TJRN - 0802492-60.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0802492-60.2024.8.20.0000 Polo ativo UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS Advogado(s): WILZA APARECIDA LOPES SILVA Polo passivo EVANI DA COSTA SALES Advogado(s): LARISSA RAFAELA COSTA DE LIMA EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE IINSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NO JUÍZO DE ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

Ablação Percutânea de lesão neoplásica RENAL.

DEMONSTRAÇÃO SUFICIENTE DO GRAVAME E DA NECESSIDADE URGENTE DA INTERVENÇÃO.

TRATAMENTO QUE NÃO DEVE ENFRENTAR LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

PACIENTE QUE PLEITEIA TRATAMENTO NOS MOLDES DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

GARANTIA DE ATENDIMENTO QUE SE IMPÕE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA PLEITEADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em turma, conhecer e negar provimento ao agravo de instrumento, nos termos do voto da Relatora.

RELATÓRIO A Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico interpôs agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo (Id 23606824) em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo de Direito da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN (ID 115339462) que, no processo nº 0804516-93.2024.8.20.5001, ajuizada por Evani da Silva Sales, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos: “Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar a Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas, por intermédio da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da presente, autorize/custeie o procedimento médico, indicado no laudo de ID.

Num. 114081882 - Pág. 1, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”.

Em suas razões recursais aduziu: a) “A autora/agravada ingressou com Ação Cominatória com pedido de Tutela de Urgência, para compelir a agravante a autorizar a realização de procedimento cirúrgico (punção biopsia aspirativa de órgão ou estrutura profunda orientada por TC – X2; ablação renal e doppler intraoperatório – X2), na categoria particular em hospital conveniado “Hospital Promater”; b) o tratamento vindicado não se encontra previsto no rol da ANS; c) “Além disso, não restou comprovada a eficácia do procedimento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas ou recomendação pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, de acordo com a Lei 14.454/22, Artigo 10, Parágrafo 13, incisos I e II”; e d) Sustentou, ainda, que “ficou constatado que não se trata de um procedimento de urgência.

Ressalta-se que o próprio médico indicou cirurgia após avaliação por exames de imagem, sem necessidade de atendimento em pronto atendimento e nem internações para tratar possíveis descompensações”.

Ao final, requereu: i) a concessão do efeito suspensivo; e ii) no mérito, a reforma da decisão agravada no sentido de reconhecer a inexistência dos requisitos autorizadores da medica antecipatória de tutela.

Preparo recolhido (ID 23606853).

O pedido de suspensividade restou indeferido (ID 23617341).

A parte agravada não apresentou contrarrazões.

Instado a se manifestar, o Ministério Público opina desnecessidade de intervenção (ID 21789457). É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em estudo, Evani da Silva Sales ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e com Pedido de Tutela de Urgência, feito registrado sob o nº 0804516-93.2024.8.20.5001, requerendo, inicialmente, a justiça gratuita e que fosse determinado ao Plano de Saúde custear o procedimento cirúrgico Ablação Percutânea de lesão neoplásica sólida parcialmente exofítica medindo 3,0 x 2,3cm..

Juntou os seguintes documentos: 1) Orçamento hospitalar (ID 114081318 – feito originário); 2) Avaliação do Urologista (ID 114081320 – feito originário); 3) Carteira do Plano de Saúde (ID 114081321 – feito original); 4) Relatório do Intervencionista (ID 114081882 – feito original); e 3) Negativa da Operadora em apreciar a solicitação (ID 114343472 – feito original).

O Juiz de Direito da 8ª Vara Cível deferiu o pleito liminar empregando os fundamentos transcritos abaixo (ID 114343472 – feito original): “Para a concessão da tutela de urgência, é imprescindível a demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil.

Além disso, a medida não pode se configurar como irreversível.

De início, constata-se a relação de consumo entre as partes, uma vez que envolve a prestação de serviço de assistência tipo médico-hospitalar ao consumidor final, bem como pela incidência do enunciado 608 da Súmula do STJ a qual determina: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os de autogestão".

No caso narrado nos autos, vislumbra-se que o procedimento postulado pela parte autora se encontra fora do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde, regulado pela RN 465/2021.

Diante disto, para que seja autorizada a cobertura pelo plano de saúde, utilizando-se da taxatividade mitigada do rol da ANS, é preciso se utilizar do que dispõe o artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/98, que dispõe: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

No caso dos autos, entendo que o pedido da parte autora comporta acolhimento por se enquadrar no disposto no parágrafo 13, II, do artigo 10, da Lei 9.656/96.

