TJRN - 0814429-02.2024.8.20.5001

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Contato: (84) 36738765 - Email: [email protected] Processo: 0814429-02.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: ROSALIA RODRIGUES DA SILVA Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA

I - RELATÓRIO ROSÁLIA RODRIGUES DA SILVA propôs a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência contra a HUMANA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA., alegando, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde da ré e que lhe foi negada a realização de procedimentos odontológicos a serem realizados em ambiente hospitalar, consistentes em osteotomias crânio-maxilares complexas, osteotomias alvéolos palatinas, osteotomia segmentar de maxila e reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo.

Aduz a autora ter sido diagnosticada com anomalia dentofacial mandibular/maxilar severa e maloclusão, com discrepância óssea maxilo/mandibular, o que afeta diretamente as funções do sistema estomatognático e provoca transtornos na fonação, mastigação, deglutição e na Articulação Temporomandibular (ATM).

Alega que a ré negou a cobertura dos materiais necessários à realização do procedimento, bem como a realização em ambiente hospitalar, o que considera ilícito diante da cobertura obrigatória prevista pela ANS e da necessidade de observância da opinião do profissional de saúde.

Com base nisso, postulou, liminarmente, que a ré autorizasse os procedimentos prescritos e a utilização dos equipamentos e materiais indicados e, no mérito, a confirmação do pleito de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.

A petição inicial veio instruída com diversos documentos.

Foi proferida decisão indeferindo o pedido de tutela antecipada de urgência, porém concedendo a gratuidade judiciária em favor da autora (Num. 116387482).

A parte ré apresentou contestação (Num. 117847959), alegando, no mérito, não haver ilegalidade na negativa de atendimento, vez que o procedimento prescrito não foi autorizado por motivo de discordância técnica apurada em procedimento devidamente instaurado para esse fim.

Disse ainda não haver indenização extrapatrimonial a ser concedida, já que atuou no exercício regular do seu direito.

Ao final pediu a improcedência da pretensão autoral.

A parte autora não apresentou réplica à contestação (Num. 124022409).

Instadas a especificarem provas (Num. 131833861), a parte autora nada requereu, enquanto a ré pugnou pelo julgamento antecipado do mérito (Num. 134557683). É o relatório.

Decido.

II - FUNDAMENTAÇÃO - Do julgamento antecipado da lide O caso em exame comporta julgamento antecipado tendo em vista que a documentação acostada aos autos é suficiente para elucidar as questões fáticas debatidas e para formar o convencimento deste Juízo quanto ao mérito da causa, remanescendo unicamente as questões de direito, pelo que passo ao julgamento antecipado do pedido nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. - Da incidência do Código de Defesa do Consumidor É imperativo reconhecer que a relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), uma vez que a demandada não é entidade de autogestão, na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ, segundo a qual “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”.

Além disso, a autora é destinatária final de um serviço de assistência médica, encontrando-se protegida pelas normas do CDC, que visam garantir o equilíbrio contratual e proibir práticas abusivas.

Nesse sentido, a negativa de cobertura por parte da ré deve ser analisada sob a ótica da proteção do consumidor. - Do mérito O cerne da controvérsia consiste em analisar a licitude ou não da negativa do plano de saúde réu em autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos buco maxilofaciais solicitados pelo médico assistente da autora, bem como os materiais necessários à sua realização em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura da ré está fundamentada na alegação de que o procedimento prescrito é de natureza meramente odontológica, o que o afastaria da cobertura contratual do plano de saúde.

Na espécie, a documentação juntada nos autos evidencia que a parte autora apresenta um quadro clínico grave, conforme detalhado pelo cirurgião responsável, especialista em cirurgia oral e implantes dentários, ao informar que a autora apresenta transtornos na fonação, mastigação, deglutição e na Articulação Temporomandibular (ATM) (Num. 77438099).

A condição clínica é agravada por outros fatores de saúde, possuindo a autora alterações neuropsicológicas, qual seja, transtorno de bipolaridade, ataques de pânico e um quadro depressivo, o que contraindica a realização do procedimento em ambiente ambulatorial e sob anestesia local.

A declaração de urgência fornecida pelo cirurgião (Num. 116311827) é clara ao enfatizar que a paciente precisa de um procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, devido ao risco elevado que o quadro representa.

