TJRN - 0800755-15.2021.8.20.5145

Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0800755-15.2021.8.20.5145 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO:IGOR MACEDO FACO AGRAVADO (a): C.

A.

D.

S.

A.

REPRESENTANTE: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial (Id. 26955680) interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela ora agravante.

A despeito dos argumentos alinhavados pela agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.

Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador GLAUBER RÊGO Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800755-15.2021.8.20.5145 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte agravada para contrarrazoar o Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 17 de setembro de 2024 CLAUDIA MARIA DE SOUSA CAPISTRANO CAMPOS Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL nº 0800755-15.2021.8.20.5145 RECORRENTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA ADVOGADO:IGOR MACEDO FACO RECORRIDO: C.

A.

D.

S.

A. e outros ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DE NÍSIA FLORESTA DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 25543499) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c” da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 25046751) restou assim ementado: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM METODOLOGIA THERASUIT E HIDROTERAPIA.

CRIANÇA COM SEQUELAS DE PARALISIA CEREBRAL.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO.

TESE DA FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL AFASTADA.

LAUDOS QUE COMPROVAM A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.

HIDROTERAPIA.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

OPERADORA DO OBRIGAPLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM ÇÃO DE FORNECIMENTO.

REFORMA DA SENTENÇA.

DEVER DE CUSTEAR TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Por sua vez, a parte recorrente alega violação ao artigo 10, VII, da Lei n° 9.656/1998; e a Jurisprudência.

Preparo recolhido (Id. 25543501/25543502).

Contrarrazões apresentadas (Id. 26095337). É o relatório.

Sem delongas, é sabido e ressabido que para que o recurso especial seja admitido é imperioso o atendimento dos pressupostos genéricos [1] - intrínsecos e extrínsecos-, comuns a todos os recursos, bem como daqueloutros, os específicos, cumulativos e alternativos, previstos no art. 105, III, da Constituição Federal de 1988.

Sob esse viés, em que pese a irresignação recursal tenha sido apresentada tempestivamente, em face de decisão proferida em última instância por este Tribunal de Justiça, o que traduz o exaurimento das vias ordinárias, além de preencher os demais pressupostos genéricos ao seu conhecimento, o recurso não pode ser admitido.

Isso porque o Superior Tribunal de Justiça assentou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) é, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista.

Todavia, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos suprimidos da lista (taxatividade mitigada), quando indicados pelo médico ou odontólogo assistente, desde que, ausente substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no rol: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde.

Assim, ao reconhecer a taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, dando provimento em parte a apelação cível interposta, no sentido de dar: “parcial provimento ao apelo para, reformando a sentença, determinar que a apelada providencie o custeio do tratamento com o método THERASUIT, na forma indicada por profissional médico”, este Tribunal se alinhou ao entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) acerca da matéria, impondo-se a aplicação da Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida”.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.

ANÁLISE PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.932.967/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 5/12/2022.) – grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT.

RECUSA DE COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA INDEVIDA. 1.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 2.

Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.897.025/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/6/2021, DJe de 25/6/2021.) PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATOS.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

FLEXIBILIZAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

AUTISMO.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO RECORRIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o acórdão recorrido pronuncia-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Ausente pronunciamento da origem sobre algum ponto relevante, cabe suscitá-lo inicialmente em aclaratórios.

Mantida a omissão, cumprirá ao interessado deduzir a nulidade do julgamento e, se for o caso, expressa e simultaneamente, a ocorrência do prequestionamento ficto (AgInt no REsp 1.652.784/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2020, DJe 31/8/2020). 3.

No caso, a alegação de que o reembolso cobrado do plano de saúde deveria ser limitado aos preços dos serviços praticados pela empresa ora recorrente não foi arguida nos embargos declaratórios na instância originária.

Assim, não se pode exigir do Tribunal a quo a análise de matéria não tratada nos embargos de declaração, o que afasta eventual afronta ao art. 1.022 do CPC/2015, ante a rejeição dos aclaratórios. 4.

Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 5.

Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, a Segunda Seção reconheceu, no precedente citado, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se o que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." 6.

O entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ. 7.

Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior. 8.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.938.222/DF, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 15/12/2022.) – grifos acrescidos.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

PRINCÍPIO DA PERSUASÃO RACIONAL DO JUIZ.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO INFANTIL.

TRATAMENTO MÉDICO.

NÚMERO DE SESSÕES.

LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional, tampouco em fundamentação deficiente, se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

A legislação processual civil vigente manteve o princípio da persuasão racional do juiz, em seus artigos 370 e 371, os quais preceituam que cabe ao magistrado dirigir a instrução probatória por meio da livre análise das provas e da rejeição da produção daquelas que se mostrarem protelatórias. 4.