Isto porque, o procedimento por ela postulado, conquanto não tenha sido incluído no rol de procedimentos e eventos da ANS, foi recomendado pela CONITEC, em maio de 2022, como alternativa de tratamento para pacientes com neoplasia renal[i].

Segundo a CONITEC, “Para pacientes idosos ou com comorbidades relevantes, terapias ablativas podem ser oferecidas como alternativa ao tratamento cirúrgico em caso de lesões tumorais menores que três centímetros.

O tratamento pode ser realizado por crioterapia ou ablação por radiofrequência, por via percutânea ou laparoscópica.

Estas técnicas apresentam maior taxa de recidiva e podem resultar em múltiplas intervenções para atingir resultados equivalentes aos da nefrectomia parcial em tumores T1; portanto, a sua indicação deve ser judiciosa e o paciente deve ser bem-informado dos riscos e benefícios do procedimento proposto”.

No caso, a parte autora possui 73 (setenta e três) anos de idade (ID.

Num. 114081323 - Pág. 1) e é portadora de comorbidades relevantes, atestadas pelos médicos que a acompanham, inexistindo indicações de metástase.

Consta nos autos que a "paciente apresenta múltiplas comorbidades graves como doença arterial coronariana com angioplastias prévias, aneurisma sacular de aorta abdominal, hipertensão arterial, resistência periférica à insulina, doença pulmonar obstrutiva crônica, além de obesidade." No mesmo laudo, o médico afirma que "Há necessidade de URGÊNCIA no processo de tratamento curativo para evitar crescimento da lesão, reduzir riscos de metástases e manter as possibilidades de cura." Além disso, conquanto a ré Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas indique que não há especificação de diagnóstico no laudo, a indicação, contida no documento de ID. 114081320, é de tumor renal, bem como o relatório de ID.

Num. 114081882 - Pág. 1, subscrito pelo médico intervencionista Francisco Júnior (CRM 6684), é claro ao afirmar a existência de lesão neoplásica sólida. (...) Diante disto, entendo que a urgência se revela presente, a fim de justificar o deferimento da medida antes da sentença de mérito.

Isto porque, em se tratando de lesão neoplásica, compreendo que a brevidade no tratamento permite as maiores chances de êxito, permitindo-se, assim, a garantia do direito à vida e saúde dignas.

A medida não é irreversível pois passível de recuperação patrimonial pelas rés.

Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar a Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas, por intermédio da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da presente, autorize/custeie o procedimento médico, indicado no laudo de ID.

Num. 114081882 - Pág. 1, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais).” Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A operadora do plano alega que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual, vez que não consta do Rol de Procedimentos editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sobre o tema, registro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, que estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: “10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo acostado, que o exame ou procedimento indicado é imprescindível para o paciente.

A agravante acosta Parecer Técnico (ID 23606833) que “(...) tratamento ablativos devem ser considerados nos casos de pacientes que apresentes tumores corticais de pequena dimensão, inferiores ou iguais a 3 cm e idade inferior a 70 anos, alto risco cirúrgico, apenas um rim, função renal comprometida, carcinoma de células renais hereditário ou múltiplos tumores bilaterais.

Para confirmar o potencial de malignidade do tumor e o seu subtipo, é recomendada uma biópsia renal. “ Ainda no citado parecer técnico dispõe que, no caso sub examine, é desfavorável, tendo em vista a “(...) inexistência da comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas ou recomendação pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, de acordo com a Lei 14.454/22, Artigo 10, Parágrafo 13, incisos I e II. “ Ora, na decisão vergastada foi pertinentemente destacado o seguinte (ID 115339462 – feito original): “No caso dos autos, entendo que o pedido da parte autora comporta acolhimento por se enquadrar no disposto no parágrafo 13, II, do artigo 10, da Lei 9.656/96.

Isto porque, o procedimento por ela postulado, conquanto não tenha sido incluído no rol de procedimentos e eventos da ANS, foi recomendado pela CONITEC, em maio de 2022, como alternativa de tratamento para pacientes com neoplasia renal[i].

Segundo a CONITEC, “Para pacientes idosos ou com comorbidades relevantes, terapias ablativas podem ser oferecidas como alternativa ao tratamento cirúrgico em caso de lesões tumorais menores que três centímetros.

O tratamento pode ser realizado por crioterapia ou ablação por radiofrequência, por via percutânea ou laparoscópica.

