TJRN - 0804717-66.2021.8.20.5300

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0804717-66.2021.8.20.5300 Relator: Desembargador BERENICE CAPUXÚ DE ARAÚJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art.203, §4º do Código de Processo Civil, INTIMO a(s) parte(s) Agravada(s) para, querendo, contrarrazoar(em) ao Agravo em Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 25 de abril de 2025 Rosa Regina Araújo Silva de Azevedo Servidor(a) da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0804717-66.2021.8.20.5300 RECORRENTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CASSI ADVOGADO:NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR RECORRIDO: RENATA DE ARAUJO LINS BAHIA ADVOGADO: WILDMA MICHELINE DA CAMARA RIBEIRO, WILSON ESTEVAM DA CAMARA JUNIOR DECISÃO Trata-se de recurso especial (Id. 28939623) interposto com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 26641511) restou assim ementado: EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA FETAL.

COARCTAÇÃO DE AORTA E DILATAÇÃO IMPORTANTE DE CÂMARAS DIREITAS.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ALTA COMPLEXIDADE.

INDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM UNIDADE DE REFERÊNCIA PARA A PATOLOGIA QUE ACOMETE O NASCITURO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE HOSPITAL E PROFISSIONAL CREDENCIADOS HABILITADOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INTRAUTERINO.

SITUAÇÃO FÁTICA QUE ENSEJA O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS DE FORMA INTEGRAL.

ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

Opostos aclaratórios, restaram rejeitados.

Eis a ementa do julgado (Id. 28547083): EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA FETAL.

COARCTAÇÃO DE AORTA E DILATAÇÃO IMPORTANTE DE CÂMARAS DIREITAS.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ALTA COMPLEXIDADE.

INDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM UNIDADE DE REFERÊNCIA PARA A PATOLOGIA QUE ACOMETE O NASCITURO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE HOSPITAL E PROFISSIONAL CREDENCIADOS HABILITADOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INTRAUTERINO.

SITUAÇÃO FÁTICA QUE ENSEJA O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS DE FORMA INTEGRAL.

ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES DO ART. 1.022 DO CPC.

DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA A DISPOSITIVOS LEGAIS OU CONSTITUCIONAIS PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO.

RECURSO CONHECIDO E REJEITADO.

Por sua vez, a parte recorrente sustenta haver violação aos arts. 1.022, II e 489, §1º, IV, do Código de Processo Civil (CPC) e ao art.12, VI, da Lei nº 9.656/1998 (Lei de Planos de Saúde).

Preparo recolhido (Id. 28939650).

Contrarrazões apresentadas (Id. 29444279). É o relatório.

Para que os recursos excepcionais tenham o seu mérito apreciado pelo respectivo Tribunal Superior, mister o preenchimento não só de pressupostos genéricos, comuns a todos os recursos, previstos na norma processual, como também de requisitos específicos, constantes do texto constitucional, notadamente nos arts. 102, III, e 105, III, da CF.

Procedendo ao juízo de admissibilidade, entendo, no entanto, que o presente recurso não deve ser admitido, na forma do art. 1.030, V, do Código de Ritos.

De início, a parte recorrente aponta malferimento aos arts. 1.022, II, e 489, §1º, IV, do CPC alegando que, a despeito de oposição de embargos declaratórios, esta Corte não se debruçou sobre o disposto no art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, o qual não prevê o ressarcimento de forma integral, a qual foi condenado.

Ressaltou que a CASSI ANEXOU A SUA PEÇA DE CONTESTAÇÃO todos os documentos comprobatórios da existência de rede credenciada apta à realização do tratamento demandado (…), o que implica no atendimento ao requisito indicado pelo acórdão embargado, e em atenção ao disposto na Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, VI, mas que a referida documentação não foi levada em consideração no deslinde dos autos.

A despeito da argumentação empreendida no apelo raro, observo que o Tribunal, ao julgar os embargos de declaração, posicionou-se do seguinte modo, acerca da omissão aventada (Acórdão – Id. 28547083): “Quando do julgamento da apelação cível, apresentou-se linha de argumentação sustentável e clara, inclusive, sobre as provas apresentadas nos autos, não existindo qualquer vício capaz de ensejar alteração no entendimento apresentado.

Transcrevo trechos do acórdão que trataram especificamente da tese lançada nestes aclaratórios: […] Ainda sobre o tema, acrescento que diante da criticidade, complexidade e gravidade do caso em análise, a orientação médica foi expressa para que a cirurgia fosse realizada em CENTRO DE REFERÊNCIA PARA CIRURGIA CARDÍACA a ser realizada em um recém-nascido e logo após o parto, qual seja, o Hospital Beneficência Portuguesa na cidade de São Paulo/SP, o qual é credenciado à rede da CASSI.

Assim, em que pese tenha o plano de saúde anexado à sua contestação documentos mencionando o hospital local que realizaria procedimentos de cirurgia cardíaca, não demonstrou que este seria um centro de referência na área e nem especificou quais os profissionais devidamente habilitados para realização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente do paciente.

Nesse contexto, não se pode esperar que a paciente/recorrida e seu filho se submetam a cirurgia em local que reúne condições menos favoráveis, o que corresponderia a assumir o risco de que não fossem alcançados os melhores resultados que se podem esperar de tal procedimento.” (Grifos acrescidos) Nesse contexto, conquanto a inexistência de omissão apontada e nítida pretensão de rediscussão do cerne da lide, é de bom alvitre registrar que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) assentou o entendimento no sentido de que o julgador não é obrigado a manifestar-se sobre todas as teses expostas no recurso, ainda que para fins de prequestionamento, desde que demonstre os fundamentos e os motivos que justificaram suas razões de decidir.

Nesta senda, avoco a tese ilustrada pela lição segundo a qual se revela prescindível a apreciação de todas as teses suscitadas ou arguidas, desde que os fundamentos declinados nodecisum bastarem para solucionar a controvérsia.

Da mesma forma, não se encontra o julgador constrangido, em seu mister, a transcrever e a se pronunciar sobre todos documentos, peças e depoimentos veiculados aos autos.

Sob essa ótica: o reflexo do mero inconformismo da parte não pode conduzir à conclusão acerca de ausência de motivação, eis que, ao que parece, a fundamentação afigura-se, apenas, contrária aos interesses da parte.

