TJRN - 0841863-97.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0841863-97.2023.8.20.5001 Polo ativo M.

L.

R.

B.

L. e outros Advogado(s): LEONARDO BRANDAO DA CRUZ LIRA, JOAO PAULO MENDES SALES Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer ajuizada com o objetivo de compelir operadora de plano de saúde a custear tratamento multidisciplinar, inclusive terapia ABA em ambiente domiciliar e escolar, bem como a reparar danos morais decorrentes da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia consiste em determinar: (i) a obrigatoriedade de o plano de saúde custear tratamentos prescritos para paciente com Transtorno do Espectro Autista, mesmo que não previstos no rol da ANS; (ii) a configuração de dano moral indenizável em razão da negativa de cobertura contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 14.454/2022 conferiu a possibilidade de mitigação do rol da ANS, impondo às operadoras a obrigação de custear tratamentos prescritos por profissional habilitado, desde que haja evidência científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico reconhecido. 4.

O plano de saúde está sujeito ao Código de Defesa do Consumidor, sendo nulas as cláusulas que restrinjam direitos essenciais do consumidor, como o acesso à saúde, em afronta à função social do contrato e à boa-fé objetiva. 5.

Comprovada a necessidade do tratamento multidisciplinar, inclusive hidroterapia e intervenções com assistente terapêutico, nos moldes da prescrição médica, é devida sua cobertura, independentemente da especificação no rol da ANS. 6.

A negativa indevida à cobertura de tratamento necessário à saúde de criança diagnosticada com TEA configura ato ilícito passível de reparação por danos morais, conforme precedentes do STJ e deste Tribunal. 7.

A quantia de R$ 5.000,00 se mostra razoável para compensar o sofrimento da parte e repreender a conduta abusiva da operadora.

IV.

DISPOSITIVO 8.

Conhecido e provido o recurso para determinar o custeio, pela operadora de saúde, do tratamento multidisciplinar indicado, inclusive com hidroterapia e intervenção em ambiente escolar e domiciliar, nos moldes prescritos por profissional habilitado, bem como para fixar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, atualizados e acrescidos de juros, redistribuindo-se os ônus sucumbenciais em desfavor da parte ré.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, 6º e 196; CC, arts. 405 e 927; CDC, arts. 3º, § 2º, 6º e 51, § 1º; Lei nº 9.656/1998, art. 35-F; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022; CPC, arts. 85 e 86.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 657717/RJ, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, DJ 12.12.2005; STJ, Súmula nº 608; TJRN, ApCiv 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, julgado em 07.02.2025; TJRN, AgInt 0802021-44.2024.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, julgado em 15.10.2024; TJRN, AgInst 0806363-69.2022.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, julgado em 27.10.2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer do 13º Procurador de Justiça, Manoel Onofre de Souza Neto, conhecer e dar provimento ao recurso, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO M.

L.

R.

B.

L., representada por sua genitora DANIELLY CHRISTINE GADELA REGO interpôs apelação cível (ID 31018447) contra a sentença proferida pelo Juízo de Direito da 6ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 31018439) que, nos autos da ação de obrigação de fazer movida em face da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (nº 0841863-97.2023.8.20.5001), julgou improcedente a pretensão autoral e condenando a recorrente em custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em suas razões aduz ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em alto grau e necessita de tratamento multidisciplinar intensivo prescrito por médicos especialistas, incluindo terapia ABA (Applied Behavior Analysis), fonoaudiologia, terapia ocupacional e hidroterapia.

Assevera que a UNIMED NATAL negou a cobertura desses tratamentos sob o argumento de que não estão previstos no rol da ANS, contrariando normas legais, jurisprudência consolidada e princípios constitucionais dispostos nos artigos 5º, 6º e 196, que garantem o direito à saúde como um direito fundamental e dever do Estado e da sociedade.

Aponta que artigo 35-F da Lei 9.656/98 determina que os planos de saúde não podem negar cobertura de tratamento para doenças cobertas pelo contrato, ainda que determinado procedimento específico não conste do rol da ANS e a Lei nº 14.454/2022 alterou a legislação dos planos de saúde, extinguindo a taxatividade do rol da ANS, assegurando a cobertura de tratamentos prescritos pelo médico assistente, desde que tenham comprovação científica, restando evidente a ilegalidade da negativa da operadora de saúde demandada.

