TJRN - 0809786-69.2022.8.20.5001
2ª instância - Câmara / Desembargador(a) Vice-Presidencia
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
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24/04/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL Nº 0809786-69.2022.8.20.5001 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO AGRAVADO: ISMAR LUCAS DE OLIVEIRA ADVOGADO: HINDENBERG FERNANDES DUTRA DECISÃO Cuida-se de agravo em recurso especial interposto contra a decisão que inadmitiu o recurso especial manejado pela parte ora agravante.
A despeito dos argumentos apresentados pela parte agravante, não vislumbro razões que justifiquem a admissão da irresignação recursal, porquanto não fora apontado nenhum erro material ou fundamento novo capaz de viabilizar a modificação do teor da decisão recorrida, inexistindo, portanto, motivos suficientes que me conduzam ao juízo de retratação.
Ante o exposto, MANTENHO incólume a decisão agravada, ao passo em que determino a remessa dos autos à instância superior, na forma do que preceitua o art. 1.042, § 4º, do Código de Processo Civil.
Publique-se.
Intimem-se.
Cumpra-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente -
12/03/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0809786-69.2022.8.20.5001 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a parte Agravada para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo no Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 11 de março de 2025 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária -
11/02/2025 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0809786-69.2022.8.20.5001 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO RECORRIDO: ISMAR LUCAS DE OLIVEIRA ADVOGADO: HINDENBERG FERNANDES DUTRA DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 28186419) interposto pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento nos arts. 105, III, “a” e “c”, da Constituição Federal (CF).
O acórdão impugnado restou assim ementado (Id. 24313505): EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DO AUTOR.
DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTA.
URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.
SERVIÇO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA PREVISTA NO CONTRATO.
EXCEPCIONALIDADE QUE SE OBSERVA.
OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO.
FIXAÇÃO DE ACORDO COM AS PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO DOS AUTOS.
ATENDIMENTO AOS PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Opostos embargos de declaração pela recorrente, restaram rejeitados.
Eis a ementa do julgado (Id. 27344685): EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
ALEGADA EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO NO V.
ACÓRDÃO.
TESE CONSISTENTE.
DECISÃO COLEGIADA QUE APESAR DE DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA CARECE DE SER ESCLARECIDA, ANTE A URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADO POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.
SERVIÇO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA PREVISTA NO CONTRATO.
EXCEPCIONALIDADE E, PORTANTO, A OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL.
RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDO PARCIALMENTE APENAS DO DEMANDANTE.
No recurso especial foi ventilada a violação do art. 12, VI, da Lei n.º 9.656/1998; Preparo recolhido (Id. 28186924/28186925); Contrarrazões apresentadas (Id. 28988982); É o relatório.
Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, ressai o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.
Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do CPC.
Isso porque, quanto à alegada violação ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, com relação à parte recorrida fazer jus ao reembolso por não haver disponibilização do tratamento na rede credenciada, a decisão combatida concluiu que (Id. 24313505): Compulsando os autos, vê-se que, em virtude do delicado quadro de saúde do recorrido (decorrente de enfermidade acobertada pelo plano), o sistema de tratamento denominado home care foi solicitado pelo médico assistente que o acompanhava.
Com efeito, de acordo com os documentos juntados ao processo, restava patente e indiscutível a necessidade de seu tratamento domiciliar.
Como bem enfatizado pelo magistrado de primeiro grau, “a recusa da ré em custear o procedimento não se justifica isso porque, havendo prescrição médica quanto a adoção nos moldes solicitados, a única conduta a ser adotada pelo plano de saúde, diante da adimplência do demandante, seria a autorização, fornecimento e custeio na exata forma prescrita para o tratamento”.
Assim, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré em recusar a cobertura do tratamento, conforme prescrito pelo profissional de saúde, especialmente se confrontada com os princípios que norteiam as relações de consumo, legislação esta que abriga a modalidade de contrato em comento.
Sobre o tema, esta Corte de Justiça consolidou tal entendimento jurisprudencial em sua Súmula nº 29: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.
Outrossim, tem-se como ponto crucial para o deslinde do imbróglio em exame que o fato do serviço de home care ter sido prestado fora da área de cobertura prevista contratualmente.
Com efeito, o inciso X do artigo 16 da Lei nº 9.656/1998 permite que as operadoras de planos de assistência de saúde delimitem a área geográfica de abrangência do plano, prevendo o inciso VI do artigo 12 da referida lei que é devido o “reembolso, em todos os tipo de produto de que tratam o inciso I e §10 do artigo 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto (...)”.
Desse modo, conclui-se que a estipulação contratual que vincula a abrangência da cobertura, especialmente no que se refere à limitação territorial de sua rede conveniada, é inerente à modalidade contratual e, em regra, não contempla abusividade.
Porém, como visto, as operadoras devem custear os atendimentos fora da área de abrangência quando possuírem caráter de urgência/emergência, nos moldes do artigo 35-C da já citada Lei nº 9.656/1998.