Estas técnicas apresentam maior taxa de recidiva e podem resultar em múltiplas intervenções para atingir resultados equivalentes aos da nefrectomia parcial em tumores T1; portanto, a sua indicação deve ser judiciosa e o paciente deve ser bem-informado dos riscos e benefícios do procedimento proposto”.

No caso, a parte autora possui 73 (setenta e três) anos de idade (ID.

Num. 114081323 - Pág. 1) e é portadora de comorbidades relevantes, atestadas pelos médicos que a acompanham, inexistindo indicações de metástase.

Consta nos autos que a "paciente apresenta múltiplas comorbidades graves como doença arterial coronariana com angioplastias prévias, aneurisma sacular de aorta abdominal, hipertensão arterial, resistência periférica à insulina, doença pulmonar obstrutiva crônica, além de obesidade." No mesmo laudo, o médico afirma que "Há necessidade de URGÊNCIA no processo de tratamento curativo para evitar crescimento da lesão, reduzir riscos de metástases e manter as possibilidades de cura." Além disso, conquanto a ré Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas indique que não há especificação de diagnóstico no laudo, a indicação, contida no documento de ID. 114081320, é de tumor renal, bem como o relatório de ID.

Num. 114081882 - Pág. 1, subscrito pelo médico intervencionista Francisco Júnior (CRM 6684), é claro ao afirmar a existência de lesão neoplásica sólida.” No tocante a suposta falta de urgência dos procedimentos solicitados, discordo do fundamento da recorrente de que esta situação não ser caracteriza por não haver risco de morte ou perda irreparável, pois é notório que as lesões renais neoplásicas requerem brevidade no tratamento, de modo urgente pela gravidade e assim garantir o direito à vida e à saúde.

Concretamente, resta demonstrado a imprescindibilidade do procedimento deferido da decisão agravada para o resguardo da saúde e vida do paciente/agravado, além da urgência de sua realização, devendo prevalecer, pelo menos em primeira análise, a prescrição do profissional médico que acompanha o paciente desde os momentos iniciais de sua enfermidade.

Desta feita, no limite da cognição possível em sede de agravo de instrumento, entendo como indevida a limitação de tratamento referida pela recorrente, considerando, a princípio, que há de ser observada a necessidade do paciente, a qual já foi apontada pelo profissional médico assistente.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, especialmente quando evidenciada a situação de urgência para realizar a intervenção clínica.

Inclusive, julgando casos assemelhados esta CORTE POTIGUAR decidiu: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA DA DEMANDA.

INFANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

REQUERIMENTO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA PEDIASUIT PRESCRITA POR MÉDICO.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

DESCABIMENTO.

INCLUSÃO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

PREENCHIDOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA MEDIDA DE URGÊNCIA.

REFORMA DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808719-03.2023.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU AO PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZE E/OU CUSTEIE A TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA INTENSIVA COM PEDIASUIT.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGADA AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

NÃO ACOLHIMENTO.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITE O MEIO ADEQUADO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.2.

A despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.3.

Resguarda-se o direito do agravado à terapia nutricional, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador.4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810623-58.2023.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/12/2023, PUBLICADO em 18/12/2023) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AGRAVANTE ACOMETIDA POR PARALISIA CEREBRAL IRREVERSÍVEL.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DA SUA SAÚDE POR MEIO DO “PROTOCOLO PEDIASUIT”.

VIABILIDADE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.

ART. 10, §13, DA LEI Nº 9.656/1998 COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E MEDICAMENTOS DA ANS.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RESP Nº 1886929/SP.

TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO QUE A ASSISTE COMO SENDO A MELHOR TÉCNICA PARA O TRATAMENTO DA SUA PATOLOGIA.

EXISTÊNCIA DE ESTUDOS CIENTÍFICOS COMPROVANDO A EFICÁCIA DESTE TRATAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE EXPRESSO INDEFERIMENTO PELA ANS DA INCORPORAÇÃO DO PROTOCOLO PEDIASUIT NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR.

RELAÇÃO DE CONSUMO E PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.- Evidenciado que a parte Agravante é acometida de paralisia cerebral irreversível e que existe laudo emitido pelo médico que a assiste prescrevendo o Protocolo PediaSuit como sendo a melhor técnica para o tratamento da sua patologia; que há estudos científicos comprovando a eficácia deste tratamento; e, que inexiste expresso indeferimento, pela ANS, quanto a incorporação do Protocolo PediaSuit no Rol de Procedimentos da Saúde Suplementar, associado a legislação consumerista supracitada e ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, conclui-se que a probabilidade do direito da parte Agravante restou comprovada e que esta faz jus a cobertura do tratamento pretendido em face do Plano de Saúde Agravado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809808-61.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/10/2023, PUBLICADO em 29/10/2023) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA ESPÁSTICA (CID 80), CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA ASSOCIADA.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA PARTE RECORRIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800737-35.2023.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/05/2023, PUBLICADO em 03/05/2023).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NO JUÍZO DE ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

ABLAÇÃO DE TUMOR RENAL E DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO.