Diz que “teve expressamente excluída a possibilidade de ter fornecida pelo plano de saúde a terapia através da Ciência ABA em ambiente domiciliar e escolar”, contudo o entendimento do juízo a quo não encontra consonância com a literatura científica, pois o “ambiente domiciliar é o primeiro ambiente social de um paciente, é onde adquirimos nossos primeiros repertórios comportamentais, o segundo ambiente social é a escola, onde aprendemos habilidades comportamentais para convívio em sociedade, regras sociais, comportamentos de sobrevivência etc.” e o assistente terapêutico será um agente para aquisição de habilidades comportamentais, mediando e viabilizando a construção de comportamentos e o ambiente natura proporcional uma quantidade imensa de situação para se tornarem oportunidade de ensino ao paciente.

A recusa indevida ao tratamento configura ato ilícito, sendo cabível a reparação extrapatrimonial no valor de R$ 20.000,00.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, determinando que a UNIMED NATAL custeie integralmente os tratamentos indicados, inclusive nas férias escolares, bem como a condenação ao pagamento de danos morais no importe de R$ 20.000,00, além de custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Preparo recolhido (ID 31018448).

Em sede de contrarrazões (ID 31018452), a parte apelada rebate os argumentos recuais e requer o desprovimento do recurso.

Com vistas dos autos, o 13º Procurador de Justiça opinou pelo conhecimento e provimento parcial do apelo nos seguintes termos (ID 31493232): “• CONDENAR a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a autorizar e custear o tratamento de HIDROTERAPIA prescrito à apelante, a ser realizado por profissional de saúde devidamente habilitado e em estabelecimento adequado à terapia, observadas as condições de cobertura da rede credenciada ou, na sua ausência, as regras de reembolso contratual, nos limites da prescrição médica. • CONDENAR a UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ao pagamento de indenização por DANOS MORAIS no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigidos monetariamente pelo INPC a partir da data do arbitramento (Súmula 362/STJ). • MANTER a improcedência do pedido de custeio de Assistente Terapêutico (AT) para acompanhamento em ambiente escolar e domiciliar.

Em razão da reforma parcial da sentença e da sucumbência recíproca, os ônus sucumbenciais deverão ser redistribuídos entre as partes, na proporção do decaimento de cada uma, nos termos do art. 86, caput, do CPC, a serem fixados por este Tribunal”. É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em estudo, a agravante ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com pedido de liminar e indenização por danos morais em desfavor da UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando, inicialmente, ser beneficiária do plano de saúde demandado, sendo diagnosticada com Transtorno de Espectro Autista (TEA) apresentando baixo desenvolvimento cognitivo, ou seja, não estava desenvolvendo a fala, não tinha muita interação social e estava com muita dificuldade de concentração, tendo os profissionais da área da saúde solicitado tratamento multidisciplinar empregando o método ABA em ambiente escolar e domiciliar, na carga horária assinalada e nos termos da prescrição médica e que, nas férias escolares, que seja mantida a carga horária do ABA de 35 horas semanais, sendo distribuída no ambiente da clínica, bem como tratamento de HIDROTERAPIA três vezes por semana, para a infante ter uma atividade esportiva acompanhada.

O objeto central do inconformismo reside na controvérsia acerca da obrigatoriedade do custeio, por parte do plano de saúde, do tratamento multidisciplinar, incluindo hidroterapia e ambiente escolar e domiciliar.

Pois bem. É certo que o rol de procedimentos de saúde definido pela ANS admite mitigação, conforme preleção da Lei nº 14.454/2022, dando a seguinte redação à Lei nº 9.656/1998: “§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” Inicialmente destaco que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme disposição do Enunciado n° 608 da Súmula do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista.

Destaco os dispositivos aqui citados: Código de Defesa do Consumidor - Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) §2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.

Súmula nº 608/STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Com isso em mente, refiro que os Tribunais pátrios têm coibido as cláusulas contratuais insertas com o objetivo de restringir procedimentos médicos por serem abusivas, eis contrariarem a boa-fé ao frustrarem a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste na manutenção da saúde.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial para lhe devolver o equilíbrio.

Logo, em tendo sido recomendada a terapia como mais adequada ao caso, é dever do contratado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo profissional que o acompanha.

Ademais, o assistido não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional que o acompanha, detentor de competência para tanto.

Tal compreensão tem fundamento na Resolução nº 539/2022 da própria ANS, que define: "Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Dessa maneira, uma vez acobertadas as moléstias pelo plano de saúde contratado, deve-se, sim, assegurar ao paciente os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde independentemente do método indicado pelo médico assistente, sob pena de se ignorar a própria finalidade do negócio.

Esta corte já analisou o caso específico dos autos em sede de Agravo de Instrumento, definindo, por decisão unânime, a propriedade da decisão que ordenou o custeio dos tratamentos recomendados pelo profissional de saúde: “EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL E DESARRANJO CROMOSSÔMICO.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO.

