TJRN - 0843478-25.2023.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0843478-25.2023.8.20.5001 Polo ativo CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado(s): ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA registrado(a) civilmente como ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA Polo passivo CIBELLE TAIANA DA CUNHA BANDEIRA CAMARA Advogado(s): LUIS EDUARDO GERMANO EVANGELISTA, RODRIGO AZEVEDO DA COSTA, ITALO MAIA BRASIL EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DO ENCÉFALO.

INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM OS FÁRMACOS “LOMUSTINA” E “BEVACIZUMAB”.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DA IMPOSSIBILIDADE DE INDICAÇÃO DE MEDICAMENTO EM SITUAÇÃO OFF LABEL E DE NÃO CONSTAR O FÁRMACO NO ROL DA ANS.

EXIGÊNCIAS FORMAIS QUE DEVEM SUCUMBIR ANTE A REALIDADE FÁTICA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO EVIDENCIADA.

PARECER MÉDICO QUE PREVALECE.

DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITADORA DE COBERTURA.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta pela UNIMED NACIONAL, em face de sentença proferida pelo Juízo de Direito da 17ª Vara Cível da Comarca de Mossoró que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer oposta por CIBELLE TAIANA DA CUNHA BANDEIRA CAMARA, julgou procedente o pedido inicial, condenando a parte ré “a autorizar e custear o tratamento da autora Cibelle Taiana de Cunha Bandeira Camara, consistente no fornecimento de Lomustina 40mg e Bevacizumab 100mg, com frequência e doses indicadas na prescrição médica (ID n° 104610860)”.

Na mesma decisão, condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 10% (dez por cento) do valor da causa.

Em suas razões recursais (Id 23416084), aduz a apelante “a utilização dos referidos medicamentos não está prevista na bula médica, sendo considerado off label, o qual não é de cumprimento obrigatório pela apelante conforme determina a Lei nº 9.656/98, resoluções da ANS e a previsão contratual”.

Diz que o tratamento prescrito não consta no Rol da ANS, defendendo a taxatividade deste.

Argumenta que “não há obrigação legal imputada a esta apelante para que a mesma custeie o medicamento requerido.

Portanto, não há o que se falar em abusividade de cláusula contratual quando esta se encontra inserida dentro dos limites legais”.

Requer, por fim, o conhecimento e provimento do recurso, para fins de reformar a v. sentença ora vergastada.

Intimada, a parte recorrida apresentou contrarrazões pelo total desprovimento do recurso (Id 23416089).

Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo.

A análise do recurso consiste em examinar se foi acertada, ou não, a sentença que julgou procedente o pedido autoral, por entender que houve falha na prestação dos serviços da ré, decorrente da recusa em autorizar o tratamento solicitado pelo médico assistente da parte autora.

Como cediço, aos contratos de plano de saúde estão subsumidos à Legislação Consumerista, enquadrando-se a operadora do plano e o usuário nas figuras de fornecedor e consumidor, restando a questão pacificada pela Súmula 469 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde".

Outrossim, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente debatido no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

Ainda, o art. 47, do CDC, dá ao consumidor o direito de obter a interpretação mais favorável das cláusulas contratuais.

Imperioso ressaltar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental, reservando uma seção exclusiva para a matéria e, conquanto delegada a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, nos moldes do art. 197 da CF.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Além disso, os Tribunais pátrios têm decidido que as cláusulas contratuais insertas em planos de saúde com o objetivo de restringir procedimentos médicos e fornecimento de medicamentos, por serem abusivas, revestem-se de nulidade.

Isto porque, contrariam a boa-fé do consumidor, vedando-lhe a realização da expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objetivo do contrato, que consiste no fornecimento do serviço de saúde, o que implica em flagrante desequilíbrio contratual.

Estabelecidas tais premissas, volvendo-me à hipótese, verifico que a parte autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pelo réu, encontrando-se adimplente, e foi diagnosticada com neoplasia maligna do encéfalo (tumor cerebral - CID-10 C71), tendo sido prescrito pelo médico assistente o tratamento com as medicações “Lomustina 40MG + Bevacizumab 100MG”, conforme laudos médicos de Id 23415586.

Contudo, a operadora de saúde negou o fornecimento.

Diante deste cenário, constata-se o acerto do Juízo Sentenciante eis que, a conduta da ré em obstar o custeio do tratamento prescrito por profissional de saúde, sob a alegativa de ausência de eficácia ou de cobertura contratual, além de descabida, é abusiva, especialmente porque não é dada a Operadora de Plano de Saúde a escolha do tratamento da patologia, tarefa que compete ao profissional de saúde ao avaliar os métodos mais eficientes, o que deve se sobrepor as demais questões, porquanto os bens envolvidos no contrato celebrado entre as partes são a saúde e a vida.