DEMONSTRAÇÃO SUFICIENTE DO GRAVAME E DA NECESSIDADE URGENTE DA INTERVENÇÃO.

TRATAMENTO QUE NÃO DEVE ENFRENTAR LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

PACIENTE QUE PLEITEIA TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS POR PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE.

GARANTIA DE ATENDIMENTO QUE SE IMPÕE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA PLEITEADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803232-52.2023.8.20.0000, Des.

EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 10/07/2023, PUBLICADO em 14/07/2023).

Por fim, destaco que a reversão dos efeitos da decisão agravada poderá gerar dano bem maior do que aquele de natureza financeira apontado pela agravante caso a parte adversa seja vencida ao final do processo, sendo certo que diante da ponderação dos interesses em jogo certamente deverá prevalecer o direito à saúde.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso instrumental. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora VOTO VENCIDO VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

No caso em estudo, Evani da Silva Sales ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e com Pedido de Tutela de Urgência, feito registrado sob o nº 0804516-93.2024.8.20.5001, requerendo, inicialmente, a justiça gratuita e que fosse determinado ao Plano de Saúde custear o procedimento cirúrgico Ablação Percutânea de lesão neoplásica sólida parcialmente exofítica medindo 3,0 x 2,3cm..

Juntou os seguintes documentos: 1) Orçamento hospitalar (ID 114081318 – feito originário); 2) Avaliação do Urologista (ID 114081320 – feito originário); 3) Carteira do Plano de Saúde (ID 114081321 – feito original); 4) Relatório do Intervencionista (ID 114081882 – feito original); e 3) Negativa da Operadora em apreciar a solicitação (ID 114343472 – feito original).

O Juiz de Direito da 8ª Vara Cível deferiu o pleito liminar empregando os fundamentos transcritos abaixo (ID 114343472 – feito original): “Para a concessão da tutela de urgência, é imprescindível a demonstração de elementos que evidenciem a probabilidade do direito, além do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, caput, do Código de Processo Civil.

Além disso, a medida não pode se configurar como irreversível.

De início, constata-se a relação de consumo entre as partes, uma vez que envolve a prestação de serviço de assistência tipo médico-hospitalar ao consumidor final, bem como pela incidência do enunciado 608 da Súmula do STJ a qual determina: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, ressalvados os de autogestão".

No caso narrado nos autos, vislumbra-se que o procedimento postulado pela parte autora se encontra fora do rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde, regulado pela RN 465/2021.

Diante disto, para que seja autorizada a cobertura pelo plano de saúde, utilizando-se da taxatividade mitigada do rol da ANS, é preciso se utilizar do que dispõe o artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/98, que dispõe: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).

No caso dos autos, entendo que o pedido da parte autora comporta acolhimento por se enquadrar no disposto no parágrafo 13, II, do artigo 10, da Lei 9.656/96.

Isto porque, o procedimento por ela postulado, conquanto não tenha sido incluído no rol de procedimentos e eventos da ANS, foi recomendado pela CONITEC, em maio de 2022, como alternativa de tratamento para pacientes com neoplasia renal[i].

Segundo a CONITEC, “Para pacientes idosos ou com comorbidades relevantes, terapias ablativas podem ser oferecidas como alternativa ao tratamento cirúrgico em caso de lesões tumorais menores que três centímetros.

O tratamento pode ser realizado por crioterapia ou ablação por radiofrequência, por via percutânea ou laparoscópica.

Estas técnicas apresentam maior taxa de recidiva e podem resultar em múltiplas intervenções para atingir resultados equivalentes aos da nefrectomia parcial em tumores T1; portanto, a sua indicação deve ser judiciosa e o paciente deve ser bem-informado dos riscos e benefícios do procedimento proposto”.

No caso, a parte autora possui 73 (setenta e três) anos de idade (ID.

Num. 114081323 - Pág. 1) e é portadora de comorbidades relevantes, atestadas pelos médicos que a acompanham, inexistindo indicações de metástase.