EXPECTATIVA LEGÍTIMA DO CONTRATANTE.

CDC.

CLÁUSULAS LIMITATIVAS.

FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

APLICAÇÃO DA BOA-FÉ OBJETIVA.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

INTERVENÇÃO JUDICIAL LEGÍTIMA.

NECESSÁRIA MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO INSTRUMENTAL CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.1.

Análise acerca da decisão proferida na primeira instância que deferiu o pedido de tutela antecipada obrigando a parte agravante a autorizar e custear o tratamento da parte agravada, portadora de paralisia cerebral (CID 10 F80.0) e desarranjo cromossômico (CID. 10 Q93.5), com limitações motoras importantes e totalmente dependente para o autocuidado e atividades da vida diária, necessitando de terapias complementares por tempo indeterminado.2.

A negativa de cobertura de tratamento médico prescrito infringe a expectativa legítima do contratante e desrespeita a prescrição médica, configurando abuso de direito e justificando a intervenção judicial para garantir o atendimento integral ao paciente.3.

Direito à saúde prevalece sobre interesses econômicos, e cláusulas limitativas de tratamento, sobretudo quando a vida está em risco, são consideradas abusivas.

Precedentes.4.

Recurso conhecido e desprovido.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802021-44.2024.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 15/10/2024, PUBLICADO em 16/10/2024) Depreende-se dos autos, ser incontroversa a relação jurídica existente entre as partes, bem como o fato da apelante ter sido diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID: F84.1).

Nos termos do laudo médico da neurologista infantil (ID 31016391), a recorrente (2 anos e 3 meses de vida), nasceu prematura (34 semanas) e evoluiu com atraso de desenvolvimento de fala e de comunicação, com características do transtorno do espectro do autismo (TEA) e, por isso, deveria realizar intervenção com profissionais especializados, com intervenção de fonoaudiologia pelos menos 2 (duas) vezes por semana, terapia ocupacional pelo mesmo período, com sessões domiciliares diárias com auxílio de uma A.T. (Acompanhante Terapêutico).

Em outro laudo médico (ID 31016392), a mesma profissional da saúde destaca que aos 3 anos a paciente iniciou intervenção com ABA e, desde então, vem com progressos significativos, como melhora da comunicação receptiva e expressiva, passando a verbalizar mais e ampliando sua autonomia, necessitando manter a terapia intensiva com a mesma equipe de profissionais e abordagem terapêutica, a saber: “fonoaudiologia especialista em linguagem, com PECS e POD 3 sessões semanais, cada uma de 60 minutos para estimulação de linguagem e primórdios da alfabetização; terapia ocupacional com integração sensorial 2 sessões semanais, cada uma de 40 minutos; psicomotricidade (3 sessões semanais); ABA ( 35 horas semanais com assistente terapeuta – AT, sendo 20 horas na escola e 15 horas na clínica); psicologia (TCC) uma vez por semana; psicopedagogia 5 vezes por semana; atividade esportiva regular por natação terapêutica (3 vezes por semana), terapia nutricional (diariamente).

Deve realizar ainda avaliação com neuropsicologia.

Durante o período de férias escolares, a criança deve manter a carga horária do ABA de 35 horas semanais, sendo a carga horária toda no ambiente da clínica”.

A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que excluem a referida terapia ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor, ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza da avença, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever da operadora de plano de saúde em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da condição física do beneficiário.

Além disso, ressalto que a saúde faz parte daqueles direitos sociais materialmente fundamentais, previstos no teor do art. 6º, caput, da Constituição Federal, e que, assim, merece maior atenção e proteção.

Neste sentido, não se pode negligenciar as condições vividas pelo infante.

Anoto que o Rol da ANS em estudo, usualmente, não adentra na técnica aplicada para o tratamento multidisciplinar em exame.

A meu ver, uma vez ser a doença acobertada pelo ajuste e os procedimentos receitados constarem naquela lista de atenção mínima pelos planos de saúde, não há que se discutir acerca do método ou abordagem indicados pelo profissional que assiste o paciente.

Destaco ainda que não cabe ao plano de saúde limitar ou modificar o tratamento prescrito por médico que acompanha o paciente, aduzindo que o assistente terapêutico e a natação são desnecessárias, deve sim garantir de modo satisfatório os meios adequados para garantir o restabelecimento da saúde das pessoas.

E, no que tange especificamente ao Assistente Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, é essencial esclarecer que o AT em ambiente diverso do clínico é aplicado em casos em que os pacientes não se adaptam ao atendimento em setting clínico, portanto, necessitando de métodos de intervenção mais específicos que precisam ser utilizados, de modo que a sua natureza é médica e não recreativa.

