TJRN - 0801592-36.2021.8.20.5124

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0801592-36.2021.8.20.5124 Polo ativo A.

G.

G. e outros Advogado(s): HERMESON LUIZ PIRES DE SOUZA Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL e outros Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR Apelação Cível nº 0801592-36.2021.8.20.5124.

Apelante: A.G.G, representado por sua genitora Evilânia Germano da Silva.

Advogado: Dr.

Hermeson Luiz Pires de Souza.

Apelada: Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil.

Advogado: Dr.

Nildeval Chianca Rodrigues Júnior.

Relator: Desembargador João Rebouças.

EMENTA: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLEITO PARA QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA O TRATAMENTO ABA.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PEDIDO PARA TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA.

SENTENÇA QUE JULGOU IMPROCEDENTE OS PEDIDOS AUTORAIS.

IRRESIGNAÇÃO.

PRETENSÃO RECURSAL DA PARTE AUTORA PARA REFORMAR TOTALMENTE A SENTENÇA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR.

TRATAMENTO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

PERTINÊNCIA APENAS DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – MÉTODO ABA EM AMBIENTE CLÍNICO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURAÇÃO.

INSTRUÇÃO PROCESSUAL DEMONSTRA QUE O PLANO DE SAÚDE ESTÁ PRESTANDO O TRATAMENTO EM AMBIENTE CLÍNICO.

PLANO DE SAÚDE QUE NÃO SE RECUSOU A CUSTEAR OS DEMAIS TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO DO APELANTE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO AFASTADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por A.G.G, representado por sua genitora Evilânia Germano da Silva em face de sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais ajuizada em desfavor da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil, julgou improcedente a pretensão autoral por entender que a operadora de saúde não se negou a fornecer o acompanhamento médico solicitado pelo paciente/apelante.

Em suas razões, relata a parte apelante em a Ação de Obrigação de Fazer se deu em razão da negativa do plano de saúde em fornecer ao menor o tratamento ABA diariamente (2 horas por dia, em casa e 4 horas por dia em ambiente escolar totalizando 30 horas semanais), conforme orientação médica.

Sustenta que face a negativa, os pais do infante custeiam o referido tratamento em clínica privada devido a boa evolução no quando clínico da criança, “no entanto, tal custeio deveria ser único e exclusivo do plano de saúde”.

Afirma que o juízo de primeiro grau decidiu proferir julgamento decretando a improcedência dos pedidos sob o fundamento de que não houve negativa por parte da operadora de saúde, logo não restou configurado o dano moral ao caso.

Assevera que o juízo a quo deixou de observar que o plano de saúde só forneceu o devido tratamento após a concessão da liminar em 12 de maio de 2021, e “voltou a disponibilizar as terapias no método ABA e cumprir com sua obrigação”.

Assevera que deve ser mantido o tratamento do infante, sendo pertinente a concessão da indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) referente ao período em que o plano negou o fornecimento da terapia.

Ao final, pugna pelo conhecimento e provimento do recurso, a fim de que a r.sentença seja reformada, julgando procedente o pleito autoral, condenando a parte apelada no pagamento de indenização por danos morais.

Foram apresentadas Contrarrazões (Id 23304624).

A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id 23481713). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

Cinge-se a análise do presente recurso em averiguar a obrigação do apelado no tocante ao custeio do tratamento multidisciplinar pelo método ABA ao apelante, portador de TEA (Transtorno do Espectro Autista) em ambiente escolar e domiciliar, por profissional não credenciado, bem como condenar a operadora de plano de saúde em indenização por danos morais por suposta negativa em fornecer o tratamento.

Em análise dos autos, entendo que a irresignação da parte apelante não comporta acolhida.

Pela instrução processual, e como bem frisou a própria parte apelante em seu recurso, houve “negativa do plano de saúde em fornecer ao menor tratamento ABA (Análise do Comportamento Aplicada) diariamente (2 horas por dia em casa e 4 horas por dia no ambiente escolar totalizando 30 horas semanais) conforme orientações do médico especialista em neurologista infantil, Dr.

Marcelo Amorim Araújo”.

Sendo assim, entendo que o plano de saúde não negou a disponibilização do tratamento pelo método ABA ao autor, apenas excluiu atendimento em ambiente domiciliar e escolar, fato que será analisado no mérito do recurso.

Nesse contexto, a resolução Normativa nº469 da ANS, atualizou o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, regulamentando a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o Tratamento doe portador de TEA, para todos os beneficiários de planos de saúde, conforme disposto no comunicado nº 92 de 12/07/2021 da ANS.

Sendo assim, embora não se olvide que o Transtorno do Espectro Autista - TEA está previsto como doença de cobertura obrigatória no Rol da ANS e na Lei 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros saúde), e que compete ao médico do segurado a escolha do tratamento ou da técnica que entende adequada para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acomete o paciente; necessário pontuar que subsiste controvérsia acerca da obrigatoriedade do plano de saúde custear o tratamento requestado (ABA) em “ambiente domiciliar ou escolar”, através dos chamados Assistentes Terapêuticos - AT.

A atividade de Assistente Terapêutico – AT não é regulamentada bem como não existe base legal para esse profissional desenvolva função ligada à saúde, razão pela qual não se mostra pertinente impor seus custos ao plano de saúde, principalmente em ambiente escolar e domiciliar.

Além disso, o assistente terapêutico não pode ser considerado como de responsabilidade da operadora de saúde, pois não apresenta conexão com a natureza contratual.

Ademais, o tratamento pela equipe multidisciplinar deverá ser exercido por especialistas que compõem o quadro da rede credenciada do Plano de Saúde, como foi feito por parte da operadora de saúde.