Consta nos autos que a "paciente apresenta múltiplas comorbidades graves como doença arterial coronariana com angioplastias prévias, aneurisma sacular de aorta abdominal, hipertensão arterial, resistência periférica à insulina, doença pulmonar obstrutiva crônica, além de obesidade." No mesmo laudo, o médico afirma que "Há necessidade de URGÊNCIA no processo de tratamento curativo para evitar crescimento da lesão, reduzir riscos de metástases e manter as possibilidades de cura." Além disso, conquanto a ré Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas indique que não há especificação de diagnóstico no laudo, a indicação, contida no documento de ID. 114081320, é de tumor renal, bem como o relatório de ID.

Num. 114081882 - Pág. 1, subscrito pelo médico intervencionista Francisco Júnior (CRM 6684), é claro ao afirmar a existência de lesão neoplásica sólida. (...) Diante disto, entendo que a urgência se revela presente, a fim de justificar o deferimento da medida antes da sentença de mérito.

Isto porque, em se tratando de lesão neoplásica, compreendo que a brevidade no tratamento permite as maiores chances de êxito, permitindo-se, assim, a garantia do direito à vida e saúde dignas.

A medida não é irreversível pois passível de recuperação patrimonial pelas rés.

Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar a Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas, por intermédio da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da presente, autorize/custeie o procedimento médico, indicado no laudo de ID.

Num. 114081882 - Pág. 1, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais).” Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A operadora do plano alega que o procedimento solicitado não possui cobertura contratual, vez que não consta do Rol de Procedimentos editado pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sobre o tema, registro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, que estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: “10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo acostado, que o exame ou procedimento indicado é imprescindível para o paciente.

A agravante acosta Parecer Técnico (ID 23606833) que “(...) tratamento ablativos devem ser considerados nos casos de pacientes que apresentes tumores corticais de pequena dimensão, inferiores ou iguais a 3 cm e idade inferior a 70 anos, alto risco cirúrgico, apenas um rim, função renal comprometida, carcinoma de células renais hereditário ou múltiplos tumores bilaterais.

Para confirmar o potencial de malignidade do tumor e o seu subtipo, é recomendada uma biópsia renal. “ Ainda no citado parecer técnico dispõe que, no caso sub examine, é desfavorável, tendo em vista a “(...) inexistência da comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde baseada em evidências científicas ou recomendação pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, de acordo com a Lei 14.454/22, Artigo 10, Parágrafo 13, incisos I e II. “ Ora, na decisão vergastada foi pertinentemente destacado o seguinte (ID 115339462 – feito original): “No caso dos autos, entendo que o pedido da parte autora comporta acolhimento por se enquadrar no disposto no parágrafo 13, II, do artigo 10, da Lei 9.656/96.

Isto porque, o procedimento por ela postulado, conquanto não tenha sido incluído no rol de procedimentos e eventos da ANS, foi recomendado pela CONITEC, em maio de 2022, como alternativa de tratamento para pacientes com neoplasia renal[i].

Segundo a CONITEC, “Para pacientes idosos ou com comorbidades relevantes, terapias ablativas podem ser oferecidas como alternativa ao tratamento cirúrgico em caso de lesões tumorais menores que três centímetros.

O tratamento pode ser realizado por crioterapia ou ablação por radiofrequência, por via percutânea ou laparoscópica.

Estas técnicas apresentam maior taxa de recidiva e podem resultar em múltiplas intervenções para atingir resultados equivalentes aos da nefrectomia parcial em tumores T1; portanto, a sua indicação deve ser judiciosa e o paciente deve ser bem-informado dos riscos e benefícios do procedimento proposto”.

No caso, a parte autora possui 73 (setenta e três) anos de idade (ID.

Num. 114081323 - Pág. 1) e é portadora de comorbidades relevantes, atestadas pelos médicos que a acompanham, inexistindo indicações de metástase.

Consta nos autos que a "paciente apresenta múltiplas comorbidades graves como doença arterial coronariana com angioplastias prévias, aneurisma sacular de aorta abdominal, hipertensão arterial, resistência periférica à insulina, doença pulmonar obstrutiva crônica, além de obesidade." No mesmo laudo, o médico afirma que "Há necessidade de URGÊNCIA no processo de tratamento curativo para evitar crescimento da lesão, reduzir riscos de metástases e manter as possibilidades de cura." Além disso, conquanto a ré Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas indique que não há especificação de diagnóstico no laudo, a indicação, contida no documento de ID. 114081320, é de tumor renal, bem como o relatório de ID.