Assim, é desnecessário explicitar todos os dispositivos e fundamentos legais arguidos, bastando, de per si, a abordagem do thema decidendum pelo tribunal a quo, o que afasta a apontada contrariedade, como reiteradamente vem decidindo o colendo STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO.

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

ARTS. 489 E 1.022 DO NCPC.

AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL NÃO CONFIGURADA.

JULGADO FUNDAMENTADO.

PRETENSÃO DE NOVO JULGAMENTO DA CAUSA.

INVIABILIDADE.

AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO AOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.º 283 DO STF.

IMPENHORABILIDADE.

BEM DE FAMÍLIA.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

REFORMA DO JULGADO.

ANÁLISE DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA.

APLICAÇÃO DA SÚMULA N.º 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Não há falar em omissão, falta de fundamentação e/ou negativa de prestação jurisdicional, na medida em que o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, apreciando a controvérsia posta nos autos. 2.

A falta de impugnação a fundamento suficiente para manter o acórdão recorrido acarreta o não conhecimento do recurso.

Inteligência da Súmula n.º 283 do STF, aplicável, por analogia, ao recurso especial. 3.

A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige reapreciação do acervo fático-probatório da demanda, o que faz incidir o óbice da Súmula n.º 7 do STJ. 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 2438568 SP 2023/0266021-5, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/04/2024) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DO AGRAVANTE. 1.

No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, portanto, não há falar em violação aos arts. 489 e 1022 do CPC/15.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2.

Conforme apregoado pela jurisprudência desta Corte, não configura julgamento ultra ou extra petita, com violação ao princípio da congruência ou da adstrição, o provimento jurisdicional exarado nos limites do pedido, o qual deve ser interpretado lógica e sistematicamente a partir do pedido como um todo.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

A simples alusão a dispositivos, desacompanhada da necessária argumentação que sustente a alegada ofensa à lei federal, não se mostra suficiente para o conhecimento do recurso especial.

Incidência da Súmula 284/STF, por analogia. 4.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.245.737/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 8/5/2023, DJe de 11/5/2023.) (Grifos acrescidos) Desse modo, impõe-se, portanto, inadmitir o apelo extremo quanto a esse ponto específico, dada a sintonia entre a decisão recorrida e o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Em seguida e em raciocínio linear, a parte recorrente aponta malferimento ao art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, afirmando inexistir previsão na lei e no contrato firmado entre as partes, ao dever de reembolsar integralmente as despesas custeadas pelo beneficiário de saúde.

Todavia, a Corte Local, ao analisar os autos, entendeu que a despeito de conhecer a regra da excepcionalidade do dever do reembolso integral, esta restou configurada, uma vez que a Operadora de Saúde não comprovou existir profissionais aptos na rede credenciada para realização do procedimento de saúde em questão.

De modo que, estaria exceptuado o dever de pagar somente de acordo com os limites de tabela do Plano.

Para melhor compreensão do posicionamento alinhavado por este Tribunal de Justiça, colaciono excertos do decisum em vergasta (acórdão – Id. 26641511): […] Nesse contexto, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional/clínica pelo plano de saúde, nos termos do art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o deve de custeio de tratamento fora da rede credenciada (STJ, AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/08/2016; TJRN; Apelação Cível n° 2014.021778-7, 2ª Câmara Cível, Relatora Desª.

JUDITE NUNES, DJe 05.10.2016; TJRN, Apelação Cível n° 2016.006202-3, 1ª Câmara Cível, Relator Des.

CORNÉLIO ALVES, DJe 13.03.2017; TJRN, Ag.Inst. n° 2016.017382-1, 3ª Câmara Cível, Relator Juiz JARBAS BEZERRA (convocado), DJe 02.02.2017). [...] Na hipótese, resta incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pelo médico assistente nos relatórios médicos mencionados alhures.

Por sua vez, embora a CASSI alegue não ter negado o atendimento à usuária e a existência de profissionais e rede credenciada que realizam o procedimento na capital potiguar, nada trouxe aos autos para comprovar suas alegações, limitando-se a considerações genéricas, sem especificar quais são os médicos credenciados habilitados a realizarem o procedimento ou o hospital conveniado onde tal procedimento poderia ser realizado dentro de sua rede credenciada, não se desincumbindo do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC.

Vale lembrar, neste ponto, que, diante da inversão do ônus da prova, caberia ao plano de saúde comprovar o alegado, o que não se verificou no caso dos autos.

Destarte, como bem asseverado na decisão proferida no AgInt nos EDcl no Agravo em Recurso Especial nº 1.890.007/RN, constatando-se no caso concreto o caráter emergencial do procedimento indicado ao paciente, bem como a impossibilidade de realização do mesmo através da rede credenciada da operadora de plano de saúde, devida a realização do reembolso na forma integral.

Nesse sentido, destaco julgados do Superior Tribunal de Justiça: […] (Grifos acrescidos) Nesse norte, noto que o raciocínio encartado por esta Corte Local, coadunou-se com o entendimento firmado no Tribunal da Cidadania a respeito da matéria, sobre a possibilidade de reembolsar integralmente as despesas, mediante as excepcionalidades do caso concreto, o que avoca a incidência do teor da Súmula 83 do STJ: Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida.

Nesse sentido, eis ementas de arestos do STJ: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS .

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998 .

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2 .

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida . 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos . (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020) (Grifos acrescidos) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

DANO MORAL.

VALOR.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.

Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.

No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) (Grifos acrescidos) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RITO COMUM.

OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

AUSÊNCIA DE MÉDICO CAPACITADO NA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

SÚMULA 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MANUTENÇÃO DA CONDENAÇÃO.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

LIMITE DE 20% OBSERVADO.

MULTA POR EMBARGOS PROTELATÓRIOS.

AFASTAMENTO.

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO JULGAMENTO, CONHECER DO AGRAVO E DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1.

Não configura ofensa aos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp 1.842.475/SP, Relator para acórdão Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 3.

No caso, o Tribunal de origem narra que a autora, menor impúbere, já estava em situação de sofrimento quando postulou a cobertura dos procedimentos médicos de que necessitava, pois possuía "grave deformidade dento facial com má oclusão", "suportando dores articulares, dor aguda na cabeça e no pescoço, além de insônia, dificuldade de se alimentar, dores no estômago, apatia".

Logo, a conduta da ré que, na falta de médico capacitado na rede credenciada, cria obstáculos para que o genitor da paciente obtenha o reembolso das despesas realizadas em caráter de urgência, gera danos morais a serem compensados. 4.

