TJRN - 0807327-26.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Secretaria Unificada das Varas Cíveis da Comarca de Natal Contato/Whatsapp: (84) 3673-8485 - Email: [email protected] Processo nº 0807327-26.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): H.

A.

D.

C.

F.

Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO (Art. 203, § 4º, do CPC/15) Intimo a parte AUTORA, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s) de apelação interposto(s) pela parte contrária.

Decorrido o prazo com ou sem manifestação, com amparo no art. 1.010, § 3º do CPC/15, os presentes serão remetidos autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para apreciação do(s) mencionado(s) recurso(s).

Natal, 11 de fevereiro de 2025.

ORLEANI MARIA BENTES LADISLAO FULCO Chefe de Unidade (documento assinado digitalmente na forma da Lei n° 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo nº 0807327-26.2024.8.20.5001 Parte autora: H.

A.

D.

C.

F.

Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc.

H.

A.

D.

C.

F., já qualificada nos autos, via advogado, ingressou com “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INAUDITA ALTERA PARTE” em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, também qualificada, alegando, em síntese, que: a) foi diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), caracterizado por deficit da interação social, comprometimento da fala e linguagem, comportamentos repetitivos e estereotipados e disfunção sensorial, necessitando das terapias prescritas pelo médico ( (a) psicologia com abordagem em análise de comportamento aplicada - ABA (15 horas semanais); (b) fonoaudiologia especializada em linguagem (3 horas semanais) e (c) terapia ocupacional com integração sensorial (2 sessões semanais)); b) após receber o diagnóstico, com as devidas indicações terapêuticas, buscou a ré para autorizar suas terapias, contudo, a autorização foi ofertada para profissionais credenciados na cidade de Caicó/RN, em razão da inexistência de profissional credenciado no domicílio do demandante (Jardim do Seridó/RN); c) a distância entre o município de Caicó/RN e Jardim de Seridó/RN é de 43,8 km, levando com que percorra praticamente 90km (ida e volta) por dia para ter o seu tratamento fornecido; d) vem custeando o seu tratamento com profissionais aptos a prestar o serviço, dentro do seu município, o que ensejaria a obrigação do plano de saúde em dar continuidade a esse custeio; e) encontra-se em lista de espera e em busca incessante por atendimento na rede credenciada do plano, por não ter mais condição financeira para manter o custeio com recursos próprios, quando existe uma obrigação contratual sendo desrespeitada pela parte ré; f) o contrato firmado entre as partes é de abrangência estadual, cabendo à parte ré fornecer e disponibilizar o tratamento no município de residência do demandante; g) existe prestador apto ao fornecimento do tratamento prescrito, a exemplo da ABA Clinic, Clínica Reabilito e Fonoaudiologia - Nathalia David; h) experimentou danos materiais porque foi obrigado a custear o seu tratamento; e, i) sofreu danos morais indenizáveis.

Escorada nos fatos narrados, a parte autora requereu a concessão de tutela provisória de urgência para que a ré fosse compelida a autorizar e custear as terapias do autor, nos exatos termos da prescrição médica, dentro da cidade de Jardim do Seridó/RN.

Como provimento final, pugnou pela confirmação da medida de urgência, bem como pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos materiais no importe de R$ 11.760,00 (onze mil e setecentos e sessenta reais) e por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Anexou à inicial os documentos de IDs nos 114848122, 114848123, 114848124, 114848125, 114848126, 114849079, 114849081, 114849084, 114849086, 114849087, 114849088, 114849089, 114851542 e 114851545.

Em despacho de ID nº 114856351, foi concedido o prazo de 5 (cinco) dias para a demandada se pronunciar sobre a tutela de urgência.

Em sua manifestação, a parte ré sustentou (ID nº 115437556), em resumo, que, por se tratar de municípios limítrofes (caso de Jardim do Seridó e Caicó), os tratamentos devem ser prestados na rede credenciada e, caso o entendimento de custear o tratamento ou ressarcir, em sendo realizado fora da rede, que sejam respeitados os valores das tabelas para todos os tratamentos, valores que correspondem, dentro da ciência atuarial, ao que foi contrato pela parte autora.

