarem acerca do interesse em produzir novas provas (Num. 133113459), a parte autora requereu o julgamento antecipado da lide (Num. 134554804), ao passo que a parte ré se manifestou pela ausência de interesse em novas provas (Num. 134743292).

O Ministério Público apresentou parecer (Num. 137397191). É o relatório.

Decido.

II – FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide.

O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor. É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas.

Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Da inversão do ônus da prova.

Nos termos do art. 6º, VIII[4] do Código de Defesa do Consumidor, é direito básico do consumidor “a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”.

Essa regra de instrução probatória tem como finalidade tornar menos difícil ao consumidor a persecução dos seus direitos.

Mas obviamente, essa facilitação ocorre durante a instrução probatória, e no presente caso, a fase de instrução já foi finalizada, tendo a própria parte autora requerido o julgamento antecipado, já encontrando-se o acervo fático-probatório constituído e suficiente para o exame da controvérsia instaurada.

Nesse contexto, portanto, não há razão – neste avançado momento processual – para se falar em inversão do ônus probatório. - Do mérito.

Trata-se de obrigação de fazer na qual a parte autora pleiteia que seja o plano de saúde réu compelido custear integralmente, tratamento prescrito pelo médico assistente, em virtude de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, além de indenização a título de danos morais, em razão da negativa administrativa da solicitação do referente a tratamento.

Em sua defesa, a Hapvida sustenta, em síntese, a ausência de negativa e a regular prestação do serviço de saúde contratado.

Pois bem.

Considerando-se a magnitude deste direito e a complexidade dos princípios a ele inerentes, deve o Estado adotar políticas públicas eficazes, que assegurem o seu devido respeito dentro das relações jurídicas existentes entre particulares.

Torna-se necessário ressaltar que a saúde é um bem indivisível e o consumidor, ao procurar um plano de saúde ou um contrato de seguro-saúde, objetiva a preservação de sua integridade física, como um todo.

Em um contrato de seguro ou plano de saúde, o que o fornecedor propõe é a garantia de cobertura para os eventos adversos à saúde. É essa a oferta a que ele se vincula por força da lei, ao apresentá-la ao consumidor, e é isso que o consumidor entende, pois tal garantia de cobertura é o que ele, consumidor, tem em mira ao contratar.

Cumpre destacar também que os litígios envolvendo usuários e operadoras de planos de saúde devem ser pautados com base nos princípios constitucionais de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde, pois tais normas irradiam para todo o ordenamento jurídico, alcançando tanto a norma consumerista, quanto, posteriormente, em 1998, a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).

Na espécie, a documentação juntada nos autos evidencia que a parte autora possui diagnóstico Transtorno do Espectro Autista, sendo recomendada a intervenção com equipe multidisciplinar consistente em Terapia Fonoaudiológica com profissional especializado em linguagem e formação em PROMPT/PECS 3h/semana, Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres 2h/semana, Psicomotricidade 2x/semana, Psicologia: Análise do comportamento aplicada (ABA) 20h/semanais e Natação Terapêutica 2x/semana (Num. 102958484).

Disto isto, sem delongas, do que consta dos autos, não comporta acolhimento a tese da ré de que estaria fornecendo as terapias nos exatos termos da prescrição médica. É que deixou a ré de comprovar a referida alegação, ônus que lhe cabia nos termos do art. 373, II do CPC, não servindo, para tanto, o Relatório da Ficha Médica do Usuário Num. 104195564 .

Nesse particular, da análise da documentação em questão, percebe-se que os atendimentos realizados pela ré não atendem, nem de longe, todas as terapias prescritas, tampouco a carga horária indicada para a parte autora por seu médico assistente.

Aqui cabe destacar que nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022[1] - que, o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos foi ampliado, passando a agência reguladora a regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, bem a reconhecer métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como os indicados pelo profissional que acompanha a parte autora.

O atendimento multiprofissional é assegurado ainda pela Lei nº 12.764/12, que instituiu a política nacional de proteção dos direitos da pessoa com transtorno de espectro autista, que dispõe: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; [...] Desse modo, o art. 3º, acrescentou que o art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Ainda, a partir de 1º de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças[2].

No que diz respeito às sessões de psicomotricidade, verifica-se que, em consulta ao sítio eletrônico da ANS (https://www.ans.gov.br/ROL-web/pages/procedimento.xhtml), a terapia tem cobertura obrigatória, desde que realizada por fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, razão pela qual é igualmente obrigatório/ de custeio.

