23/05/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0822750-94.2022.8.20.5001 RECORRENTE: M.

I.

S.

D.

L.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DECISÃO Cuida-se de recursos especial (Id. 26239412) interposto por M.

I.

S.

D.

L., com fundamento nos arts. 105, III, “a” e "c", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 25654505): APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO ASSISTENTE PELO PLANO DE SAÚDE, INCLUSIVE EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS QUE NÃO LHE CABE.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.

INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL.

REFORMA DA SENTENÇA. ÔNUS SUCUMBENCIAL A SER SUPORTADO PELA PARTE AUTORA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO.

No recurso especial, a parte recorrente alega violação aos arts. 1º, §2º, 2º, III, e 3º, III, b, da Lei n.º 12.764/2012; 2º da Lei n.º 14.454/2022 e 10 e 12 da Lei n.º 9.656/1998 Preparo dispensado, em razão do deferimento do pedido de concessão dos benefícios da gratuidade judiciária (Id. 27147463).

Contrarrazões apresentadas (Id. 26673375). É o relatório.

Registre-se, a priori, que já houve decisão de admissibilidade em relação ao recurso especial (Id. 26239412).

Todavia, os autos retornaram do Superior Tribunal de Justiça (STJ), com a seguinte determinação (Id. 29367834): [...] Ante o exposto, determino a devolução dos autos à Corte de origem, com a respectiva baixa, a fim de que, após a publicação dos acórdãos a serem proferidos nos recursos representativos da controvérsia, sejam tomadas as providências previstas nos arts. 1.039, caput, e 1.040 do CPC/2015.

Ocorre que uma das matérias suscitadas, relativa à Possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, foi objeto de afetação no STJ, submetida ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1295).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil, determino o SOBRESTAMENTO do recurso pendente de apreciação, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E12/4
26/09/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0822750-94.2022.8.20.5001 RECORRENTE: M.

I.

S.

D.

L.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 26239412) interposto com fundamento no art. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 25654505) restou assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO ASSISTENTE PELO PLANO DE SAÚDE, INCLUSIVE EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS QUE NÃO LHE CABE.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.

INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL.

REFORMA DA SENTENÇA. ÔNUS SUCUMBENCIAL A SER SUPORTADO PELA PARTE AUTORA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 1º, §2º, 2º, III, e 3º, III, b, da Lei n.º 12.764/2012; 2º da Lei n.º 14.454/2022 e 10 e 12 da Lei n.º 9.656/1998, argumentando que a recusa do plano de saúde em fornecer tratamento especializado em ambiente escolar e domiciliar contradiz os direitos estabelecidos para pessoas com transtorno do espectro autista.

Intimada para comprovar a sua hipossuficiência financeira, a parte recorrente junta o documento de Id. 27127041. É o relatório.

Defiro a gratuidade judiciária.

Apelo tempestivo contra decisão proferida em última instância por este Tribunal, exaurindo as vias ordinárias, além de preencher os pressupostos genéricos de admissibilidade.

Merece ser conhecido o presente recurso.

Ademais, por haver sido suficientemente cumprido o requisito do prequestionamento da matéria objeto do recurso (cobertura do plano de saúde quanto ao acompanhante terapêutico) e verificando que a conclusão firmada pelo acórdão combatido se encontra em possível dissonância com o posicionamento reiteradamente lavrado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), entendo que a irresignação recursal deve prosseguir.

Isso porque, sobre a obrigatoriedade da cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) – fornecimento de assistente terapêutico, pelo Plano de Saúde, assim tem decidido o Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - AUTOGESTÃO - NEGATIVA DE COBERTURA DE ASSISTÊNCIA - ROL DA ANS - DELIBERAÇÃO UNIPESSOAL QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO À INSURGÊNCIA PARA DETERMINAR O RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM PARA NOVO JULGAMENTO DA CONTROVÉRSIA À LUZ DA DECISÃO EXARADA NOS ERESP 1.886.929/SP E ERESP 1.889.704/SP - INSURGÊNCIA DA AGRAVANTE. 1.

A Segunda Seção, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) fixou as seguintes premissas que devem orientar a análise da controvérsia deste jaez: 1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 2.

Na presente hipótese, as instâncias ordinárias se limitaram a afirmar que o rol da ANS seria meramente exemplificativo, concluindo pela abusividade da recusa de cobertura, sem observar a efetiva necessidade do procedimento não previsto.

