TJRN - 0802988-58.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0802988-58.2023.8.20.5001 Polo ativo GERALDO GOMES REZENDE JUNIOR e outros Advogado(s): CLETO DE FREITAS BARRETO, CLETO VINICIUS FERREIRA SALUSTINO DE FREITAS BARRETO, PAULO EDUARDO PRADO, THIAGO PESSOA ROCHA Polo passivo SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE e outros Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA, PAULO EDUARDO PRADO, CLETO DE FREITAS BARRETO, CLETO VINICIUS FERREIRA SALUSTINO DE FREITAS BARRETO EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

TUMOR NEUROENDÓCRINO DE PÂNCREAS.

ESQUEMA CAPOX.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO.

INOBSERVÂNCIA DO DEVER DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

SENTENÇA REFORMADA.

MULTA COMINATÓRIA MANTIDA.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade, em conhecer dos recursos; negar provimento ao apelo do plano de saúde e dar provimento ao apelo da parte autora, nos termos do voto do relator.

RELATÓRIO Trata-se de apelações cíveis interpostas, respectivamente, por GERALDO GOMES REZENDE JUNIOR e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE contra sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da ação de obrigação de fazer com antecipação de tutela c/c indenizatória por danos materiais e morais, assim estabeleceu: (…) Diante do exposto, rejeito a impugnação a justiça gratuita e ao valor da causa e, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na inicial de compelir o plano de saúde réu a fornecer o medicamento Xeloda (capecitabina) de forma continuada, nos termos da prescrição médica (Num. 94077175), bem como a reembolsar os valores despendidos pela parte autora com a aquisição do fármaco (cujos reembolsos somente serão possíveis mediante a efetiva comprovação de pagamento pela aquisição do referido medicamento), quantias que devem ser atualizadas monetariamente pela IPCA da data do desembolso e acrescidas de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, até 27/8/2024, após o que os juros de mora devem corresponder à diferença entre a Taxa Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, a partir da citação até o efetivo pagamento.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento proporcional das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% (cinquenta por cento) do valor da causa atualizado para cada, o que faço com fundamento no art. 85, §2º, do CPC, na forma do art. 86, parágrafo único, do mesmo diploma legal, ressalvado o disposto no §3º do art. 98 do CPC. (…) GERALDO GOMES REZENDE JUNIOR alegou, em síntese, que a situação vivenciada pelo apelante extrapola a mera divergência na interpretação de cláusulas contratuais, uma vez que houve negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento de doença potencialmente fatal.

Sustentou que, diante do retardo na disponibilização do tratamento e do descumprimento da ordem judicial, a dignidade do apelante foi violada, sendo devida a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Aduziu, ainda, que o acolhimento dos pedidos de obrigação de fazer e de ressarcimento material representa o cerne da demanda, não sendo possível falar em sucumbência recíproca, já que a sucumbência referente aos danos morais deve ser considerada mínima.

Requereu que a condenação ao pagamento de honorários sucumbenciais seja imposta exclusivamente à operadora de plano de saúde e que haja a majoração do percentual para 15% (quinze por cento).

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE também apresentou suas irresignações, alegando que entregou o medicamento Capecitabina em 24/02/2023.

Sustentou que não houve descumprimento da ordem judicial, pois a entrega foi realizada nos termos da decisão vigente, requerendo, assim, o afastamento da multa cominatória.

Requereu, ainda, a redução da multa cominatória, por considerá-la excessiva e desproporcional à obrigação principal, apontando risco de enriquecimento indevido da parte contrária.

Relatou que o valor da multa cominatória pode ser revisto a qualquer tempo, inclusive de ofício, não se submetendo à preclusão nem à coisa julgada.

Pugnou, ao final, pelo conhecimento e provimento do apelo.

Contrarrazões por GERALDO GOMES REZENDE JÚNIOR (Id.31740020) e SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE (Id.31740023).

A 12ª Procuradoria de Justiça entendeu pelo não opinamento acerca do feito. É o relatório.

VOTO Preenchidos os pressupostos de admissibilidade, conheço dos apelos.

Passo à análise conjunta das apelações interpostas, tendo em vista que versam sobre os mesmos fatos e fundamentos jurídicos, o que justifica exame unificado para melhor exegese.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina que planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência ou emergência, assim definidos pela declaração do médico assistente.

No caso em apreço, o laudo médico constante dos autos atestou a urgência do início do tratamento oncológico com o esquema de quimioterapia CAPOX, composto por Capecitabina 2000mg/m², administrada duas vezes ao dia do dia 1 ao 14 (totalizando 98 comprimidos de 500mg por ciclo), associada à Oxaliplatina 130mg/m² no dia 1 de cada ciclo, a cada 21 dias, em razão do diagnóstico de tumor neuroendócrino primário de pâncreas grau 2, enfermidade de natureza grave.

A justificativa apresentada – suposta inobservância aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT 64), conforme Resolução Normativa da ANS – não se sustenta, pois competia à operadora, diante da urgência do quadro clínico, diligenciar diretamente pela complementação da documentação necessária, não sendo admissível que a inércia administrativa recaia em prejuízo ao beneficiário, especialmente em se tratando de tratamento oncológico com risco à vida.