Evidenciada, portanto, a previsão de cobertura contratual, cumpre assentar que o tratamento a ser aplicado e sua definição incumbe ao médico, e não ao plano de saúde, na linha da construção pretoriana do STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO.

CONDUTA ABUSIVA.

INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRECEDENTES.

SÚMULA 83/STJ.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TERAPIA E COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 282/STF.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

ANÁLISE CASUÍSTICA.

NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário” (AgInt no REsp 1453763/ES, Rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1º/6/2020, DJe 15/6/2020) 2.

A orientação deste Tribunal Superior também é na direção de que “é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo” (AgInt no REsp 1682692/RO, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe 06/12/2019) 3.

Esta Corte de Justiça entende, ainda, que “há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

Precedente” (REsp 1.642.255/MS, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018). 4.

O prequestionamento é exigência inafastável contida na própria previsão constitucional, impondo-se como um dos principais pressupostos ao conhecimento do recurso especial.

Sendo que há a sua ocorrência quando a causa tiver sido decidida à luz da legislação federal indicada, com emissão de juízo de valor acerca dos respectivos dispositivos legais, interpretando-se sua aplicação ou não ao caso concreto. 5.

O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação na multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6.

Agravo interno improvido. (AgInt no AgInt no AREsp 1642079/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) - Destaquei A exegese que se extrai do julgado acima referenciado não há sequer que se falar em limitação das sessões, uma vez que se o número de sessões previstas no contrato limita ou impede o tratamento da doença coberta, tal situação coloca o consumidor em situação de extrema desvantagem, vulnerando a própria natureza do pacto celebrado.

Cabe a ressalva, todavia, em relação à autorização/custeio de terapia Natação, eis que, especificamente quanto a este, entendo não se encontrar inserido dentro de uma especialidade médica, o qual está inclusive fora da cobertura garantida pela Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022 e, desta forma, não faz parte da contratação firmada com o plano de saúde.

Por fim, no que tange a eventual escolha de profissionais que não façam parte da rede credenciada, não poderá o magistrado deixar de ponderar a respeito do equilíbrio econômico-financeiro de toda e qualquer relação contratual. É que os planos de saúde ou seguros de saúde quando estabelecem um preço a ser arcado por cada contratante, o faz após um estudo atuarial que leva em consideração vários aspectos, dos quais podemos citar como exemplo, a idade do usuário (quanto menor a idade menor a probabilidade de necessitar de consultas e procedimentos médicos), a maior ou menor sinistralidade (quanto maior a idade, mais médicos, mais especialidades, mais intervenções provavelmente necessita-se), a abrangência territorial, as doenças cobertas, entre outros. É por isso que nas faixas etárias mais jovens os preços são mais baratos.

Levando em consideração esse aspecto, não podemos esquecer que o plano de saúde ou seguro de saúde, não pode ser obrigado a custear um tratamento médico pelo valor estipulado por profissional que forneceu um orçamento a título de atendimento particular, vez que isso acarretaria uma das duas consequências, quais sejam: ou o plano/seguro de saúde aumentará o valor da mensalidade para todos os usuários, ou entrará em falência financeira. É que os planos/seguros de saúde se sustentam de acordo com o valor arrecadado dos usuários, não recebendo outras fontes de recursos.

Tanto o é que para o plano conseguir atingir um valor da mensalidade que caiba no bolso da população, este reduz o valor da consulta a ser paga ao médico credenciado.

Então, se o judiciário for impor ao plano o pagamento e custeio de tratamento no valor cobrado pelo médico particular, ou o plano aumentará o valor que cada usuário paga ou entrará em falência, até porque o judiciário está recebendo diariamente uma enxurrada de ações desta espécie.

Atender todo e qualquer pedido e impor ao plano/seguro de saúde o custeio do procedimento pelo valor cobrado a título particular, prejudica todo o grupo de usuários ou segurados.

Nos preocupamos com o ativismo judicial porque este tem um lado pernicioso à sociedade e, no que tange aos planos de saúde, prejudica todo o grupo de segurados e chega a desconfigurar a natureza aleatória do contrato, máxime porque, qualquer interessado pode contratar o plano de saúde mais simples e barato e exigir a cobertura só conferida aos planos mais caros. É justamente por causa disso que já começamos a sentir um aumento exponencial do valor dos planos de saúde e à extinção de diversos planos.

O fornecimento de todas as coberturas que são postas ao judiciário, com o atendimento sem qualquer tipo de limite, representaria a materialização de uma situação ideal, porém, tratando-se de uma relação contratual devem ser respeitados e ponderados alguns limites a fim de manter o equilíbrio na relação contratual.