Inexiste ofensa ao art. 85, § 11, do CPC/2015, se os honorários de sucumbência são majorados, em grau de recurso, até o limite de 20%, previsto no § 2º do mesmo artigo. 5.

Afasta-se a condenação da parte ao pagamento da multa prevista no art. 1.026, § 2º, do CPC/2015, quando os embargos de declaração foram opostos na origem para prequestionar dispositivos de lei federal (Súmula 98/STJ). 6.

Agravo interno provido para, em novo julgamento, conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.637.179/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 25/11/2024, DJEN de 6/12/2024.) (Grifos acrescidos) De mais a mais, ainda que tal obstáculo pudesse ser transposto, observo que para alterar as conclusões acerca da (in) existência de profissionais de saúde na rede credenciada, demandaria o incursionamento na moldura fático-probatória dos autos, o que se afigura inviável na via eleita, em face do óbice imposto pela Súmula 7 do Superior Tribunal de Justiça (STJ): a pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial.

Ante o exposto, INADMITO o recurso especial, face aos óbices das Súmulas 7 e 83 do STJ. À Secretaria Judiciária observar o requerimento de intimação exclusiva do Bel.

NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JR., inscrito na OAB/RN 22.358-A.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente E18/4

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0804717-66.2021.8.20.5300 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a(s) parte(s) recorrida(s) para contrarrazoar(em) o Recurso Especial (Id. 28939623) dentro do prazo legal.

Natal/RN, 23 de janeiro de 2025 LUIZA KAROLLINE PEREIRA DE SOUZA Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804717-66.2021.8.20.5300 Polo ativo RENATA DE ARAUJO LINS BAHIA Advogado(s): WILDMA MICHELINE DA CAMARA RIBEIRO, WILSON ESTEVAM DA CAMARA JUNIOR Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA FETAL.

COARCTAÇÃO DE AORTA E DILATAÇÃO IMPORTANTE DE CÂMARAS DIREITAS.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ALTA COMPLEXIDADE.

INDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM UNIDADE DE REFERÊNCIA PARA A PATOLOGIA QUE ACOMETE O NASCITURO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE HOSPITAL E PROFISSIONAL CREDENCIADOS HABILITADOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INTRAUTERINO.

SITUAÇÃO FÁTICA QUE ENSEJA O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS DE FORMA INTEGRAL.

ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

INOCORRÊNCIA DE QUALQUER DAS HIPÓTESES DO ART. 1.022 DO CPC.

DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA A DISPOSITIVOS LEGAIS OU CONSTITUCIONAIS PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO.

RECURSO CONHECIDO E REJEITADO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM os Desembargadores da Terceira Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, conhecer e rejeitar os Embargos de Declaração, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Tratam-se de embargos de declaração opostos por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em face de acórdão desta Terceira Câmara Cível que, à unanimidade de votos, conheceu e deu parcial provimento à apelação cível da parte autora/Embargada e conheceu e negou provimento à apelação cível da parte ré/Embargante, reformando parcialmente a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

Nas razões recursais (Id 26968463), a parte embargante sustenta que “não houve o expresso enfrentamento quanto ao cumprimento e interpretação da norma legal esculpida no artigo 12º, VI da Lei n.º 9.656/98”.

Alega a ocorrência de omissão e contradição no julgado, pois “a CASSI anexou os autos, cópia dos Contratos de Prestação de Serviços e Relação de Credenciados e DECLARAÇÃO dos hospitais credenciados acerca da aptidão para realização do tratamento demandado” (...) “o que implica no atendimento ao requisito indicado pelo acórdão embargado, e em atenção ao disposto na Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, VI”.

Afirma que “de acordo com o próprio entendimento desta Corte de Justiça esboçado no acórdão embargado, o deferimento do reembolso dos valores ao Apelado ora Embargado, deve observar os limites das obrigações contratuais, que no presente caso são os valores praticados pela CASSI junto à rede credenciada”.

Aponta que “somente é devido o custeio e reembolso dos valores de acordo com o montante pago na rede credenciada, MESMO NOS CASOS EXCEPCIONAIS, como em nas hipóteses de atendimento de urgência”.

Pugna, ao final, pelo acolhimento do recurso, “sanando a omissão acima apontada, aplicando-se os devidos efeitos infringentes aos Embargos de Declaração, a fim de que seja reformada a sentença para limitar a obrigação da Ré ao custeio do tratamento do Autor com o reembolso das suas despesas até o limite dos valores pagos pela CASSI a prestadores credenciados seus (tabela TGA), em estrito cumprimento ao art. 12, VI da Lei nº 9.656/98”.

Subsidiariamente, pede “que este Tribunal expressamente se manifeste sobre a violação, pelo Acórdão, ao art. 12, VI da Lei nº 9.656/98, art. 1.022, II e art. 489, § 1º, inciso IV do NCPC, inclusive para fins prequestionatórios”.

Contrarrazões pela rejeição do recurso (Id 27329163). É o relatório.

VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade e, conheço dos embargos.

Os vícios apontados não existem.

Quando do julgamento da apelação cível, apresentou-se linha de argumentação sustentável e clara, inclusive, sobre as provas apresentadas nos autos, não existindo qualquer vício capaz de ensejar alteração no entendimento apresentado.

Transcrevo trechos do acórdão que trataram especificamente da tese lançada nestes aclaratórios: (...) Delimitadas as fronteiras de análise e as normativas incidentes à espécie, verifico que de acordo com o caderno processual, a autora, com idade gestacional de 9 (nove) meses e sendo o seu feto portador de cardiopatia congênita grave, com elevado risco de morte após o nascimento, buscou a prestação jurisdicional para compelir a operadora ré a custear o tratamento/cirurgia de que necessita para tentar garantir a sobrevivência do seu filho, conforme prescrito por médica cardiologista pediátrica, com profissionais não credenciados, no Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo/SP, incluindo as despesas hospitalares e honorários médicos, em face da complexidade e gravidade do caso.

O “Laudo Médico” de Id. 23692527 atesta que “O bebê deverá nascer em centro de referência para cirurgia cardíaca. (...) Cardiopatia crítica com necessidade de suporte intensivo e uso de prostaglandina após o nascimento”.

Por sua vez, o relatório médico de Id. 23692527 declara que o feto é portador de “patologia de alto risco que necessita de cuidados especializados logo após o nascimento, para controle clínico até o momento da cirurgia, que, em geral, é realizada por volta de 84 horas de vida.