Volvendo-se ao caso dos autos, em meu sentir, a natureza de urgência do tratamento em questão está atrelada à própria gravidade da moléstia que acomete o autor que, segundo atestado médico, apresenta um quadro de saúde excessivamente frágil que impossibilita o deslocamento do paciente à unidade de referência localizada no âmbito territorial do seu contrato (ID Num. 22144493).
Sobre o valor do reembolso, importa consignar que, nos moldes admitidos na sentença hostilizada, deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratadas pelo plano de saúde, à luz do artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998, sendo esse o entendimento desta Corte de Justiça, a exemplo do julgado cuja ementa segue transcrita: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
I – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO, SUSCITADA DE OFÍCIO PELA RELATORA.
PRETENSÃO RECURSAL DE AFASTAMENTO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLEITO INDENIZATÓRIO FORMULADO PELO AUTOR QUE NÃO FOI ACOLHIDO NA SENTENÇA.
AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NESSE PONTO.
ACOLHIMENTO.
II – MÉRITO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
EXAMES E PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO-HODKING DIFUSO.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A OPERADORA AO REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS EFETUADAS.
NEGATIVA DO TRATAMENTO.
ESCOLHA DE PROFISSIONAL MÉDICO E CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE.
REEMBOLSO QUE DEVE FICAR LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO.
NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO COMPROVADAS.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.
PRECEDENTES.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
APELO CONHECIDO PARCIALMENTE E NÃO PROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0817182-97.2022.8.20.5001, Relator: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023) (grifos acrescidos) Logo, na linha da conclusão adotada na sentença em vergasta, é de se reconhecer a obrigação do reembolso dos custos pagos pelo tratamento em questão, nos limites da tabela utilizada pelo plano de saúde.
Sobre a indenização por danos morais, importante consignar, sem necessidade de maiores digressões, que houve ato ilícito praticado pela demandada, que indevidamente negou a cobertura do plano de saúde contratado pelo usuário para tratamento de saúde.
Ademais, inobstante ainda se possa discutir se o mero inadimplemento contratual encerra, automaticamente, dano moral, o entendimento jurisprudencial pacífico é de que, a depender do caso em concreto, a recusa de tratamento a paciente já debilitado por sua condição de saúde, acarretando sofrimento desnecessário, configura mácula no patrimônio subjetivo do consumidor contratante.
Na espécie, o consumidor, mesmo munido de laudo médico, viu-se obrigado a arcar com tratamento cuja cobertura foi negada pelo plano de saúde contratado, o que obviamente causou a ele sofrimento e constrangimento que ultrapassa o mero dissabor.
Assim, vê-se que a decisão combatida está em consonância com o Superior Tribunal de Justiça (STJ), que assentou o entendimento de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
Com efeito: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO OCORRÊNCIA.
REEMBOLSO DE EXAME OFTALMOLÓGICO.
AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA.
REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS.
CABIMENTO.
PRECEDENTES.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, da falta de vaga para a realização do exame na rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.352.307/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) – grifos acrescidos.
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.
NÃO OCORRÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA.
ILEGALIDADE.
SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.
REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.
POSSIBILIDADE.
DANO MORAL.
VALOR.
REEXAME DE FATOS E PROVAS.
SÚMULA N. 7 DO STJ.
DECISÃO MANTIDA. 1.
Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.
Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.
Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.
Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.
No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) – grifos acrescidos.
Impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, por óbice a Súmula 83/STJ: “Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".
De mais a mais, eventual reanálise acerca da (in)existência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado ou urgência apta a ensejar o pagamento das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo recorrido fora da rede credenciada demandaria, a meu sentir, necessário reexame fático-probatório, inviável na via eleita em razão da Súmula 7/STJ: “A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial”.
Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AGRAVO DE INSTRUMENTO.
CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.
PLANO DE SAÚDE.
VIOLAÇÃO AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC/2015.
INEXISTÊNCIA.
ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE.
COISA JULGADA.
OFENSA.
NÃO OCORRÊNCIA.
EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA NÃO COMPROVADA.
REEXAME PROBATÓRIO.
IMPOSSIBILIDADE.
SÚMULA 7 DO STJ.
REEMBOLSO.
FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO.
SÚMULA 283/STF.
AGRAVO DESPROVIDO. 1.
Não se verifica a alegada violação aos arts. 489, § 1º, IV, e 1.022, II, do CPC/2015, na medida em que a eg.
Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2.
Esta Corte de Justiça consagra entendimento de que "não há ofensa à coisa julgada quando o juízo da execução confere ao título executivo judicial a interpretação que melhor viabilize o seu cumprimento" (AgInt no AREsp 219.669/RS, Rel.
Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 02/04/2019, DJe de 12/04/2019). 3.
A modificação do entendimento lançado no v. acórdão recorrido, seja para reconhecer a existência de profissional capacitado dentro da rede credenciada, seja para afastar a qualificação da profissional escolhida pela recorrida, demandaria o revolvimento de suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável em sede de recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7 deste Pretório. 4.
A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão recorrido atrai o óbice da Súmula 283 do STF. 5.
Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.471.055/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.) – grifos acrescidos.