Por meio da decisão de ID nº 115570214, este Juízo deferiu a medida de urgência para determinar que a ré procedesse com a autorização do tratamento, nas terapias: Psicologia com abordagem em análise de comportamento aplicada - ABA - 15h semanais; Fonoaudiologia especializada em linguagem - 3 vezes por semana; Terapia Ocupacional com integração sensorial - 2 vezes por semana, conforme prescrito pelo médico, com as especialistas indicadas pelo demandante na exordial, tomando com parâmetro o valor da tabela de ressarcimento da Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico ao prestador credenciado, se o caso aplicando o desconto por pro rata, de modo que qualquer valor excedente fosse arcado exclusivamente pela parte autora.

Petição da ré (ID nº 115727619) noticiando o cumprimento da determinação judicial.

Citada, a parte ré ofereceu contestação (ID nº 116149474) na qual aduziu, em suma, que: a) não restou demonstrada a obrigação de custeio do assistente terapêutico em ambientes externos ao clínico; b) não suspendeu o serviço de assistente terapêutico, tão somente restringiu a realização dos tratamentos dentro dos estabelecimentos de saúde; c) a recusa com base no rol da ANS é exercício regular de direito; d) caso não exista disponibilidade no município de Jardim do Seridó/RN, a rede credenciada se encontra no município limítrofe de Caicó/RN; e) entende ser plenamente possível que o tratamento do autor seja realizado em sua rede credenciada; f) o custeio de profissionais de forma particular não observa as tabelas do plano de saúde, dado que são definidos pelo próprio profissional; g) caso fosse o entendimento de custear o tratamento ou ressarcir, em sendo realizado fora da rede, devem ser respeitados os valores das tabelas; e, h) inexiste dano moral indenizável.

Ao final requereu a total improcedência dos pleitos autorais.

Com a peça contestatória vieram os documentos de IDs nºs 116150229, 116150248, 116150781, 116150791, 116150792, 116150793, 116150795, 116150796, 116150797, 116150801, 116150802, 116150803, 116150804, 116150805, 116150806 116150809, 116150810, 116150813 e 116150815.

Em decorrência da oposição de embargos de declaração por parte da ré em face da decisão de ID nº 115570214, este Juízo proferiu decisão (ID nº 118368431) os rejeitando e mantendo a decisão embargada incólume.

Petição da ré (ID nº 119472778) na qual narrou que procedeu com o cumprimento da determinação judicial, entrando em contato com a genitora do autor para informar que o pagamento ocorreria por meio administrativo, entretanto, a parte demandante optou que os tratamentos continuassem a ser realizados por meio de reembolso.

Intimadas para informarem acerca do interesse na produção de outras provas ((ID nº 121471045), as partes requereram expressamente o julgamento antecipado da lide (IDs nº 123778877 e 1233994255).

Parecer apresentado pelo representante do Ministério Público (ID nº 130754297) opinando pela total procedência dos pedidos contidos na exordial. É o que importa relatar.

Fundamenta-se e decide-se.

De início, registre-se que o caso sub judice comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso I, do CPC, uma vez que se trata de lide que versa sobre direito disponível e as partes requereram expressamente o julgamento antecipado do feito (IDs nº 123778877 e 1233994255).

I - Da relação de consumo Com abrigo nas definições apresentadas nos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, tanto o autor quanto a ré enquadram-se, respectivamente, nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços, atraindo a incidência da referida legislação no caso em exame, também por injunção expressa do que preleciona o enunciado nº 608 de Súmula do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Em se tratando de relação de consumo ou a ela equiparada (art. 17 do CDC), é cediço que a responsabilidade do fornecedor pelo fato do produto ou do serviço é objetiva, ou seja, despicienda a comprovação da culpa - art. 14 do CDC.

Prescinde-se, pois, do elemento culpa ou dolo, exigindo-se apenas a presença de três pressupostos: a) conduta ilícita (ação ou omissão); b) dano à vítima; e c) a existência de nexo de causalidade entre a conduta comissiva ou omissiva ilícita do agente e o dano sofrido pela vítima.

