TJRN - 0815719-96.2022.8.20.5106

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0815719-96.2022.8.20.5106 Polo ativo CARDIODIAGNOSTICO LTDA e outros Advogado(s): JOSE WILLIAM NEPOMUCENO FERNANDES DE ALMEIDA, REINALDO LUIS TADEU RONDINA MANDALITI, PAULO EDUARDO PRADO, NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, MARIA INES CALDEIRA PEREIRA DA SILVA MURGEL Polo passivo FRANCISCO DE ASSIS DIAS Advogado(s): ALINE TICIANE DE ALMEIDA VERAS, FERNANDA AUGUSTO DA SILVA EMENTA: CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DAS PARTES RÉS.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE SEGURO SAÚDE E HOSPITAL CREDENCIADO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO URGENTE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS ARCADAS PELO USUÁRIO. ÔNUS SUCUMBENCIAIS QUANTO AOS DANOS MATERIAIS A SEREM SUPORTADOS EXCLUSIVAMENTE PELA PARTE VENCIDA.

PRINCÍPIOS DE CAUSALIDADE E SUCUMBÊNCIA.

RECURSO DO SEGURO SAÚDE CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DO HOSPITAL CONHECIDO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou procedente o pedido autoral, reconhecendo a responsabilidade solidária entre a operadora de plano de saúde e o hospital credenciado por falha na prestação de serviço, decorrente da demora injustificada na autorização de procedimento cirúrgico urgente. 2.

A parte autora, beneficiária do plano de saúde, enfrentou quadro de urgência médica (angina instável de alto risco), com recomendação de tratamento cirúrgico imediato, que foi realizado apenas após custeio particular, devido à ausência de autorização tempestiva pela operadora e pelo hospital credenciado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em definir: (i) se a operadora de plano de saúde e o hospital credenciado são solidariamente responsáveis pela demora na autorização e realização do procedimento cirúrgico urgente; (ii) se a conduta das rés configura falha na prestação do serviço, ensejando indenização por danos morais; e (iii) se os honorários advocatícios foram corretamente fixados em relação às partes.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A operadora de plano de saúde e o hospital credenciado integram a cadeia de fornecimento de serviços médico-hospitalares, sendo solidariamente responsáveis pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 14 do CDC. 5.

Restou demonstrada a urgência do quadro clínico da parte autora e a demora injustificada na autorização do procedimento, configurando falha na prestação do serviço e prática abusiva, em afronta ao art. 51, IV, do CDC. 6.

A negativa tácita de cobertura em situação de urgência médica viola os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, ensejando reparação por danos morais. 7.

O valor da indenização por danos morais fixado na sentença observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado ao caráter compensatório e pedagógico da reparação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso do seguro saúde desprovido.

Recurso do hospital credenciado parcialmente provido, para limitar sua responsabilidade aos honorários advocatícios sucumbenciais referentes aos danos morais.

Tese de julgamento: “(i) O hospital credenciado ao plano de saúde responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, integrando a cadeia de fornecimento nos termos do art. 14 do CDC. (ii) A demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente configura falha na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. (iii) É dever da operadora de plano de saúde e do hospital credenciado garantir não apenas a autorização formal dos procedimentos, mas também sua efetiva e tempestiva realização, especialmente em casos de urgência médica.” Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14, 25, § 1º, e 51, IV; CF/1988, arts. 6º, 47 e 197; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 866.371/RS, Rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, j. 27/03/2012, DJe 20/08/2012; STJ, AgInt no AREsp 1.493.595/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, j. 19/09/2019, DJe 24/09/2019; TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0801132-53.2023.8.20.5100, Mag.

ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/06/2025; TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0803961-52.2024.8.20.5106, Des.

VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 15/05/2025; TJRN, APELAÇÃO CÍVEL, 0800120-29.2024.8.20.5145, Des.

AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/07/2025.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao Recurso da BRADESCO SAÚDE S.A. e em conhecer e dar provimento parcial ao Recurso da CARDIODIAGNÓSTICO LTDA, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por BRADESCO SAÚDE S.A. e CARDIODIAGNÓSTICO LTDA, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos da presente ação de obrigação de fazer e indenizatória proposta por FRANCISCO DE ASSIS DIAS, julgou procedente a pretensão autoral, “para: 1 - Condenar a parte ré Bradesco Saúde S.A. ao ressarcimento dos valores suportados pela parte autora para compra dos materiais de OPME, no importe R$ 68.892,93 acrescido de juros pela Taxa SELIC, sem cumulação com correção monetária, a partir da data da despesa (art. 406, do CC). 2 - Condenar as partes rés Bradesco Saúde S.A. e Cardiodiagnóstico LTDA, de forma solidária, ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), acrescidos de juros de mora, a partir do evento danoso, e correção monetária a partir da sentença, com a incidência exclusiva da Taxa Selic por impossibilidade de cumulação com outro índice (conforme Art. 406 § 1º, do Código Civil)”.

Por fim, condenou as partes rés ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, do CPC.

Nas razões recursais (Id. 30855982), CARDIODIAGNÓSTICO LTDA sustenta: (a) não há que se falar em demora na realização do procedimento, uma vez que realizado o pagamento de forma particular pelo Recorrido, no menor tempo possível já fora realizado o procedimento; (b) o Hospital Wilson Rosado não fora condenado a ressarcir os valores no que consiste a indenização por danos materiais, não podendo ser obrigado a pagar honorários em cima de um valor que não possui qualquer responsabilidade, já que foi condenado apenas à indenização por danos morais; (c) inexistência de falha na prestação do serviço, defendendo que todos os procedimentos dependem de autorização da operadora de plano de saúde; (c) ainda que o promovente tenha sofrido danos, está ausente o ato ilícito e o nexo causal, por esta razão, desde logo exclui-se a responsabilidade deste contestante de indenizar.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, a redução do quantum indenizatório.

Em suas razões (Id. 30855985), BRADESCO SAÚDE S.A. sustenta: (a) ausência de negativa de cobertura para o procedimento cirúrgico solicitado, alegando que todos os pedidos foram autorizados em tempo hábil; (b) o caso de situações clínicas classificadas como urgência/emergência pelo médico, os hospitais têm ciência de não haver necessidade de autorização prévia dos procedimentos, sendo procedida de análise quando da apresentação da conta hospitalar para pagamento conforme pertinência técnica e contratual; inexistência de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde; (c) sendo os procedimentos realizados fora da rede referenciada, devem ser atendidos os limites contratuais para o reembolso; (d) ausência de danos morais indenizáveis, considerando que não houve ato ilícito, recusa ou demora injustificada na prestação do serviço; (e) eventual indenização deveria ser fixada com moderação e não em valor exorbitante.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos autorais ou, subsidiariamente, que seja afastada a condenação imposta em sede de compensação moral.

Contrarrazões da Bradesco Saúde (Id 30855993) e da parte autora (Id. 30855994), ambos pelo desprovimento dos recursos.

Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos.

A análise do recurso consiste em examinar se foi acertada, ou não, a sentença que julgou procedente o pedido autoral, por entender que houve falha na prestação dos serviços das rés, decorrente da negativa de cobertura do tratamento solicitado pelo médico assistente da parte autora.

Inicialmente, cumpre esclarecer que a parte autora é beneficiária de seguro/plano de saúde da Bradesco, sendo o Hospital Wilson Rosado referenciado/credenciado ao plano, de forma que integram uma cadeia de fornecimento constituída pelos médicos credenciados e plano de saúde, nos termos do artigo 14, caput do Código de Defesa do Consumidor, sendo certo que, na falta de qualquer um desses integrantes, o serviço não poderia ser realizado.

Além disso, o fato do Hospital Wilson Rosado (Cardiodiagnóstico Ltda) integrar a rede credenciada da Bradesco Saúde, lhe confere benefícios econômicos diretos pelo aumento da demanda de pacientes.