Portanto, o parto deve ser realizado em hospital que disponha de cirurgia cardíaca infantil, para que sejam tomados cuidados imediatamente após o nascimento”.

A parte ré negou-se a autorizar os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, sob a alegação de que possui ampla rede credenciada para a realização do parto.

Pois bem.

O direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Assim sendo, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Até porque, o objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente.

Nesse contexto, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional/clínica pelo plano de saúde, nos termos do art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o deve de custeio de tratamento fora da rede credenciada (STJ, AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/08/2016; TJRN; Apelação Cível n° 2014.021778-7, 2ª Câmara Cível, Relatora Desª.

JUDITE NUNES, DJe 05.10.2016; TJRN, Apelação Cível n° 2016.006202-3, 1ª Câmara Cível, Relator Des.

CORNÉLIO ALVES, DJe 13.03.2017; TJRN, Ag.Inst. n° 2016.017382-1, 3ª Câmara Cível, Relator Juiz JARBAS BEZERRA (convocado), DJe 02.02.2017).

Na hipótese, resta incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pelo médico assistente nos relatórios médicos mencionados alhures.

Por sua vez, embora a CASSI alegue não ter negado o atendimento à usuária e a existência de profissionais e rede credenciada que realizam o procedimento na capital potiguar, nada trouxe aos autos para comprovar suas alegações, limitando-se a considerações genéricas, sem especificar quais são os médicos credenciados habilitados a realizarem o procedimento ou o hospital conveniado onde tal procedimento poderia ser realizado dentro de sua rede credenciada, não se desincumbindo do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC.

Vale lembrar, neste ponto, que, diante da inversão do ônus da prova, caberia ao plano de saúde comprovar o alegado, o que não se verificou no caso dos autos.

Destarte, como bem asseverado na decisão proferida no AgInt nos EDcl no Agravo em Recurso Especial nº 1.890.007/RN, constatando-se no caso concreto o caráter emergencial do procedimento indicado ao paciente, bem como a impossibilidade de realização do mesmo através da rede credenciada da operadora de plano de saúde, devida a realização do reembolso na forma integral.

Nesse sentido, destaco julgados do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

DANO MORAL.

VALOR.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.

Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.

No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE JOELHO.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA EM SANTOS OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp 1.842.475/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 2.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) Neste sentido, já decidiu esta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

ARGUMENTOS RECURSAIS VOLTADOS CONTRA A FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO.

NECESSIDADE PREEMENTE DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA DEMONSTRADA.

INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE OU MESMO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO MANTIDO 300 DO CPC.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802060-12.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 14/10/2022, PUBLICADO em 15/10/2022).

EMENTA: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO STJ.

OBRIGAÇÕES ATINENTES A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

APRAXIA DA FALA NA INFÂNCIA (AFI) E SÍNDROME DE DOWN.

MÉTODO PROMPT.

RECUSA DA RÉ EM FORNECER O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE MÉTODO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA O TRATAMENTO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO A SER UTILIZADO.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REFERENTE AO TRATAMENTO, ANTE A INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823979-60.2020.8.20.5001, Magistrado(a) CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Tribunal Pleno, JULGADO em 09/12/2021, PUBLICADO em 17/12/2021).

Em suma, não tendo a parte demandada comprovado nos autos que possui em sua rede credenciada profissionais e hospitais aptos para atender a necessidade da parte autora, ônus que lhe cabia, não é possível limitar o reembolso das despesas médicas ao valor previsto na tabela do plano contratado, devendo o ressarcimento ser integral. (...) Ainda sobre o tema, acrescento que diante da criticidade, complexidade e gravidade do caso em análise, a orientação médica foi expressa para que a cirurgia fosse realizada em CENTRO DE REFERÊNCIA PARA CIRURGIA CARDÍACA a ser realizada em um recém-nascido e logo após o parto, qual seja, o Hospital Beneficência Portuguesa na cidade de São Paulo/SP, o qual é credenciado à rede da CASSI.

Assim, em que pese tenha o plano de saúde anexado à sua contestação documentos mencionando o hospital local que realizaria procedimentos de cirurgia cardíaca, não demonstrou que este seria um centro de referência na área e nem especificou quais os profissionais devidamente habilitados para realização dos procedimentos solicitados pelo médico assistente do paciente.

Nesse contexto, não se pode esperar que a paciente/recorrida e seu filho se submetam a cirurgia em local que reúne condições menos favoráveis, o que corresponderia a assumir o risco de que não fossem alcançados os melhores resultados que se podem esperar de tal procedimento.

Ao contrário do que alega a recorrente, não se trata de hospital/profissional deliberadamente escolhido pela parte autora, mas de uma situação extrema, literalmente de vida ou morte, em que a parte autora, obviamente, buscou a equipe médica que possibilite a maior chance de sobrevivência de seu filho.

Trata-se, indubitavelmente, de uma situação de urgência/emergência, como bem explicitado no laudo médico já citado.

Além disso, a tese do prequestionamento ficto foi expressamente consagrada no art. 1.025 do Código de Processo Civil, segundo o qual: "Consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade".

Nesse sentido, colaciono julgados desta Terceira Câmara Cível: EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO JULGADO EMBARGADO.

PRETENSÃO DE PREQUESTIONAMENTO.

DESNECESSIDADE DE PRONUNCIONAMENTO EXPLÍCITO SOBRE TODOS OS DISPOSITIVOS LEGAIS E CONSTITUCIONAIS SUSCITADOS QUANDO AS MATÉRIAS APONTADAS FORAM APRECIADAS.

ENTENDIMENTO DO STJ.

MATÉRIAS DEDUZIDAS NO PROCESSO QUE FORAM DISCUTIDAS E ANALIZADAS DE FORMA CLARA E FUNDAMENTADA.

AUSÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ARTIGO 1.022 DO CPC.

EMBARGOS DECLARATÓRIOS CONHECIDOS E REJEITADOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0845840-39.2019.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/10/2024, PUBLICADO em 09/10/2024) EMENTA: PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL.

EXERCÍCIO DA FUNÇÃO DE DIREÇÃO EM UNIDADE ESCOLAR.

