TJRN - 0807327-26.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0807327-26.2024.8.20.5001 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial(ID. 31917744) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 10 de julho de 2025 OTAVIO LIMA PONCE DE LEON Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0807327-26.2024.8.20.5001 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA registrado(a) civilmente como RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo H.

A.

D.

C.

F.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NEGATIVA DE COBERTURA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA.

ABUSIVIDADE.

PEDIDO DE REEMBOLSO.

AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA OU EM CIDADE LIMÍTROFE.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS EM PERCENTUAL SOBRE O VALOR DA CAUSA.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO E APELAÇÃO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelações interpostas por ambas as partes contra sentença que determinou a cobertura de tratamentos terapêuticos prescritos para paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), todas a serem realizadas no município de residência do beneficiário, Jardim do Seridó/RN; determinou o reembolso da quantia paga pelo autor para a realização do tratamento em prestador não credenciado, observado limite contratual da tabela de reembolso ou pagamento; e fixou os honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da causa, rateado igualmente entre as partes, em face da sucumbência recíproca.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é devida a restituição integral dos valores gastos pelo autor com tratamento médico realizado fora do município de origem, considerando a indisponibilidade do serviço localmente; (ii) verificar se a fixação de honorários advocatícios com base em percentual sobre o valor da causa está adequada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe a obrigação do plano de saúde de fornecer os tratamentos prescritos pelo médico assistente, sem limitação quanto ao tipo de terapia, especialmente no caso de pacientes com TEA. 4.

Em relação ao município de residência, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) admite o reembolso integral das despesas com tratamentos fora da rede credenciada em casos excepcionais, como a ausência de serviços adequados na rede credenciada do município ou em municípios limítrofes, para garantir a continuidade do tratamento. 5.

A fixação de honorários advocatícios em percentual sobre o valor da causa segue o disposto no Código de Processo Civil, sendo proporcional e adequada ao caso concreto, conforme entendimento consolidado nos tribunais superiores.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso da operadora desprovido e recurso do consumidor parcialmente provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 85.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, julgado em 9/12/2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o apelo da demandada e prover parcialmente o recurso do consumidor, nos termos do voto da relatora.

Apelações cíveis interpostas por H.

A.

DA C.

F. e UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c danos morais e condenou a parte demandada: a) a autorizar e proceder com a realização do tratamento multidisciplinar do autor nas terapias: psicologia com abordagem em análise de comportamento aplicada - ABA - 15 horas semanais; fonoaudiologia especializada em linguagem - 3 vezes por semana; terapia Ocupacional com integração sensorial - 2 vezes por semana, de forma integral e por profissionais devidamente capacitados/habilitados e especializados e cooperados ou da rede credenciada na cidade em que reside o autor, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada na cidade em que reside o autor, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados pelo médico e na quantidade prescrita, utilizando como parâmetro o valor que seria pago aos profissionais habilitados em sua própria rede; e, b) reembolsar a quantia paga pelo autor para a realização do tratamento em prestador não credenciado, qual seja R$ 8.160,00 (oito mil, cento e sessenta reais), observado limite contratual da tabela de reembolso ou pagamento, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da data do efetivo pagamento (Súmula 43 do STJ), acrescido de juros de mora pela Selic, descontado o percentual relativo do IPCA, a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual.

A sentença ficou os honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da causa e, diante da sucumbência recíproca, deve cada parte arcar com o pagamento de 5% em favor da parte adversa, bem como condenou cada parte a pagar 50% das custas processuais.

Nas razões do recurso, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO alega que se trata de predileção de profissional por parte do paciente recorrido, que possui rede credenciada apta ao atendimento da criança; e que o custeio de profissionais de forma particular, não observa os valores tabelas do plano de saúde.

Também argumenta que a garantia de atendimento é realizada conforme RN566/ANS, pois a cidade onde o menor reside integra a 4ª região de saúde, juntamente com a cidade de Caicó, onde dispõe das clínicas credenciadas, e que o pedido diverge das obrigações contratuais, as quais estão dispostas em termo claros.

Defende que, caso seja determinado reembolso, que este seja limitado ao valor de tabela praticado pelo plano.

Ademais, sustenta que a oferta de terapia ABA deve ocorrer nos serviços de saúde e o plano de saúde não é obrigado à manutenção do Assistente Terapêutico em âmbito domiciliar e escolar, por não ser agente profissional da saúde, conforme previsto na Lei nº 9.656, na RN 465/21 e Ofício nº 64/2022, ambos da ANS.