Portanto, deve também responder pelos riscos da atividade negocial desenvolvida em parceria com o seguro/plano de saúde.

A propósito, vejamos o seguinte precedente do STJ: EMENTA: RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

CIVIL.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

ERRO MÉDICO.

DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

DANO MORAL RECONHECIDO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

MAJORAÇÃO.

RECURSO PROVIDO. 1.

Se o contrato for fundado na livre escolha pelo beneficiário/segurado de médicos e hospitais com reembolso das despesas no limite da apólice, conforme ocorre, em regra, nos chamados seguros-saúde, não se poderá falar em responsabilidade da seguradora pela má prestação do serviço, na medida em que a eleição dos médicos ou hospitais aqui é feita pelo próprio paciente ou por pessoa de sua confiança, sem indicação de profissionais credenciados ou diretamente vinculados à referida seguradora.

A responsabilidade será direta do médico e/ou hospital, se for o caso. 2.

Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço. 3.

A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, art. 1.521, III, do Código Civil de 1916 e art. 932, III, do Código Civil de 2002.

Essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna, respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de saúde nos limites da sua culpa. 4.

Tendo em vista as peculiaridades do caso, entende-se devida a alteração do montante indenizatório, com a devida incidência de correção monetária e juros moratórios.5.

Recurso especial provido. (REsp 866.371/RS, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 27/03/2012, DJe 20/08/2012).

No mesmo sentido, é a jurisprudência desta Corte: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL POR FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES EM CONTEXTO DE URGÊNCIA.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

MORTE DE PACIENTE MENOR DE IDADE.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE OPERADORA E HOSPITAL CREDENCIADO.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (...) III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O hospital credenciado integra a cadeia de fornecimento dos serviços médicos e responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do art. 14 do CDC e da jurisprudência consolidada sobre responsabilidade nas relações de consumo. 4.

Restou demonstrada falha na prestação dos serviços, com negativa indevida de cobertura contratual em situação de urgência e demora injustificada na disponibilização de equipe médica especializada, contribuindo de forma relevante para o agravamento do quadro clínico da menor, que evoluiu a óbito. 5.

A negativa de cobertura diante de risco de morte e recomendação médica constitui afronta ao dever de boa-fé objetiva, ao princípio da confiança legítima e ao dever de cooperação, violando direitos fundamentais à saúde e à vida (CF, art. 6º e art. 227), especialmente em relação à criança. 6.

A dor e o sofrimento decorrentes da tentativa frustrada do genitor em salvar a filha e a necessidade de custeio particular do procedimento configuram dano moral in re ipsa, sendo devida indenização proporcional à gravidade dos fatos. 7.

O valor arbitrado a título de danos morais observa os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado ao caráter compensatório e pedagógico da reparação.

IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recursos conhecidos e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

O hospital credenciado ao plano de saúde responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, integrando a cadeia de fornecimento nos termos do art. 14 do CDC. 2.

A negativa de cobertura de procedimento de urgência, aliada à demora na disponibilização de equipe médica, configura falha grave na prestação do serviço e enseja indenização por danos morais. 3.

A morte de paciente menor em decorrência de falhas no atendimento hospitalar e na cobertura contratual viola direitos fundamentais e impõe reparação compatível com a gravidade dos fatos. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801132-53.2023.8.20.5100, Mag.

ROBERTO FRANCISCO GUEDES LIMA, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 06/06/2025, PUBLICADO em 09/06/2025) Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE O PLANO DE SAÚDE E O HOSPITAL CREDENCIADO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO MÉDICO-HOSPITALAR.

DEMORA INJUSTIFICADA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS MÉDICOS URGENTES EM PACIENTE IDOSA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSOS DESPROVIDOS. (...) III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O Hospital Wilson Rosado (Cardiodiagnóstico Ltda) integra a rede credenciada da UNIMED NATAL, o que lhe confere benefícios econômicos diretos pelo aumento da demanda de pacientes, devendo responder pelos riscos da atividade negocial desenvolvida em parceria com o plano de saúde, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor (parágrafo único do art. 7º c/c art. 25, §1º do CDC). 4.