Ainda conforme o §3º do mesmo dispositivo legal, o fornecedor de serviços somente não será responsabilizado quando provar (inversão do ônus da prova ope legis) a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros ou que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

II - Da obrigação de fazer Da análise dos documentos constantes nos autos, verifica-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 114848124), ao quadro clínico de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) que acomete o autor e a prescrição de terapias para o demandante, quais sejam: (a) psicologia com abordagem em análise de comportamento aplicada - ABA (15 horas semanais); (b) fonoaudiologia especializada em linguagem (3 horas semanais); (c) terapia ocupacional com integração sensorial (2 sessões semanais) e (d) professor auxiliar em sala de aula.

Observa-se, ainda, ser incontroversa a negativa do plano de saúde, que é fato confirmado pela ré em sua contestação (ID nº 116149474), na qual apontou que não possui a obrigação, legal ou contratual, de custear honorários médicos quando a parte beneficiária opta pela realização de consultas/sessões de tratamentos com profissional não credenciado ao plano de saúde, bem como que não possui obrigação de custear assistente terapêutico em ambientes externos ao clínico.

Ademais, elencou que "caso não exista disponibilidade no município de Jardim do Seridó, a rede credenciada da Unimed se encontra no município de Caicó, este limítrofe àquele" (ID nº 116149474).

Portanto, no caso em tela, a controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, de a parte demandada prestar a cobertura das terapias prescritas ao autor em seu domicílio e de realizar a cobertura de assistente terapêutico para ambiente escolar.

Em um primeiro momento, registre-se que restou incontroversa a inexistência de profissional apto credenciado à ré no município em que reside o autor (Jardim do Seridó/RN), razão pela qual requereu o demandante que a ré fosse condenada a custear as terapias no município em que reside junto à profissionais não credenciados.

Nesse contexto, importante destacar que, tratando-se de contrato de natureza de plano de saúde, e não de seguro, a obrigação da operadora ré restringe-se a oferecer a cobertura do tratamento com os profissionais que façam parte da sua rede credenciada/cooperada, exceto quando não haja nenhum profissional na especialidade exigida credenciado/cooperado, ocasião em que o plano deve reembolsar as despesas efetivadas pelo usuário.

No que concerne especificamente à situação em apreço, a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS disciplina, em seu arts. 4º, caput e incisos I e II, e 5º, caput e incisos I e II que nos casos em que não esteja disponível ou que inexista prestador apto da rede assistencial no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, incumbe à prestadora garantir, alternativamente, o atendimento em "I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.".

Veja-se: "Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este." "Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município." Contudo, embora a parte ré possua clínica credenciada apta a realizar o tratamento do autor, a distância aproximada de 43,4km entre o município de Caicó/RN e a residência do demandante (Jardim do Seridó/RN), constitui óbice para o tratamento, uma vez que, além das particularidades que envolvem o transtorno que acomete o demandante, a terapia é quase diária, contínua e por tempo indeterminado, e o deslocamento necessário (aproximadamente 90km quase que diários), representa um risco à integridade física e mental e compromete a eficácia do tratamento, soando, portanto, desarrazoada.

Nesse sentido, destaca-se o pensar da jurisprudência: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEASSE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MUNICÍPIO AONDE RESIDE O INFANTE.

IRRESIGNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR A SER REALIZADO DE FORMA CONTÍNUA.

DISTÂNCIA A SER SUPORTADA PELO INFANTE QUE NÃO É RAZOÁVEL.

RISCO DE COMPROMETER A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803855-82.2024.8.20.0000, Des.

Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 20/07/2024, PUBLICADO em 22/07/2024) DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

DECISÃO A QUO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) RESIDENTE NO MUNICÍPIO DE TIBAU DO SUL/RN.

INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NO MUNICÍPIO LIMÍTROFE DA REDE CREDENCIADA NO MUNICÍPIO DE GOIANINHA/RN.

DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DE PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA.

PLANO DE SAÚDE QUE OFERECE O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO DE NATAL/RN.

DISTÂNCIA SIGNIFICATIVA.

FATO IMPEDITIVO PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO DEVIDO FORA DO LOCAL DE DOMICÍLIO DA CRIANÇA.