PRETENSÃO DE PERCEPÇÃO DE PROVENTOS CONFORME A TABELA REMUNERATÓRIA DOS SERVIDORES COM CARGA HORÁRIA DE 40 HORAS SEMANAIS, NOS TERMOS DA LCE Nº 322/2006.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL.

LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 585/2016.

DEVIDA A MANUTENÇÃO DOS VENCIMENTOS DO CARGO EFETIVO, ACRESCIDO DA GRATIFICAÇÃO PREVISTA NA LEI COMPLEMENTAR ESTADUAL Nº 122/94.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.

ALEGAÇÃO DE OMISSÃO NO ACÓRDÃO EMBARGADO.

PRETENSÃO DE REDISCUTIR A TESE JÁ ANALISADA PELA CORTE.

MEIO INAPROPRIADO.

INEXISTÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL.

AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC/2015.

DESNECESSIDADE DE MENÇÃO EXPRESSA A DISPOSITIVOS LEGAIS OU CONSTITUCIONAIS PARA FINS DE PREQUESTIONAMENTO.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 841327-86.2023.8.20.5001, Dr., EDUARDO BEZERRA DE MEDEIROS PINHEIRO no gabinete dehpoteca e “em dobro Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 08/10/2024, PUBLICADO em 09/10/2024) Na espécie, percebe-se que o Embargante desconsidera o que já decidido no acórdão embargado, estando, portanto, demonstrada a nítida pretensão de rediscutir a matéria suscitada, o que é incabível em sede de embargos de declaração, cujo cabimento se restringe à ocorrência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material na sentença ou no acórdão, o que não se verifica no caso concreto.

Cumpre salientar que a possível interpretação da matéria de forma divergente de outro acórdão proferido pelo STJ ou outros Tribunais não configura vício a merecer oposição dos embargos declaratórios.

Notadamente, a omissão que desafia a oposição dos embargos declaratórios é aquela passível de ser detectada no corpo do próprio julgado - decisão, sentença ou acórdão - inadmitindo-se, pois, qualquer correção em virtude de eventual divergência jurisprudencial.

Nesta toada, deve a parte Embargante utilizar os meios processuais cabíveis, caso objetive reformar o entendimento do Colegiado, e não tentar reabrir a discussão por meio do presente recurso.

Isto posto, rejeito os embargos de declaração interpostos. É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 9 de Dezembro de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804717-66.2021.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 09-12-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de novembro de 2024.

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte Processo: 0804717-66.2021.8.20.5300 APELANTE: RENATA DE ARAUJO LINS BAHIA Advogado(s): WILDMA MICHELINE DA CAMARA RIBEIRO, WILSON ESTEVAM DA CAMARA JUNIOR APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR DESPACHO Tendo em vista os efeitos modificativos pleiteados nos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, apresentar impugnação no prazo legal.

Após, à conclusão.

Publique-se.

Intime-se.

Data da assinatura eletrônica.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0804717-66.2021.8.20.5300 Polo ativo RENATA DE ARAUJO LINS BAHIA Advogado(s): WILDMA MICHELINE DA CAMARA RIBEIRO, WILSON ESTEVAM DA CAMARA JUNIOR Polo passivo CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL Advogado(s): NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR EMENTA: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL.

IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS PARTES.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA CARDÍACA FETAL.

COARCTAÇÃO DE AORTA E DILATAÇÃO IMPORTANTE DE CÂMARAS DIREITAS.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ALTA COMPLEXIDADE.

INDICAÇÃO DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM UNIDADE DE REFERÊNCIA PARA A PATOLOGIA QUE ACOMETE O NASCITURO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO FORA DA REDE CREDENCIADA.

EXCEPCIONALIDADE DEMONSTRADA.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE HOSPITAL E PROFISSIONAL CREDENCIADOS HABILITADOS À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO INTRAUTERINO.

SITUAÇÃO FÁTICA QUE ENSEJA O REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS DE FORMA INTEGRAL.

ENTENDIMENTO SEDIMENTADO PELO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

NEGATIVA QUE VIOLA DIREITO DO CONSUMIDOR.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO CONDUZ NECESSARIAMENTE AO DEVER DE INDENIZAR.

RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS NO CASO CONCRETO.

DEVER DE INDENIZAR AUSENTE.

RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO DA PARTE RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO.

I - A orientação adotada pela jurisprudência do STJ é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma, DJe 02/02/2017) II - "Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.

Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017 ) III - "A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral." (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.).

No mesmo sentido: REsp n. 1.886.178/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 25/11/2021, DJe de 29/11/2021.

IV - "Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma , DJe de 22/8/2017 ) V - "Direito civil, processual civil e consumidor. plano de saúde. negativa de cirurgia de reconstrução do sulco gengivo-labial e osteoplastia de mandibula. paciente portadora de hidronefrose, hipertensão e câncer de mama. alegação da operadora de saúde de que o contrato firmado entre as partes e a resolução da agência nacional de saúde o excluem. inadmissibilidade. exame necessário à garantia da saúde da usuária. necessidade de observância do código de defesa do consumidor. estrita observância das cláusulas pactuadas entre as partes que não constitui fundamento legítimo à recusa da realização de procedimentos essenciais à garantia da saúde. necessidade comprovada por laudos médicos. boa-fé contratual. recusa indevida. frustração das legítimas e justas expectativas da autora. exclusão do dano moral concedido na sentença. operadora de saúde que atuou nos limites contratuais. interpretação de cláusula contratual que não é hábil a gerar dano moral. provimento parcial do apelo." (Ap.civ. n° 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. em 25/05/2022, DJe 25/05/2022) VI - "Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada." (Ap.Civ n° 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.

João Rebouças, 3ª Câmara Cível, j. em 07/04/2022, DJe 09/04/2022) ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas.

Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer e dar parcial provimento à apelação cível da parte autora em conhecer e negar provimento à apelação cível da parte ré, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.

RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interpostas por RENATA DE ARAÚJO LINS BAHIA e CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S.A. – CASSI, em face da sentença do Juízo de Direito da 1ª Vara Cível da Comarca de Natal, proferida nos autos da Ação Indenizatória ajuizada pela primeira apelante em desfavor da segunda, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais, "para condenar a demandada – CASSI a custear a cirurgia requerida na inicial de acordo com os valores pagos aos médicos credenciados pela demandada, de modo que, haja o custeamento, por parte da demandada, da 1ª fase do tratamento, bem como para DETERMINAR que a ré AUTORIZE e CUSTEIE as demais fases do tratamento do autor (2ª e 3ª fases), devendo a demandada arcar com as despesas referentes aos honorários médicos necessários para realização de todo o procedimento”.