Dessa forma, verifica-se que inexistem dúvidas quanto à gravidade do quadro clínico do apelado, conforme comprovado pelo relatório médico (Id.31736964 e Id.31736963) , não justificando a demora nas autorizações dos procedimentos solicitados.

Assim, demonstrada a necessidade dos tratamentos prescritos à demandante, através da solicitação pelo profissional de saúde que lhe acompanha, em razão de suas condições específicas, deve esse elemento técnico se sobrepor às escolhas firmadas pela operadora de saúde ora recorrente.

Estabelecer limites, nesta hipótese, significa restringir o risco da seguradora e transferi-lo para o consumidor, deixando-o em situação de extrema desvantagem, de modo que deve ser considerada ilícita a atitude da ré com a demora na autorização do tratamento prescrito pelo profissional de saúde.

A propósito: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PROCEDÊNCIA NA ORIGEM.NEGATIVA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.PACIENTE DIGNOSTICADO COM INFARTO DO MIOCÁRDIO.

SOLICITAÇÃO DE ABLAÇÃO POR CATÉTER DE RADIOFREQUÊNCIA.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

PRECEDENTES.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO E DE MODIFICAÇÃO DA BASE DE CÁLCULO DA VERBA SUCUMBENCIAL.

MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA FIXADOS COM BASE NO VALOR DA CAUSA.

EXISTÊNCIA DE PROVEITO ECONÔMICO.

SENTENÇA REFORMADA NESSE PONTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0860438-27.2021.8.20.5001, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/10/2023, PUBLICADO em 16/10/2023) Dessa forma, verifica-se estar configurado o ato ilícito, diante da conduta do plano de saúde em demorar na autorização dos procedimentos solicitados, ainda mais diante do diagnóstico de câncer, acarretando, por consequência, a necessidade de condenação em danos morais.

As circunstâncias ultrapassaram o mero aborrecimento e foram suficientes para abalar moralmente a autora, que se associou ao plano da apelante confiante de que teria assistência à saúde nos moldes e no tempo de que necessitasse, o que não ocorreu, sendo obrigada a acionar o Poder Judiciário para somente então ter esse direito garantido.

Registre-se, ainda, que é pacífico o entendimento jurisprudencial no sentido de que configura dano moral, na modalidade in re ipsa, a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado, motivo pelo qual a sentença deve ser reformada nesse ponto.

Vejamos ementa de aresto deste Colegiado Potiguar no mesmo sentido: EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

AUTORA GESTANTE PORTADORA DE TROMBOFILIA.

NECESSIDADE DA MEDICAÇÃO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) 60 MG DIARIAMENTE ATÉ 40 DIAS APÓS O PARTO.

MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO CAPACITADO.

HISTÓRICO DE ABORTO.

NEGATIVA DO PLANO.

ABUSIVIDADE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DEVER DE FORNECER FÁRMACO QUE SE IMPÕE.

ALEGAÇÃO DE QUE O CONTRATO EXCLUI A COBERTURA DE REMÉDIOS DE USO DOMICILIAR.

TESE AFASTADA.

APLICAÇÃO DO ART. 10, §10, DA LEI Nº 9.656/98, INCLUÍDA PELA DEI 14.307/2022.

INCORPORAÇÃO DA MEDICAÇÃO POR MEIO DA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - CONITEC NOS CASOS DE GESTANTES COM TROMBOFILIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURAÇÃO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO CORRETAMENTE.

VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE, CONFORME PRECEDENTES DA CORTE.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores da Segunda Turma da Terceira Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. (APELAÇÃO CÍVEL, 0843848-72.2021.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 29/11/2022) No que se refere ao valor a ser atribuído aos danos morais, firmou-se entendimento, tanto na doutrina quanto na jurisprudência, de que este montante ficará sempre a cargo do prudente arbítrio do magistrado.

Carlos Alberto Bittar, sobre o assunto, encerra, textualmente: Diante da esquematização atual da teoria em debate, são conferidos amplos poderes ao juiz para a definição da forma e da extensão da reparação cabível, em consonância, aliás, com a própria natureza das funções que exerce no processo civil (CPC, arts. 125 e 126).

Com efeito, como julgador e dirigente do processo, pode o magistrado ter conhecimento direto das partes, dos fatos e das respectivas circunstâncias, habilitando-se, assim, à luz do direito aplicável, a definir de modo mais adequado, a reparação devida no caso concreto.

Com isso, não só quanto à identificação da violação e determinação do responsável, como também quanto à resposta da ordem jurídica ao lesante e a outros elementos em que se desdobra a lide, está investido o juiz de poderes que lhe possibilitam fazer justiça à questão sob exame. (Reparação Civil por Danos Morais. 3ª edição.

Revista dos Tribunais. p. 218) Assim, na fixação do quantum compensatório, tem-se que o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.

Dessa feita, a indenização deve ter um caráter preventivo, com o fito de a conduta danosa não voltar a se repetir, assim como punitivo, visando à reparação pelo dano sofrido.

Não deve, contudo, transformar-se em objeto de enriquecimento ilícito ou ser fixada em valor ínfimo que estimule a repetição de tal conduta.