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.
ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98.
ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.
SÚMULA 83/STJ.
REEXAME.
SÚMULA 7/STJ.
REEMBOLSO DE DESPESAS.
PREVISÃO CONTRATUAL.
LIMITAÇÃO.
AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
A jurisprudência consolidada na Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, DJe de 17/12/2020). 2.
O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 3.
O Tribunal de origem, à luz das circunstâncias fático-probatórias, concluiu pela urgência e emergência do caso afetado ao recorrido, que ocasionou a transferência por UTI aérea e o dever de reembolso.
No caso, para desconstituir o entendimento exposto pelo Tribunal local e acolher a pretensão recursal, seria imprescindível o reexame de prova, inviável em sede de recurso especial, ante o disposto na Súmula 7 desta Corte. 4.
Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 5.
Agravo interno parcialmente provido. (AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024.) – grifos acrescidos.
Por fim, não se conhece da alegada divergência interpretativa, pois a incidência da citada súmula na questão controversa apresentada é, por consequência, óbice também para a análise da divergência jurisprudencial, o que impede o conhecimento do recurso pela alínea "c" do permissivo constitucional.
Ante o exposto, INADMITO o recurso, frente ao óbice das Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária para que observe a indicação de intimação exclusiva em nome do advogado DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO, OAB/RN 11.793.
Publique-se.
Intime-se.
Natal/RN, data do sistema.
Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E19/4 -
03/12/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0809786-69.2022.8.20.5001 (Origem nº ) Relator: Desembargador GLAUBER ANTONIO NUNES REGO – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial dentro do prazo legal.
Natal/RN, 2 de dezembro de 2024 KLEBER RODRIGUES SOARES Secretaria Judiciária -
16/10/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0809786-69.2022.8.20.5001 Polo ativo ISMAR LUCAS DE OLIVEIRA Advogado(s): HINDENBERG FERNANDES DUTRA registrado(a) civilmente como HINDENBERG FERNANDES DUTRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.
ALEGADA EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO NO V.
ACÓRDÃO.
TESE CONSISTENTE.
DECISÃO COLEGIADA QUE APESAR DE DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA CARECE DE SER ESCLARECIDA, ANTE A URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADO POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.
SERVIÇO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA PREVISTA NO CONTRATO.
EXCEPCIONALIDADE E, PORTANTO, A OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL.
RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDO PARCIALMENTE APENAS DO DEMANDANTE.
ACÓRDÃO A Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, conforme o art. 942 do CPC, por maioria, votou pelo que foi considerado que o acórdão atacado tenha declarado a condição de excepcionalidade da parte buscar atendimento médico da gravíssima enfermidade fora da rede de cobertura e credenciada, excepcionalidade que por si só deve ser reconhecido o direito do paciente em ser reembolsado integralmente, mesmo assim, foi imposto à parte o dever do reembolso parcial dos custos do tratamento, contradizendo o reconhecimento da excepcionalidade do caso amplamente descrito no voto.
Vencido o Relator.
R E L A T Ó R I O Embargos de Declaração opostos por ISMAR LUCAS DE OLIVEIRA e pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em face de acórdão (Id. 24313505) proferido por esta Segunda Câmara Cível que, à unanimidade de votos, conheceu e negou provimento aos apelos interpostos por ambas as partes, conforme ementa a seguir transcrita: "EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DO AUTOR.
DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTA.
URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.
SERVIÇO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA PREVISTA NO CONTRATO.
EXCEPCIONALIDADE QUE SE OBSERVA.
OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO.
FIXAÇÃO DE ACORDO COM AS PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO DOS AUTOS.
ATENDIMENTO AOS PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS" Em suas razões recursais (Id. 24661108), o embargante ISMAR LUCAS DE OLIVEIRA defende, em síntese, “a necessidade de integralização do r. acórdão embargado, pois o presente caso é rigorosamente a hipótese da mencionada sentença quando diz que, “inexistindo estes profissionais vinculados ao plano de saúde, deverá ocorrer o reembolso ao autor das despesas efetuadas de forma integral”.
Por sua vez, em suas razões recursais (Id. 24677972), a embargante UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega a ocorrência de “contradição na decisão judicial em questão, que, ao fazer menção ao inciso VI do artigo 12 da Lei nº 9.656/1998, ainda assim opta por manter integralmente a sentença proferida”.
Aduz que “a decisão apresenta uma contradição evidente ao argumentar que as operadoras de planos de saúde devem cobrir atendimentos fora da área de abrangência em casos de urgência ou emergência, considerando o estado delicado de saúde do Autor.
No entanto, uma avaliação posterior revelou que a condição atual do Autor era mais estável, classificada como de baixa complexidade, conforme o documento datado de 03 de março de 2022 Id. 22145011 (Avaliação para Inclusão / PAD – Adulto – Critérios de Elegibilidade para Assistência / Internação Domiciliar e Plano de Atendimento Domiciliar).
Assim, “não há base legal para requerer o reembolso, utilizando como fundamento o mencionado inciso VI do artigo 12 da Lei nº 9.656/1998”.