O Superior Tribunal de Justiça reconhece a responsabilidade solidária entre plano de saúde e hospital credenciado nas hipóteses de falha na prestação do serviço de assistência médico-hospitalar, conforme AgInt no AREsp n. 2.668.297/AM. 5.

A mera autorização formal dos procedimentos, sem a efetiva disponibilização de profissionais para realizá-los, revela-se insuficiente para o cumprimento da obrigação contratual, configurando falha na prestação do serviço. 6.

A demora na disponibilização dos serviços contratados, especialmente em casos de urgência médica, equivale à recusa de cobertura, caracterizando prática abusiva nos termos do art. 51, inciso IV, do CDC, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e violar o princípio da boa-fé objetiva. 7.

A demora injustificada para a realização de procedimentos médicos urgentes, especialmente quando se trata de paciente idosa internada em UTI com quadro clínico grave, naturalmente gera angústia, apreensão e sofrimento, afetando a dignidade da pessoa humana. 8.

O valor da indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se adequado e proporcional, atendendo à dupla finalidade do instituto: compensar o dano sofrido pela vítima e desestimular a conduta lesiva pelo ofensor, sem implicar enriquecimento sem causa.

IV.

DISPOSITIVO E TESE9.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Tese de julgamento: "1.

O hospital credenciado à operadora de plano de saúde possui legitimidade passiva para figurar em ação de reparação por falha na prestação do serviço médico-hospitalar, respondendo solidariamente pelos danos causados ao consumidor. 2.

A demora injustificada na realização de procedimentos médicos urgentes, mesmo com autorização formal do plano de saúde, configura falha na prestação do serviço e enseja reparação por danos morais. 3. É dever do plano de saúde e do hospital credenciado garantir não apenas a autorização formal dos procedimentos, mas também sua efetiva e tempestiva realização, especialmente em casos de urgência envolvendo pacientes em estado de vulnerabilidade.” (...)(APELAÇÃO CÍVEL, 0803961-52.2024.8.20.5106, Des.

VIVALDO OTAVIO PINHEIRO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 15/05/2025, PUBLICADO em 16/05/2025) Sendo assim, tanto a Bradesco Saúde quanto o Hospital Wilson Rosado são partes legítimas para figurar no polo passivo da presente ação e responder pelos danos eventualmente causados aos seus usuários.

Superada essa questão, cumpre consignar que a parte ré, ora recorrente, figura como uma prestadora de serviço correspondente a seguro saúde, modalidade na qual os associados possuem a vantagem de escolher profissionais, hospitais e laboratórios em que poderão realizar os procedimentos, cabendo à operadora ressarcir os custos.

Em resumo, a modalidade de seguro diverge do plano de saúde apenas em relação ao fato de que o reembolso das despesas médico-hospitalares é considerado como regra, em virtude da possibilidade do segurado de escolher livremente os médicos e hospitais que pretende utilizar.

Por sua vez, o reembolso nos planos de saúde é tratado de forma excepcional.

Como cediço, os contratos de plano/seguro de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Pr sua vez, a Constituição Federal elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Daí, quando o particular oferece serviços de saúde, deve prestar ampla cobertura, assumindo o risco por sua atividade econômica, inadmitindo-se cláusula limitativa quando se está diante da vida humana.

Nessa linha de raciocínio, impõe-se, ainda, registrar que mesmo existindo pacto contratual livremente celebrado, é assegurado ao Poder Judiciário intervir na relação negocial de cunho consumerista para lhe devolver o equilíbrio, estando evidenciada a relação consumerista nos contratos celebrados após o advento do Código de Defesa do Consumidor, é possível a revisão ou decretação de nulidade das cláusulas manifestamente ilegais e abusivas.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano/seguro de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e no dia 15/07/2022 deu entrada na urgência de Hospital pertencente à rede credenciada com “Angina Instável de Alto Risco”, sendo realizado Cateterismo e solicitado ao demandado “Tratamento Cirúrgico de Revascularização do Miocardio 30903025 (Pacote Cirucor)”, em caráter de urgência (Id 30855291 e 30855292).

