TJRN - 0801254-48.2023.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0801254-48.2023.8.20.5300 Autora: LARISSA GARCIA DA COSTA Ré: HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA SENTENÇA LARISSA GARCIA DA COSTA, já qualificada nos autos, via advogado, ingressou com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) é beneficiária de plano de saúde operado pela demandada; b) dias anteriores ao ajuizamento da ação, começou a sentir fortes dores abdominais, dificuldade para andar, sentar e urinar, quando decidiu procurar uma urgência médica para verificar a situação; c) em 20/02/2023, foi submetida a exames de hemograma e ultrassonografia no Hospital Paulo Gurgel e, em seguida, foi encaminhada ao Hospital do Coração de Natal, onde foi diagnosticada com cálculo obstrutivo terminal esquerdo com hidronefrose, sendo orientada a realizar procedimento cirúrgico; d) naquele mesmo dia, ao solicitar a internação para o tratamento do abscesso renal e perinefretico perante a ré, obteve resposta negativa ao argumento de que estaria dentro de período de carência; e) foi liberada pelo médico plantonista, todavia continuou a sentir dores muito fortes mesmo medicada, no entanto, a solicitação de internação foi recusada pela segunda vez sob o mesmo argumento, em que pese se tratar de ato cirúrgico de urgência atestado pelo médico especialista; f) a negativa de cobertura foi abusiva, pois não há falar em prazo de carência superior a 24h para os casos de urgência/emergência, conforme estabelece a Lei dos Panos de Saúde; e, g) sofreu danos de ordem moral em decorrência da conduta ilícita da demandada.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu concessão de tutela de urgência antecipada a fim de que a ré fosse compelida a autorizar, imediatamente, a internação para tratamento médico e realização da cirurgia de urgência para extrair o abscesso renal e perifrenetico em seu rim, conforme descrito na requisição médica.

Além da concessão dos benefícios da gratuidade de justiça e da inversão do ônus da prova, pleiteou como provimento final: a) a confirmação da medida liminar; b) a declaração de nulidade da cláusula abusiva que negou o fornecimento do serviço e material cirúrgico requisitado pelo profissional; e, c) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Juntou documentos.

A antecipação de tutela foi deferida em sede de Plantão Judicial (ID nº 95547100).

A parte ré ofereceu contestação (ID nº 96664505), articulando, em suma, que: a) o caso dos autos envolve negativa de cobertura a procedimentos especiais ou de alta complexidade, quais sejam, ureterrenolitotripsia rígida e colocação ureteroscopica, cujo prazo de carência não se confunde com o de atendimento em regime de emergência/urgência; b) considerando que a adesão da autora ao plano de saúde se deu em 10/10/2022, quando da solicitação dos procedimentos, em 20/02/2023, ainda não havia transcorrido o respectivo prazo de carência contratual, que está em consonância com o art. 12, V, "b", da Lei nº 9.656/98, haja vista não exceder o limite máximo de 180 dias; c) a não observância dos prazos de carência estabelecidos no contrato afeta o equilíbrio econômico-financeiro e atuarial dos planos de saúde; d) o atendimento de emergência/urgência cujo prazo de carência é de 24h se restringe a atendimento ambulatorial, estando limitado às primeiras 12h (ou quando verificada a necessidade de internação), não incluindo exames/procedimentos especiais ou de alta complexidade; e, e) sua conduta foi pautada em exercício regular de direito, de modo que não há falar em dever de reparar os alegados danos morais, que não foram demonstrados pela autora.

Ao final, pleiteou a improcedência da pretensão autoral.

Carreou documentos.

No despacho de ID nº 101530835, foi deferida a gratuidade de justiça pleiteada na exordial.

Na mesma ocasião, foi determinada a intimação da parte autora para se manifestar sobre a contestação e os documentos a ela anexados.

Réplica em ID nº 101806207.

Intimadas as partes a indicar as provas que pretendiam produzir, a demandante informou que não havia necessidade de produção de novas provas (ID nº 108732602), enquanto a demandada pleiteou o julgamento antecipado da lide (ID nº 109485573). É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, impende anotar que o presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que versa sobre direito disponível e as partes não protestaram pela produção probatória, em que pese intimadas para tanto (IDs nos 108686981, 108732602 e 109485573).

I – Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto a demandante quanto a demandada enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CPC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

II – Da negativa de cobertura indevida O cerne da lide está relacionado à averiguação da obrigatoriedade, ou não, da demandada efetuar a cobertura da internação cirúrgica prescrita à autora, que foi negada sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência contratual, assim como à aferição da ocorrência, ou não, de danos morais em decorrência da negativa perpetrada pelo plano de saúde.

Assim, observa-se que o ponto nevrálgico está na discussão do prazo legal mínimo da carência debatido.

Nesse ínterim, tem-se que, embora o plano de saúde possa exigir dos usuários o cumprimento de carências para determinadas coberturas, nos termos do art. 16, III, da Lei nº 9.656/98, há situações para as quais a lei estabelece prazos específicos para tanto, tais como os casos de urgência e emergência, cuja previsão está contida no art. 12, V, "c", da mencionada legislação, de teor abaixo transcrito: Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (grifou-se) Sobre o assunto, cumpre destacar, ainda, o enunciado nº 597 da Súmula de Jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." Portanto, em se tratando de procedimento de emergência ou de urgência, ou seja, de evento que, não submetido a imediato atendimento médico, "implica em risco concreto de morte ou lesão irreparável para o paciente, deve ser adotado o prazo de carência de vinte e quatro horas e não o de cento e oitenta dias, sob pena de violação à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o contrato para preservar a sua vida, sua saúde e sua integridade física" (STJ. 3ª Turma.

AgInt no REsp 1448660/MG, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 04/04/2017).

Na mesma direção, o Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte editou enunciado de Súmula (nº 30), prescrevendo o seguinte: É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido no art. 12, V, “c”, da Lei n. 9.656/1998.

Da análise dos autos, constata-se que a condição clínica da demandante foi atestada mediante os laudos dos exames acostados ao feito (tomografia computadorizada do abdome total e ultrassonografia dos rins e vias urinárias), datados de 20/02/2023, que acusam a existência de hidronefrose e cálculos renais (IDs nos 95546195 e 95546202), bem como mediante o laudo emitido pelo médico urologista que assistiu a requerente, no qual é descrito que a "paciente é portadora de cálculo ureteral terminal na JUV (junção uretero vesical) obstrutivo provocando ureterohidronefrose (...) há 3 dias com dores incoercíveis" e que necessita com urgência de "ureterolitotripsia rígida unilateral (31102379)" e "colocação ureteroscopica de duplo J unilateral (31102077)" (ID nº 95546200), denotando, por conseguinte, o caráter emergencial do procedimento para seu caso.

Além disso, a guia de internação aponta a solicitação dos procedimentos de "ureterorreno rigida" (código 31102379) e "colocação ureterosco" (código 31102077) para a autora com a indicação clínica de "cálculo obstrutivo terminal esquerda com hidronefrose" (ID nº 95546194), reafirmando, portanto, seu quadro de saúde, e a necessidade do procedimento.

Lado outro, a parte ré negou a internação cirúrgica ao argumento de pendência do período de carência contratual, conforme consta do relatório de autorizações de ID nº 95546203.

Ademais, em contestação, a requerida aduziu que os procedimentos solicitados seriam especiais ou de alta complexidade e, em razão disso, submetem-se a prazo de carência de 180 dias.

Nesse ponto, impende assinalar que, in casu, a negativa sob tal fundamento não se sustenta, mormente porque restou comprovada pela autora a situação de urgência, que não foi desconstituída pela demandada, uma vez que não se desincumbiu de demonstrar que a solicitação da cirurgia em referência não se deu em caráter emergencial, tendo alegado apenas que o atendimento de emergência/urgência cujo prazo de carência é de 24h se restringe a atendimento ambulatorial, limitado às primeiras 12h, não incluindo exames/procedimentos especiais ou de alta complexidade.

Assim, independentemente de se tratar ou não de procedimentos de alta complexidade, o que sequer foi demonstrado pela ré, que tampouco aludiu se referir a lesão/doença preexistente com período de cobertura parcial temporária, a urgência configurada na situação atrai a incidência do prazo legal previsto no referido art. 12, V, "c", não havendo na lei restrição quanto à complexidade ou tipo de procedimento, desde que se enquadre em caso de urgência/emergência, como na hipótese em mesa.