Ao final, requerem o provimento de ambos os embargos para esclarecer as omissões/contradições apontadas, com o prequestionamento dos dispositivos legais expressamente invocados.
A parte autora apresentou Contrarrazões pugnando pela rejeição dos embargos de declaração opostos pela Unimed Natal, nos termos do Id. 25191712.
A parte ré apresentou Contrarrazões pugnando pela rejeição dos embargos de declaração opostos pelo autor, nos termos do Id. 25216916. É o relatório.
VOTO VENCEDOR Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos embargos de declaração. É cediço que os Embargos de Declaração têm o seu acolhimento condicionado à efetiva demonstração de pelo menos um dos vícios expostos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, não servindo como mero substituto de sucedâneo recursal meritório.
Ou seja, não deve a parte embargante confundir eventual divergência em relação ao posicionamento adotado pela decisão guerreada com real omissão, contradição, obscuridade ou mesmo erro material no julgado.
No acórdão em exame, quanto aos embargos opostos pelo plano de saúde, ao revés das suas alegações recursais, não se verifica qualquer vício a ser sanado, pois todas as matérias discutidas na lide foram devidamente analisadas quando do julgamento do recurso.
Constata-se, na realidade, a intenção do embargante/demandado de rediscutir o que já foi decidido, notadamente quando demonstra seu inconformismo em relação à interpretação dada pela Corte às circunstâncias fáticas do caso concreto, tratando-se de hipótese típica de rediscussão de matéria já decidida.
Contudo, no que se refere acerca da questão do reembolso suscitado pelo autor, penso diferente, eis que existe contradição no julgado, pois havendo urgência fora da área contratada deve prevalecer o reembolso integral das despesas pagas pelo mesmo em caso excepcional: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA CONTRATUAL.
SÚMULA 5/STJ.
CIRURGIA INTRAUTERINA DE URGÊNCIA.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NO PLANO DE SAÚDE.
REEMBOLSO INTEGRAL.
RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1.
Quanto à alegação de que não havia cobertura contratual para os tratamentos pleiteados, o Tribunal se manifestou no sentido de que o "procedimento prescrito à autora nada mais é do que um procedimento ligado a própria assistência pré-natal e assistência ao parto, cobertas pelo contrato (cláusula 7.4, fls. 109/110)".
Afastar o referido entendimento demandaria o reexame das cláusulas contratuais.
Súmula 5/STJ. 2.
Eventual atendimento fora da rede credenciada deve ser reembolsado nos limites dos valores previstos na tabela da operadora.
Contudo, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas em hospital não credenciado, como no caso em que o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede. 3.
O Tribunal de origem, mediante análise das provas apresentadas no feito, concluiu, ainda, que a busca do tratamento fora das opções oferecidas pelo plano de saúde não foi mera escolha da paciente, e que a ré não logrou demonstrar que teria equipe e estabelecimento aptos a realizar o procedimento cirúrgico. 4.
O acórdão recorrido merece ser mantido, pois acompanhou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, a "partir do julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, pela Segunda Seção, prevalece o entendimento de que, configurada a excepcional situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, como ocorreu no particular, cabe à operadora reembolsar o beneficiário pelos custos das despesas médicas realizadas, observados, no mínimo, os preços praticados pelo respectivo produto à data do evento" (AgInt no REsp n. 1.926.808/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).
Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.959.248/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/9/2024, DJe de 11/9/2024.) (grifos acrescidos) Por conseguinte, é pacífico no STJ o posicionamento de que o julgador não é obrigado a responder a todas as questões e teses deduzidas em juízo, sendo suficiente que exponha os fundamentos da decisão, conforme feito in casu.
Nessa direção: AgInt no AREsp n. 1.947.375/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022; AgRg no REsp n. 1.796.941/PR, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, julgado em 23/11/2021, DJe de 26/11/2021.
Ainda, é de considerar a prescindibilidade do órgão julgador quanto à explicitação literal de normas, estando tal matéria ultrapassada, nos termos do artigo 1.025 do Código de Processo Civil, que assim dispõe: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, (...)”.
Ante todo o exposto, conheço dos embargos das partes e acolho parcialmente apenas o do demandante para que o reembolso dos custos pagos pelo tratamento em questão seja integral. É como voto.
Desembargadora Berenice Capuxú Relatora para Acórdão VOTO VENCIDO V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos e passo à análise conjunta das razões neles propostas. É cediço que os Embargos de Declaração têm o seu acolhimento condicionado à efetiva demonstração de pelo menos um dos vícios expostos no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, não servindo como mero substituto de sucedâneo recursal meritório.
Ou seja, não deve a parte embargante confundir eventual divergência em relação ao posicionamento adotado pela decisão guerreada com real omissão, contradição, obscuridade ou mesmo erro material no julgado.
No acórdão em exame, ao revés das alegações recursais, não se verifica qualquer vício a ser sanado, pois todas as matérias discutidas na lide foram devidamente analisadas quando do julgamento do recurso.