Por fim, argumenta que a recusa fundada na taxatividade do rol da ANS é exercício regular de direito, que as exceções legais não se aplicam no presente caso, e que a manutenção da situação afeta o equilíbrio atuarial do plano de saúde.

Diante disso, requer a reforma da sentença para afastar a condenação imposta.

Em seu recurso, H.

A.

DA C.

F alega que o reembolso não pode ser limitado ao valor praticado na tabela do plano de saúde, e que, além do custeio integral do tratamento o apelante fora da rede credenciada, o qual deve ser feito através de pagamento direto ao prestador e não na modalidade de reembolso, como previsto na Resolução Normativa nº 566.

Também defende que os honorários devem ser fixados sobre o valor da condenação, pois a obrigação de fazer definida em sentença é plenamente mensurável, aplicando-se o disposto nos artigos 85, §9º e 292, § 2º, ambos do Código de Processo Civil.

Contrarrazões da UNIMED NATAL em id. 30108646, aduzindo que o beneficiário possui capacidade de realizar o tratamento na rede credenciada; que não foram atendidos os requisitos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 para reembolso de despesas fora da rede credenciada; que a limitação aos valores de tabela praticada pelo plano de saúde possui fundamento no art. 13, §3º, da Resolução Normativa nº 503/2022 da ANS; e que a modificação da sentença para determinar o reembolso integral implica em desequilíbrio atuarial.

Contrarrazões de H.

A.

DA C.

F em id. 30378302, alegando que a possibilidade de atendimento na região de saúde só se dá na inexistência total de prestadores no município, o que não é o caso; que a distância entra a residência do demandante e o local de prestação de serviço inviabiliza o tratamento; que a limitação do reembolso só seria válida se o tratamento fosse custeado fora da rede credenciada por escolha da parte apelada e que tal restrição impede a realização do próprio objeto do contrato.

Ainda, refutou os demais argumentos da operadora de pano de saúde, sustentando que devem ser disponibilizadas as técnicas prescritas pelo médico assistente; que a sentença determinou o custeio do tratamento em ambiente clínico, sendo o profissional que aplica a terapia o assistente terapêutico; que o rol da ANS tem natureza exemplificativa; e que que a obrigatoriedade de autorizar e custear o tratamento nos moldes prescritos é inata ao contrato assumido entre as partes, não havendo prejuízo ao plano de saúde.

Parecer do Ministério Público em id. 30572788, opinando desprovimento do recurso interposto pela UNIMED NATAL; e pelo provimento parcial da Apelação de H.

A.

D.

C.

F., apenas para determinar que, caso não exista rede credenciada apta a realizar o tratamento na cidade em que reside a criança ou em cidades limítrofes, ou não seja disponibilizada vaga, o reembolso de valores deve acontecer de maneira integral.

De início, não conheço do apelo da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO no tocante às alegações de impossibilidade de fornecimento de assistente terapêutico em ambiente domiciliar ou escolar, eis que sequer foram pedidos ou fixados na sentença recorrida (id. 29361758).

A controvérsia decorre da negativa da operadora de plano de saúde em fornecer as terapias necessárias ao tratamento do Transtorno do Espectro Autista no Município de residência da parte autora, Jardim do Seridó/RN, sob o argumento de que possui profissionais da rede credenciada disponíveis em Caicó/RN.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1].

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados em laudo médico e relatórios terapêuticos para paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista, espécie de transtorno global de desenvolvimento.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: §4º.

Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).

Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.

Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde.

A parte autora, menor impúbere, foi diagnosticada com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde e desenvolvimento social.

A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio do laudo médico acostado.

No caso dos autos, a rede credenciada está situada em Caicó/RN, enquanto a demandante reside em Jardim do Seridó/RN, o que implica deslocamentos diários de aproximadamente 90 km para ida e volta.

O artigo 4º da RN 566-2022 da ANS dispõe sobre a “Indisponibilidade de Prestador Integrante da Rede Assistencial no Município”, garantindo o atendimento por prestador não integrante da rede no mesmo município ou por prestadores, credenciados ou não, nos municípios limítrofes.

Assim, na ausência de prestadores nessa condição tanto no município de residência do demandante quanto em municípios vizinhos, cabe à operadora arcar com os custos do serviço ou procedimento realizado pelo prestador indicado.

Além disso, a conduta adotada revela-se abusiva por dificultar o acesso ao tratamento, uma vez que a operadora de plano de saúde oferta serviços credenciados em uma larga distância da residência da parte autora, que teria que arcar com altos custos, não apenas financeiros, mas também emocionais e físicos, do deslocamento quase diário, especialmente considerando que se trata de uma criança diagnosticada com TEA.

Nesse sentido, cito precedentes desta Corte Estadual: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO.