Num. 114081882 - Pág. 1, subscrito pelo médico intervencionista Francisco Júnior (CRM 6684), é claro ao afirmar a existência de lesão neoplásica sólida.” No tocante a suposta falta de urgência dos procedimentos solicitados, discordo do fundamento da recorrente de que esta situação não ser caracteriza por não haver risco de morte ou perda irreparável, pois é notório que as lesões renais neoplásicas requerem brevidade no tratamento, de modo urgente pela gravidade e assim garantir o direito à vida e à saúde.

Concretamente, resta demonstrado a imprescindibilidade do procedimento deferido da decisão agravada para o resguardo da saúde e vida do paciente/agravado, além da urgência de sua realização, devendo prevalecer, pelo menos em primeira análise, a prescrição do profissional médico que acompanha o paciente desde os momentos iniciais de sua enfermidade.

Desta feita, no limite da cognição possível em sede de agravo de instrumento, entendo como indevida a limitação de tratamento referida pela recorrente, considerando, a princípio, que há de ser observada a necessidade do paciente, a qual já foi apontada pelo profissional médico assistente.

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça, analisando situações próximas, vem manifestando seu entendimento pela abusividade das cláusulas que importem em limitação ao custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, especialmente quando evidenciada a situação de urgência para realizar a intervenção clínica.

Inclusive, julgando casos assemelhados esta CORTE POTIGUAR decidiu: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA DA DEMANDA.

INFANTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

REQUERIMENTO DE TRATAMENTO ATRAVÉS DE TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA PEDIASUIT PRESCRITA POR MÉDICO.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE SOB A ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

DESCABIMENTO.

INCLUSÃO PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 539/2022.

OBRIGATORIEDADE DA COBERTURA.

PRECEDENTES DESTA CORTE.

PREENCHIDOS OS REQUISITOS NECESSÁRIOS AO DEFERIMENTO DA MEDIDA DE URGÊNCIA.

REFORMA DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808719-03.2023.8.20.0000, Desª.

Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 19/12/2023, PUBLICADO em 19/12/2023) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU AO PLANO DE SAÚDE QUE AUTORIZE E/OU CUSTEIE A TERAPIA NEUROPEDIÁTRICA INTENSIVA COM PEDIASUIT.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ALEGADA AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

NÃO ACOLHIMENTO.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PROPOSTO PELO MÉDICO ESPECIALISTA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA QUE LIMITE O MEIO ADEQUADO AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Deve-se considerar que, quando a empresa privada presta serviços na área da saúde, nos termos da autorização constitucional inserta no artigo 199 da Constituição Federal, deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardar a vida do contratante, inadmitindo-se qualquer tipo de cláusula limitativa ou negativa de cobertura quando se está diante da vida humana.2.

A despeito da existência de limites de cobertura, por ano de contrato, no Anexo II da Resolução Normativa nº 387/2015 da ANS, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.3.

Resguarda-se o direito do agravado à terapia nutricional, a despeito de não constar na cobertura mínima obrigatória definida pelo órgão regulador.4.

Agravo de instrumento conhecido e desprovido. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810623-58.2023.8.20.0000, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 14/12/2023, PUBLICADO em 18/12/2023) EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

AGRAVANTE ACOMETIDA POR PARALISIA CEREBRAL IRREVERSÍVEL.

CUSTEIO DO TRATAMENTO DA SUA SAÚDE POR MEIO DO “PROTOCOLO PEDIASUIT”.

VIABILIDADE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS.

ART. 10, §13, DA LEI Nº 9.656/1998 COM REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/2022.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS E MEDICAMENTOS DA ANS.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA NO RESP Nº 1886929/SP.

TERAPIA PRESCRITA PELO MÉDICO QUE A ASSISTE COMO SENDO A MELHOR TÉCNICA PARA O TRATAMENTO DA SUA PATOLOGIA.

EXISTÊNCIA DE ESTUDOS CIENTÍFICOS COMPROVANDO A EFICÁCIA DESTE TRATAMENTO.

INEXISTÊNCIA DE EXPRESSO INDEFERIMENTO PELA ANS DA INCORPORAÇÃO DO PROTOCOLO PEDIASUIT NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA SAÚDE SUPLEMENTAR.

RELAÇÃO DE CONSUMO E PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO.