Logo, em tendo sido recomendada pelo profissional da saúde terapêutica julgada como mais adequada ao caso, diante da premência, é dever do demandado cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde da demandante, sob pena de vários danos à saúde do(a) usuário(a), consoante orientado pelo cirurgião assistente.

Nesse contexto, não é demais registrar que o direito à vida e à saúde, amplamente presente no caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pelo paciente, ora recorrente, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde.

O bem jurídico que se pretende tutelar é da maior importância, concernente à própria saúde do usuário, cuja proteção decorre de imperativo constitucional, que consagra no art. 1º, III, a dignidade da pessoa humana, e deve sobrepor-se ao direito eminentemente pecuniário.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura, atribuindo como ilícita a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, terapêutica, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente, reafirmando a natureza exemplificativa do rol de procedimentos da ANS: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

USO DOMICILIAR.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS, tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.949.033/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022); No respeitante à taxatividade do Rol da ANS, ressalto ser do conhecimento deste magistrado a recente conclusão do julgamento dos EREsp’s nº 1.886.929/SP e 1.889.704/SP pela 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, no qual se assentou a taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS, “com possibilidades de coberturas de procedimentos não previstos na lista.” Ocorre que, posteriormente ao julgamento acima referido, a Lei 9.656/1998 foi alterada pela Lei 14.454/2022, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a alteração, o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar passou a constituir, expressamente, a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados à referida Lei.

Daí, no caso concreto, havendo prescrição médica indicando a necessidade do tratamento, mostra-se de todo abusiva a recusa.

Outrossim, acerca da alegação de indicação de fármaco em desconformidade com a prescrição contida na bula, ou seja, off label, cumpre destacar que o Superior Tribunal de Justiça reitera sua jurisprudência no sentido da impossibilidade da operadora de plano de saúde definir diagnóstico ou tratamento para moléstia, competindo ao médico assistente a indicação do tratamento.

Nesse sentido, cito julgados do STJ: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CARCINOMA.

TRATAMENTO DE TUMORES METACRÔNICOS.

MEDICAMENTO DE USO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA.

HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA Nº 568 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que é indevida a recusa do plano de saúde quanto a cobertura de tratamento prescrito pelo médico, ainda que experimental, porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para moléstia coberta pelo plano contratado.

Incidência da Súmula nº 568 do STJ. 3.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1819953/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021).

Grifei.

EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTOS PREVISTOS NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

COBERTURA DEVIDA.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

ALTERAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA DA DOENÇA DO CONSUMIDOR.

SÚMULAS N. 5 E 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento inserido no rol da ANS prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso "off-label") (AgInt no AREsp 1.713.784/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/3/2021, DJe 7/4/2021). 2.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos e revisão das cláusulas contratuais (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 3.

No caso concreto, para alterar o entendimento do Tribunal de origem, quanto à ocorrência do dano moral, além do referente à existência de previsão contratual de cobertura para a doença que atingiu o consumidor, seria necessário o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como a revisão das cláusulas contratuais. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp 1919623/SP, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 07/06/2021, DJe 14/06/2021).

Grifei.

No mesmo sentido, no que se refere ao medicamento discutido nos autos, já se manifestou reiteradamente esta Corte: EMENTA: CONSTITUCIONAL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDANTE COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER CEREBRAL (GLIOBLASTOMA MULTIFORME).

INDICAÇÃO MÉDICA DE ADMINISTRAÇÃO DO MEDICAMENTO AVASTIN (BEVACIZUMABE).

NEGATIVA DE COBERTURA PELA COOPERATIVA DEMANDADA, SOB ALEGAÇÃO DE QUE SE TRATA DE FÁRMACO OFF LABEL (EXPERIMENTAL).

PARECER MÉDICO QUE DEVE PREVALECER.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

ESCOLHA DA MELHOR TÉCNICA E/OU MATERIAIS A SEREM EMPREGADOS NO TRATAMENTO QUE INCUMBE AO PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE E NÃO AO PLANO DE SAÚDE.

CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA RÉ.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806891-72.2021.8.20.5001, Magistrado(a) CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Tribunal Pleno, JULGADO em 07/10/2022, PUBLICADO em 16/10/2022).

Grifei.

Pelo exposto, nego provimento à apelação cível interposta pela parte ré, mantendo a sentença recorrida em todos os seus termos.

Diante do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios para o percentual de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa (artigo 85, § 11, do CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 15 de Abril de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0843478-25.2023.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 15-04-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de março de 2024.