Na hipótese, rever o entendimento firmado pelas instâncias ordinárias, para afastar a ocorrência de cerceamento de defesa, demandaria a análise de fatos e provas dos autos, procedimento inadmissível em recurso especial diante da incidência da Súmula nº 7/STJ. 5.

O julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, DJe 3/8/2022) pela Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 6. É obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 7.

A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.987.794/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022.) – grifos acrescidos.

Convém destacar que, no respeitante ao cumprimento dos parâmetros fixados pelo STJ para, em situações excepcionais, afastar a taxativadade do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, a reversão do posicionamento adotado no acórdão recorrido implicaria, necessariamente, no reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é inviável pela via eleita, haja vista o teor da Súmula 7/STJ, a qual estabelece que: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.

Nessa perspectiva: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente, o que foi constatado pela Corte de origem no caso concreto. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.023.448/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) – grifos acrescidos.

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS .

PLANO DE SAÚDE.

DEVER DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL.

INVIABILIDADE DE REEXAME.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado, uma vez que o tratamento de saúde foi apurado tecnicamente como imprescindível e urgente.

Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 3.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.003.561/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 19/9/2022, DJe de 21/9/2022.) – grifos acrescidos.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

FORNECIMENTO DE TERAPIA OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA.

ALEGAÇÃO DE COBERTURA APENAS EM AMBIENTE HOSPITALAR.

TESE RECHAÇADA.

RECUSA INDEVIDA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC.

INOCORRÊNCIA.

VIOLAÇÃO AOS ARTS. 186, 187, 884 E 927, DO CC.

REEXAME.

INVIÁVEL.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Em detido exame do caso, não se vislumbra a nulidade do acórdão por infringência ao artigo 1.022 do CPC, ante a alegada negativa de prestação jurisdicional, ao argumento de que, embora instado, o Tribunal local não se manifestou a respeito tese recursal posta na apelação cível do réu, isto é, quanto à obrigação de reembolso de despesas ambulatoriais. 2.

Não se viabiliza o recurso especial pela indicada violação dos artigos 186, 187, 884 e 927, do Código Civil, sob a alegação de exclusão de cobertura de custeio de tratamento para as hipóteses não determinadas no rol previsto pela ANS, tendo em vista o caráter taxativo deste, e ainda a ausência de ato ilícito, o que excluiria seu dever de indenizar.

Isso porque, tais alegações foram rechaçadas pelo Tribunal local, que ao analisar as circunstâncias fáticas e as provas carreadas aos autos, concluiu pela responsabilidade da Recorrente. 3.

Para entender de modo contrário, seria necessário o reexame dos elementos fáticos, incabível no especial.

Assim, não é possível modificar o entendimento firmado no acórdão recorrido, no sentido do afastamento da responsabilidade da operadora do plano de saúde, sem violar-se o óbice enunciado pelas Súmulas nºs 5 e 7 do STJ. 4.

Inexistindo impugnação específica, como seria de rigor, aos fundamentos da decisão ora agravada, essa circunstância obsta, por si só, a pretensão recursal, pois, à falta de contrariedade, permanecem incólumes os motivos expendidos pela decisão recorrida.Incide na espécie o disposto no arts. 932, III e 1.021, § 1º, do Código de Processo Civil de 2015 e a Súmula n. 182 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo interno, argumentos aptos a modificar a decisão agravada, que deve ser mantida, pois seus fundamentos não foram infirmados. 6.

Agravo interno não provido.(AgInt no AREsp n. 2.028.675/MS, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 27/5/2022.) – grifos acrescidos.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO MENOS INVASIVO PARA O IMPLANTE DE TRANSCATÉTER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANO MORAL.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

CARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA 7 DO STJ.

DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL.

PREJUDICADO. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais, em decorrência de negativa de cobertura de procedimento cirúrgico e acessórios. 2.

A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do referido rol é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a imposição de limite ao número de sessões das terapias especializadas prescritas para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3.

A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.

Precedentes. 4.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 5.

A incidência da Súmula 7 do STJ prejudica a análise do dissídio jurisprudencial pretendido.

Precedentes desta Corte. 6.

Agravo interno no recurso especial não provido.(AgInt no REsp n. 1.892.852/SC, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/4/2021, DJe de 22/4/2021.) – grifos acrescidos.

Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, já que a incidência das Súmulas 7 e 83 do STJ na questão controversa apresentada traduz, por consequência, óbice inclusive para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, com fundamento nas Súmulas 83 e 7 do STJ.

Por fim, determino que a Secretaria Judiciária observe a indicação de intimação exclusiva do advogado IGOR MACEDO FACÓ, OAB/CE Nº16470, conforme petição de Id. 25543499.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 7

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800755-15.2021.8.20.5145 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 3 de julho de 2024 RAFAEL ROBERTO OLIVEIRA DA SILVA Servidor da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800755-15.2021.8.20.5145 Polo ativo C.

A.

D.

S.