Constata-se, na realidade, a intenção do embargante de rediscutir o que já foi decidido, notadamente quando demonstra seu inconformismo em relação à interpretação dada pela Corte às circunstâncias fáticas do caso concreto, tratando-se de hipótese típica de rediscussão de matéria já decidida.
Com efeito, pela simples leitura dos fundamentos dispostos no Acórdão embargado, observa-se que houve análise clara e detalhada acerca da questão do reembolso, inexistindo as alegadas omissões, conforme trechos da fundamentação que abaixo transcrevo: “Com efeito, o inciso X do artigo 16 da Lei nº 9.656/1998 permite que as operadoras de planos de assistência de saúde delimitem a área geográfica de abrangência do plano, prevendo o inciso VI do artigo 12 da referida lei que é devido o “reembolso, em todos os tipo de produto de que tratam o inciso I e §10 do artigo 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto (...)”.
Desse modo, conclui-se que a estipulação contratual que vincula a abrangência da cobertura, especialmente no que se refere à limitação territorial de sua rede conveniada, é inerente à modalidade contratual e, em regra, não contempla abusividade.
Porém, como visto, as operadoras devem custear os atendimentos fora da área de abrangência quando possuírem caráter de urgência/emergência, nos moldes do artigo 35-C da já citada Lei nº 9.656/1998.
Volvendo-se ao caso dos autos, em meu sentir, a natureza de urgência do tratamento em questão está atrelada à própria gravidade da moléstia que acomete o autor que, segundo atestado médico, apresenta um quadro de saúde excessivamente frágil que impossibilita o deslocamento do paciente à unidade de referência localizada no âmbito territorial do seu contrato (ID Num. 22144493).
Sobre o valor do reembolso, importa consignar que, nos moldes admitidos na sentença hostilizada, deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratadas pelo plano de saúde, à luz do artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998, sendo esse o entendimento desta Corte de Justiça, a exemplo do julgado cuja ementa segue transcrita: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
I – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO, SUSCITADA DE OFÍCIO PELA RELATORA.
PRETENSÃO RECURSAL DE AFASTAMENTO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLEITO INDENIZATÓRIO FORMULADO PELO AUTOR QUE NÃO FOI ACOLHIDO NA SENTENÇA.
AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NESSE PONTO.
ACOLHIMENTO.
II – MÉRITO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
EXAMES E PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO-HODKING DIFUSO.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A OPERADORA AO REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS EFETUADAS.
NEGATIVA DO TRATAMENTO.
ESCOLHA DE PROFISSIONAL MÉDICO E CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE.
REEMBOLSO QUE DEVE FICAR LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO.
NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO COMPROVADAS.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.
PRECEDENTES.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
APELO CONHECIDO PARCIALMENTE E NÃO PROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0817182-97.2022.8.20.5001, Relator: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023) (grifos acrescidos) Logo, na linha da conclusão adotada na sentença em vergasta, é de se reconhecer a obrigação do reembolso dos custos pagos pelo tratamento em questão, nos limites da tabela utilizada pelo plano de saúde.” Sendo assim, inexistindo omissão, contradição, obscuridade ou erro material no acórdão combatido, conclui-se que foram enfrentadas todas as questões necessárias ao deslinde da causa, portanto, não há como prosperar a pretensão da recorrente em devolver novamente a mesma matéria a este Tribunal, não sendo o inconformismo da embargante razão suficiente para se configurar vício sanável pela via dos aclaratórios.
Desta forma, não se prestando os aclaratórios para rediscutir matéria decidida em conformidade com o livre convencimento do Colegiado, deve ser rejeitado o recurso, ainda que invocado prequestionamento de matéria infraconstitucional e/ou constitucional.
Assim entende o Superior Tribunal de Justiça, conforme os seguintes julgados: AgInt no AREsp n. 1.924.962/CE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 12/8/2022; AgInt no AREsp n. 2.026.003/MS, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022.
Também é pacífico no STJ o posicionamento de que o julgador não é obrigado a responder a todas as questões e teses deduzidas em juízo, sendo suficiente que exponha os fundamentos da decisão, conforme feito in casu.
Nessa direção: AgInt no AREsp n. 1.947.375/PR, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 10/8/2022; AgRg no REsp n. 1.796.941/PR, relator Ministro Antonio Saldanha Palheiro, Sexta Turma, julgado em 23/11/2021, DJe de 26/11/2021.
No mesmo sentido vem decidindo este Egrégio Tribunal, conforme se verifica das ementas adiante colacionadas: “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.
INTUITO DE REDISCUTIR A MATÉRIA.
IMPOSSIBILIDADE.
AUSÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES DO ARTIGO 1.022 DO CPC.
MATÉRIA DEVIDAMENTE ENFRENTADA NO ACÓRDÃO EMBARGADO.
EMBARGOS REJEITADOS.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803334-40.2024.8.20.0000, Des.
Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 09/08/2024) “EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.
ALEGADA EXISTÊNCIA DE OMISSÃO NO V.
ACÓRDÃO.
TESE INCONSISTENTE.
DECISÃO COLEGIADA DEVIDAMENTE FUNDAMENTADA.