Não houve debate acerca de elementos concretos que possam justificar, ou não, a cobertura do procedimento não previsto no rol mínimo de cobertura, mostrando-se necessário o retorno do feito à primeira instância, para novo julgamento da controvérsia à luz da orientação jurisprudencial supracitada. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EAREsp n. 1.328.686/DF, relator Ministro Marco Buzzi, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 2/12/2022). (grifos acrescidos).

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA N. 83/STJ.

IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DE ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO EM RECURSO ESPECIAL.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior, apesar de ter formado precedente pelo caráter taxativo do Rol da ANS, manteve o entendimento pela abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022). 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem interpretação de cláusulas contratuais e revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.960.809/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 13/9/2023.) AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

ANS.

ROL TAXATIVO.

MITIGAÇÃO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

INDENIZAÇÃO.

VALOR RAZOÁVEL.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Na espécie, os tratamentos indicados estão relacionados com beneficiário portador de transtorno global do desenvolvimento, sendo exemplos o transtorno do espectro autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 3.

A ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas, também, de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. 5.

A autarquia reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, ante o reconhecimento de que houve a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito ao recebimento de indenização, visto que tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já abalado e com a saúde debilitada. 7.

O caso concreto não comporta a excepcional revisão pelo Superior Tribunal de Justiça do valor da indenização, arbitrado em R$ 5.000, 00 (cinco mil reais), pois não se revela exorbitante para reparar o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura do tratamento médico.

Súmula nº 7/STJ. 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 2.022.372/MA, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/10/2023, DJe de 6/10/2023.) Nada obstante, o acórdão foi no sentido de limitar a realização do tratamento ao ambiente clínico, observe-se: [...] Entretanto, com relação ao Assistente Terapêutico, esta relatoria entende que, ao mesmo tempo em que se deve garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente é preciso preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano de saúde, não podendo impor a cobertura de assistente terapêutico, por se tratar de profissão ainda não regulamentada e que transcende o objeto do contrato.

Ademais, resta assentado nesta Corte o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de desempenhar sua função sob a supervisão de um psicólogo, não se encontra inserido no âmbito do objeto do contrato de seguro/plano de saúde.

Assim, a empresa apelante não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do negócio pactuado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a profissão carece de regulamentação.

Portanto, mesmo identificando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional. [...] Diante do que foi vincado em linhas pretéritas, e considerando haver uma aparente dissonância entre o teor do decisum recorrido e julgados recentes do STJ, entendo ser hipótese de admissão do recurso especial, para que possa se enfrentada a controvérsia aduzida.

Ante o exposto, ADMITO o recurso especial, na forma do art. 1.030, V, do Código de Processo Civil.

Publique-se.

Intimem-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente 4
06/09/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0822750-94.2022.8.20.5001 RECORRENTE: M.

I.

S.

D.

L.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS RECORRIDO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA DESPACHO Vieram-me os autos conclusos para análise da admissibilidade do recurso especial interposto por M.I.S.D.L (Id. 26239412), no qual alega o recorrente não ter condições de suportar as despesas processuais sem prejuízo do seu sustento próprio, mas sem juntar qualquer documento que comprovasse as suas alegações.

Assim sendo, proceda-se à sua intimação para comprovar a sua condição de hipossuficiência, na forma do art. 99, § 2º, do Código de Processo Civil, no prazo de 05 (cinco) dias úteis.

Ou anexe a comprovação da concessão da justiça gratuita deferida.

Ademais, caso se abstenha de anexar qualquer documento comprobatório da sua impossibilidade de arcar com os custos processuais, que no mesmo prazo comprove o recolhimento do preparo recursal, sob pena de deserção, nos termos do art. 1.007, § 4º, do Código de Processo Civil (CPC).

Publique-se.

Intime-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargador Glauber Rêgo Vice-Presidente E12/4
09/08/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL nº 0822750-94.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 8 de agosto de 2024 ALANA MARIA DA COSTA SANTOS Secretaria Judiciária
05/07/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0822750-94.2022.8.20.5001 Polo ativo M.

I.

S.

D.

L.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

SENTENÇA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO ASSISTENTE PELO PLANO DE SAÚDE, INCLUSIVE EM AMBIENTES ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS QUE NÃO LHE CABE.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

ATO ILÍCITO NÃO CONFIGURADO.

INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL.

REFORMA DA SENTENÇA. ÔNUS SUCUMBENCIAL A SER SUPORTADO PELA PARTE AUTORA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO APELO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar provimento ao apelo, nos termos do voto da relatora.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido indenizatório nº 0822750-94.2022.8.20.5001, ajuizada por M.

I.

S.

D.

L., representado por sua genitora, julgou procedente a pretensão formulada na inicial, nos seguintes termos (Id 23544109): (...) III.

