TJRN - 0800914-52.2024.8.20.5112

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0800914-52.2024.8.20.5112 RECORRENTE/RECORRIDO: C.

A.

D.

T., REPRESENTADO POR SUA GENITORA CAMILLA MICAELE TARGINO LIMA DANTAS ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRENTE/RECORRIDA: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA ADVOGADO: IGOR MACEDO FACÓ DECISÃO Cuidam-se de recursos especiais (Id. 31388152 e Id. 31666198) interpostos, respectivamente, por C.

A.

D.

T., representado por sua genitora CAMILLA MICAELE TARGINO LIMA DANTAS, e pela HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, com fundamento no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 31108708): Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TEA. ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL.

LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO AO VALOR DE TABELA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações Cíveis interpostas por C.

A.

D.

T., representado por sua genitora, e por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em ambiente clínico para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando o reembolso ao valor de tabela em caso de atendimento em Apodi/RN, município que está fora da área de abrangência contratual, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação do reembolso ao valor de tabela para tratamento realizado fora da área de abrangência contratada; (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde tem obrigação de custear tratamento multidisciplinar para pacientes diagnosticados com TEA, conforme disposto na Lei nº 9.656/1998 e no rol da ANS (Anexo II - RN nº 428/2017), sem limitação de sessões em ambiente clínico, respeitando a área de abrangência contratual. 4.

Em caso de atendimento fora da área de abrangência contratada e por profissional não credenciado, é legítima a limitação do reembolso ao valor de tabela, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 1.933.552/ES e REsp 1.979.876/SP) e previsão da RN 566/2022 da ANS. 5.

A comprovação da existência de rede credenciada adequada em Mossoró/RN, integrante da área de abrangência, afasta a alegação de impossibilidade de tratamento no local contratado. 6.

A falha na prestação do serviço, ainda que sem negativa formal, caracterizou dano moral, ante a necessidade de acionamento judicial para garantia de direito básico à saúde, extrapolando mero aborrecimento. 7.

O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 é razoável e proporcional, atendendo aos princípios da prevenção e reparação integral.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1. É legítima a limitação do reembolso ao valor de tabela para tratamento realizado fora da área de abrangência prevista no contrato de plano de saúde, desde que existente rede credenciada apta na região contratada. 2.

A necessidade de judicialização para garantir tratamento médico essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN/ANS nº 428/2017; RN/ANS nº 566/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.933.552/ES, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18.10.2021; STJ, REsp 1.979.876/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 14.06.2022.

Em suas razões, o recorrente C.

A.

D.

T. alega violação ao art. 4º, VII, XXIII, XXIV e XXV, da Lei nº 9.961/2000 e aos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998, ao argumento de que tais dispositivos obrigariam o respectivo recorrido ao custeio do deslocamento para tratamento em outro município e que o acórdão não observou esse regramento; além de apontar divergência jurisprudencial sobre a matéria.

Por sua vez, o segundo recorrente, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, aduz afronta aos arts. 1º, I, e 35-C, da Lei nº 9.656/1998; ainda, violação ao art. 927, III, do Código de Processo Civil (CPC); além de apontar jurisprudência divergente sobre a matéria, sob alegação de que não houve negativa de prestação do serviço, não cabe reembolso e não houve ofensa moral indenizável.

Preparo dispensado do primeiro recorrente, haja vista a concessão da gratuidade judiciária ainda no 1º grau de jurisdição (Id 30225472), ao passo que o segundo recorrente recolheu o preparo a tempo e modo, conforme cópia da guia e comprovante de pagamento (Id. 31666200 e Id. 31666199).

Contrarrazões apresentadas apenas pelo recorrido C.

A.

D.

T., representado por sua genitora, CAMILLA MICAELE TARGINO LIMA DANTAS (Id. 31978971). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade na forma do art. 1.030, V, do CPC, entendo, no entanto, que os recursos não devem ser admitidos.

Isso porque, ao analisar as irresignações recursais, com arguição de violação do art. 4º, VII, XXIII, XXIV e XXV, da Lei nº 9.961/2000 e dos arts. 10 e 12 da Lei nº 9.656/1998 pelo primeiro recorrente e dos arts. 1º, I, e 35-C, da Lei nº 9.656/1998; ainda, violação ao art. 927, III, do CPC, pelo segundo e, em confronto com a decisão proferida e aqui guerreada, verifico que, para se chegar a uma conclusão contrária àquela lavrada no acórdão combatido, é imprescindível uma reanálise dos fatos e provas deduzidos ao longo da instrução processual.

No caso dos autos, incursionar no contexto fático-probatório da demanda é irrealizável em sede de recurso especial, por força da Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Nessa mesma esteira, especificamente revisar a análise de interpretação das cláusulas contratuais, como também é o caso dos autos, encontra-se impedimento imposto pela Súmula 5 do STJ: A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial, haja vista que os recorrentes insistem que a demanda versa sobre a observância da abrangência territorial na prestação dos serviços pela rede credenciada.