Julgou improcedente a condenação em danos morais e ao ressarcimento dos valores gastos antes da propositura da ação.

Tendo em vista a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento de custas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa, rateado na proporção de 50% para a demandante e o demandado, ficando suspensos os valores a título de verbas e honorários pagos pela demandante em virtude da parte ser beneficiária da justiça gratuita, nos termos do art. 98, §3º do CPC.

Em suas razões (Id 23692616), a parte autora narra que “no decorrer da sua gestação, o feto foi diagnosticado com uma cardiopatia grave, recebendo clara orientação médica para que o parto ocorresse em um centro de referência de cardiopatias congênitas da magnitude da que foi diagnosticada” e que “apesar das especificidades caso, a apelada se recusou a arcar com as despesas médicas necessárias ao tratamento e sobrevida do bebê, alegando que o plano não cobriria despesas de profissionais não credenciados”.

Defende que “a Apelante não optou por realizar os procedimentos com corpo médico especializado por mero capricho, mas teve clara indicação médica no sentido de que o parto e os procedimentos subsequentes deveriam ocorrer em um centro de referência para cardiopatias congênitas da magnitude da que foi diagnosticada em seu bebê (ID76863289)”.

Alega que “o Hospital Beneficência Portuguesa é o maior e melhor centro de referência da América Latina para cardiopatias congênitas do lado esquerdo do coração e a Apelada recebeu indicação médica para que o procedimento ocorresse em um centro de referência”.

Ressalta que “a Apelada não possui profissionais aptos a realizar os procedimentos que se fizeram necessários para salvar aquela vida.

Além de tudo, o caso se configurou claramente como situação de urgência/emergência”.

Aponta que “diferente do que entendeu o juízo, a empresa demandada tinha a obrigação de custear integralmente o tratamento de urgência que o caso requereu, já que tal procedimento não decorreu de livre preferência, mas sim de extrema necessidade, considerando que a rede credenciada da ré não dispõe de corpo técnico local qualificado para a realização da cirurgia necessária”.

Argumenta que “o contrato firmado entre as partes, inclusive, prevê uma cláusula de reembolso das despesas efetuadas pelo usuário quando não for, comprovadamente possível a utilização dos serviços próprios, contratados ou credenciados”.

Sustenta que “restou claramente configurado o dano extrapatrimonial, consistente no fato de que a autora, gestante e prestes a dar à luz foi submetida ao constrangimento, desrespeito e desídia por parte do plano de saúde, resultando indubitavelmente, em abalo à sua ordem psíquica”.

Pugna, ao final, pelo provimento do apelo, reformando a sentença de mérito prolatada, “para julgar totalmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, alterando, consequentemente, a distribuição do ônus da sucumbência, para que recaia integralmente sobre o plano de saúde apelado”.

Também irresignada, a parte ré recorre (Id 23692621), sustentando, em suma, que “o caso dos autos não se enquadra na hipótese de reembolso, ainda que seja parcial (de acordo com valores praticada pela CASSI junto à rede credenciada), uma vez que restou-se demonstrado nos autos a EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA (contratos dos prestadores credenciados anexados aos autos) e que NÃO FOI REALIZADO EM CARÁTER DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, uma vez que foi agendada a sua realização para momento posterior”.

Alega que “A interferência indevida do Poder Judiciário, fazendo com que a Recorrente seja compelida a custear honorários médicos de prestadores não constantes em sua rede credenciada, constituindo afronta ao Princípio da Autonomia da Vontade e de Livre Associação esculpido em nossa Carta Magna de 1988 em seu art. 5º, inciso XVII, além de desequilibrar os planejamentos econômico-financeiros da Recorrente e fará com que a conta seja distribuída, rateada entre todos os associados”.

Por fim, pugna pelo conhecimento e provimento do apelo, “para que: a) Julgue TOTALMENTE IMPROCEDENTE todos os pedidos formulados pela Autora na exordial, bem como negue provimento ao Recurso de Apelação interposto pela Recorrida, conforme Contrarrazões de Apelação já apresentadas nesses autos processuais, com os consequentes efeitos legais pertinentes”.

Contrarrazões do réu (Id 23692620) e da parte autora (Id 24412124), ambos pleiteando o desprovimento dos recursos.

Ausente hipótese que justifique a intervenção do Ministério Público (artigo 176 do CPC), deixei de remeter o feito à Procuradoria de Justiça. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço das Apelações Cíveis.

O apelo interposto pela parte autora pretende reformar a sentença proferida, no que pertine ao reembolso integral dos valor pagos e ao cabimento de indenização por danos morais.

Por outro lado, o recurso da parte ré busca a total improcedência dos pedidos.

Por questão de economia processual, passo a analisar de forma simultânea os apelos interpostos pelas partes.

Inicialmente, é importante consignar que assiste razão à agravada acerca da inaplicabilidade do CDC ao caso em comento, por se tratar de plano de saúde de autogestão, sem a finalidade de lucro, que inviabiliza o emprego da lei consumerista, de conformidade com a Súmula 608 do STJ1.

Contudo, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor não inviabiliza a revisão do contrato de assistência médica firmado entre as partes, pois o Código Civil, adotando os princípios da função social, probidade e boa-fé (arts. 421 e 422), aplicáveis tanto na conclusão quanto na execução dos contratos, permite sua revisão.

Além disso, a Constituição Federal de 1988 elevou o direito à saúde à condição de direito fundamental do homem, reservando uma seção exclusiva para a matéria.

E embora o artigo 197 da Carta Magna2 tenha delegado a execução dos serviços de saúde às pessoas jurídicas de direito privado, o mesmo dispositivo assegura que somente ao Poder Público caberá dispor sobre a sua regulamentação, fiscalização e controle, objetivando amparar a parte mais fraca da relação, no intuito de não permitir abuso aos direitos dos consumidores, usuários do sistema privado de saúde.

Deste modo, o direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Delimitadas as fronteiras de análise e as normativas incidentes à espécie, verifico que de acordo com o caderno processual, a autora, com idade gestacional de 9 (nove) meses e sendo o seu feto portador de cardiopatia congênita grave, com elevado risco de morte após o nascimento, buscou a prestação jurisdicional para compelir a operadora ré a custear o tratamento/cirurgia de que necessita para tentar garantir a sobrevivência do seu filho, conforme prescrito por médica cardiologista pediátrica, com profissionais não credenciados, no Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo/SP, incluindo as despesas hospitalares e honorários médicos, em face da complexidade e gravidade do caso.