PRETENSÃO DO EMBARGANTE QUE EVIDENCIA, NA REALIDADE, A TENTATIVA DE REDISCUTIR A MATÉRIA, OBJETIVO INVIÁVEL NA VIA ELEITA.
AUSÊNCIA DE QUAISQUER DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.
PRECEDENTES.
ACLARATÓRIOS CONHECIDOS, MAS REJEITADOS.” (APELAÇÃO CÍVEL, 0100462-47.2013.8.20.0140, Desª.
Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 09/08/2024, PUBLICADO em 11/08/2024) Ademais, é de considerar a prescindibilidade do órgão julgador quanto à explicitação literal de normas, estando tal matéria ultrapassada, nos termos do artigo 1.025 do Código de Processo Civil, que assim dispõe: “Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, (...)”.
Ante todo o exposto, rejeito ambos os embargos de declaração. É como voto.
Natal, data registrada no sistema.
Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho Relator (em substituição legal) Natal/RN, 30 de Setembro de 2024. -
12/09/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809786-69.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 23-09-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Sessão Ordinária.
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 11 de setembro de 2024. -
21/05/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO GRANDE DO NORTE GABINETE DA DESEMBARGADORA MARIA DE LOURDES AZEVÊDO Embargos de Declaração no(a) APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 0809786-69.2022.8.20.5001 Embargante: APELANTE: ISMAR LUCAS DE OLIVEIRA Advogado(s) do reclamante: HINDENBERG FERNANDES DUTRA REGISTRADO(A) CIVILMENTE COMO HINDENBERG FERNANDES DUTRA Embargado: APELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s) do reclamado: DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo D E S P A C H O Intime-se a parte embargada, por meio de seu representante legal, para que apresente contrarrazões aos Embargos de Declaração opostos, no prazo legal.
Em seguida, à conclusão.
Cumpra-se.
Natal, 20 de maio de 2024.
Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora -
18/04/2024 00:00
Intimação
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0809786-69.2022.8.20.5001 Polo ativo ISMAR LUCAS DE OLIVEIRA Advogado(s): HINDENBERG FERNANDES DUTRA registrado(a) civilmente como HINDENBERG FERNANDES DUTRA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): DJANIRITO DE SOUZA MOURA NETO Apelação Cível nº 0809786-69.2022.8.20.5001 Origem: 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Apte/Apdo: Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Murilo Mariz de Faria Neto (OAB/RN 5691) Apte/Apdo: Ismar Lucas de Oliveira Advogado: Hindenberg Fernandes Dutra (OAB/RN 3838) Relatora: Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.
APELAÇÕES CÍVEIS EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE.
TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DO AUTOR.
DESDOBRAMENTO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTA.
URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO.
SERVIÇO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA PREVISTA NO CONTRATO.
EXCEPCIONALIDADE QUE SE OBSERVA.
OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.
DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.
QUANTUM INDENIZATÓRIO.
FIXAÇÃO DE ACORDO COM AS PECULIARIDADES DA SITUAÇÃO DOS AUTOS.
ATENDIMENTO AOS PARÂMETROS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.
SENTENÇA MANTIDA.
RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a Segunda Câmara Cível, em votação com o quórum ampliado, por maioria, conheceu e negou provimento aos apelos, mantendo os termos sentenciais em sua integralidade, vencidos o Des.
Ibanez Monteiro e o Juiz Eduardo Pinheiro (convocado 2).
R E L A T Ó R I O Apelações Cíveis interpostas pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por Ismar Lucas de Oliveira contra a sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer registrada sob o nº 0809786-69.2022.8.20.5001, julgou procedente a pretensão autoral para condenar a demandada em: a) custear tratamento de home care nos moldes requeridos; b) restituir o valor do tratamento solicitado de acordo com os valores da tabela do plano de saúde; c) pagar indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais); d) arcar com custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.
Em suas razões recursais, a Unimed Natal alegou que a parte autora não comprovou que a rede credenciada não dispõe de estrutura e profissionais capacitados para atender ao tratamento ao qual se submeteu o autor, não havendo nos autos qualquer encaminhamento médico indicando a necessidade de transferência ao Hospital Sírio Libanês em São Paulo.
Argumentou, em seguida, que apenas excepcionalmente seria deferida a execução contratual fora da área geográfica de abrangência, afirmando que somente pode ocorrer “de forma esporádica quando for necessária e devidamente comprovado” e que não tem a obrigação de custear internamento, de modo eletivo, em São Paulo, notadamente em hospital de alto custo e tabela própria.
Em seguida, defendeu a não obrigatoriedade de custear o procedimento na modalidade home care do contrato de plano de saúde avençado, ante o quadro apresentado na situação concreta, pois tal tratamento não é de cobertura obrigatória conforme o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde, sem prejuízo dos termos do contrato, que faz lei entre as partes, que estabelece que nos casos em que são preenchidos os requisitos para o fornecimento do Home Care, deve ser ofertado dentro da área de abrangência definida, situação que não é vivenciada pelo autor que “se encontra em tratamento na cidade de São José do Rio Preto/SP, portanto, fora da área de abrangência da cobertura de seu contrato”.