A propósito, o STJ tem o seguinte posicionamento: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DANO MORAL.

INDENIZATÓRIO.

REVISÃO.

QUANTUM.

IMPOSSIBILIDADE.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ. 1.

Cinge-se a controvérsia em aferir a razoabilidade do valor de R$ 3.000,00 para cada um dos três autores, fixado a título de danos morais, diante de conduta de operadora de plano de saúde considerada abusiva. 2.

O Tribunal de origem, ao manter a sentença quanto à indenização por danos morais, analisou detidamente as peculiaridades dos autos e entendeu que os valores fixados atendem aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 3.

O recurso especial encontra óbice na Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça, uma vez que a revisão dos valores arbitrados a título de danos morais demandaria o reexame de fatos e provas.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 2848768 / ES - Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS - TERCEIRA TURMA - Julg.: 18/08/2025 - DJEN 22/08/2025) (Grifos acrescidos) RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

COPARTICIPAÇÃO.

REVISÃO.

ABUSIVIDADE.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da Conitec a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. 7.

Na hipótese, rever a conclusão firmada pelas instâncias ordinárias, no sentido de que houve abusividade pelo plano de saúde, e acolher a tese recursal, de que a cláusula contratual que prevê o pagamento da coparticipação não é onerosa, exigiria o revolvimento de fatos, de provas dos autos e de cláusulas contratuais, providências inviáveis no recurso especial em virtude dos óbices das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 8.

Recurso especial não conhecido. (REsp 2170803 / SC - Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - TERCEIRA TURMA - Julg.: 16/06/2025 - DJEN 23/06/2025) (Grifos acrescidos) Para além, não fosse suficiente os entraves observados pela incidência das Súmulas 5 e 7/STJ, os dispositivos apontados como violados nos dois recursos extremos sequer foram objeto de prequestionamento, haja vista que nenhum dos recorrentes opuseram embargos de declaração para houvesse apreciação específica pelo colegiado.

Dessa forma, por analogia, a ausência de prequestionamento encontra óbice na Súmula 356 do Supremo Tribunal Federal (STF): O ponto omisso da decisão, sobre o qual não foram opostos embargos declaratórios, não pode ser objeto de recurso extraordinário, por faltar o requisito do prequestionamento.

Na esteira do entendimento sumulado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RETROATIVIDADE DE NORMAS REGULATÓRIAS NÃO CONFIGURADA.

PRECEDENTES JUDICIAIS.

ALCANCE DE EFEITOS PRETÉRITOS.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA N. 568/STJ.

DANOS MORAIS.

REEXAME.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

HONORÁRIOS.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS N. 282/STF E 356/STF. 1.

Conforme já decidiu o STJ, os precedentes judiciais, salvo modulação de efeitos, alcançam fatos pretéritos, ao contrário dos enunciados normativos legislativos ou regulatórios, que, ao revés, projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 2. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares, sem limites de sessão, para tratamento do transtorno do espectro autista.

Súmula n. 568/STJ. 3.

A recusa do plano de saúde em cobrir determinado procedimento médico, baseada em cláusula contratual controvertida, não configura a hipótese de dano moral presumido - ou 'in re ipsa' - razão pela qual se mostra indispensável a comprovação do efetivo prejuízo para que haja o dever de indenizar. 4.

No caso, o valor arbitrado pela origem - R$ 10.000,00 - não se mostra irrisório nem exorbitante e também não destoa dos valores fixados por esta Corte em casos semelhantes, o que torna inviável o recurso especial, no ponto, nos termos da Súmula n. 7/STJ 5.

Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo Tribunal a quo. (Súmula n. 211/STJ) Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 2130358 / SP - Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS - TERCEIRA TURMA - Julg.: 19/08/2024 - DJe 22/08/2024) (Grifos acrescidos) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DISPOSITIVOS APONTADOS NAS RAZÕES DO RECURSO ESPECIAL.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA N.º 282 DO STF.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A ausência de debate no acórdão recorrido quanto ao tema suscitado no recurso especial e sobre o qual não foram opostos embargos de declaração evidencia a falta de prequestionamento, incidindo o disposto nas Súmulas n.ºs 282 e 356 do STF. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 2137709 / GO - Relator: Ministro MOURA RIBEIRO - TERCEIRA TURMA - Julg.: 05/12/2022 - DJe 07/12/2022) (Grifos acrescidos) Ante o exposto, INADMITO os recursos especiais, em razão dos óbices impostos pelas Súmulas 5 e 7/STJ e Súmula 356/STF esta, aplicada por analogia.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 5/10

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800914-52.2024.8.20.5112 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 28 de maio de 2025 AILDA BEZERRA DA SILVA E SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800914-52.2024.8.20.5112 Polo ativo C.