ROTINA DE LOCOMOÇÃO PREJUDICIAL.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA DE ACORDO COM A TABELA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0810516-14.2023.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 09/11/2023, PUBLICADO em 10/11/2023) Diante disso, emerge o dever de a ré custear o tratamento do autor em clínica do seu domicílio, utilizando como parâmetro para o pagamento dos profissionais indicados na exordial o valor da tabela de ressarcimento da Unimed Natal, de modo que qualquer valor excedente seja arcado exclusivamente pela parte autora.

Todavia, registre-se que o dever de cobertura está restrito ao ambiente clínico, ou seja, não abrange o tratamento escolar, dado que nesses casos extrapolam os limites contratuais, inexistindo correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da ré de cobrir referidas despesas, de caráter educacional, não integrando o escopo do contrato de plano de saúde.

Por isso, resta excluído da cobertura o atendente/assistente terapêutico para ambiente escolar.

Sobre o tema, traz-se à baila o entendimento do TJRN: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA OBRIGAR O PLANO DE SAÚDE A CUSTEAR TERAPIA COM MÉTODO ABA EM AMBIENTE ESCOLAR, COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

EXCLUSÃO DA INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR.

ABUSIVIDADE NÃO CARACTERIZADA.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (TJ-RN - AI: 08088657820228200000, Relator: MARIA DE LOURDES MEDEIROS DE AZEVEDO, Data de Julgamento: 03/02/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 07/02/2023).

No mesmo tom, eis o pensar do TJSP: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

Ação cominatória c.c indenização por danos materiais.

Autor menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) necessitando de tratamento multidisciplinar pelo Método ABA ("Applied Behavior Analysis").

Concessão da tutela de urgência.

Inconformismo do plano de saúde.

Decisão denegatória de efeito suspensivo nesta sede.

Incidência do CDC ( Súmula 608, STJ).

Rol orientador da ANS prevê apenas cobertura mínima obrigatória.

Súmula de nº 102 deste Sodalício.

Recomendação médica de tratamento específico.

Recusa abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem excessiva.

Necessária cobertura de acordo com o que foi determinado pela equipe profissional médica, apenas com exclusão de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e psicopedagogia, pois, a princípio, refogem ao âmbito do contrato.

Recurso parcialmente provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2281400-86.2021.8.26.0000; Relator (a): Ana Zomer; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado ; Foro de São Caetano do Sul - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 23/03/2022; Data de Registro: 23/03/2022) Portanto, há de se reconhecer a obrigação de a ré proceder com a autorização do tratamento, nas terapias: psicologia com abordagem em análise de comportamento aplicada - ABA - 15h semanais; fonoaudiologia especializada em linguagem - 3 vezes por semana; Terapia Ocupacional com integração sensorial - 2 vezes por semana, conforme prescrito pelo médico, no município em que reside o autor, com as especialistas indicadas pelo demandante na exordial - tendo em mira que inexistem prestadores credenciados no município de Jardim do Seridó/RN, tomando como parâmetro o valor da tabela de ressarcimento da Unimed Natal - Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico ao prestador credenciado, se o caso aplicando o desconto por pro rata, de modo que qualquer valor excedente fosse arcado exclusivamente pela parte autora.

III - Dano material - Do direito ao reembolso No que concerne ao reembolso almejado pelo autor, trata-se de medida excepcional que somente é devido quando houver o preenchimento de ao menos um dos requisitos elencados no art. 12, VI da Lei n.º 9.656/98, quais sejam: (i) urgência ou emergência ou (ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; Nessa vertente, colaciona-se o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ): RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

INEXISTÊNCIA.

CESSÃO DE DIREITO AO REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS EM CLÍNICA E LABORATÓRIO NÃO CREDENCIADOS À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE.

IMPOSSIBILIDADE.

AUSÊNCIA DE DESEMBOLSO PRÉVIO PELO SEGURADO.

NEGÓCIO JURÍDICO NULO DE PLENO DIREITO, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE OBJETO.

NÃO HÁ DIREITO AO REEMBOLSO SEM O PRÉVIO DESEMBOLSO DOS VALORES.

EXEGESE DO ART. 12, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998.