O tratamento recomendado inclui a extração de elementos dentários infectados, a drenagem de abscesso, a curetagem da lesão e o enxerto ósseo, cuja realização do procedimento em um ambiente controlado é essencial para evitar complicações severas.

Nesse contexto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que cabe ao médico assistente, e não ao plano de saúde, a escolha do melhor tratamento para o paciente.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL.

DECISÃO DA PRESIDÊNCIA.

RECONSIDERAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA (SÚMULA 83/STJ).

CABIMENTO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

BASE DE CÁLCULO.

PRECLUSÃO.

ART. 85, § 11, DO CPC/2015.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1. “A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura”. (AgInt no AREsp 1.573.618/GO, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, DJe de 30/06/2020). 2. “A taxatividade do Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS, pacificada pela Segunda Seção ao examinar os EREsp n° 1.886.929/SP, não prejudica o entendimento há muito consolidado nesta Corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar, por não configurar procedimento, evento ou medicamento diverso daqueles já previstos pela agência”. (AgInt no AREsp 2.021.667/RN, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 2/12/2022). 3.

Incide ao ponto a Súmula 83/STJ, considerando que o acórdão recorrido decidiu em sintonia com a orientação do STJ. 4.

Não poderia o Tribunal, de ofício, debruçar-se sobre a matéria alterando a base de cálculo da condenação sucumbencial. 5.

Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada, e, em novo exame, conhecer do agravo para dar provimento parcial ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.307.576/AL, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/6/2023, DJe de 23/6/2023.) – Realcei Ademais, o art. 19, incisos VIII e IX da Resolução Normativa 465/2021 da ANS estabelece: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art. 6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; Verifica-se, portanto, que os procedimentos cirúrgicos buco maxilofaciais listados nos anexos da referida Resolução têm cobertura obrigatória para a segmentação hospitalar, incluindo os materiais necessários ao ato cirúrgico.

No caso em tela, os procedimentos solicitados (osteotomias crânio-maxilares complexas, osteotomias alvéolos palatinas, osteotomia segmentar de maxila e reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo) estão expressamente previstos no rol de procedimentos e eventos da ANS, com cobertura obrigatória para a segmentação hospitalar, de modo que a negativa de cobertura representa uma clara violação a esses princípios, uma vez que compromete o acesso da autora a um tratamento essencial à sua saúde.

A jurisprudência também reconhece que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico, sob pena de prejudicar o paciente .

RECURSO ESPECIAL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANOS DE SAÚDE.

PERDA DO OBJETO.

AFASTADA.

SEGMENTAÇÕES AMBULATORIAL, HOSPITALAR, OBSTÉTRICA E ODONTOLÓGICA.

EXIGÊNCIAS MÍNIMAS.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

COMPLEXIDADE QUE EXIGE ATENDIMENTO HOSPITALAR.

ODONTÓLOGO ASSISTENTE.

PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DA ANS NA SEGMENTAÇÃO CONTRATADA.

DEVER DE COBERTURA ASSISTENCIAL CONFIGURADO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS.

MAJORAÇÃO. [...] 5.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde – LPS) autoriza a contratação de planos de saúde nas segmentações ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia) e odontológica, estabelecendo as exigências mínimas para cada cobertura assistencial disponibilizada aos beneficiários. 6.

Em relação aos planos de saúde odontológicos, a cobertura mínima está vinculada a consultas e exames auxiliares ou complementares, solicitados pelo odontólogo assistente; procedimentos preventivos, de dentística e endodontia; e cirurgias orais menores, assim consideradas as realizadas em ambiente ambulatorial e sem anestesia geral (art. 12, IV, da LPS). 7.

Se o procedimento cirúrgico indicado pelo odontólogo assistente precisa ser realizado fora do ambiente ambulatorial ou depende de anestesia geral, isto é, não está entre as cirurgias orais menores, então o beneficiário só terá direito à respectiva cobertura pelo plano de saúde se também contratar a segmentação hospitalar. 8.