Sustentou que o autor optou por realizar o atendimento domiciliar em questão na cidade de São José do Rio Preto ao invés de Natal e que ”ao receber alta, o paciente não mais se encontrava em situação de urgência ou emergência capaz de gerar risco a sua vida” .
Argumentou, adiante, que a postura da Unimed afigura-se perfeitamente enquanto o exercício regular de seu direito, não havendo ato ilícito que justifique a condenação em indenização por danos morais, afirmando que deve ser afastada a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato.
Por fim, pleiteou o provimento do recurso com a reforma da sentença a fim de julgar improcedente a pretensão autoral ou, alternativamente, que o serviço de home care seja prestado dentro da área de abrangência estabelecida no contrato estabelecido entre as partes ou, ainda, subsidiariamente, que a condenação em honorários sucumbenciais seja sobre o valor da condenação ou ao proveito econômico.
Por sua vez, a parte autora apresentou seu recurso no ID Num. 22145093 aduzindo, em resumo, que os custos tidos pelo autor devem ser cobertos integralmente, já que decorrem de ato ilícito da demandada “do qual se reveste a infecção hospitalar”.
Seguiu alegando que o valor da indenização por danos morais não permitem, ainda que minimamente, uma compensação moral pelo infortúnio que importou em risco de vida.
Assim, requereu o conhecimento e provimento do recurso para reformar a sentença e determinar o custeio integral e ressarcimento do tratamento “em razão da insuficiência de recursos da rede credenciada, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual” ou em virtude de ter se tratado de infecção hospitalar, atraindo a responsabilidade integral da ré não por previsão contratual, mas por expressa cominação legal; assim como a majoração da condenação dos danos morais.
Contrarrazões da Unimed apresentadas no ID Num. 22145098 e da parte autora, no ID Num. 22145099.
Com vista dos autos, a Procuradoria de Justiça deixou de opinar no feito ao argumento de ausência de interesse público (ID Num. 22880895). É o relatório.
V O T O Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos e passo a examiná-los em conjunto.
Conforme relatado, insurgem-se a operadora de plano de saúde e o usuário em face da sentença que entendeu que o plano tem obrigação de restituir ao autor o valor do tratamento ao qual se submeteu, ou seja, o serviço de tratamento domiciliar (home care), limitado ao previsto na tabela utilizada pelo plano de saúde; bem como que condenou a ré em indenizar o autor por danos morais no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais). É importante ressaltar que são aplicáveis ao caso os dispositivos provenientes do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação jurídico-material estabelecida entre os litigantes é dotada de caráter consumerista, como inclusive sedimentado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Ademais, faz-se imperioso salientar que a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do cidadão, reservando uma seção exclusiva para a matéria. É cediço que, embora o artigo 197 da Constituição Federal tenha permitido a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.
Nesse passo, o respeito à dignidade e à saúde do consumidor e a melhora de sua qualidade de vida, previstos no artigo 4º do Código de Defesa do Consumidor como seus objetivos, devem servir de norte para a leitura das regras atinentes ao contrato de seguro de saúde, de modo que o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e mental do usuário.
Além disso, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.
Isto é, dentro das moléstias abrangidas pelo plano ou seguro de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se desvirtuar a própria finalidade do contrato.
Compulsando os autos, vê-se que, em virtude do delicado quadro de saúde do recorrido (decorrente de enfermidade acobertada pelo plano), o sistema de tratamento denominado home care foi solicitado pelo médico assistente que o acompanhava.
Com efeito, de acordo com os documentos juntados ao processo, restava patente e indiscutível a necessidade de seu tratamento domiciliar.
Como bem enfatizado pelo magistrado de primeiro grau, “a recusa da ré em custear o procedimento não se justifica isso porque, havendo prescrição médica quanto a adoção nos moldes solicitados, a única conduta a ser adotada pelo plano de saúde, diante da adimplência do demandante, seria a autorização, fornecimento e custeio na exata forma prescrita para o tratamento”.
Assim, forçosa é a conclusão de abusividade da conduta da ré em recusar a cobertura do tratamento, conforme prescrito pelo profissional de saúde, especialmente se confrontada com os princípios que norteiam as relações de consumo, legislação esta que abriga a modalidade de contrato em comento.
Sobre o tema, esta Corte de Justiça consolidou tal entendimento jurisprudencial em sua Súmula nº 29: “O serviço de tratamento domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde”.
Outrossim, tem-se como ponto crucial para o deslinde do imbróglio em exame que o fato do serviço de home care ter sido prestado fora da área de cobertura prevista contratualmente.
Com efeito, o inciso X do artigo 16 da Lei nº 9.656/1998 permite que as operadoras de planos de assistência de saúde delimitem a área geográfica de abrangência do plano, prevendo o inciso VI do artigo 12 da referida lei que é devido o “reembolso, em todos os tipo de produto de que tratam o inciso I e §10 do artigo 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto (...)”.