PRECEDENTES.- Evidenciado que a parte Agravante é acometida de paralisia cerebral irreversível e que existe laudo emitido pelo médico que a assiste prescrevendo o Protocolo PediaSuit como sendo a melhor técnica para o tratamento da sua patologia; que há estudos científicos comprovando a eficácia deste tratamento; e, que inexiste expresso indeferimento, pela ANS, quanto a incorporação do Protocolo PediaSuit no Rol de Procedimentos da Saúde Suplementar, associado a legislação consumerista supracitada e ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana, conclui-se que a probabilidade do direito da parte Agravante restou comprovada e que esta faz jus a cobertura do tratamento pretendido em face do Plano de Saúde Agravado. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809808-61.2023.8.20.0000, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/10/2023, PUBLICADO em 29/10/2023) EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

RECUSA ILEGÍTIMA EM AUTORIZAR TRATAMENTO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT PARA PACIENTE PORTADORA DE PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA ESPÁSTICA (CID 80), CONFORME PRESCRITO PELO MÉDICO.

NECESSIDADE DE ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE.

CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

DEVER DE PROPORCIONAR OS MEIOS NECESSÁRIOS E A MELHOR TÉCNICA AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA ASSOCIADA.

INSUBSISTÊNCIA DA NEGATIVA QUE LIMITA O TRATAMENTO, QUANDO NÃO EXCLUÍDA COBERTURA PARA ENFERMIDADE.

MÉTODO ESSENCIAL PARA GARANTIR A SAÚDE E A VIDA DA PARTE RECORRIDA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0800737-35.2023.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 03/05/2023, PUBLICADO em 03/05/2023).

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA NO JUÍZO DE ORIGEM.

PLANO DE SAÚDE.

ABLAÇÃO DE TUMOR RENAL E DOPPLER COLORIDO INTRA-OPERATÓRIO.

DEMONSTRAÇÃO SUFICIENTE DO GRAVAME E DA NECESSIDADE URGENTE DA INTERVENÇÃO.

TRATAMENTO QUE NÃO DEVE ENFRENTAR LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

PACIENTE QUE PLEITEIA TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS POR PROFISSIONAL MÉDICO ASSISTENTE.

GARANTIA DE ATENDIMENTO QUE SE IMPÕE.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA PLEITEADA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE SE IMPÕE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803232-52.2023.8.20.0000, Des.

EXPEDITO FERREIRA DE SOUZA, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 10/07/2023, PUBLICADO em 14/07/2023).

Por fim, destaco que a reversão dos efeitos da decisão agravada poderá gerar dano bem maior do que aquele de natureza financeira apontado pela agravante caso a parte adversa seja vencida ao final do processo, sendo certo que diante da ponderação dos interesses em jogo certamente deverá prevalecer o direito à saúde.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso instrumental. É como voto.

Desembargadora Berenice Capuxú Relatora Natal/RN, 22 de Julho de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0802492-60.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 22-07-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (Votação Exclusivamente PJE).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de junho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Desª.

Berenice Capuxú Agravo de Instrumento 0802492-60.2024.8.20.0000 Agravante: UNIMED do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas Advogada: Wilza Aparecida Lopes Silva Agravada: Evani da Silva Sales Relatora: Desa.

Berenice Capuxú DECISÃO Agravo de instrumento interposto pela UNIMED do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas, em face da decisão proferida pelo Juízo da 8ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Ação de obrigação de fazer de nº 0804516-93.2024.8.20.5001, ajuizada por Evani da Silva Sales, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos (id. 115339462 - Pág. 3 – autos originais): “Ante o exposto, defiro o pedido de tutela de urgência para determinar a Unimed do Estado de São Paulo Federação Estadual das Cooperativas Médicas, por intermédio da Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação da presente, autorize/custeie o procedimento médico, indicado no laudo de ID.

Num. 114081882 - Pág. 1, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)”.

Em suas razões alegou (id. 23606824 - Pág. 20), em síntese, que: a) “A autora/agravada ingressou com Ação Cominatória com pedido de Tutela de Urgência, para compelir a agravante a autorizar a realização de procedimento cirúrgico (punção biopsia aspirativa de órgão ou estrutura profunda orientada por TC – X2; ablação renal e doppler intraoperatório – X2), na categoria particular em hospital conveniado “Hospital Promater”; b) o tratamento vindicado não se encontra previsto no rol da ANS; c) “Além disso, não restou comprovada a eficácia do procedimento à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas ou recomendação pela CONITEC ou órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, de acordo com a Lei 14.454/22, Artigo 10, Parágrafo 13, incisos I e II”; d) Sustentou, ainda, que “ficou constatado que não se trata de um procedimento de urgência.