Na hipótese, a beneficiária foi diagnosticada com disfunção das articulações temporo-mandibulares, com indicação do odontólogo de tratamento cirúrgico. É dever da operadora fornecer a cobertura do procedimento expressamente previsto no rol de eventos da ANS para a segmentação efetivamente contratada pelo beneficiário (ambulatorial, hospitalar e odontológica). (REsp 1802488/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/12/2019, DJe 13/12/2019) Considerando que a autora contratou plano de saúde com cobertura hospitalar, é dever da operadora fornecer a cobertura dos procedimentos cirúrgicos buco maxilofaciais solicitados, bem como dos materiais necessários à sua realização, conforme prescrição do cirurgião-dentista assistente.

Em casos semelhantes, o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte reafirma o direito dos beneficiários de planos de saúde de terem cobertura para procedimentos odontológicos complexos que exijam internação hospitalar, a exemplo do que foi decidido no Agravo de Instrumento n.º 0803380-29.2024.8.20.0000, em que se destacou que, quando há prescrição médica justificando a necessidade de internação e o procedimento consta no rol da ANS, o plano de saúde não pode recusar a cobertura: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA CONCEDENDO A LIMINAR PARA DETERMINAR QUE A RÉ, NO PRAZO DE 15 (QUINZE) DIAS, AUTORIZASSE/CUSTEASSE A REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS CONSISTENTES NA OSTEOPLASTIAS DE MAXILA, OSTEOPLASTIAS DE MANDÍBULA, RECONSTRUÇÃO PARCIAL DA MANDÍBULA COM EXERTO ÓSSEO E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MAXILA COM EXERTO ÓSSEO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TESE RECURSAL DE QUE O PROCEDIMENTO POSSUI CARÁTER ELETIVO, NÃO HAVENDO ELEMENTOS A CONFIGURAR A URGÊNCIA, SENDO A LIDE COMPLEXA EXIGINDO A REALIZAÇÃO DE PERÍCIA TÉCNICA E CONTRADITÓRIO.

DESCABIMENTO.

DIREITO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO NOS TERMOS VINDICADOS.

NECESSIDADE DEMONSTRADA EM LAUDO CIRCUNSTANCIADO.

CIRURGIA EXPRESSAMENTE PREVISTA NA RESOLUÇÃO Nº 465/21 DA ANS.

DEVENDO O PLANO DE SAÚDE CUSTEAR AS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES, INCLUSIVE OS MATERIAIS NECESSÁRIOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJRN.

AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0803380-29.2024.8.20.0000, Desª.

Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 04/07/2024, PUBLICADO em 04/07/2024) No mesmo sentido: EMENTA: CONSTITUCIONAL, CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E PEDIDO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE "RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO".

DESCABIMENTO.

PROCEDIMENTO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA, CONSOANTE AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – ANS.

NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DO USUÁRIO.

DEVER DA OPERADORA DE SAÚDE DE CUSTEAR OS GASTOS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO PELA FORMA CONVENCIONAL, AFASTANDO-SE A APLICAÇÃO DO SISTEMA CUSTOM LIFE (MAIS ONEROSO).

LESÃO DE CUNHO MORAL CONFIGURADA (DANO IN RE IPSA).

DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE.

PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO.

MONTANTE REPARATÓRIO ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE.

SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0846099-63.2021.8.20.5001, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 27/08/2024, PUBLICADO em 28/08/2024) EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

ALEGAÇÃO DE SE TRATAR DE PROCEDIMENTO DE NATUREZA ODONTOLÓGICA E SUPOSTA EXCESSIVIDADE DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.

NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA.

LAUDO MÉDICO QUE PRELECIONA A URGÊNCIA DA REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS, SOB PENA DE CONSEQUÊNCIAS GRAVOSAS À SAÚDE DA PACIENTE.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

APELAÇÕES CÍVEIS.

CIRURGIA A SER REALIZADA EM AMBIENTE HOSPITALAR, INCLUSIVE COM ANESTESIA GERAL.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE AO DEMORAR/RECUSAR O TRATAMENTO PRESCRITO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA, EXCLUINDO DA OPERADORA DE SAÚDE A INCUMBÊNCIA DE CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E O PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS DOS PROFISSIONAIS DA ODONTOLOGIA ENVOLVIDOS.

POSSIBILIDADE DE FIXAÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO APELO.1.