A.

D.

T. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA e outros Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, ANDRE MENESCAL GUEDES, BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE PACIENTE COM TEA. ÁREA DE ABRANGÊNCIA CONTRATUAL.

LIMITAÇÃO DE REEMBOLSO AO VALOR DE TABELA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSOS DESPROVIDOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações Cíveis interpostas por C.

A.

D.

T., representado por sua genitora, e por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer com pedido indenizatório, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar o custeio de tratamento multidisciplinar em ambiente clínico para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), limitando o reembolso ao valor de tabela em caso de atendimento em Apodi/RN, município que está fora da área de abrangência contratual, e fixando indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação do reembolso ao valor de tabela para tratamento realizado fora da área de abrangência contratada; (ii) estabelecer se é cabível a condenação da operadora de plano de saúde ao pagamento de danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O plano de saúde tem obrigação de custear tratamento multidisciplinar para pacientes diagnosticados com TEA, conforme disposto na Lei nº 9.656/1998 e no rol da ANS (Anexo II - RN nº 428/2017), sem limitação de sessões em ambiente clínico, respeitando a área de abrangência contratual. 4.

Em caso de atendimento fora da área de abrangência contratada e por profissional não credenciado, é legítima a limitação do reembolso ao valor de tabela, conforme precedentes do STJ (AgInt no REsp 1.933.552/ES e REsp 1.979.876/SP) e previsão da RN 566/2022 da ANS. 5.

A comprovação da existência de rede credenciada adequada em Mossoró/RN, integrante da área de abrangência, afasta a alegação de impossibilidade de tratamento no local contratado. 6.

A falha na prestação do serviço, ainda que sem negativa formal, caracterizou dano moral, ante a necessidade de acionamento judicial para garantia de direito básico à saúde, extrapolando mero aborrecimento. 7.

O valor da indenização fixado em R$ 5.000,00 é razoável e proporcional, atendendo aos princípios da prevenção e reparação integral.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recursos desprovidos.

Tese de julgamento: 1. É legítima a limitação do reembolso ao valor de tabela para tratamento realizado fora da área de abrangência prevista no contrato de plano de saúde, desde que existente rede credenciada apta na região contratada. 2.

A necessidade de judicialização para garantir tratamento médico essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; Lei nº 9.656/1998, art. 10; RN/ANS nº 428/2017; RN/ANS nº 566/2022; CPC, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.933.552/ES, Rel.

Min.

Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 18.10.2021; STJ, REsp 1.979.876/SP, Rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 14.06.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer ministerial, em conhecer e negar provimento a ambos os apelos, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de Apelações Cíveis interpostas por C.

A.

D.

T., representado por sua genitora, e por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara da Comarca de Apodi/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido indenizatório, julgou parcialmente procedente a pretensão formulada na inicial, nos seguintes termos: (...) Ante o exposto, com supedâneo nas razões fático-jurídicas elencadas, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para DETERMINAR que HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA: a) autorize em favor de C.

A.

D.

T. o atendimento multidisciplinar nos termos do laudo médico de ID 118694830 (terapia fonoaudiológica, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia e psicologia em ABA), em ambiente exclusivamente clínico, até que o médico assistente da menor dê alta do tratamento, ficando desde logo estabelecido que, em caso de custeio no município de Apodi, o reembolso será limitado ao valor de tabela, por se tratar de município que não integra a área geográfica de abrangência e atuação do plano contratado, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), desde já limitada ao patamar de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), a ser revertida em favor da parte autora, sem prejuízo de outras sanções a serem aplicadas por este Juízo; b) pague à parte autora o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ), e correção monetária pelo INPC, incidente a contar desta data (Súmula 362, do STJ).

Em razão da sucumbência mínima autoral, condeno a parte ré em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação. (...).

Nas suas razões recursais, o autor/apelante sustenta que a limitação do reembolso ao valor da tabela é abusiva, pois a residência do menor era de conhecimento da operadora e o deslocamento até Mossoró inviabilizaria o tratamento, configurando desvantagem excessiva.

Por sua vez, a Hapvida/apelante pugna pela reforma integral da sentença, sob a alegação de inexistência de negativa formal de atendimento e de que há rede credenciada disponível em Mossoró, sendo legal a limitação do reembolso ao valor da tabela contratual.

Contrarrazões apresentadas (Ids 30225541 e 30225543).

Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por intermédio de sua 17ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço de ambas as apelações cíveis.

Constatando que as teses apresentadas pelos 02 (dois) recorrentes se comunicam, por critério de melhor exegese jurídica, recomendável se mostra promover seus exames de forma conjunta.