O “Laudo Médico” de Id. 23692527 atesta que “O bebê deverá nascer em centro de referência para cirurgia cardíaca. (...) Cardiopatia crítica com necessidade de suporte intensivo e uso de prostaglandina após o nascimento”.

Por sua vez, o relatório médico de Id. 23692527 declara que o feto é portador de “patologia de alto risco que necessita de cuidados especializados logo após o nascimento, para controle clínico até o momento da cirurgia, que, em geral, é realizada por volta de 84 horas de vida.

Portanto, o parto deve ser realizado em hospital que disponha de cirurgia cardíaca infantil, para que sejam tomados cuidados imediatamente após o nascimento”.

A parte ré negou-se a autorizar os procedimentos cirúrgicos pleiteados pela autora, sob a alegação de que possui ampla rede credenciada para a realização do parto.

Pois bem.

O direito à saúde tem prevalência sobre norma contratual de restrição de cobertura obrigatória, já que a motivação da celebração do contrato consiste, justamente, em salvaguardar a integridade física e psicológica do usuário.

Ademais, o consumidor não pode ser impedido de receber tratamento com o método mais adequado à sua recuperação, definido por profissional médico, detentor de competência para tanto.

Dentro das moléstias abrangidas pelo plano de saúde contratado, devem-se assegurar ao consumidor os tratamentos necessários à plena recuperação de sua saúde, sob pena de se ignorar a própria finalidade do contrato.

Assim sendo, o Poder Judiciário pode até negar pretensões neste sentido, a depender das peculiaridades do caso concreto, mas não possui elementos para contrariar as conclusões do profissional de saúde.

Até porque, o objetivo precípuo da assistência médica contratada é o de restabelecer a saúde do paciente através dos meios técnicos existentes que forem necessários, não devendo prevalecer, portanto, limitação ao tipo de tratamento a ser prescrito ao paciente.

Nesse contexto, nos casos em que a operadora de saúde não disponibiliza profissional habilitado em sua rede credenciada, mostra-se indispensável o custeio integral de outro profissional/clínica pelo plano de saúde, nos termos do art. 9º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, sob pena de restringir o objeto principal do contrato firmado entre as partes, que é o acesso à saúde e a manutenção da vida do beneficiário.

Neste ponto, é importante esclarecer que os requisitos apontados não são cumulativos, bastando a ocorrência de apenas um para configurar o deve de custeio de tratamento fora da rede credenciada (STJ, AgInt no AREsp 886.798/PR, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 16/08/2016; TJRN; Apelação Cível n° 2014.021778-7, 2ª Câmara Cível, Relatora Desª.

JUDITE NUNES, DJe 05.10.2016; TJRN, Apelação Cível n° 2016.006202-3, 1ª Câmara Cível, Relator Des.

CORNÉLIO ALVES, DJe 13.03.2017; TJRN, Ag.Inst. n° 2016.017382-1, 3ª Câmara Cível, Relator Juiz JARBAS BEZERRA (convocado), DJe 02.02.2017).

Na hipótese, resta incontroverso que a usuária necessita do tratamento indicado, vez que solicitado pelo médico assistente nos relatórios médicos mencionados alhures.

Por sua vez, embora a CASSI alegue não ter negado o atendimento à usuária e a existência de profissionais e rede credenciada que realizam o procedimento na capital potiguar, nada trouxe aos autos para comprovar suas alegações, limitando-se a considerações genéricas, sem especificar quais são os médicos credenciados habilitados a realizarem o procedimento ou o hospital conveniado onde tal procedimento poderia ser realizado dentro de sua rede credenciada, não se desincumbindo do seu ônus probatório, conforme previsto no art. 373, II, do CPC.

Vale lembrar, neste ponto, que, diante da inversão do ônus da prova, caberia ao plano de saúde comprovar o alegado, o que não se verificou no caso dos autos.

Destarte, como bem asseverado na decisão proferida no AgInt nos EDcl no Agravo em Recurso Especial nº 1.890.007/RN, constatando-se no caso concreto o caráter emergencial do procedimento indicado ao paciente, bem como a impossibilidade de realização do mesmo através da rede credenciada da operadora de plano de saúde, devida a realização do reembolso na forma integral.

Nesse sentido, destaco julgados do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ILEGALIDADE.

SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA.

REEMBOLSO INTEG RAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

POSSIBILIDADE.

DANO MORAL.

VALOR.

REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA N. 7 DO STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Inexiste afronta ao art. 1.022 do CPC/2015 quando a Corte local pronunciou-se, de forma clara e suficiente, acerca das questões suscitadas nos autos, manifestando-se sobre todos os argumentos que, em tese, poderiam infirmar a conclusão adotada pelo Juízo. 2.

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3.

Na presente controvérsia, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1º/9/2021). 4.

Consoante entendimento do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Apenas em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão.

No caso, o montante estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.274.596/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 28/8/2023, DJe de 31/8/2023.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE JOELHO.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA EM SANTOS OU MUNICÍPIOS LIMÍTROFES.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp 1.842.475/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 2.

Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.110.115/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 12/6/2023, DJe de 19/6/2023.) Neste sentido, já decidiu esta Corte de Justiça: EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO.

ARGUMENTOS RECURSAIS VOLTADOS CONTRA A FUNDAMENTAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

REJEIÇÃO.

MÉRITO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES REFERENTES AO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO.

NECESSIDADE PREEMENTE DAS SESSÕES DE FISIOTERAPIA DEMONSTRADA.

INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO PACIENTE OU MESMO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE.

DEVER DE RESSARCIMENTO INTEGRAL.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO MANTIDO 300 DO CPC.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802060-12.2022.8.20.0000, Des.

Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 14/10/2022, PUBLICADO em 15/10/2022).

EMENTA: CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA Nº 608 DO STJ.

OBRIGAÇÕES ATINENTES A FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

APRAXIA DA FALA NA INFÂNCIA (AFI) E SÍNDROME DE DOWN.

MÉTODO PROMPT.

RECUSA DA RÉ EM FORNECER O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE MÉTODO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA O TRATAMENTO DO USUÁRIO.