Em consequência, levando em consideração as particularidades do caso concreto, entendo prudente fixar o valor de R$ 10.000,00, a fim de reparar o dano imaterial experimentado pela parte autora, levando-se em conta a intensidade do sofrimento experimentado pela demandante; a gravidade da demora na autorização do procedimento necessário à vida e à saúde da paciente, a natureza e a repercussão da ofensa, a posição social, o grau de culpa do responsável e a situação econômica das partes.

Nesse sentido: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA INDEVIDA DE AUTORIZAÇÃO IMEDIATA DE PROCEDIMENTO MÉDICO.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE MELANOMA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA INDICANDO URGÊNCIA.

DESCUMPRIMENTO DO DEVER DE COBERTURA EM SITUAÇÕES DE URGÊNCIA.

DEMORA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME1.

Apelação cível interposta pela GEAP Autogestão em Saúde contra sentença da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que julgou procedente o pedido de obrigação de fazer e indenização por danos materiais e morais formulado por Alison Wagner Azevedo Barroso.

A sentença condenou a operadora a ressarcir os valores despendidos pelo autor com tratamento médico e ao pagamento de danos morais no importe de R$ 10.000,00, em virtude da negativa de autorização imediata para a realização de procedimentos médicos urgentes prescritos devido a diagnóstico de melanoma.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) verificar se a demora na autorização dos procedimentos médicos prescritos, classificados como urgentes, configuram ato ilícito; (ii) determinar se a orientação ao pagamento de danos morais no valor arbitrado pela sentença é adequada.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/98 determina a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos médicos de urgência ou emergência quando atestados por declaração do médico assistente.4.

Laudo médico juntado aos autos comprova a urgência do procedimento devido ao diagnóstico de melanoma, caracterizado como condição de risco à vida do paciente.5.

A demora na autorização do procedimento, sob a justificativa de análise de caráter eletivo, desconsidera a urgência expressa no laudo médico e viola o dever contratual de assistência à saúde, constituindo ato ilícito.6.

A conduta da ré ultrapassa o mero aborrecimento, causando abalo moral ao consumidor, que, ao procurar o serviço contratado, foi submetido a um risco de agravamento de sua condição clínica.

Trata-se de dano moral in re ipsa, conforme entendimento pacífico na jurisdição.7.

O valor de R$ 10.000,00 fixado a título de danos morais observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta da operadora, o impacto ao consumidor e as circunstâncias do caso concreto.8.

A majoração dos honorários sucumbenciais para 15% do valor da condenação está em consonância com o art. 85, §11, do CPC, em razão do trabalho adicional realizado em sede recursal.IV.

DISPOSITIVO E TESE9.

Recurso desprovido.Tese de julgamento:1.

Os planos de saúde têm o dever de autorizar imediatamente procedimentos médicos prescritos como urgentes pelo médico assistente, sob pena de configuração ao ilícito.2.

A demora injustificada na solicitação de procedimentos médicos em situações de urgência ou emergência caracterizando dano moral in re ipsa.3.

O valor da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta e o impacto ao consumidor.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade, em consonância com o Ministério Público, em conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0837142-05.2023.8.20.5001, Mag.

MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 11/12/2024, PUBLICADO em 12/12/2024).

No que tange ao pleito acerca da multa cominatória, entendo que não há elementos suficientes a justificar seu afastamento ou redução, porquanto restou evidenciado o descumprimento da obrigação no tempo e modo devidos, com a efetiva entrega do medicamento apenas após a intervenção judicial.

A penalidade fixada mostra-se adequada e proporcional, exercendo função coercitiva legítima, sem configurar enriquecimento indevido ou onerosidade excessiva, razão pela qual deve ser mantida.

Ante o exposto, conheço de ambos os apelos.

No mérito, nego provimento ao recurso interposto por SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e dou provimento ao apelo de GERALDO GOMES REZEDE JUNIOR, para o fim de reformar a sentença, condenando a operadora de plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Em razão da sucumbência exclusiva da ré, afasto a sucumbência recíproca reconhecida na origem e redistribuo os ônus sucumbenciais, condenando exclusivamente a SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. É como voto.

Natal/RN, 25 de Agosto de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802988-58.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 25-08-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 12 de agosto de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amilcar Maia na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 Processo: 0802988-58.2023.8.20.5001 APELAÇÃO CÍVEL (198) DESPACHO Do exame dos autos eletrônicos, verifico que a apelação interposta pela SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE não foi devidamente preparada, estando ausente, pois, um dos seus requisitos extrínsecos de admissibilidade.

Com efeito, o apelante acostou comprovante de recolhimento no importe de R$ 1.345,74, sem qualquer correspondência com o ato processual praticado – interposição de apelação cível.

Ante o exposto, determino a intimação da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE para que proceda ao recolhimento do valor do preparo, nos termos do art. 1.007, § 4º, do CPC, no prazo de cinco dias, sob pena de deserção do seu recurso.

Após encaminhe-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer.

Intime-se.

Natal, data no sistema.

Desembargador AMÍLCAR MAIA Relator