Partindo dessas premissas, analisando os documentos juntados, especialmente os exames e a solicitação médica, entendo que restou demonstrada a condição de urgência/emergência enfrentada pela parte apelada e que, portanto, exigia uma autorização imediata para o devido tratamento, sob risco de comprometer a vida do paciente.

Em contrapartida, em que pese a alegação da parte ré de que não houve negativa de cobertura, restou demonstrado nos autos que a parte autora não obteve a autorização para a realização do procedimento (Id 30855296), em que pese o caráter de urgência, apenas conseguindo realizá-lo por custeio particular, mais de 15 (quinze) dias depois da solicitação (Id 30855870 e 30855871).

Assim, restou inconteste a gravidade do quadro de saúde da parte demandante, assim como a demora injustificada da operadora e do hospital na autorização e realização do procedimento, como bem fundamentado pelo Magistrado a quo (Id 30855965): “...

Pois bem, a Resolução Normativa de n. 395/16, que dispõe sobre as regras a serem observadas pelos Planos de Saúde nas solicitações de procedimentos e/ou serviços de cobertura assistencial disciplina, em seu art. 9º, §§ 2º e 3º, prevê que: ‘§ 2° Nas solicitações de procedimentos de alta complexidade- PAC - ou de atendimento em regime de internação eletiva, as operadoras deverão cumprir o prazo de até 10 (dez) dias úteis para a apresentação de resposta direta ao beneficiário, informando as medidas adotadas para garantia da cobertura. §3 As solicitações de procedimentos e/ou serviços de urgência e emergência devem ser autorizadas imediatamente pela operadora, observadas as normas legais e infralegais em vigor’.

Em síntese, o prazo para resposta do plano em solicitação de regime de internação eletiva é de 10 (dez) dias, ao passo que, em casos de urgência e emergência, deve ser imediato.

No caso em análise, houve solicitação de procedimento cirúrgico pelo médico assistente em 18/07/2022 (ID nº 86115895) e conforme “print” de mensagens entre as partes rés: Bradescos Saúde S.A. e Cardiodiagnóstico LTDA, houve senha para liberação da cirurgia, entretanto a liberação dos materiais de OPME ficaria condicionada à validação de auditoria (ID nº 86115899). (...) Assim, verifico que houve responsabilidade da parte ré Cardiodiagnóstico Saúde S.A., na demora em realizar o procedimento cirúrgico, tendo em vista que inicialmente foi informado a inviabilidade de compra dos materiais e posteriormente liberação para pagamento a ser suportado pela parte autora.

Portanto, resta configurada a responsabilidade dos demandados pela demora na realização da cirurgia em caráter de urgência, seja pela ausência de autorização pelo plano em tempo hábil, seja pela negativa do hospital em receber o pagamento particular pelo autor, aceitando apenas em momento posterior...”.

Com efeito, a conduta das rés em deixar de viabilizar, dentro de um prazo razoável, o tratamento solicitado, além de descabida, é abusiva, especialmente porque o paciente fica impedido, no final das contas, de ser atendido em seu direito à saúde, já que a demora na realização do procedimento pode ensejar o agravamento da sua saúde.

Logo, em tendo sido recomendada pelo profissional da saúde terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever dos demandados cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da parte demandante, como consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sob pena de risco à vida do usuário, consoante orientado pelo médico assistente.

Neste sentido, a demora para a autorização de tratamento indicado como prioritário e urgente, sem justificativa plausível, caracteriza defeito na prestação do serviço, pois a omissão prolongada diante de pedido urgente configura negativa tácita, apta a gerar responsabilidade civil, conforme sedimentado na jurisprudência do STJ e desta Corte, vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA E ABUSIVIDADE RECONHECIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO.

CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PRECEDENTES.

APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 83/STJ E N. 7/STJ.

MONTANTE INDENIZATÓRIO.