DISPOSITIVO EX POSITIS, após avaliar o seu mérito, na forma do art. 487, inc.

I do CPC, e em consonância com o parecer ministerial, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada por M.

I.

S.

D.

L., menor impúbere, representado por sua genitora, em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, qualificados.

CONDENO a ré a custear a obrigação de fazer requerida na inicial, quanto ao acompanhamento multidisciplinar da menor, inclusive o acompanhamento de um AT (Assistente Terapêutico), no ambiente escolar/domiciliar, nos moldes pleiteados.

CONDENO a ré a indenizar a postulante no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais.

CONDENO a ré nas custas e nos honorários advocatícios, os últimos os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, sob os critérios do art. 85, §2°, do CPC, o qual engloba o valor da condenação em danos morais e o valor ostentado pela obrigação de fazer de custeio, o qual fixo em 1 (um) mês de tratamento da autora, assegurado por meio desta sentença.

Quanto aos danos morais: correção monetária sob o INPC a partir da publicação da sentença (data do arbitramento, Súmula 362, do STJ) e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual -a art. 240 do Código de Processo Civil).

Quanto aos honorários de sucumbência: correção monetária sob o INPC a partir da sentença e juros de mora de 1% ao mês a partir do trânsito em julgado (art. 85, §16, do CPC). (...) Nas suas razões recursais (Id 23544113), a Unimed aduziu, em suma, que: a) decorrente do número de crianças diagnosticadas com o Transtorno do Espectro Autista, a operadora apelante implantou, no ano de 2020, o Núcleo de Terapias Especiais, composta por psicólogos e médicos e que abrangem, dentre outros, os tratamentos multidisciplinares ABA e DENVER; b) “Contudo, é de extrema importância ressaltarmos que, a oferta da terapia deve ocorrer nos serviços de saúde, ou seja, no âmbito clínico.

Quanto a abrangência da ciência em ambientes naturais, esta estende-se aos pais que, devem ser orientados e treinados pela equipe de intervenção que assiste a criança. (...) Quanto ao ambiente escolar, é fundamental que este seja inserido para que possa generalizar o que aprendeu em terapia e, principalmente, socializar. (...)”; c) “Repisa-se que estamos falando de um Plano de Saúde, que é obrigado a fornecer tratamentos relacionados com a área médica, o que não é o caso do assistente terapêutico que pode ser qualquer profissional de outras áreas que não a médica, totalmente alheios à prestação do serviço abarcado contratualmente.”; d) “(...) os atendimentos escolares e domiciliares fogem do escopo do plano de saúde, já que os planos se limitam ao custeio de serviços médicos com profissionais da área médica, o que não é o caso do Auxiliar Terapêutico.”; e) não cometeu ato ilícito, não havendo o dano moral alegado, nem a obrigação de indenizar, posto que, em momento algum, a apelante feriu a honra do beneficiário e a negativa não fora arbitrária, tendo em vista que pautada na interpretação de cláusula contratual.

Alternativamente, requereu a minoração do valor arbitrado a título de dano moral; Ao final, pugnou que o recurso fosse conhecido e provido, nos termos da fundamentação apresentada.

Contrarrazões apresentadas (Id 23544117).

Instado a se pronunciar, o Ministério Público, por intermédio de sua 12ª Procuradoria de Justiça, opinou pelo conhecimento e provimento do recurso (Id. 23702833). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço da apelação cível.

A controvérsia cinge-se em aferir o acerto da sentença a quo, que julgou procedente a demanda para determinar que o plano de saúde realize o custeio do “acompanhamento multidisciplinar da menor, inclusive o acompanhamento de um AT (Assistente Terapêutico), no ambiente escolar/domiciliar, nos moldes pleiteados”.

Determinou, ainda, a condenação em danos morais no importe de R$ 5.000,00.

Dessa forma, não houve insurgência quanto ao tratamento multidisciplinar, mas tão somente quanto ao fornecimento do assistente terapêutico pelo plano de saúde no ambiente domiciliar e escolar, assim como em relação ao dano moral arbitrado na sentença, diante da recusa da disponibilização.

Inicialmente, faz-se pertinente consignar que o Transtorno do Espectro Autista é um distúrbio do desenvolvimento cerebral, de causa multifatorial e só as terapias com estimulação adequadas, de início imediato e intensivo podem mudar favoravelmente, inclusive, o prognóstico de manias.

De fato, a Lei n.º 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assevera, em seus arts. 2º, III e 3º, III, "b", o atendimento multiprofissional aos portadores do transtorno, como diretriz e direito básico do paciente.