As operadoras têm a incumbência de custear as despesas médico-hospitalares decorrentes da realização do procedimento, não subsistindo, contudo, a obrigação de ofertar os materiais odontológicos requeridos, nem de arcar com os honorários dos profissionais da odontologia envolvidos, por não tratar de relação contratual para cobertura odontológica.2.

Deve o plano de saúde cumprir com a sua obrigação de disponibilizar todos os meios possíveis à garantia da saúde do demandante, sob pena de malferimento ao seu mister essencial, devendo oferecer todos os tratamentos exigidos para a enfermidade que acomete o beneficiário do plano de saúde, consoante a orientação que o médico do enfermo indicar, que por certo será o melhor procedimento para o caso da paciente em comento.3.

Precedentes do TJRN (AC nº 0833081-38.2022.8.20.5001, Rel.

Juiz Convocado Luiz Alberto Dantas Filho, Segunda Câmara Cível, j. 23/01/2024; Ag nº 0807642-56.2023.8.20.0000, Rel.

Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j. 13/09/2023; Ag nº 0805103-20.2023.8.20.0000, Rel.ª Desembargadora Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 31/08/2023; AC nº 0809153-58.2022.8.20.5001, Rel.ª Desembargadora Lourdes Azevedo, Segunda Câmara Cível, j. 05/04/2024).4.

Apelos conhecidos e parcialmente providos. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818643-07.2022.8.20.5001, Des.

Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 26/06/2024, PUBLICADO em 26/06/2024) EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E CONSTITUCIONAL.

APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

USUÁRIO(A) COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILOFACIAL E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO ATO CIRÚRGICO NO PERÍODO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

NEGATIVA INJUSTIFICADA.

LAUDO PERICIAL CORROBORANDO A NECESSIDADE DOS PROCEDIMENTOS MENCIONADOS, ASSIM COMO DOS MATERIAIS SOLICITADOS E A NECESSIDADE DE CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

ATENDIMENTO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021 DA ANS.

DIVERGÊNCIA TÉCNICA EMITIDA PELA JUNTA MÉDICA.

PARECER DO MÉDICO ASSISTENTE QUE DEVE SE SOBREPOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER MANTIDA.

CIRURGIÃO ESCOLHIDO PELA PACIENTE.

PAGAMENTO DOS HONORÁRIOS EM VALOR CORRESPONDENTE AO PREVISTO NA TABELA PARA OS MÉDICOS CONVENIADOS, FICANDO A QUANTIA EXCEDENTE A CARGO DA CONSUMIDORA.

PRECEDENTES.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0845288-69.2022.8.20.5001, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 27/08/2024, PUBLICADO em 28/08/2024) Nesses termos, considero que a negativa de cobertura, no caso em exame se mostra injustificada, violando o direito da autora à adequada assistência médico-hospitalar contratada. - Dos danos morais Para caracterizar a ocorrência de danos morais passíveis de reparação, é necessária a comprovação de fato ilícito, dano suportado por um terceiro, e a relação de causalidade entre o dano e o fato delituoso.

Na relação de consumo, o fornecedor responde objetivamente pela reparação do dano causado ao consumidor, conforme o art. 14 do CDC.

Contudo, no caso em tela, embora a negativa de cobertura tenha sido considerada injustificada para fins de obrigação de fazer, não se verifica que tal negativa tenha ultrapassado os limites do mero aborrecimento a ponto de caracterizar dano moral indenizável.

A jurisprudência tem entendido que a mera divergência sobre interpretação de cláusula contratual, por si só, não configura dano moral: “RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROFISSIONAL APTO.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉDICO.

CIRURGIÃO DENTISTA.

DÚVIDA FUNDADA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Precedentes. 3.

Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado”. (STJ - AgRg no REsp n.º 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - publicado no DJe 22/8/2017) CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

CLÁUSULA CONTRATUAL.

CLAREZA E PRECISÃO.

INEXISTÊNCIA.

NULIDADE DECLARADA.

MANUTENÇÃO.

DIVERGÊNCIA DE INTERPRETAÇÃO.

DANO MORAL.

INOCORRÊNCIA.

As cláusulas do contrato de assistência médica devem ser interpretadas de acordo com os preceitos do Código do Consumidor que impõe o dever de prestar informações claras e precisas, de onde se infere que a restrição contratual de algum procedimento deve constar expressamente no ajuste.