Ademais, a alegação da defesa de que a cobertura garantida para os casos de urgência durante o período de carências contratuais estaria limitada a 12 horas de atendimento não encontra respaldo legal, dado que a Lei nº 9.656/98, no art. 12, V, "c", não faz nenhuma distinção entre as situações de internação ou atendimento ambulatorial, não comportando a realização de interpretação restritiva em prejuízo do beneficiário do plano.

A título de reforço, cumpre registrar que, mesmo a internação da paciente decorrendo da evolução de atendimentos de emergência ou urgência, deve o plano de saúde arcar com todas as despesas, tendo em vista que a lei também não faz distinção entre internações, sejam decorrentes de evolução de quadros críticos ou não.

Sobre o tema em debate, válido aportar julgados proferidos pelo TJRN em situações semelhantes, reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura: CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PACIENTE COM CÁLCULO RENAL NO TERÇO DISTAL DO URETER ESQUERDO MEDINDO 0,5 CM.

PROCEDIMENTO DE URETEROLITOTRIPSIA COM IMPLANTAÇÃO DE CATETER DUPLO, SOLICITADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.

AUTORIZAÇÃO NEGADA.

ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

URGÊNCIA EVIDENCIADA.

DANOS MORAIS IDENTIFICADOS.

COMPENSAÇÃO DEVIDA.

VALOR DA REPARAÇÃO ARBITRADA EM CONFORMIDADE COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0803570-05.2021.8.20.5300, Magistrado(a) AMILCAR MAIA, Tribunal Pleno, JULGADO em 14/10/2022, PUBLICADO em 19/10/2022) (grifou-se) DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO LIMINAR.

CRIANÇA COM PNEUMONIA ESQUERDA NECROTIZANTE E ABSCESSO PULMONAR.

NEGATIVA INJUSTIFICADA DA NECESSÁRIA INTERNAÇÃO HOSPITALAR PELO PLANO DE SAÚDE.

ALEGADO PERÍODO DE CARÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

APELAÇÃO CÍVEL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA DEMONSTRADA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO IMEDIATO.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 (VINTE QUATRO) HORAS.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, “C”, DA LEI Nº. 9.656/98.

VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA.

RECUSA INDEVIDA.

DEVER DA DEMANDADA DE RESTITUIR OS VALORES DESEMBOLSADOS.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

PLEITO DE REDUÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Conforme disposição do art. 51, inciso IV, do CDC, são nulas de pleno direito as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade. 2.

Estando demonstrado que a internação de que precisava o recorrido era de urgência e não eletivo, não cabia ao plano de saúde negar a autorização, sob o argumento de que a carência ainda não tinha sido cumprida completamente, devendo ser rechaçada a limitação às 12 (doze) primeiras horas, conforme estabelecido na Súmula 302 do STJ. 3.

Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pelo apelado, em virtude na negativa da internação hospitalar pelo plano de saúde, o que configura dano moral indenizável. 4.

Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 5.

Precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1122995/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 07/11/2017, DJe 14/11/2017) e do TJRN (AC nº 2018.004478-4, Rel.

Juiz Convocado João Afonso Pordeus, 3ª Câmara Cível, j. 10/09/2019; AC nº 2017.013805-7, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, 2ª Câmara Cível, j. 27/03/2018). 6.

Apelo conhecido e desprovido. (APELAÇÃO CÍVEL, 0800303-64.2017.8.20.5106, Magistrado(a) VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Tribunal Pleno, JULGADO em 21/10/2020, PUBLICADO em 22/10/2020) (grifou-se) Nesse pórtico, levando em conta a emergência/urgência do atendimento prescrito à demandante e que a parte ré não produziu prova apta a desconfigurar o caráter de emergência na hipótese, tendo, inclusive, requerido o julgamento antecipado da lide, mesmo após intimada a indicar as provas que pretendia produzir (IDs nos 108686981 e 109485573), é inafastável a conclusão de que o prazo de carência a ser respeitado era apenas de 24 (vinte e quatro) horas, como destacado no preceito legal transcrito acima, não havendo falar em carência de 180 (cento e oitenta) dias no caso sub judice.