Nesse sentido, esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO MEDIANTE INTERVENÇÃO ABA NÃO PODERIA SER FORNECIDO EM AMBIENTE ESCOLAR.

ACATAMENTO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL OU CONTRATUAL QUE AUTORIZE O CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DO TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR..

PRECEDENTES DESTA E.

CORTE E DO TJRN.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA NESSES PONTOS.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJRN – AI nº 0811848-16.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Expedito Ferreira - 1ª Câmara Cível – j. em 08/02/2024 - destaquei). “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INDEFERIDO O PEDIDO DE CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO PSICOLÓGICO PELO MÉTODO ABA.

ALEGADA NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR.

SERVIÇO QUE FOGE DA FINALIDADE DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO DO PROFISSIONAL À OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE.

CUSTEIO NÃO OBRIGATÓRIO.

NEGATIVA LEGÍTIMA.

PRECEDENTES.

OBRIGAÇÃO AFASTADA.

RECURSO PROVIDO.” (TJRN – AI nº 0802604-63.2023.8.20.0000 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 21/02/2024 - destaquei). “APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CONDENAÇÃO PARA CUSTEAR E FORNECER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, DE FORMA INTEGRAL, INDICADO POR MÉDICO PERTENCENTE AOS QUADROS DA APELANTE.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

PLEITO PARA O TRATAMENTO A SER REALIZADO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS QUE NÃO LHE CABE.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

APELOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.” (TJRN – AC nº 0801620-33.2022.8.20.5103 – Relatora juíza convocada Martha Danyelle Barbosa - 3ª Câmara Cível – j. em 29/02/2024 - destaquei).

Portanto, mesmo que a referida recomendação médica possa contribuir para a evolução do quadro clínico do menor, esta indicação não apresenta vinculação com natureza do contrato de assistência à saúde.

Logo, a operadora não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com o custo de Assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.

DO DANO MORAL Quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, não vislumbro razões à imputar ao plano de saúde o dever de indenizar, visto que a cobertura reclamada não faz parte da natureza do contrato formalizado entre as partes nem houve negativa por parte do plano em fornecer a terapia pleiteada.

O Plano de saúde apenas não autorizou o tratamento em ambiente domiciliar e escolar, razão pela qual não configura o dano moral na modalidade in re ipsa, já que a operadora não está obrigada por lei a custear profissional em ambiente diverso do clínico.

In casu, diante das circunstâncias presentes entendo que não existiu qualquer ato ilícito praticado pelo plano de saúde, até porque, dos documentos acostados, existe histórico de atendimento pelo método ABA, disponibilizado à parte apelante em sua rede credenciada, conforme disposto no corpo da apelação em análise (id 23304621).

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça pacificou entendimento de que, embora, em regra, a indevida negativa de cobertura enseje a reparação por dano extrapatrimonial, este deve ser afastado caso haja dúvida razoável na interpretação do contrato, porquanto descaracterizada a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde.

Nesse sentido, cito os seguintes precedentes do STJ: “CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

DANOS MORAIS.

DESCARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

VALOR DOS DANOS MORAIS.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

VERIFICAÇÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" ( AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022), orientação seguida pelo Tribunal a quo. 2.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" ( AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). [...] 6.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ - AgInt no REsp n. 1.981.629/SP - Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira - 4ª Turma – j. em 03/04/2023 - destaquei). “EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME.

RECUSA.

DANOS MORAIS.

CONDENAÇÃO.

INVIABILIDADE.

REEXAME DE PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido no sentido de que a recusa em autorizar o exame pleiteado não gerou danos morais demandaria a reanálise do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 3.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1396374/DF - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma – j. em 01/07/2019 - destaquei).

No mesmo contexto, esta Egrégia Corte já decidiu: “EMENTA: CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

DECISÃO QUE ATENDEU AO ART. 489, §1º DO CPC E AO ART. 93, IX, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA LEI Nº 9.656/98.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

NOTA TÉCNICA DA ANS Nº 01/2022.

OPERADORA DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR OS TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

PLANO DE SAÚDE QUE FORNECEU O TRATAMENTO SOMENTE NA CAPITAL, DISTANTE CERCA DE 100 KM DA RESIDÊNCIA DA PACIENTE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO JUNTO A CLÍNICA OU PROFISSIONAIS PRÓXIMOS.

CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE.

INDEFERIMENTO DO TRATAMENTO DOMICILIAR.

PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, a exemplo do método ABA. - A apelante ofereceu apenas opções de clínicas situadas na Capital, distante cerca de 100 km de onde reside a paciente, o que inviabiliza o seu deslocamento, de forma que o tratamento deve ser realizado com profissionais na cidade de Nova Cruz ou em áreas circunvizinhas, custeado integralmente custeado pelo plano de saúde, mesmo não estando credenciados, pois não se trata de uma escolha feita pelo paciente, mas de falta de opção para um tratamento viável.

Diante dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser indeferido o tratamento domiciliar. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (TJRN – AC nº 0849906-91.2021.8.20.5001 – De Minha Relatoria - Tribunal Pleno – j. em 16/11/2022 - destaquei).

Nessa linha de raciocínio, não restou evidenciado o dano moral sofrido pelo apelante, não havendo que se falar em indenização por dano moral.

Assim, as razões contidas no recurso não são aptas a reformar a sentença combatida, com vistas a acolher a pretensão formulada, evidenciando a permanência do tratamento pelo método ABA em ambiente Clínico.

Face ao exposto, conheço e nego provimento ao recurso e majoro os honorários advocatícios, em 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, restando sua exigibilidade suspensa em razão da gratuidade judiciária da parte autora. É como voto.

Natal, data da sessão de julgamento.

Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 27 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0801592-36.2021.8.20.5124, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de maio de 2024.