A mera divergência acerca da interpretação de normas contratuais entre fornecedor e consumidor não gera indenização por dano moral, por ausência de ato ilícito. (V.V) EMENTA: OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO PARA IMPLANTAÇÃO DE BALÃO INTRAGÁSTRICO - RECUSA DE COBERTURA - EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA - ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS - AUSÊNCIA DE PREVISÃO - PEDIDO IMPROCEDENTE. - Deve ser tido como legítima a recusa da apelante em custear procedimento de fornecimento de 'Balão Intragástrico' e sua implantação, já que o contrato firmado entre as partes, além de prevê expressamente, de forma clara e objetiva, a exclusão da cobertura de próteses e órteses, tal procedimento não consta do rol estabelecido pela ANS, conforme a última atualização conferida pela RN nº 262/11. (TJ-MG - AC: 10145120008415001 MG, Relator: Batista de Abreu, Data de Julgamento: 03/07/2013, Câmaras Cíveis / 16ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/07/2013) PROCESSO - AGRAVO RETIDO MANEJADO CONTRA A TUTELA ANTECIPADA IMPOSSIBILIDADE DE CONHECIMENTO MATÉRIA JÁ ABRANGIDA PELA TUTELA CONCEDIDA POR MEIO DE SENTENÇA E IMPUGNADA MEDIANTE A INTERPOSIÇÃO DO RECURSO DE APELAÇÃO - AGRAVO RETIDO NÃO CONHECIDO.

PROCESSO - CARÊNCIA DE AÇÃO INSUBSISTÊNCIA - POSSIBILIDADE/ DO BENEFICIÁRIO DO CONTRATANTE DE PLANO DE SAÚDE ESTIPULADO POR TERCEIRO DE BUSCAR A TUTELA JURISDICIONAL A FIM DE IMPOR O CUMPRIMENTO DA AVENÇA - PRECEDENTE DO C.

STJ - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - PRELIMINAR REJEITADA.

PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA DE JOELHO - NEGATIVA DE PAGAMENTO PELA PRÓTESE UTILIZADA - INADMISSIBILIDADE ACESSÓRIO VINCULADO AO ATO CIRÚRGICO - IMPOSSIBILIDADE DE AFASTAMENTO DE MECANISMO INERENTE À CONSECUÇÃO DO SERVIÇO MÉDICO OBJETO DA CONTRATAÇÃO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE RECURSO DA RÉ IMPROVIDO.

DANO MORAL - PLANO DE SAÚDE DIVERGÊNCIA SOBRE INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - OBTENÇÃO DE LIMINAR COM AFASTAMENTO DE PRONTO DA CIRCUNSTÂNCIA DESFAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - INADMISSIBILIDADE DO PLEITO INDENIZATÓRIO - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR IMPRÓVIDO .(TJ-SP - CR: 5955844400 SP , Relator: Oscarlino Moeller, Data de Julgamento: 05/11/2008, 5ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/11/2008) – Grifos acrescidos Considerando que a negativa se baseou em interpretação contratual, ainda que equivocada, e que a tutela antecipada foi concedida rapidamente, evitando maiores prejuízos à autora, não se configura, no caso concreto, situação excepcional que justifique a condenação por danos morais.

III - DISPOSITIVO Diante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a ré autorize e custeie integralmente os procedimentos de Osteotomias Crânio-Maxilares Complexas, Osteotomias Alvéolos Palatinas, Osteotomia Segmentar de Maxila e Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Ósseo., a serem realizados em ambiente hospitalar, sob anestesia geral, incluindo todos os materiais solicitados pelo médico assistente da autora, bem como as despesas hospitalares daí decorrentes, incluindo honorários da equipe médica, confirmando a tutela antecipada concedida, tornando-a definitiva.

Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na proporção de 50% para a ré e 50% para a autora, nos termos do art. 85, §2º c/c art. 86, ambos do CPC, observada a gratuidade da justiça concedida à autora.

Interposto recurso de apelação, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo legal.

Após, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça.

Caso não haja interposição de recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

Intime-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado Digitalmente nos termos da Lei n.º 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Processo: 0814429-02.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: ROSALIA RODRIGUES DA SILVA Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DESPACHO Intime-se a parte autora, por seu advogado, para se manifestar sobre a contestação, e sobre os documentos que a acompanham, no prazo de 15 (quinze) dias úteis (art. 351 do Código de Processo Civil).