Ressalta-se que o próprio médico indicou cirurgia após avaliação por exames de imagem, sem necessidade de atendimento em pronto atendimento e nem internações para tratar possíveis descompensações”.

Com estes argumentos, requereu a atribuição do efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento. É o relatório.

Decido.

Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

A permissibilidade de concessão do efeito suspensivo ao agravo de instrumento decorre atualmente dos preceitos insculpidos nos artigos 995, parágrafo único, e 1.019, inciso I, ambos do Código de Processo Civil, sendo seu deferimento condicionado à demonstração da possibilidade de ocorrência de grave lesão, de difícil ou impossível reparação, sendo ainda relevante a fundamentação do pedido para fins de provável provimento do recurso.

Pois bem.

No caso dos autos, a priori, verifico que o agravante não cuidou em demonstrar satisfatoriamente a existência dos requisitos necessários a alcançar o pleito liminar pretendido.

Explico.

Primeiramente, o recorrente alegou que o procedimento buscado pela agravada não estaria no rol da ANS e previsto dentre as exclusões contratuais.

Todavia, entendo se trata de relação de consumo e, assim, deve ser aplicada as regras contidas no Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469 STJ), de tal forma que o contrato firmado entre as partes deve ser interpretado do modo mais favorável ao beneficiário, conforme preceitua o art. 47 de referido Diploma Legal.

Nesse cenário, restando demonstrado, através de prova documental a imprescindibilidade do procedimento deferido da decisão recorrida para o resguardo da saúde e vida da paciente diagnosticada com câncer (id. 114081879 e 114081882 – autos originais), revela-se abusiva a negativa do procedimento, eis restringir o direito do consumidor ao tratamento adequado à enfermidade diagnosticada, impondo-lhe desvantagem exagerada.

Bem assim, não tem o plano de saúde legitimidade para prescrever o procedimento mais indicado ao paciente, cabendo esta prerrogativa ao médico que o assiste.

Somado a isso, especificamente quanto ao procedimento em comento, têm-se precedentes do STJ e desta Corte de Justiça, a saber: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL E CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO EVIDENCIADO.

NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO.

ABLAÇÃO POR MICRO-ONDAS.

PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER.

RECUSA ABUSIVA.

PRECEDENTES DO STJ.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Na hipótese, o Tribunal de Justiça concluiu pela ausência de cerceamento do direito de defesa, consignando que "o conjunto probatório carreado nos autos era suficiente para a formação do convencimento da Magistrada sentenciante, que dispunha de elementos suficientes a formar sua convicção, sendo desnecessária a realização de prova técnica".

A pretensão de modificar o entendimento firmado, quanto ao cerceamento do direito de defesa, demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ. 2.

Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" (AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 3.

No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória.

Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel.

Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).

EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO ANTECIPATÓRIO DO MÉRITO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA EM AMBIENTE HOSPITALAR, CONFORME SOLICITAÇÃO MÉDICA.

TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE.

RISCO DE DEMORA DA CIRURGIA ATESTADO.

POSTERGAÇÃO QUE PODE LEVAR A COMPLICAÇÕES LOCAIS E SISTÊMICAS.

PRECEDENTE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812141-20.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 06/02/2023) EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DETERMINANDO A COBERTURA DO PROCEDIMENTO DENOMINADO ABLAÇÃO PARA RETIRADA DE LESÕES NO RIM.

PLANO DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

PREVISÃO NO ROL DA ANS DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPÁTICO.

LAUDO MÉDICO ATESTA A NECESSIDADE DO TRATAMENTO NA FORMA INDICADA EM RAZÃO DE PECULIARIDADES DA SAÚDE DO AUTOR.

DEVER DE ATENDIMENTO.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS À MEDIDA DE URGÊNCIA REQUERIDA EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0807360-52.2022.8.20.0000, Dr.

Eduardo Pinheiro substituindo Desª.

Judite Nunes, Segunda Câmara Cível, ASSINADO em 20/10/2022).

Deste modo, não há plausibilidade nas alegações recursais que amparem o pedido de suspensividade em exame, o que torna desnecessário o exame do periculum in mora por se tratarem de requisitos concorrentes.

Ante o exposto, indefiro o pedido de suspensividade.

Intime-se a parte agravada para, no prazo de 15 (quinze) dias, oferecer contrarrazões.

Após, encaminhem-se os autos à Procuradoria Geral de Justiça para emissão de parecer conclusivo.

Publique-se.

Intimem-se.

Desa.

Berenice Capuxú Relatora