TJRN - 0804810-50.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0804810-50.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo DAVID DANIEL FERREIRA LIMA Advogado(s): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO EMENTA: DIREITOS DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

REGÊNCIA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ART. 1° DA LEI N° 9.656/1998 COM ALTERAÇÕES DA LEI N° 14.454/2022.

CUSTEIO DE TERAPIA MOTORA PEDIASUIT.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PACIENTE PORTADOR DE ATRESIA DE ESÔFAGO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.

PREJUDICADO O AGRAVO INTERNO.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o agravo de instrumento e considerar prejudicado o agravo interno, nos termos do voto do relator.

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NATAL, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por D.

D.

F.

L.

F., menor representado por seu genitor David Daniel Ferreira Lima (processo nº 0800537-82.2023.8.20.5123), objetivando reformar a decisão do Juiz de Direito da Vara Única de Parelhas, que deferiu a tutela de urgência para determinar à agravante o custeio da terapia motora Pediasuit, conforme prescrição e relatórios médicos, no prazo de 10 dias, sob pena de bloqueio judicial.

Alega que: “o posicionamento da ANS é claro o bastante no sentido de que a técnica em referência – PEDIASUIT - não é de obrigatoriedade de fornecimento pelas operadoras de planos de saúde, especialmente porque existem vários estudos que atestam não haver evidências científicas que comprovem a eficácia dela, principalmente se comparadas às técnicas convencionais de fisioterapia”; “não podemos deixar de lado o fato de não ser o pediasuit método promissor e que o caráter temerário advém das palavras do parecer acima cujo teor é bem evidente no sentido de que o método é APARENTEMENTE promissor, em que pese nada poder ser atestado quanto a sua eficiência”; “a patologia do beneficiário pode ser tratada por meio de diversos outros tipos de terapias, constantes do Rol de Procedimentos da ANS, sem a necessidade do uso de Pediasuit, Therasuit ou qualquer outro não englobado no rol”; “os métodos deferidos na liminar, distanciam-se de um dever previsto em contrato, afinal, trata-se de uma abordagem de tratamento, algo eleito entre paciente e profissional, não sendo crível que todo e qualquer ajusta entre terceiros seja repassado ao recorrente”; “a recusa do plano de saúde fundada no Rol da ANS é exercício regular de direito”; “no julgamento do EREsp 1.886.929, a 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu que o rol de procedimentos preparado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para estabelecer cobertura mínima dos planos de saúde é taxativo”; “o cálculo atuarial não foi feito com base nos valores de tratamentos realizados através de métodos não previstos”; “mesmo com o advento da Lei nº 14.454/2022, não há que se falar em deferimento do tratamento pleiteado, visto que a comprovação de eficácia do tratamento pleiteado é condicionante expressa para a aplicação de exceção ao Rol da ANS, o que não restou comprovado pelo recorrido”.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, pelo provimento do recurso.

Indeferido o pedido de efeito suspensivo/antecipação da tutela recursal.

Proposto agravo interno.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público opinou pelo desprovimento do recurso.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22.

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A necessidade e a indicação de tratamento fisioterápico pelo método Pediasuit estão devidamente comprovadas por meio dos laudos médicos acostados aos autos de origem (ID 97657323 e 97657324), os quais atestam que o agravado é portador de atresia de esôfago com fístula traqueoesofágica (CID Q39.1), epilepsia focal (CID G40) e diagnóstico cinético-funcional de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (ADNPM).

Dentre os diversos elementos indicativos da necessidade do método indicado, destaco o seguinte trecho registrado no relatório terapêutico (destaques presentes no documento original): Tendo em vista que a criança em questão apresenta, além de outras disfunções, a fraqueza muscular generalizada, o risco de agravamento de seu quadro é considerável.

Portanto, NECESSITA, EM CARÁTER URGENTE, IMEDIATO E CONTÍNUO promover a evolução motora através da neuroplasticidade, de modo que deve submeter-se (como já vinha fazendo), NECESSARIAMENTE, à fisioterapia pelo método Pediasuit, que tem como objetivo o fortalecimento muscular de forma global, melhora da escoliose, do alinhamento postural e da hipercifose, e a aquisição da marcha independente.

O Método prescrito é o único eficaz ao caso do paciente não podendo ser substituído por nenhum outro.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno globais de desenvolvimento, como ocorre no caso específico.

Não bastasse, ao julgar os EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704, na data de 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça estabeleceu a tese quanto à taxatividade do rol de procedimentos e eventos em Saúde Suplementar, fixando também hipóteses de excepcionalidade: 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. […] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

A Lei nº 14.454/22 alterou a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

O art. 10, § 13 passou a estabelecer: § 13 Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

A cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos pelo rol da ANS pode ser admitida em casos excepcionais, desde que observados requisitos objetivos para sua configuração, nos termos da Lei nº 14.454/22 e do precedente representativo de controvérsia do STJ.

O caso trata de situação em que está demonstrado, tecnicamente, por meio do laudo de urgência acostado, que a terapia indicada é imprescindível para o paciente.

A parte agravante não apresentou, nem mesmo trouxe evidências científicas, sobre o possível êxito de tratamentos alternativos que pudessem ser utilizados pela parte agravada e substituir os procedimentos prescritos.

Desnecessário o prévio envio dos autos para consulta na Câmara Técnica em Saúde constituída perante o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, como condição para o deferimento da tutela de urgência, tendo em vista a suficiência dos laudos e exames para atestar a condição clínica da parte agravada e a necessidade do procedimento pleiteado.

Cito precedente desta Corte: EMENTA: CIVIL E CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO.

DETERMINAÇÃO DE FORNECIMENTO DE CIRURGIA BUCO-MAXILOFACIAL.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO.

AFIRMAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE PERÍCIA POR JUNTA MÉDICA QUE CONSIDEROU A DESNECESSIDADE DO PROCEDIMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR.

RECUSA ILEGÍTIMA.

CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL QUE ACOMPANHA A USUÁRIA.

NECESSIDADE CONSTATADA.

PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

DEVER DE FORNECER O TRATAMENTO CONFORME PRESCRITO.

DECISÃO MANTIDA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO. (TJRN.

AI nº 0801675-64.2022.8.20.0000. 2ª Câmara Cível.

Rel.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro.

Julgado: 02/09/2022).

Ao negar o procedimento necessário para o tratamento da enfermidade, a agravante está, na verdade, frustrando a expectativa legítima da prestação dos serviços almejados, em desobediência à prescrição médica, ameaçando, inclusive, o próprio objeto contratual, que é o fornecimento do serviço de saúde.

Posto isso, voto por desprover o agravo de instrumento e considerar prejudicado o agravo interno.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com notória intenção de rediscutir a decisão (art. 1.026, § 2° do CPC).

Data de registro do sistema.

Des.

Ibanez Monteiro Relator Natal/RN, 29 de Agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804810-50.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 29-08-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de agosto de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804810-50.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 21-08-2023 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 28 de julho de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)0804810-50.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CÂMARA AGRAVADO: DAVID DANIEL FERREIRA LIMA Advogado(s): FLAVIA DA CÂMARA SABINO PINHO MARINHO Relator: Des.

Ibanez Monteiro DESPACHO Intimar a parte agravada, por seu advogado, a se manifestar a respeito do agravo interno, no prazo de 15 dias (art. 1.021, § 2º do CPC).

Publique-se.

Natal, 12 de junho de 2023.

Des.

Ibanez Monteiro Relator