Desse modo, conclui-se que a estipulação contratual que vincula a abrangência da cobertura, especialmente no que se refere à limitação territorial de sua rede conveniada, é inerente à modalidade contratual e, em regra, não contempla abusividade.
Porém, como visto, as operadoras devem custear os atendimentos fora da área de abrangência quando possuírem caráter de urgência/emergência, nos moldes do artigo 35-C da já citada Lei nº 9.656/1998.
Volvendo-se ao caso dos autos, em meu sentir, a natureza de urgência do tratamento em questão está atrelada à própria gravidade da moléstia que acomete o autor que, segundo atestado médico, apresenta um quadro de saúde excessivamente frágil que impossibilita o deslocamento do paciente à unidade de referência localizada no âmbito territorial do seu contrato (ID Num. 22144493).
Sobre o valor do reembolso, importa consignar que, nos moldes admitidos na sentença hostilizada, deve ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratadas pelo plano de saúde, à luz do artigo 12, VI, da Lei 9.656/1998, sendo esse o entendimento desta Corte de Justiça, a exemplo do julgado cuja ementa segue transcrita: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.
I – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO PARCIAL DO RECURSO, SUSCITADA DE OFÍCIO PELA RELATORA.
PRETENSÃO RECURSAL DE AFASTAMENTO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLEITO INDENIZATÓRIO FORMULADO PELO AUTOR QUE NÃO FOI ACOLHIDO NA SENTENÇA.
AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NESSE PONTO.
ACOLHIMENTO.
II – MÉRITO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE.
EXAMES E PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO DE LINFOMA NÃO-HODKING DIFUSO.
SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A OPERADORA AO REEMBOLSO PARCIAL DAS DESPESAS EFETUADAS.
NEGATIVA DO TRATAMENTO.
ESCOLHA DE PROFISSIONAL MÉDICO E CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA.
POSSIBILIDADE.
REEMBOLSO QUE DEVE FICAR LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO.
NECESSIDADE E URGÊNCIA DO TRATAMENTO COMPROVADAS.
PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.
PRECEDENTES.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.
APELO CONHECIDO PARCIALMENTE E NÃO PROVIDO. (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 0817182-97.2022.8.20.5001, Relator: MARTHA DANYELLE SANTANNA COSTA BARBOSA, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 29/11/2023) (grifos acrescidos) Logo, na linha da conclusão adotada na sentença em vergasta, é de se reconhecer a obrigação do reembolso dos custos pagos pelo tratamento em questão, nos limites da tabela utilizada pelo plano de saúde.
Sobre a indenização por danos morais, importante consignar, sem necessidade de maiores digressões, que houve ato ilícito praticado pela demandada, que indevidamente negou a cobertura do plano de saúde contratado pelo usuário para tratamento de saúde.
Ademais, inobstante ainda se possa discutir se o mero inadimplemento contratual encerra, automaticamente, dano moral, o entendimento jurisprudencial pacífico é de que, a depender do caso em concreto, a recusa de tratamento a paciente já debilitado por sua condição de saúde, acarretando sofrimento desnecessário, configura mácula no patrimônio subjetivo do consumidor contratante.
Na espécie, o consumidor, mesmo munido de laudo médico, viu-se obrigado a arcar com tratamento cuja cobertura foi negada pelo plano de saúde contratado, o que obviamente causou a ele sofrimento e constrangimento que ultrapassa o mero dissabor.
Ademais, entendo que o quantum da indenização foi fixado em observância às peculiaridades do caso em análise, à extensão do dano e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não havendo motivo para sua alteração.
Do mesmo modo, deve ser mantida o ônus de sucumbência nos termos dispostos no decisum impugnado, eis que atende aos requisitos legais.
Logo, não merecem acolhimento as argumentações recursais.
Diante do exposto, nego provimento aos apelos, mantendo a integralidade da sentença.
Por conseguinte, majoro em 2% (dois por cento) os honorários sucumbenciais fixados na origem, na forma do artigo 85, § 11, do CPC. É como voto.
Natal/RN, data registrada na sentença.
Desembargadora Maria de Lourdes Azevêdo Relatora Natal/RN, 16 de Abril de 2024. -
12/04/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809786-69.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 16-04-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 11 de abril de 2024. -
28/03/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809786-69.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 02-04-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC (HÍBRIDA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 27 de março de 2024. -
04/03/2024 00:00
Intimação
Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Segunda Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0809786-69.2022.8.20.5001, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 25-03-2024 às 08:00, a ser realizada no 2ª CC Virtual (NÃO HÍBRIDA).
Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.
No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.
Natal, 1 de março de 2024. -
15/01/2024 09:07
Conclusos para decisão
-
10/01/2024 12:59
Juntada de Petição de parecer
-
22/12/2023 17:08
Expedição de Outros documentos.
-
19/12/2023 17:21
Proferido despacho de mero expediente
-
18/12/2023 10:55
Juntada de certidão
-
08/11/2023 11:07
Recebidos os autos
-
08/11/2023 11:07
Conclusos para despacho
-
08/11/2023 11:07
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
08/11/2023
Ultima Atualização
14/04/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
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