Além do que, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), recentemente, aprovou a Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a Resolução Normativa nº 465 de 24 de fevereiro de 2021, que determinou a cobertura obrigatória de todos os métodos prescritos para tratamentos para pacientes diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento e de fornecimento ilimitado de sessões, assim todos os métodos passaram a ser de fornecimento obrigatórios do plano de saúde, conforme previsto em seu art. 6º, § 4º, abaixo transcrito: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Destaques acrescentados.

A negativa da operadora baseada na ausência de cláusulas contratuais que incluam a referida terapia, ofende o disposto no artigo 51, § 1º do Código de Defesa do Consumidor ao restringir direito ou obrigação inerente à natureza do contrato de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual que, nesse caso específico, corresponde ao dever contratual do plano em proporcionar os meios necessários ao restabelecimento da saúde do segurado.

Então, entendo que a negativa no tratamento não se mostra razoável, notadamente por haver indicação do médico neste sentido, profissional que está mais capacitado para prescrever o tratamento que melhor se adapte à condição da criança, que no caso necessita de constante intervenção de profissionais treinados na área comportamental.

Registro, ainda, o comando trazido pela Lei nº 12.764/12, que trata da Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista: “Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: Enfim, com estes argumentos, DEFIRO o pedido ativo solicitado para que o tratamento da infante seja realizado nos termos da prescrição médica. a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;” (grifos acrescidos) Sobre a limitação de fornecimento de procedimentos com base na taxatividade da Resolução da ANS, a jurisprudência Desse Egrégio Tribunal de Justiça, por suas três Câmaras Cíveis, tem se pronunciado, sobre a necessidade de fornecimento do procedimento de maior eficácia, nos termos da prescrição pelo médico do paciente, consoante o julgado seguinte: “EMENTA: CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA QUE PODE SER PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DAINDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

NOTA TÉCNICA DA ANS Nº 01/2022.

A OPERADORA DE SAÚDE NÃO PODEM LIMITAR OS TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0806363-69.2022.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, julgado em 27/10/2022) (grifos acrescidos) Compreendida a abusividade da rejeição, examino o pleito de reparação extrapatrimonial e lembro que este Tribunal de Justiça Estadual, por meio de suas três Câmaras Cíveis, considera que a negativa do plano de saúde de autorizar tratamentos e exames essenciais à saúde do paciente agrava sua aflição psicológica e causa lesão aos direitos da personalidade, ensejando indenização por dano moral.

E sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que “a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito” (REsp 657717/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, DJ 12/12/2005).

Dessa forma, caracterizada a obrigação da operadora em autorizar o procedimento necessitado e a negativa indevida injustificada que findou por desamparar a paciente em tenra idade e atrasar sua recuperação ou perfeita evolução, restando, assim, configurado o dano moral.

Desta feita, apurando o quantum indenizatório, avalio como suficiente e razoável a importância de R$ 5.000,00, pois se mostra razoável para restaurar o sofrimento e reprimir a conduta antijurídica da apelada, sem proporcionar enriquecimento desmotivado, considerando, ainda, a gravidade do diagnóstico da recorrida.

Em igual patamar já estabeleceu esta corte nos seguintes processos:APELAÇÃO CÍVEL, 0827007-07.2023.8.20.5106, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 08/02/2025; APELAÇÃO CÍVEL, 0840866-17.2023.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/09/2024, PUBLICADO em 04/09/2024; APELAÇÃO CÍVEL, 0802646-52.2020.8.20.5001, Desª.

Sandra Elali, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 17/10/2023.

Enfim, com esses fundamentos, conheço e dou provimento ao recurso autoral para impor a obrigação de fornecer a terapia multidisciplinar na forma recomendada pelo profissional médico que acompanha a paciente em rede credenciada ou, na sua falta, de forma particular mediante ressarcimento, bem assim, condenar a ré a indenizar moralmente no importe de R$ 5.000,00.

Considerando a relação contratual originária da lide, sobre a indenização incidem juros de acordo com a taxa Selic, a partir da citação (art. 405, CC), que já acumula o índice de correção monetária.

Com o resultado do julgamento, redistribuo o ônus sucumbencial a ser integralmente pago pela demandada, cuja base de cálculo passa a ser a condenação, não mais o valor da causa diante da ordem de preferência do artigo 85, CPC. É como voto.

DESEMBARGADORA BERENICE CAPUXÚ Relatora Natal/RN, 7 de Julho de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0841863-97.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 07-07-2025 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 24 de junho de 2025.