LIMITAÇÃO DE TERAPIAS.

ABUSIVIDADE.

COBERTURA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.

REEMBOLSO EXCEPCIONAL.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.I.

Caso em exame:1.

Apelação interposta contra sentença que determinou a cobertura de tratamentos terapêuticos prescritos para a paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo terapia ABA, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psiquiatria e Terapia Nutricional, entre outras, todas a serem realizadas no município de Assú/RN.

No mesmo dispositivo foi o plano de saúde condenado ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00.II.

Questões em discussão:2.

A questão central da apelação consiste em analisar a obrigação do plano de saúde em custear tratamentos terapêuticos multidisciplinares conforme prescrição médica, especialmente em relação à terapia nutricional e à cobertura dos tratamentos no município de residência do beneficiário.III.

Razões de decidir:3.

A relação entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe a obrigação do plano de saúde de fornecer os tratamentos prescritos pelo médico assistente, sem limitação quanto ao tipo de terapia, especialmente no caso de pacientes com TEA.4.

O plano de saúde não pode restringir as terapias prescritas, incluindo terapias nutricionais, quando estas forem essenciais para o tratamento do paciente.

A jurisprudência é pacífica no sentido de que a operadora não pode impor limitações quando o tratamento for considerado necessário para a saúde do beneficiário.5.

Em relação ao município de residência, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) admite o reembolso integral das despesas com tratamentos fora da rede credenciada em casos excepcionais, como a ausência de serviços adequados na rede credenciada do município ou em municípios limítrofes, para garantir a continuidade do tratamento.IV.

Dispositivo e tese:7.

Apelação conhecida e desprovida.Tese de julgamento:1.

O plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito por médico assistente para pacientes com TEA, sem imposição de limitação ao número de sessões ou terapias.2.

O plano de saúde deve garantir a continuidade das terapias em localidade que permita frequência do usuário.3.

O reembolso das despesas com tratamentos realizados fora da rede credenciada é devido, desde que o tratamento seja essencial para o bem-estar do paciente e a operadora não comprove a disponibilidade de serviços adequados dentro da rede credenciada._______________________ Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 13.003/2014; CPC, art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1875851 SP 2020/0121868-9, Rel.

Min.

Marco Buzzi, DJe 01/07/2022; TJRN, Apelação Cível nº 0832558-60.2021.8.20.5001, Rel.

Des.

Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 25/11/2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Turma da Primeira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer da 10ª Procuradoria de Justiça, em conhecer e negar provimento o apelo, nos termos do voto do Relator. (APELAÇÃO CÍVEL, 0801977-22.2022.8.20.5100, Mag.

LUIZ ALBERTO DANTAS FILHO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 11/04/2025, PUBLICADO em 14/04/2025) Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO.

DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS.

REEMBOLSO SEM LIMITAÇÃO A TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

PROTEÇÃO À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

AGRAVO PROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Agravo de instrumento interposto por C.D.D.C.M., representado por sua genitora, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 11ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que deferiu tutela de urgência determinando que o plano de saúde agravado autorizasse o tratamento multidisciplinar necessário ao agravante com profissionais indicados pela parte autora, condicionando, contudo, o custeio integral à inexistência de rede credenciada na cidade de residência do menor ou em município limítrofe.

A controvérsia envolve a recusa do plano em custear o tratamento integral e em um mesmo ambiente terapêutico devido à alegada insuficiência de rede credenciada.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, incluindo reembolso integral de despesas com profissionais não credenciados, devido à inexistência de rede credenciada no município de residência do agravante; (ii) determinar se a recusa ao custeio integral do tratamento fere os direitos do consumidor, notadamente a dignidade da pessoa humana e a proteção à saúde, previstos constitucionalmente.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

A criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) necessita de tratamento multidisciplinar especializado, comprovadamente essencial para evitar o agravamento do quadro clínico e garantir a preservação de habilidades adquiridas, conforme laudo médico juntado aos autos.4.

O plano de saúde, com abrangência estadual, não comprova a existência de profissionais habilitados na rede credenciada no município de Currais Novos/RN, local de residência do beneficiário, descumprindo o dever de garantir o atendimento no município ou em municípios limítrofes, conforme disposto no art. 4º, I e II, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS.5.

O deslocamento do menor para tratamentos em outro município (Santa Cruz/RN), situado a mais de 100 km de distância (ida e volta), configura ônus excessivo ao consumidor, inviabilizando a continuidade e assiduidade do tratamento, além de impactar negativamente outras atividades essenciais, como as escolares e de lazer.6.