Entretanto, com relação ao Assistente Terapêutico, esta relatoria entende que, ao mesmo tempo em que se deve garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente é preciso preservar a manutenção do equilíbrio financeiro do plano de saúde, não podendo impor a cobertura de assistente terapêutico, por se tratar de profissão ainda não regulamentada e que transcende o objeto do contrato.

Ademais, resta assentado nesta Corte o entendimento de que o Assistente Terapêutico, apesar de desempenhar sua função sob a supervisão de um psicólogo, não se encontra inserido no âmbito do objeto do contrato de seguro/plano de saúde.

Assim, a empresa apelante não estaria obrigada, seja por força de lei, seja por vinculação aos termos do negócio pactuado, a arcar com os custos respectivos.

Na verdade, o que se tem observado é que a assistência terapêutica se trata de atividade/serviço que sequer pode ser credenciado aos planos de saúde, exatamente porque a profissão carece de regulamentação.

Portanto, mesmo identificando a necessidade premente do tratamento indicado, o serviço prestado por assistente ou auxiliar de terapias, não integra o ônus a ser suportado pelo plano de saúde, na falta da respectiva regulamentação profissional.

Logo, necessária a reforma da sentença, a fim de ser mantida a orientação jurisprudencial adotada pelas três Câmaras Cíveis desta Corte de Justiça, conforme se verifica nos precedentes a seguir: EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

PREJUDICADO O EXAME DO AGRAVO INTERNO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808424-97.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 21/12/2022)(grifos acrescidos) EMENTA: DIREITOS CONSTITUCIONAL, CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.

APELAÇÃO CÍVEL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

TERAPIA DENVER, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E FONOAUDIOLOGIA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DA OPERADORA.

HIPOSSUFICIÊNCIA DO SEGURADO.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

AUSÊNCIA DE AMPARO LEGAL.

EXCLUSÃO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente o recurso, nos termos do voto do relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0832558-60.2021.8.20.5001, Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 25/11/2022) (grifos acrescidos) EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C/ INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO POR FALTA DE DIALETICIDADE SUSCITADA PELA PARTE APELADA.

POSSIBILIDADE DE IDENTIFICAÇÃO DO INCONFORMISMO RECURSAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: OPERADORA DE SEGURO SAÚDE.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

NEGATIVA NA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO COMPLEMENTAR INERENTE À CONDIÇÃO DO PACIENTE.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR QUE EXTRAPOLAM A FINALIDADE DO PLANO DE SAÚDE, QUE NÃO TEM OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR O SERVIÇO.

LEGALIDADE DA RECUSA NESTE PONTO.

REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA APÓLICE CONTRATADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO INTEGRAL.

APELOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0857801-06.2021.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/12/2022) (grifos acrescidos) Por conseguinte, seguindo a jurisprudência destacada, esta Relatoria entende que o acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA deverá ser realizado exclusivamente em ambiente clínico.

Quanto à obrigação de pagar uma compensação por danos morais, não vejo motivos para atribuir ao plano de saúde a responsabilidade de indenizar, uma vez que o tipo de cobertura solicitada não está prevista no contrato assinado entre as partes.

O plano de saúde simplesmente recusou a autorização para o tratamento domiciliar e escolar, portanto, não constitui um dano moral evidente, já que a operadora não é legalmente obrigada a cobrir despesas de profissionais em ambientes não clínicos.

No presente caso, considerando as circunstâncias atuais, acredito que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), determinado na sentença vergastada, deve ser extirpado, pois o tratamento em casa e na escola não está relacionado à essência do contrato, não havendo, assim, qualquer conduta ilegal por parte do plano de saúde.

Nesse contexto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) estabeleceu um entendimento de que, embora, geralmente, a recusa indevida de cobertura possa resultar em compensação por danos extrapatrimoniais, isso deve ser excluído se houver uma interpretação razoável do contrato que gere dúvidas, pois isso descaracterizaria a conduta ilegítima da operadora do plano de saúde.

Dessa forma, não ocorreu qualquer ato ilícito na conduta da recorrente, que agiu no exercício regular de um direito, e, por consequência, inexiste dano moral a ser reparado.

Em intelecção semelhante, colaciono as ementas de arestos tanto do STJ, como dessa Corte Potiguar: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE.

MITIGAÇÃO.

POSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

DANOS MORAIS.

DESCARACTERIZAÇÃO.

REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS.

INADMISSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

VALOR DOS DANOS MORAIS.

PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

VERIFICAÇÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

De acordo com a jurisprudência desta Corte, "é abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pelo equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto" ( AgInt no REsp n. 2.032.087/SP, relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2022, DJe de 14/12/2022), orientação seguida pelo Tribunal a quo. 2.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp nº 1.185.578/SP - Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). [...] 6.

Agravo interno a que se nega provimento.” (STJ -AgInt no REsp nº 1.981.629/SP - Relator Ministro Antônio Carlos Ferreira - 4ª Turma – j. em 03/04/2023 – (grifo acrescido) EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

EXAME.

RECUSA.

DANOS MORAIS.

CONDENAÇÃO.

INVIABILIDADE.

REEXAME DE PROVAS.

INVIABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Na hipótese, rever a conclusão do acórdão recorrido no sentido de que a recusa em autorizar o exame pleiteado não gerou danos morais demandaria a reanálise do conjunto fático-probatório dos autos, procedimento vedado na estreita via do recurso especial, a teor da Súmula nº 7/STJ. 3.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1396374/DF - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma – j. em 01/07/2019 (grifo acrescido). “EMENTA: CIVIL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO.

DECISÃO QUE ATENDEU AO ART. 489, §1º DO CPC E AO ART. 93, IX, DA CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

REJEIÇÃO.

MÉRITO.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA.

CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DEVER DE COBERTURA PREVISTO NA LEI Nº 9.656/98.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

NOTA TÉCNICA DA ANS Nº 01/2022.

OPERADORA DE SAÚDE NÃO PODE LIMITAR OS TRATAMENTOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

PLANO DE SAÚDE QUE FORNECEU O TRATAMENTO SOMENTE NA CAPITAL, DISTANTE CERCA DE 100 KM DA RESIDÊNCIA DA PACIENTE.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO JUNTO A CLÍNICA OU PROFISSIONAIS PRÓXIMOS.

CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE.

INDEFERIMENTO DO TRATAMENTO DOMICILIAR.

PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, a exemplo do método ABA. - A apelante ofereceu apenas opções de clínicas situadas na Capital, distante cerca de 100 km de onde reside a paciente, o que inviabiliza o seu deslocamento, de forma que o tratamento deve ser realizado com profissionais na cidade de Nova Cruz ou em áreas circunvizinhas, custeado integralmente custeado pelo plano de saúde, mesmo não estando credenciados, pois não se trata de uma escolha feita pelo paciente, mas de falta de opção para um tratamento viável.

Diante dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, deve ser indeferido o tratamento domiciliar. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.” (TJRN – AC nº 0849906-91.2021.8.20.5001 – Relator: Des.

João Rebouças – Terceira Câmara Cível – julgamento: 16/11/2022 (grifos acrescidos).

Seguindo essa linha de argumentação, é necessário retirar a indenização imposta ao plano de saúde a título de danos morais.

Ante o exposto, conheço e dou provimento ao recurso, a fim de excluir a obrigatoriedade do plano de saúde em custear tratamento com assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar e, consequentemente, também elimino a condenação do apelante ao pagamento de danos morais.

Em consequência do provimento do apelo, os ônus sucumbenciais passarão a ser suportados pela parte autora, ora apelada, sendo que o percentual fixado no primeiro grau incidirá sobre o valor dado à causa.

Nos termos da jurisprudência consagrada no âmbito do STJ, não serão fixados honorários advocatícios recursais na hipótese de provimento do recurso. É como voto.

Natal/RN, data registrada no sistema.

Juíza Convocada MARTHA DANYELLE Relatora Natal/RN, 2 de Julho de 2024.
14/06/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0822750-94.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / TEAMS) do dia 18-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de junho de 2024.
06/06/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0822750-94.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / TEAMS) do dia 04-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de maio de 2024.
31/05/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0822750-94.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / TEAMS) do dia 04-06-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de maio de 2024.
30/04/2024 00:00

Intimação

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0822750-94.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 20-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de abril de 2024.
21/03/2024 07:59

Conclusos para decisão
21/03/2024 07:59

Redistribuído por prevenção em razão de modificação da competência
20/03/2024 19:38

Determinação de redistribuição por prevenção
08/03/2024 10:25

Conclusos para decisão
07/03/2024 17:39

Juntada de Petição de parecer
28/02/2024 13:31

Expedição de Outros documentos.
28/02/2024 10:50

Proferido despacho de mero expediente
27/02/2024 20:02

Recebidos os autos
27/02/2024 20:02

Conclusos para despacho
27/02/2024 20:02

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
21/03/2024

Ultima Atualização
05/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Acórdão • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Outros documentos • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

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