PROCEDIMENTO SEM RESPALDO EM LEI OU EM RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

POSSIBILIDADE DE COMETIMENTO DE FRAUDES.

ACÓRDÃO REFORMADO.

RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia a definir se houve negativa de prestação jurisdicional e se é possível a cessão de direitos ao reembolso das despesas médico-hospitalares em favor de clínica particular - não conveniada à respectiva operadora de plano de saúde - que prestou atendimento aos segurados sem exigir qualquer pagamento. 2.

Tendo o Tribunal de origem deliberado sobre os temas abordados nas razões do recurso especial, afasta-se a apontada negativa de prestação jurisdicional. 3.

Nos termos do que dispõe o art. 12, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos de i) urgência ou emergência ou ii) quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, observando-se os limites do contrato e de acordo com as despesas efetuadas pelo beneficiário. 4.

O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde.

Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas.

Antes disso, haverá mera expectativa de direito. 5.

Dessa forma, se o usuário do plano não despendeu nenhum valor a título de despesas médicas, mostra-se incabível a transferência do direito ao reembolso, visto que, na realidade, esse direito sequer existia.

Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente - cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso - operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito. 6.

Sem lei específica ou regulamentação expressa da Agência Nacional de Saúde - ANS, não há como permitir que clínicas e laboratórios não credenciados à operadora de plano de saúde criem uma nova forma de reembolso ("reembolso assistido ou auxiliado"), em completo desvirtuamento da própria lógica do sistema preconizado na Lei n. 9.656/1998, dando margem, inclusive, a situações de falta de controle na verificação da adequação e valores das consultas, procedimentos e exames solicitados, o que poderia prejudicar todo o sistema atuarial do seguro e, em último caso, os próprios segurados. 7.

Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1959929 SP 2021/0021933-3, Relator: MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 22/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/11/2022) Nesse passo, tendo em vista que são requisitos alternativos, observa-se que o autor possui direito ao reembolso, ao passo em que a situação que ensejou a utilização de serviços em prestador não credenciado, foi a ausência de prestadores credenciados à ré no município de sua residência, de maneira que, enquadra-se em uma das hipóteses de reembolso previstas no ordenamento jurídico.

Quanto ao direito ao reembolso, registra-se que este se limita aos gastos efetivamente comprovados, quais sejam os presentes no ID nº 114849089, páginas 2, 3 e 4, totalizando R$ 8.160,00 (oito mil, cento e sessenta reais).

Para espancar qualquer dúvida, contudo, em atenção ao entendimento do STJ acima destacado, deve-se obedecer no reembolso o limite contratual da tabela de reembolso ou pagamento.

IV - Do dano moral Este Juízo comunga do entendimento de que o mero descumprimento contratual não é causa geradora de dano moral indenizável.

Assim, a indenização por dano moral em caso de descumprimento contratual de plano de saúde deve configurar exceção, e somente será concedida quando a negativa da operadora evidenciar má-fé e/ou colocar em risco a vida do paciente, especialmente em procedimentos emergenciais, quando então se considera que ultrapassa o mero dissabor ou aborrecimento.

Ressalte-se que, em contratos complexos como o de prestação de serviços de saúde, é possível ocorrer divergência sobre a cobertura de um dado tratamento, havendo justificável dúvida jurídica, fato esse que não extrapola os limites do razoável.

Nessa direção, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, conforme julgado a seguir reproduzido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

QUIMIOTERAPIA E RADIOTERAPIA.

PROCEDIMENTOS EXCLUÍDOS DA COBERTURA.

NEGATIVA.

CLÁUSULA RESTRITIVA CONSIDERADA ABUSIVA PELO TRIBUNAL DE ORIGEM.

DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO.

ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA NÃO EVIDENCIADO.

DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS.

PRECEDENTES.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Agravo interno interposto contra decisão publicada na vigência do novo Código de Processo Civil, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 3.

Na hipótese, não há que se falar na ocorrência de dano moral indenizável porque o Tribunal de piso concluiu que a operadora se negou a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica - dúvida razoável -, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. 4.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicação do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 5.