A negativa de custeio integral pelo plano de saúde, com base em cláusulas limitativas ou na tabela própria de reembolso, é abusiva e contrária ao art. 18, § 6º, III, e art. 20, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor, que asseguram a adequação dos serviços à legítima expectativa do consumidor.7.

A proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana, previstas no art. 1º, III, da Constituição Federal, sobrepõe-se ao interesse econômico do plano de saúde, impondo-se o custeio integral e contínuo do tratamento, sem restrição à tabela de reembolso.IV.

DISPOSITIVO E TESE8.

Recurso provido.Tese de julgamento:1.

O plano de saúde é obrigado a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), na inexistência de rede credenciada habilitada no município de residência ou em município limítrofe, garantindo o reembolso integral das despesas médicas efetuadas com profissionais não credenciados.2.

O deslocamento frequente do beneficiário para outro município, quando inexistente rede credenciada no local de residência, configura ônus excessivo e inviabiliza o direito à continuidade do tratamento prescrito.3.

Cláusulas contratuais que limitam o reembolso com base em tabela própria do plano de saúde são abusivas quando inviabilizam o tratamento essencial, devendo ser assegurada a proteção à saúde e à dignidade da pessoa humana.Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 18, § 6º, III, e 20, § 2º; Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, art. 4º, I e II.Jurisprudência relevante citada:1.

TJRN, Apelação Cível, 0802867-22.2022.8.20.5112, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, julgado em 09/11/2023.2.

TJRN, Agravo de Instrumento, 0802060-12.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, julgado em 14/10/2022.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover o recurso, nos termos do voto da relatora, parte integrante deste. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0804443-89.2024.8.20.0000, Des.

MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 07/02/2025, PUBLICADO em 07/02/2025) Com a promulgação da Constituição Federal, o direito à saúde foi elevado a um patamar constitucional, assegurando o fornecimento do tratamento necessário, inclusive por entidades privadas que prestam serviços na área da saúde.

Tal garantia está expressamente prevista nos artigos 196 e 197 da Constituição Federal.

Dessa maneira, dificultar ou inviabilizar o acesso ao tratamento necessário ao demandante equivale, na prática, à negativa de autorização para a realização do tratamento multidisciplinar prescrito pela médica assistente.

Tal conduta configura violação às normas contratuais e legais aplicáveis ao caso, além de afrontar o princípio constitucional do acesso à saúde.

No tocante ao reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, este é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada.

A esse respeito, assenta o art. 4º, I e II, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

No presente caso, verifico que a sentença determinou o reembolso “observado limite contratual da tabela de reembolso ou pagamento”, o que vai de encontro a entendimento consolidado na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA 83/STJ.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ 1.

Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 4.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5.

Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJEN de 12/12/2024.) Não se trata de escolha do profissional por parte da demandante, mas sim de efetivo cumprimento das normas que regem o caso, constatada a inexistência de prestador credenciado no Município de residência do consumidor e a impossibilidade utilização da rede credenciais, pois acarretaria ônus desproporcional ao autor, que teria de deslocar-se, 5x por semana, aproximadamente 90km (ida e volta), para realizar tratamento em outra cidade.

Com relação aos honorários advocatícios, considerando que o valor da cobertura indevidamente negada é incalculável, por se tratar de uma estimativa e não de um montante real, e estando diante de tratamento de natureza continuada, a base de cálculo, conforme a ordem de preferência, deve ser o valor da causa, em consonância com o entendimento já consolidado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

TRATAMENTO CONTINUADO.

PRAZO INDEFINIDO.

PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR ATUALIZADO DA CAUSA.

REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Discute-se nos autos acerca da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência em demanda que envolve obrigação de fazer decorrente da negativa de cobertura pelo plano de saúde de tratamento continuado, por prazo indefinido. 2.

Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, ainda que de forma sucinta, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte. 3.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é correta a fixação da verba honorária em percentual sobre o valor atualizado da causa quando não for possível mensurar o proveito econômico obtido, como nos casos em que a cobertura indevidamente negada abrange tratamentos continuados, por prazo indefinido.

Precedentes. 4.

Na hipótese, rever a conclusão do aresto impugnado acerca da impossibilidade de mensurar o proveito econômico obtido ante a natureza continuada do tratamento médico, demandaria o reexame fático-probatório dos autos, encontrando óbice na Súmula nº 7/STJ 5.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.799.698/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 31/3/2025, DJEN de 3/4/2025.) Esse também é o posicionamento adotado por este Colegiado, consoante os seguintes julgados: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

CRITÉRIO DE FIXAÇÃO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PARCIALMENTE ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS.I.