Portanto, uma vez que a autora aderiu ao contrato de plano de saúde vinculado à demandada no dia 10/10/2022 (ID nº 95546189) e tendo em mira que a solicitação dos procedimentos se deu em 20/02/2023 (ID nº 95546194), não há falar em impedimento derivado da carência contratual, uma vez que transcorrido o período de 24 (vinte e quatro) horas exigíveis.

Pontue-se, ainda, que, mesmo havendo previsão contratual de carência maior para realização de internações, a situação emergencial reclamava atuação imediata, nos termos das normas supramencionadas.

Quanto ao pedido de declaração de nulidade de cláusula contratual que amparou a negativa da autorização da ré, válido repisar que não há abusividade, por si só, na previsão de períodos de carência em contrato, porquanto ato avalizado por lei, não sendo o caso de reconhecer nulidade de cláusula contratual na espécie dado que não foi indicada a existência de previsão no instrumento entabulado entre as partes de prazo de carência superior a 24h para situações de urgência e/ou emergência a obstar o tratamento prescrito à demandante, tendo a negativa de autorização se lastreado, nos termos da peça defensiva, em suposta complexidade do procedimento.

III – Do dano moral Superada a análise da obrigação de cobertura da internação prescrita para a autora, resta analisar a ocorrência ou não de lesão moral indenizável.

No que pertine ao dano moral, registre-se que para a sua caracterização é indispensável a ocorrência de ofensa a algum dos direitos da personalidade do indivíduo, a exemplo do direito à imagem, ao nome, à honra, à integridade física e psicológica.

Via de regra, o dano extrapatrimonial precisa ser provado, não bastando o simples relato do fato. É necessário demonstrar a sua efetiva repercussão.

Ademais, para que uma conduta seja capaz de causar danos à esfera moral, deve ocorrer em circunstâncias tais que evidenciem ter o ato ilícito afetado de modo grave e direto a personalidade da pessoa ofendida.

Nesse sentido, tomando como base a jurisprudência sobre o tema, não restam dúvidas quanto ao fato de que práticas abusivas em contratos que envolvem prestação de serviços de saúde não podem ser valoradas da mesma forma que os demais contratos, haja vista a importância dos bens jurídicos que visam proteger, quais sejam, a saúde e a vida.

No caso dos autos, a negativa de cobertura da cirurgia prescrita à autora estendeu o tempo de dor, gerou angústia e pressão psicológica acerca da preocupação de melhora do seu quadro clínico e, de consequência, causou maior sofrimento, razão pela qual se enxerga a ocorrência de dano moral.

Para espancar qualquer dúvida, convém destacar que a negativa em vergasta violou texto de lei e jurisprudência local sumulada, motivo pelo qual se considera erro inescusável.

Evidente, portanto, o dano moral.

Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passa-se ao arbitramento do quantum debeatur.

Nesse diapasão, à míngua de dispositivo legal específico, o magistrado deve arbitrar o valor compensatório do dano moral com arrimo na estimativa prudencial, levando em conta a necessidade de, com a quantia, minimizar o sofrimento e a dor da vítima.

Sob o manto do princípio da razoabilidade, considerando a capacidade econômica da requerente, as circunstâncias clínicas do caso concreto e o tempo de espera ao qual a autora foi submetida à angústia do tratamento, qualificado com dor, entende-se adequada a fixação da indenização no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral e, de consequência: a) confirmo a tutela de urgência concedida na decisão de ID nº 95547100; e, b) condeno a demandada ao pagamento de indenização por danos morais em favor da autora na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo INPC a contar da prolação desta (Enunciado nº 362 da Súmula de Jurisprudência do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

Considerando a sucumbência mínima da autora, condeno, ainda, a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que ora fixo em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico, a ser mensurado a partir do valor da causa (art. 85, §2º, do CPC e súmula 326 do STJ), excluídos os R$ 5.000,00 (cinco mil reais) relativos a diferença entre o requerido e o acolhido a título de danos morais.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 14 de março de 2024.

MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juíza de Direito Designada (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)