A.

Advogado(s): Polo passivo HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO COM METODOLOGIA THERASUIT E HIDROTERAPIA.

CRIANÇA COM SEQUELAS DE PARALISIA CEREBRAL.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRATAMENTO DE PACIENTE COM TRANSTORNO DE DESENVOLVIMENTO.

TESE DA FALTA DE COBERTURA CONTRATUAL AFASTADA.

LAUDOS QUE COMPROVAM A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.

HIDROTERAPIA.

TRATAMENTO QUE NÃO APRESENTA CORRESPONDÊNCIA COM A NATUREZA DO CONTRATO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE FIRMADO ENTRE AS PARTES.

OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO.

REFORMA DA SENTENÇA.

DEVER DE CUSTEAR TERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em consonância parcial com o parecer ministerial, em conhecer e dar parcial provimento ao recurso para, reformando a sentença, determinar o fornecimento do tratamento therasuit, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Apelação Cível interposta por C.

A. da S.

A. (representado por sua genitora), contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara da Comarca de Nísia Floresta. (ID. 23950972), que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer nº 0800755-15.2021.8.20.5145, ajuizada pelo ora recorrente em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, julgou improcedente a pretensão autoral, condenando a parte requerente ao pagamento das despesas processuais, suspendendo a cobrança em razão de ser beneficiário da justiça gratuita.

Em suas razões recursais (ID. 23950977), o apelante defende, em resumo, o descabimento da negativa por falta de previsão no rol da ANS, argumentando que é dever da apelada o custeio do tratamento requerido.

Assim, requer o provimento do recurso, com a consequente reforma da sentença, para que sejam custeados os tratamentos prescritos.

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID. 23950979), nas quais pugnou pelo desprovimento do apelo.

A representante da 15ª Procuradoria de Justiça, Dra.

Jeane Maria de Carvalho Rodrigues, opinou pelo conhecimento e provimento do apelo (ID. 24283814). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do presente apelo.

Inicialmente destaco que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor (art. 3º, § 2º), conforme o Enunciado da Súmula n° 608 do STJ, e, em razão disso, as cláusulas devem respeitar as formas de elaboração e interpretação previstas na lei consumerista.

Cinge-se a pretensão recursal em analisar se a operadora de plano de saúde apelada tem obrigação de custear tratamento indicado ao apelante por profissional médico.

Do cotejo dos elementos dispostos nos autos, entendo que merece prosperar em parte a argumentação apresentada nas razões recursais.

Compulsando os autos, observa-se que o autor, ora apelante, menor de 2 anos de idade, portador de paralisia cerebral, pretende o fornecimento de tratamento consistente em terapia intensiva neuromotora THERASUIT e HIDROTERAPIA os quais, segundo o médico que a acompanha, deve ser providenciado, uma vez que o prognóstico da criança piora diante de “(…) demora para iniciar as terapias e interrupção das intervenções” (ID. 23950314 – p. 16).

Pelo teor do citado documento, o apelante, usuário do plano de saúde apelado, enquadra-se no quadro de transtornos de desenvolvimento, não podendo ser o método Therasuit negado ao argumento dele não estar presente no Rol de Procedimentos da ANS, posto que a Agência Nacional de Saúde em 23/06/2022 aprovou a Resolução Normativa nº 539/2022 que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com quadro de transtornos de desenvolvimento, estabelecendo a obrigatoriedade da cobertura de “método ou técnica indicados pelo médico assistente”.

Sendo assim, resta inegável que a terapia intensiva neuromotora THERASUIT foi prescrita ao autor, por médico especialista, por ser o mais adequado ao tratamento das enfermidades que acometem ao paciente.

Nessa linha, cito julgados desta Corte de Justiça: “EMENTA: PROCESSO CIVIL.

AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM MICROCEFALIA E PARALISIA CEREBRAL.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

APELAÇÃO CÍVEL. 1) PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO, SUSCITADA DE OFÍCIO, POR AUSÊNCIA DE SUCUMBÊNCIA.

ACOLHIMENTO.

JULGADO QUE NÃO CONDENOU A EMPRESA EM DANOS MORAIS. 2) MÉRITO.

PLEITO DE MODIFICAÇÃO DO JULGADO.

NÃO ACOLHIMENTO.

EXISTÊNCIA DE PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA.

APLICAÇÃO DA LEI 14.454/22.

LISTA NÃO EXAUSTIVA CONDICIONADA A COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA DO PROCEDIMENTO/EVENTO.