A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que julgou parcialmente procedente a demanda para determinar que o plano de saúde autorize e custei o tratamento do demandante nos termos do laudo médico, em ambiente exclusivamente clínico e, caso o custeio ocorra no município de Apodi, que está fora da área de abrangência estabelecida no contrato, com o reembolso limitado ao valor de tabela.

Além disso, houve a condenação em danos morais no importe de R$ 5.000,00.

Inicialmente, no que concerne ao tratamento de pessoas com TEA, a jurisprudência desta Corte Estadual tem reconhecido a obrigatoriedade dos planos de saúde de realizar o tratamento e o acompanhamento multidisciplinar.

Ademais, a Lei Federal nº 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao Código de Defesa do Consumidor (CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

No capítulo V, a CID 10 cataloga o autismo infantil como um transtorno global do desenvolvimento.

Atualmente, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais (DSM-5), propõe a nomenclatura Transtorno do Espectro Autista em substituição a de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Portanto, estando o Transtorno do Espectro Autista previsto como cobertura obrigatória no rol de procedimentos e eventos em saúde, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 428, de 07/11/2017 da ANS, não pode a operadora de plano de saúde negar a cobertura, devendo haver a autorização pelo plano de saúde do tratamento solicitado pelo médico responsável, sem limitação no número de sessões em ambiente clínico, o qual deverá ser realizado por equipe médica apta e credenciada ao plano, porém na falta de profissionais qualificados e credenciados, o plano de saúde deve cobrir o tratamento por meio de profissionais particulares.

Quanto ao custeio do tratamento, é incontroverso que o município de Apodi não integra a área de abrangência contratada (restrita a Mossoró e Natal), conforme cláusula expressa do contrato, devidamente delineado pelo magistrado sentenciante, verbis: Entretanto, de outro lado, se o município para o qual o atendimento se destina não se encontra dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, essa obrigação de custeio integral não tem suporte normativo, atraindo-se a incidência do disposto no § 1º do art. 10 da RN 566/2022,que trata das regras referentes a reembolso, o qual será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente, ou seja, de acordo com a tabela referencial dos valores pagos pelo plano aos seus prestadores credenciados.

Note que, nesta outra hipótese,em tese, o plano estaria desobrigado do custeio do tratamento em município que não integra sua área geográfica de abrangência e atuação, motivo pelo qual incide a hipótese de reembolso limitado aos valores de tabela.

Estabelecidas estas premissas, compulsando os autos, constata-se que o documento de Id 122672634, pág. 39, prevê em sua cláusula terceira a área de abrangência geográfica e atuação do plano contratado como sendo grupo de municípios (Mossoró e Natal),no estado do Rio Grande do Norte.

A jurisprudência do STJ, no AgInt no REsp 1.933.552/ES e no REsp 1.979.876/SP, é firme ao admitir o reembolso limitado ao valor de tabela nos casos em que o atendimento ocorre fora da região geográfica de abrangência do contrato e com profissional não credenciado, salvo urgência/emergência ou inexistência de atendimento adequado, hipóteses não configuradas nos autos.

O apelante não demonstrou, com robustez, a impossibilidade de realizar o tratamento em Mossoró, cidade integrante da área contratada e para onde a operadora autorizou as terapias, conforme documentado.

O deslocamento constante é, de fato, fator de desconforto para criança com TEA, mas não é, por si só, capaz de afastar a validade das cláusulas contratuais ou de impor custeio integral, à luz do precedente firmado no AgInt no REsp 1.933.552/ES.

Assim, correta a sentença ao limitar o reembolso ao valor da tabela da rede credenciada.

No tocante aos danos morais, a falta de efetivo atendimento adequado e tempestivo, ainda que sem negativa formal, configurou falha na prestação do serviço, acarretando, por consequência, na necessidade de condenação em danos morais, haja vista que as circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente o autor, certo de que obteria assistência à sua saúde, nos moldes e no tempo que precisasse, o que não aconteceu, tendo que acionar o Poder o Judiciário para só então ter garantido esse direito.

Quanto ao montante indenizatório, tem-se que a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Na hipótese, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável e proporcional para compensar o abalo moral sofrido pelo promovente, levando-se em conta a intensidade do sofrimento, a gravidade, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável, a situação econômica das partes, bem como o patamar que vem sendo utilizado por este Tribunal ao apreciar casos análogos.

Ante o exposto, conheço e nego provimento a ambos os apelos, majorando, em nível recursal (art. 85, §11, do CPC), os honorários advocatícios sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação, a serem suportados pela parte ré, conforme já estabelecido na sentença. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Desembargador Amílcar Maia Relator Natal/RN, 13 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800914-52.2024.8.20.5112, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 13-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 8 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800914-52.2024.8.20.5112, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 12-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de abril de 2025.