P.

I.

Natal(RN), na data registrada pelo sistema.

AMANDA GRACE DIÓGENES FREITAS COSTA DIAS Juíza de Direito (Documento assinado digitalmente nos termos da Lei nº 11.419/06)

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 7ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 Contato: (84) 36738440 - Email: [email protected] Processo: 0814429-02.2024.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte Autora: ROSALIA RODRIGUES DA SILVA Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO Rosalina Rodrigues da Silva propôs a presente ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra a Humana Assistência Médica Ltda – Humana Saúde, aduzindo que é usuária do plano de saúde da demandada, tendo sido diagnosticada com anomalia dentofacial mandibular/maxilar severa e maloclusão, com discrepância óssea maxilo/mandibular, o que afeta diretamente as funções do sistema estomatognático e provoca transtornos na fonação, mastigação, deglutição e na Articulação Temporomandibular (ATM).

Alega que diante desse diagnóstico, constatou-se a necessidade urgente de realização de procedimento cirúrgico, especificamente procedimentos de osteotomias crânio-maxilares complexas, osteotomias alvéolos palatinas, osteotomia segmentar de maxila e reconstrução parcial de mandíbula com enxerto ósseo, para reverter a condição da autora e melhorar sua saúde e qualidade de vida.

No entanto, ao solicitar cobertura dos procedimentos, recebeu a negativa pela operadora, sob alegações genéricas e infundadas de que os procedimentos solicitados seriam de natureza odontológica e, portanto, sem cobertura contratual obrigatória pelo plano de saúde médico, cuja recusa da cobertura viola as normativas da Agência Nacional de Saúde (ANS), que classificam os procedimentos como de cobertura hospitalar obrigatória, e nega o direito da autora enquanto consumidora e usuária do plano.

Por tais razões, formulou pedido liminar para que a demandada “proceda com a cobertura dos procedimentos descritos na solicitação anexa a esta exordial, sendo eles OSTEOTOMIA CRÂNIO-MAXILARES COMPLEXAS, OSTEOTOMIAS ALVÉOLOS PALATINAS, OSTEOTOMIA SEGMENTAR DE MAXILA E RECONSTRUÇÃO PARCIAL DE MANDÍBULA COM ENXERTO ÓSSEO, bem como todos os equipamentos e materiais necessários, nos exatos moldes das recomendações e solicitações médicas que instruem esta inicial e compõem a guia de solicitação anexa, CONFORME BEM DETERMINA AS NORMAS ANS”.

Requer o deferimento da gratuidade da justiça, a inversão do ônus da prova.

A petição inicial veio instruída com diversos documentos. É o que importa relatar.

Decido.

De início, reconheço a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor na linha do enunciado da Súmula n.º 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Consoante disposto no art. 300 do Código de Processo Civil, para o deferimento da tutela de urgência, em regra, exige-se a demonstração de elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito consiste na necessária demonstração da plausibilidade da existência do direito vindicado, ou seja, de que as razões invocadas sejam críveis, prováveis, e suficientes para dar verossimilhança das alegações autorais para autorizar o deferimento da tutela de urgência, seja ela cautelar ou antecipada.

Por sua vez, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo decorre da possibilidade de que o retardamento da medida ocasione a ineficácia da decisão judicial para o resultado útil do processo, implicando grande risco de prejuízo à fruição do direito de forma irreversível ou de difícil reparação, devendo esse risco ser iminente, concreto, não bastando o mero temor da parte de forma hipotética.

Além disso, o provimento judicial não pode se revestir de um caráter de irreversibilidade (Art. 300, §3º, do CPC).

Em exame de cognição sumária, inerente ao este momento processual, verifico que os elementos de convicção presentes nos autos demonstram a existência da relação jurídica de direito material, bem ainda o diagnóstico da autora prescrevendo procedimentos e os materiais a serem utilizados (Num. 116311827), bem como a negativa da ré (Num. 116313196).