CASO EM EXAMEEmbargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde em face de acórdão que desproveu sua apelação e, de ofício, alterou a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais para fixá-los em 15% sobre o proveito econômico obtido na ação.

Ação originária proposta por menor, diagnosticado com transtorno do espectro autista, objetivando a cobertura de tratamentos multidisciplinares prescritos por equipe médica.

Sentença determinou o custeio dos tratamentos, com exceção do assistente terapêutico em ambiente escolar e das especialidades de apoio psicopedagógico e psicomotricidade, além da condenação em danos morais.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHá duas questões em discussão: (i) definir se a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deveria ser o valor da causa ou o proveito econômico obtido; e (ii) esclarecer se houve sucumbência parcial da parte autora.III.

RAZÕES DE DECIDIROs honorários advocatícios sucumbenciais possuem natureza de ordem pública, devendo sua fixação observar os critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, independentemente das limitações do pedido da parte.Nos casos de obrigação de fazer envolvendo tratamento continuado por prazo indefinido, em que o proveito econômico é imensurável no momento da fixação da verba honorária, a base de cálculo deve ser o valor da causa, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.A parte autora decaiu de parte mínima do pedido, o que justifica a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento integral do ônus sucumbencial.Embargos de declaração acolhidos parcialmente, com efeitos modificativos, apenas para estabelecer que a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 12%, deve ser o valor atualizado da causa.IV.

DISPOSITIVO Embargos de declaração parcialmente acolhidos, com efeitos modificativos.Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11; art. 1.022; art. 1.025.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.129.352/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/06/2024; STJ, AgInt no REsp n. 1.955.244/PE, rel.

Min.

Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 03/10/2022; TJRN, Apelação Cível n. 0855112-57.2019.8.20.5001, rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, julgado em 25/10/2024; TJRN, Apelação Cível n. 0806184-60.2020.8.20.5124, rel.

Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa, julgado em 16/11/2023.ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em prover parcialmente os embargos de declaração, com efeitos infringentes, nos termos do voto da relatora. (APELAÇÃO CÍVEL, 0808015-32.2022.8.20.5106, Mag.

ERIKA DE PAIVA DUARTE TINOCO, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/04/2025, PUBLICADO em 09/04/2025) EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

MICROCEFALIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PRESCRIÇÃO DE ÓRTESE E EQUIPAMENTOS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DAS PARTES.

PLANO DE SAÚDE QUE TEM A OBRIGAÇÃO DE FORNECER AS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

PEDIASUIT, TREINI, BOBATH E KINESIO TAPING.

OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO POSSUI A OBRIGAÇÃO DE ARCAR COM PRÓTESES E ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO.

ENTENDIMENTO PACIFICADO PELO STJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

TRATAMENTO CONTINUADO.

VERBA SUCUMBENCIAL QUE DEVE SER APLICADA SOBRE O VALOR DA CAUSA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0855112-57.2019.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 25/10/2024).

Vale lembrar que os honorários advocatícios sucumbenciais possuem natureza de ordem pública, de modo que sua fixação deve observar os critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, independentemente das limitações do pedido da parte.

Nesse sentido, considerando a natureza continuada da obrigação de fazer imposta, sua base de cálculo deve seguir a ordem de preferência estabelecida pela jurisprudência, utilizando-se o valor da causa como referência, na ausência de um proveito econômico mensurável no momento da fixação da verba honorária.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso da operadora de plano de saúde e por prover parcialmente a apelação da parte autora para reformar a sentença apenas para retirar a limitação do reembolso da quantia paga pelo autor para a realização do tratamento em prestador não credenciado, devendo ser restituído o valor integralmente despendido, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da data do efetivo pagamento (Súmula 43 do STJ), acrescido de juros de mora pela Selic, descontado o percentual relativo do IPCA, a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual, além de majorar os honorários advocatícios de 5% para 6% em desfavor da parte demandada.

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art. 1.026, § 2º do CPC).

Data do registro no sistema.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (...) Natal/RN, 27 de Maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807327-26.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 27-05-2025 às 08:00, a ser realizada no sala 3 cc.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de maio de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807327-26.2024.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 26-05-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 13 de maio de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL (198)0807327-26.2024.8.20.5001 APELANTE: H.

A.

D.

C.

F.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS APELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DEFENSORIA (POLO PASSIVO): UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Relator: Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho (em substituição) DESPACHO Intimar as partes, por seus advogados, para apresentar contrarrazões aos recursos, no prazo de 15 dias (art. 1.010, § 1º do CPC).

Decorrido o prazo, remeter os autos à Procuradoria de Justiça para emissão de parecer.

Publicar.

Data do registro eletrônico.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho Relator (em substituição)