Agravo interno não provido, com imposição de multa." (STJ - AgInt no REsp 1764592/PR, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/03/2019, DJe 20/03/2019) No caso em apreço, a operadora do plano, diante de hipótese juridicamente razoável, uma vez que prevista contratualmente, recusou-se a custear tratamento fora da rede credenciada.

Ademais, não houve indício de que essa conduta tenha colocado em risco a vida do autor, nem de que tenha impedido a realização posterior do tratamento solicitado.

Dessa forma, não restando demonstrado que a negativa da ré causou um excepcional abalo psíquico à parte autora, não há outro caminho senão a rejeição do pleito indenizatório.

Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, confirmo a tutela deferida e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para condenar a ré: a) a autorizar e proceder com a realização do tratamento multidisciplinar do autor nas terapias: psicologia com abordagem em análise de comportamento aplicada - ABA - 15 horas semanais; fonoaudiologia especializada em linguagem - 3 vezes por semana; terapia Ocupacional com integração sensorial - 2 vezes por semana, de forma integral e por profissionais devidamente capacitados/habilitados e especializados e cooperados ou da rede credenciada na cidade em que reside o autor, e caso não haja profissional cooperado ou da rede credenciada na cidade em que reside o autor, custear o tratamento, conforme laudo e requisições ofertados pelo médico e na quantidade prescrita, utilizando como parâmetro o valor que seria pago aos profissionais habilitados em sua própria rede; e, b) reembolsar a quantia paga pelo autor para a realização do tratamento em prestador não credenciado, qual seja R$ 8.160,00 (oito mil, cento e sessenta reais), observado limite contratual da tabela de reembolso ou pagamento, a ser corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da data do efetivo pagamento (Súmula 43 do STJ), acrescido de juros de mora pela Selic, descontado o percentual relativo do IPCA, a contar da citação, por se tratar de responsabilidade contratual Julgo extinto o processo com apreciação do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC.

Fixo os honorários advocatícios no percentual de 10% sobre o valor da causa e, diante da sucumbência recíproca, condeno cada parte ao pagamento de 5% em favor da parte adversa.

Nesta linha, condeno cada parte a pagar 50% das custas processuais.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Transitada em julgado, arquivem-se.

NATAL/RN, 22 de dezembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) PROCESSO Nº 0807327-26.2024.8.20.5001 AUTOR: H.

A.

D.

C.

F.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: TAILLA GABRIELA MATOS SANTOS REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DESPACHO Vistos etc.

Dê-se vista dos autos ao Ministério Público, na forma do art. 178, inciso II, do CPC, uma vez que a presente demanda envolve interesse de incapaz.

Após, venham-me os autos conclusos para sentença.

Expedientes necessários.

NATAL/RN, 04 de setembro de 2024.

KARYNE CHAGAS DE MENDONÇA BRANDÃO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 3673.8461 - E-mail: [email protected] Autos n. 0807327-26.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Polo Ativo: H.

A.

D.

C.

F.

Polo Passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Com permissão no Art. 203, § 4.º do Código de Processo Civil, e das disposições contidas no Art. 78, do Provimento n.º 154 de 09/09/2016 da Corregedoria de Justiça do Estado do RN, INTIMO a parte autora para apresentar réplica à contestação juntada no ID 116149474, no prazo de 15 (quinze) dias, bem como, INTIMO as partes para, no mesmo prazo, informarem se têm provas a serem produzidas, especificando-as e justificando a necessidade, se o caso.

NATAL/RN, 16 de maio de 2024.

ROMINA RODRIGUES DA ESCOSSIA Chefe de Secretaria (assinatura eletrônica nos termos da Lei n. 11.419/2006)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 11ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0807327-26.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor: H.

A.

D.

C.

F.

REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: TAILLA GABRIELA MATOS SANTOS Réu: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ATO ORDINATÓRIO Com permissão no Art. 203, § 4.º do Código de Processo Civil, e das disposições contidas no Art. 11 da Portaria nº 001 de 11/12/2018, INTIMO a parte autora para se manifestar sobre os embargos de declaração apresentado pela parte ré (ID 116060372), no prazo de 05 (cinco) dias.

NATAL/RN, 11 de março de 2024 ROMINA RODRIGUES DA ESCOSSIA Chefe de Secretaria (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)