Entretanto, a documentação acostada aos autos não é suficiente para demonstrar da verossimilhança das alegações para comprovar a probabilidade do direito, uma vez que a despeito da alegação de ter sido negada a cobertura com base em alegações infundadas, a negativa ocorreu após a avaliação por junta odontológica nos termos da Resolução Normativa nº 424, de 2017, da Agência Nacional de Saúde, que dispõe sobre os critérios para a realização de junta médica ou odontológica, formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde, que de forma unânime se posicionou desfavoravelmente ao pleito, consignando: “Conclusão: A cirurgia de reconstrução óssea está indicada mais deve ser realizada em ambulatório (consultório) sob anestesia local e sedação por via oral.

A paciente pode ser reabilitada com enxertos ósseos autógenos e ou outros, conforme bem descrito na literatura científica, sem prejuízo do resultado clínico e prognóstico.

As reconstruções ósseas da maxila e mandíbula, com finalidade de posterior reabilitação com implantes dentários, são considerados procedimentos odontológicos, com previsão em tabela específica (TUSS odontologia).

Ademais, não há imperativo clínico comprovado laudo médico e ou exames complementares (RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN No 465 DE 24 DE FEVEREIRO DE 2021).

Do Plano Hospitalar: IX cobertura da estrutura hospitalar necessária realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária a complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; e Subseção V Do Plano Odontológico: 2º Nas situações em que, por imperativo clínico, o atendimento odontológico necessite de suporte hospitalar para a sua realização, apenas os materiais odontológicos e honorários referentes aos procedimentos listados no Anexo I para a segmentação odontológica deverão ser cobertos pelos planos odontológicos.”. (Num. 116313196 - Pág. 4) Portanto, há razoável controvérsia nos autos, sendo necessário esclarecer a pertinência técnica e a indispensabilidade dos materiais indicados, a sua correlação com os procedimentos, ou se há outras opções no mercado.

Além disso, a tutela pleiteada, acaso deferida e executada, mostra-se irreversível, não sendo possível a reversão e retirada dos materiais, além da impossibilidade de cobrança no caso de improcedência da demanda, já que a própria autora alega não dispor de recursos para custear o material.

Assim, à míngua de um dos requisitos necessários ao deferimento da medida de urgência, desnecessária a análise dos demais pressupostos, pelo que hei de indeferir o pedido liminar.

Diante do exposto, indefiro o pedido de tutela de urgência, e determino a citação da demandada para contestar a ação em 15 dias.

Constando nos autos a informação sobre o endereço eletrônico de e-mail, autorizo que a Secretaria realize a citação na forma do art. 246 do CPC, iniciando o prazo para contestar no quinto dia útil seguinte à confirmação, na forma prevista na mensagem de citação (art. 231, inciso IX, do CPC).

A Secretaria observe que na mensagem de citação por correio eletrônico deverá constar as orientações para a realização da confirmação de recebimento, e do de código identificador que permitirá a sua identificação na página eletrônica do TJRN.

Advirta-se o réu de que a não confirmação do recebimento da citação eletrônica ou a ausência de justificativa na primeira oportunidade que couber falar nos autos, implica em multa por ato atentatório à dignidade da jurisdição no percentual de 5% (cinco por cento) do valor da causa, conforme artigo 246, §§ 1º-C e 4º, do CPC.

Não havendo a confirmação do recebimento da citação eletrônica pelo demandado no prazo de 3 dias úteis, expeça-se carta de citação, nos termos do art. 246, §1º, inciso I, do CPC, iniciando o prazo para contestar da juntada aos autos do aviso de recebimento (art. 231, inciso I, do CPC).

A citação/intimação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC.

Deixo de designar a audiência de conciliação (art.334 do CPC), tendo em vista o baixo índice de acordos, bem ainda pela enorme demanda no CEJUSC, com previsão de agendamento superior a 6 meses, o que viola os princípios da economia e da celeridade processual, sem prejuízo de agendamento mediante requerimento expresso das partes.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora para que no prazo de quinze dias úteis apresente manifestação (oportunidade em que: I – havendo revelia, deverá informar se quer produzir outras provas ou se deseja o julgamento antecipado; II – havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; III – em sendo formulada reconvenção com a contestação ou no seu prazo, deverá a parte autora apresentar resposta à reconvenção).

Por fim, defiro o pedido de gratuidade da justiça.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, na data registrada pelo sistema.

Amanda Grace Diógenes Freitas Costa Dias Juíza de Direito (Assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)