RESOLUÇÃO NORMATIVA 539/2022 DA ANS QUE DETERMINA O ATENDIMENTO POR PRESTADOR APTO A EXECUTAR O MÉTODO OU TÉCNICA INDICADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO.” (TJRN – AC nº 0810033-21.2020.8.20.5001 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 27/10/2023). grifos acrescidos “EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA ESPÁSTICA (CID 80), CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA ASSOCIADA.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA PARTE RECORRIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.” (TJRN – AI nº 0800737-35.2023.8.20.0000 – Relator Desembargador Amaury Moura Sobrinho - 3ª Câmara Cível – j. em 03/05/2023) grifos acrescidos EMENTA: CONSTITUCIONAL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

CRIANÇA PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OBJETIVANDO O FORNECIMENTO OU CUSTEIO DE TERAPIA PEDIASUIT e THERASUIT PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

DESCONSTITUIÇÃO DO JULGADO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 608 DO STJ.

NEGATIVA SOB ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

LISTA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA.

PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE.

LAUDOS QUE COMPROVAM A IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO.

DEVER DE PROVER OU CUSTEAR EVIDENCIADOS.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ REQUERIDA EM CONTRARRAZÕES.

REJEIÇÃO.

AUSÊNCIA DE CONDUTAS ENQUADRADAS NO ART. 80 DO CPC.

RECURSO CONHECIDO, MAS DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802572-95.2020.8.20.5001, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 10/07/2021, PUBLICADO em 11/07/2021) grifos acrescidos Dessa forma, ao negar o tratamento do apelante pelo método Therasuit, a apelada impede a expectativa legítima da prestação dos serviços de saúde contratados, em afronta a prescrição médica, devendo ser reformada a sentença nesse ponto.

Já no que se refere à Hidroterapia, deve ser observado o entendimento mais recente deste Tribunal, a qual revela que a terapia correspondente, ainda que recomendada em prescrição médica com a finalidade de contribuir para a evolução do quadro clínico da criança, não apresenta correspondência com natureza do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes, de modo que a cooperativa não se encontra obrigada a arcar com o referido custo, veja-se: “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA.

NECESSIDADE DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TERAPIA PELO MÉTODO ABA.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE.

PROBABILIDADE DO DIREITO VINDICADO.

ENTENDIMENTO DESTA CORTE DE JUSTIÇA, NO SENTIDO DE QUE O ROL É EXEMPLIFICATIVO.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO USUÁRIO.

NECESSIDADE DA PRESTAÇÃO IMEDIATA DO SERVIÇO COMO FORMA DE GARANTIR O DESENVOLVIMENTO FÍSICO E COGNITIVO DO INFANTE.

EXCLUSÃO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NA RESIDÊNCIA E CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS/TRATAMENTOS DE MUSICOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0800803-49.2022.8.20.0000, Segunda Câmara Cível, Gab.

Desª.

Judite Nunes na Câmara Cível - Juiz Convocado Dr.

Eduardo Pinheiro, j. em 06/10/2022) - Grifos acrescidos.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE.

PARTE AUTORA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – TEA.

ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTARIA COBERTO PELO ROL DA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

DECISÃO DA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ NO ÂMBITO DOS ERESP 1886929 E ERESP 1889704 QUE NÃO POSSUI NATUREZA VINCULANTE.

ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539/2022 QUE ESTABELECE COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL.

GARANTIA ESTABELECIDA NA LEI FEDERAL Nº 12.764/12, QUE INSTITUI A POLÍTICA NACIONAL DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL QUE NÃO ALCANÇA O FORNECIMENTO E CUSTEIO DE NATAÇÃO TERAPÊUTICA E DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PRECEDENTES DESTA E.

CORTE DE JUSTIÇA.

DECOTAMENTO DA SENTENÇA NESTA PARTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ATO ILÍCITO.

DANO MORAL NA MODALIDADE IN RE IPSA.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

OBSERVÂNCIA DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

APELO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, AC nº 0828250-44.2022.8.20.5001, Primeira Câmara Cível, Gab.

Des.

Expedito Ferreira, j. em 17/03/2023) - Grifos acrescidos.

EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PLANO DE SAÚDE.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRATAMENTO DE SAÚDE DE MENOR.

PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE STURGE-WEBWER.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM FIXADO EM DISSONÂNCIA COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

PSICOPEDAGOGIA, EQUOTERAPIA E NATAÇÃO TERAPÊUTICA.

RECUSA DEVIDA.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (TJRN, AC nº 0801018-38.2019.8.20.5300, Terceira Câmara Cível, Gab.

Des.

Amaury de Souza Moura Sobrinho, j. em 10/03/2023) - Grifos acrescidos.” Ante o exposto, em parcial consonância com o parecer da Procuradoria de Justiça, dou parcial provimento ao apelo para, reformando a sentença, determinar que a apelada providencie o custeio do tratamento com o método THERASUIT, na forma indicada por profissional médico.

Por conseguinte, reconheço a sucumbência recíproca e condeno ambas as partes, igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 86, do CPC. É como voto.

Natal, data registrada no sistema.

Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 27 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800755-15.2021.8.20.5145, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-05-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 3 de maio de 2024.