Veja que no presente caso, o(a) médico(a) particular que prescreveu o tratamento ao autor recomendou intervenção com Terapia fonoaudiológica, com profissional especialista em linguagem e formação em PECS 3h/semana, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial de Ayres 2h/semana, Psicomotricidade 2x/semana, Psicologia 20h/semana e Natação Terapêutica 2x/semana, O judiciário já tem inúmeras demandas similares a esta.

Como não pensar nesse viés? Enfim, se não houver qualquer limitação, poderemos, em breve, nos depararmos com orçamentos totalmente fora da realidade dos planos de saúde, além do que estes não possuem apenas e tão somente um só usuário portador de autismo, mas vários, o que denota que inviabilizará a manutenção do plano pelos preços atualmente cobrados, máxime porque a cada dia aumenta a quantidade de ações pleiteando o custeio integral, com orçamentos particulares.

Desse modo, caso não tenha profissionais credenciados e conveniados ou a parte autora opte por realizar o tratamento com profissionais fora da rede credenciada, o plano de saúde deverá ressarcir o valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o valor excedente a cargo da parte autora, bem como a cargo da parte autora os profissionais que não sejam médicos que de alguma forma atuarão no acompanhamento da criança, como no caso do Assistente Terapêutico terapia com psicopedagogia e psicomotricidade, além da suplementação alimentar. - Dos Danos Morais.

Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso.

Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC.

Contudo, no caso em tela, embora reconhecida a falha na prestação do serviço por parte da ré no tocante ao fornecimento das terapias, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais.

Assim, não basta a mera ocorrência de ilícito – descumprimento contratual, para caracterizar lesão a direito subjetivo, qualificando-se como aborrecimento inerente às relações negociais e cotidianas.

Veja: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CANCELAMENTO .

NOTIFICAÇÃO INVÁLIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

CONSUMIDOR.

IDOSO .

DOENÇA GRAVE.

DANO MORAL CONFIGURADO. 1.

O entendimento jurisprudencial desta Corte firmou orientação no sentido de que o descumprimento contratual, por si só, não configura dano extrapatrimonial passível de ser indenizado, exceto quando, do exame do caso concreto, ficar configurada situação excepcional que tenha violado direito personalíssimo da parte, o que ocorreu na hipótese . 2.

Na hipótese, o acolhimento da pretensão recursal esbarra no óbice da Súmula nº 7/STJ, haja vista que para infirmar a conclusão do acórdão de que o cancelamento indevido do plano de saúde carreou ao autor abalo psicológico que ultrapassou o mero aborrecimento demandaria rever as circunstâncias fáticas dos autos, o que é incompatível com o procedimento eleito. 3.

Agravo interno não provido . (STJ - AgInt no AREsp: 2495805 MS 2023/0351051-0, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 24/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2024) Assim, na medida em que o descumprimento do contrato, por si só, não é capaz de produzir o prejuízo moral e, não configurada a situação excepcional que justifique a condenação por danos morais, não há que se falar em danos extrapatrimoniais.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados na inicial de compelir o plano de saúde réu a custear e/ou autorizar a realização do tratamento nos moldes prescritos, a saber, Terapia Fonoaudiológica com profissional especializado em linguagem e formação em PROMPT/PECS 3h/semana, Terapia Ocupacional com integração sensorial de Ayres 2h/semana, Psicomotricidade 2x/semana (desde que realizada por fonoaudiólogo, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional), Psicologia: Análise do comportamento aplicada (ABA) 20h/semanais, nos termos da prescrição médica Num. 102958484, excluída a Terapias com Natação.

Consigno desde já que na hipótese de não dispor o plano de saúde réu junto a sua rede credenciada, ou opte a parte autora por escolha de profissional fora da rede credenciada, deverá o plano de saúde réu arcar com o pagamento dos profissionais escolhidos pela autora, limitado as tabelas de custeio estabelecidas no contrato celebrado pelas partes, de modo que, se houver diferença de preço para mais no atendimento feito fora do serviço próprio, ele ficará a cargo da parte autora.

JULGO IMPROCEDENTE o pedido de danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) do valor da causa atualizado para cada, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC, na forma do art. 86, parágrafo único, do mesmo diploma legal, ressalvado o disposto no §3º do art. 98 do CPC.

Havendo apelação, intime-se a parte apelada para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, remetendo-se os autos ao TJ/RN em seguida.

Cumpridas as formalidades e certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição e registro.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) [1] https://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=textoLei&format=raw&id=NDI1Ng== [2] https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36738440 - Email: [email protected] Processo: 0836541-96.2023.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: L.