PLEITO DE REDUÇÃO.

NÃO DEMONSTRADA A EXORBITÂNCIA DO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.

Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2.

A Corte estadual, ao analisar as circunstâncias contidas nos autos e o conjunto fático-probatório produzido no caso concreto, entendeu que foi comprovada a falha na prestação dos serviços oferecidos pela recorrente e que a parte autora passou por excessivo abalo, que extrapolou os limites do mero dissabor, razão pela qual a indenização pelos danos morais seria devida.

Dessa forma, a alteração das premissas estabelecidas no acórdão recorrido implicaria necessariamente o reexame fático-probatório, o que é vedado na via do recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7/STJ. 3.

O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.493.595/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 19/9/2019, DJe de 24/9/2019.) Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

DEMORA INJUSTIFICADA NA AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO ONCOLÓGICO URGENTE.

CONFIGURAÇÃO DE NEGATIVA TÁCITA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A omissão da operadora na autorização de procedimento urgente caracteriza negativa tácita, mesmo sem resposta formal, quando comprovada a inércia diante de solicitações reiteradas em contexto de urgência médica. 4.

A recusa tácita em fornecer cobertura médico-assistencial urgente a paciente oncológico, notadamente em situação de internação hospitalar, gera sofrimento que extrapola o mero dissabor contratual e enseja a reparação por dano moral. 5.

A comprovação documental da internação prolongada e da ausência de resposta da operadora, mesmo após 21 protocolos administrativos, evidencia o ato ilícito. 6.

A jurisprudência do STJ reconhece o dever de indenizar quando configurada a negativa indevida ou a demora injustificada em procedimento médico urgente, inclusive em planos de autogestão. 7.

A fixação do valor da indenização deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, assegurando caráter pedagógico e compensatório, sem configurar enriquecimento ilícito. 8.

Verificada a sucumbência mínima do autor em razão da reforma da sentença, incumbe à ré o pagamento integral dos honorários advocatícios e custas processuais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento: 1.

A demora injustificada na autorização de procedimento médico urgente por plano de saúde configura negativa tácita e enseja indenização por danos morais. 2.

O dano moral decorrente de omissão da operadora de saúde em contexto de urgência oncológica ficou comprovado nos autos. 3.

A responsabilidade civil de operadoras de autogestão também se submete aos deveres anexos do contrato, como boa-fé, lealdade e cooperação. (...) (APELAÇÃO CÍVEL, 0800120-29.2024.8.20.5145, Des.

AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 10/07/2025, PUBLICADO em 10/07/2025) EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE DE PARTE SUSCITADA PELA CASA DE SAÚDE SÃO LUCAS.

ACOLHIMENTO.

MÉRITO.

NECESSIDADE DE ANGIOPLASTIA EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

LAUDO MÉDICO.

DEMORA DE DEZESSEIS DIAS PARA AUTORIZAÇÃO E REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

SITUAÇÃO DE SAÚDE DO PACIENTE QUE JÁ APRESENTAVA COMPLICAÇÃO.

TABAGISTA.

DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA.

HIPERTENSÃO.

ISQUEMIA E INFECÇÃO NO PÉ ESQUERDO.

DEMORA NA REALIZAÇÃO QUE PODE TER AGRAVADO A NECESSIDADE DE AMPUTAÇÃO DA PERNA DO PACIENTE.

DESCUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO QUE SUPERA O MERO DISSABOR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

VALOR DE R$ 15.000,00 QUE OBEDECE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS EM VALORES PROPORCIONAIS ÀS PARTES SENDO SETENTA POR CENTO AO PLANO DE SAÚDE E TRINTA POR CENTO AO PACIENTE DIANTE DO AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE OCASIONADO PELO PRÓPRIO PACIENTE.

CADEIRA DE RODAS E PRÓTESES A SEREM CUSTEADAS DA MESMA FORMA QUANDO FOREM APRESENTADOS OS TRÊS ORÇAMENTOS NECESSÁRIOS EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA.

PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO INTERPOSTO PELA OPERADORA DE SAÚDE E DESPROVIMENTO DO APELO INTERPOSTO PELO PACIENTE. (APELAÇÃO CÍVEL, 0150921-82.2013.8.20.0001, Dr.

Diego de Almeida Cabral substituindo Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 29/06/2022).

Portanto, há um ato ilícito, há um dano e há um nexo de causalidade entre eles, estando configurado o dever de indenizar, razão pela qual, tenho que a manutenção da sentença é a medida que se impõe.

Isto porque, quanto aos danos morais, os fatos narrados na inicial não constituem mero aborrecimento ou dissabor do dia a dia.

Nesse sentido, vê-se que a situação aqui tratada revela comportamento abusivo por parte do seguro saúde réu e que extrapola o mero descumprimento de cláusula contratual, constituindo fato ensejador de danos morais e desequilíbrio psicológico ao paciente.

Para a fixação do quantum indenizatório é aconselhável que o valor determinado seja proporcional ao prejuízo sofrido pela vítima do dano e a conduta do causador de tal prejuízo, bem como seja levado em consideração a situação econômica de cada uma das partes, de modo a compensar os danos extrapatrimoniais sem gerar o enriquecimento ilícito e, por fim, desestimular ao agente da lesão que reincida nas condutas que resultaram no litígio.

Por isso mesmo, a sua fixação, no nosso ordenamento jurídico, é entregue ao prudente arbítrio do Juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade entre a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, e as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não represente fonte de enriquecimento ilícito, nem seja inexpressiva.

Dessa forma, a fixação do valor da indenização por danos morais é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observada, em cada caso, a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito, e as do lesado, havendo sempre de se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fora de qualquer parâmetro razoável.

Sendo assim, sopesados os argumentos acima, entendo que, seguindo os princípios de proporcionalidade e de razoabilidade, prudentemente recomendados para os casos de dano moral, entendo que o montante fixado na sentença se mostra consentâneo com a gravidade do ato lesivo e com as repercussões decorrentes.

Quanto ao reembolso das despesas médicas e hospitalares cobertas, comprovadamente pagas, tratando-se de hospital e médico da rede referenciada da parte ré, não há que se falar em reembolso limitado ao valor previsto no contrato, mas sim, em reembolso integral, ainda mais considerando a ilegalidade da negativa da autorização, como amplamente demonstrado acima.

No tocante à questão dos honorários advocatícios, é sabido que no ordenamento jurídico brasileiro o sistema que rege a sua fixação se fundamenta nos princípios da causalidade e sucumbência, previstos no art. 85 do CPC.

No caso em apreço, vê-se que a pretensão autoral foi julgada procedente, sendo que o Hospital réu somente foi condenado solidariamente ao pagamento de indenização por danos morais, razão pela qual, à luz do princípio da sucumbência, não há que se falar em fixação de honorários advocatícios em seu desfavor quanto aos danos materiais imputados apenas ao seguro saúde réu.

Ressalto, ademais, que fica mantida a distribuição das custas e honorários quanto aos danos materiais na porcentagem fixada pelo Juízo a quo, sendo que estes serão suportados integralmente pela corré BRADESCO SAÚDE, enquanto que a ré CARDIODIAGNÓSTICO LTDA arcará solidariamente com os honorários advocatícios sucumbenciais referentes apenas aos danos morais arbitrados.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso da BRADESCO SAÚDE; e dou provimento parcial à apelação cível da CARDIODIAGNÓSTICO LTDA, para determinar que esta arcará solidariamente com os honorários advocatícios sucumbenciais referentes apenas aos danos morais arbitrados, mantendo a sentença recorrida em seus demais termos.

Desprovido o recurso da BRADESCO SAÚDE, majoro os honorários advocatícios recursais fixados em seu desfavor para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º e § 11, CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Desembargador Amaury Moura Sobrinho Relator 3 Natal/RN, 1 de Setembro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0815719-96.2022.8.20.5106, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 01-09-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 19 de agosto de 2025.