C.

C.

Parte Ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.

DECISÃO Trata-se de demanda judicial em que foi deferida a liminar, a qual a parte autora alega reiteradamente o descumprimento, pedindo o bloqueio dos valores referentes referente aos meses de fevereiro, março e abril (R$ 37.800,00), e o bloqueio de R$ 39.640,00 (trinta e nove mil seiscentos e quarenta reais) para custeio do tratamento dos meses de maio, junho e julho de 2024 (Num. 120458808).

A parte ré foi intimada para se manifestar sobre o alegado descumprimento, peticionando nos autos (Num. 122304779) sustentando a inviabilidade de custear os procedimentos ou exames em clínicas não credenciadas, devendo valer-se da rede própria, pedindo o indeferimento do bloqueio. É o breve relato.

Decido.

De início, verifico que as razões declinadas pela ré para sustentar a inexistência do descumprimento da liminar - inviabilidade de custear os procedimentos ou exames em clínicas não credenciadas – foi objeto de análise na decisão (Num. 103110434), na qual ficou consignado que: Os tratamentos deferidos deverão ser prestados através de profissionais credenciados ao plano, ou, caso não haja profissionais credenciados que utilizem a técnica indicada ao autor, ou se o autor preferir dar continuidade ao tratamento por profissionais não credenciados, que o plano efetue o ressarcimento do valor, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento ou o valor que o plano paga por cada consulta a cada profissional médico (especialidade) credenciado, ficando o possível valor excedente a cargo da parte autora. (Num. 103110434 - Pág. 5) Se a parte autora optar por dar seguimento ao tratamento fora da rede credenciada da ré, a obrigação desta em relação ao custeio é o valor correspondente ao que ela paga aos profissionais da rede credenciada, e o que exceder deve ser suportado pela parte autora.

Para tanto, a demandada precisa juntar aos autos o valor da tabela de referência praticado na rede credenciada, para delimitar sua responsabilidade financeira.

Em nenhum momento a demandada buscou minimamente se desincumbir deste ônus.

Ao revés, a demandada descumpre reiteradamente a liminar, ocasionando inclusive prejuízos à tramitação processual, em razão das petições incidentais visando ao cumprimento da liminar e o pagamento das terapias, sob risco de paralisação do tratamento.

Assim, considerando a recalcitrância da ré em demonstrar quanto paga aos seus credenciados pelos tratamentos objeto da liminar, o que deve ser feito mediante a juntada da tabela de referência, deve arcar com o ônus de sua inércia e custear o valor integral do tratamento fora da rede.

Nesse sentido, sem maiores delongas, cabe à ré a comprovação do cumprimento do provimento judicial liminar, o que não tem se verificado no caso concreto. visando assegurar o resultado prático equivalente ao adimplemento, reputo como medida mais assertiva o deferimento do bloqueio do valor correspondente ao orçamento apresentado, englobando os próximos 3 meses.

Diante do exposto, defiro o pedido formulado na petição Num. 120458808, determinando o bloqueio da quantia de R$ 37.800,00 (Num. 120458813), referente aos meses de fevereiro, março e abril, e também R$ 39.640,00, para custeio do tratamento dos meses de maio, junho e julho de 2024, correspondente ao orçamento (Num. 120458812, Num. 120458811 e Num. 120458809) durante 3 meses, totalizando R$ 77.440,00.

Efetuado o bloqueio, fica autorizada a imediata transferência para uma conta de depósito judicial, e a liberação em favor da parte autora mediante alvará expedido pelo SISCONDJ, com os acréscimos legais, devendo ser informado os dados bancários para depósito em 5 dias.

A parte autora devera comprovar a prestação dos serviços e o pagamento mediante relatório de atividades e nota fiscal.

Além disso, a fim de evitar prejuízos à tramitação, eventuais pedidos incidentais de execução da liminar deverão ser feitos em autos apartados.

Ato contínuo, intime-se a parte autora, por seu advogado, para se manifestar sobre a contestação, e sobre os documentos que a acompanham, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 351 do Código de Processo Civil).

Cumpra-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0836541-96.2023.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L.

C.

C.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: DEJANI CORDEIRO DA PAZ BEZERRA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.

DESPACHO Intime-se a requerida para se manifestar sobre a petição de ID 116254373, no prazo de 15 (quinze) dias, devendo comprovar o cumprimento da liminar deferida nos autos, sob pena de novo bloqueio.

P.I.

NATAL/RN, na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIOGENES FREITAS COSTA DIAS Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)