PROVA DA NECESSIDADE DO MÉTODO TERAPÊUTICO A SER UTILIZADO.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS REFERENTE AO TRATAMENTO, ANTE A INDISPONIBILIDADE NA REDE CREDENCIADA.

PRECEDENTE DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0823979-60.2020.8.20.5001, Magistrado(a) CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Tribunal Pleno, JULGADO em 09/12/2021, PUBLICADO em 17/12/2021).

Em suma, não tendo a parte demandada comprovado nos autos que possui em sua rede credenciada profissionais e hospitais aptos para atender a necessidade da parte autora, ônus que lhe cabia, não é possível limitar o reembolso das despesas médicas ao valor previsto na tabela do plano contratado, devendo o ressarcimento ser integral.

Outra questão a decidir é se, além de a parte demandante possuir a obrigação de custear o medicamento pleiteado para tratamento domiciliar, isto é, fora do ambiente hospitalar, cometeu ela ato ilícito a configurar dano moral.

Embora se reconheça que a regra geral seja a de que o inadimplemento contratual não gera, por si só, dano moral, a jurisprudência do STJ considera excepcional a hipótese de recusa abusiva da cobertura verificar consequências bastante sérias de cunho psicológico que são resultado direto do inadimplemento.

Paralelamente a essa orientação, as Turmas de Direito Privado reconhecem que, em circunstâncias específicas, o sofrimento do segurado deve ser sopesado na hipótese de a recusa do tratamento ter derivado de interpretação razoável das cláusulas contratuais pelo plano, o que configuraria mero descumprimento contratual.

E, em determinadas situações fáticas, a orientação adotada pela jurisprudência daquela Corte é a de ser “possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual” (AgRg no AREsp 846.940/SC, Terceira Turma, DJe 01/08/2016), pois “dúvida razoável na interpretação do contrato [...] não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização” (AgInt no AREsp 983.652/SP, Terceira Turma, DJe 02/02/2017) Em casos como o dos autos, em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada de má-fé e violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

A jurisprudência da Corte Superior - STJ - entende que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial pode gerar dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário.

Cumpre-se ressaltar, entretanto, também, pelo entendimento daquela Corte, que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao decidir pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato - como a boa-fé -, não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais, conforme julgados a seguir: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO IMPORTADO NÃO REGISTRADO NA ANVISA.

ATENDIMENTO AO CONCEITO DE SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS (SBE) DO ROL TAXATIVO MITIGADO E DO ROL EXEMPLIFICATIVO COM CONDICIONANTES.

TEMA 990.

APLICAÇÃO DA TÉCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPÓTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO.

INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 16/09/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 23/11/2021 e atribuído ao gabinete em 25/08/2022. 2.

O propósito recursal consiste em decidir sobre (i) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento importado para o tratamento da doença que acomete a beneficiária, o qual, não consta no rol da ANS e, apesar de não registrado pela ANVISA, possui autorização para importação; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 4.

A prescrição do tratamento medicamentoso pelo médico assistente da beneficiária-recorrida está amparada no conceito de saúde baseada em evidências - SBE, em consonância seja com a tese da taxatividade mitigada do rol da ANS, firmada pela Segunda Seção, no julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e dos EREsp 1.889.704/SP (DJe 03/08/2022), seja com a tese do rol exemplificativo com condicionantes, da Lei nº 14.454/2022. 5.

Segundo o entendimento consolidado pela 2ª Seção no julgamento do REsp 1.712.163/SP e do REsp 1.726.563/SP, sob a sistemática dos recursos repetitivos, "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA" (Tema 990 - julgado em 01/09/2020, DJe de 09/09/2020). 6.

A autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei 6.360/76. 7.

Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no precedente vinculante e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento (PURODIOL 200mg/ml) prescrito à beneficiária do plano de saúde, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. 8.

A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9.

Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. 10.

Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, parcialmente provido. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.) "RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRA-INDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 11.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.

Recurso especial parcialmente provido." (STJ - REsp 1.645.762/BA - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - DJe 18/12/2017). "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE INJEÇÃO INTRA-VÍTREA (LUCENTIS).

RECUSA.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO. 1.

Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento ocular com medicamento (Lucentis) bem como a compensação por danos morais. 2.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3.

Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 4.

Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no AREsp 1.134.706/SC - Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - 3ª Turma - publicado no DJe 23/11/2017). "EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO HOME CARE.

TRATAMENTO DEFERIDO JUDICIALMENTE.

RECUSA FUNDADA EM INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL.

INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7 DESTA CORTE.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

A recusa da operadora do plano de saúde baseou-se na ausência de previsão contratual para o fornecimento de home care.

Dúvida razoável na interpretação do contrato que não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. (STJ - AgInt no AREsp 983.652/SP - Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze - 3ª Turma - publicado no DJe 02.02.2017 – destaquei). "RECURSO ESPECIAL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PROFISSIONAL APTO.

REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

MÉDICO.

CIRURGIÃO DENTISTA.

DÚVIDA FUNDADA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 2.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Precedentes. 3.

Hipótese em que a negativa em autorizar a realização de cirurgia buco-maxilo-facial decorreu de fundada dúvida sobre qual o profissional, médico ou dentista, estaria apto a prescrever e realizar o procedimento, tendo sido, ademais, afirmado na origem que não houve prejuízo ao tratamento realizado." (STJ - AgRg no REsp nº 1.569.212/SP - Relatora Ministra Maria Isabel Galloti - 4ª Turma - pulicado no DJe 22/8/2017).

Na mesma linha, seguem outros tribunais: “EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO.

INOCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS.

RECUSA MOTIVADA NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

MERO DISSABOR.

RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura securitária, baseada em interpretação de cláusula contratual, por si só, não ultrapassa a esfera dos dissabores próprios das relações contratuais, não ingressando na violação dos direitos da personalidade.

Para que a negativa configure a ocorrência de danos morais, deve estar acompanhada de prova de situação adicional que efetivamente cause prejuízo digno de reparação.

Todavia, esse não é o caso dos autos.

In casu, a recusa de cobertura foi fundamentada na interpretação de cláusula contratual que dispõe acerca da ausência de previsão do procedimento no rol da ANS, o que por si só, não ingressa na violação dos direitos da personalidade que enseja a configuração dos danos morais.

Ademais, a parte autora não logrou êxito em comprovar maiores complicações ou situação excepcional de risco frente à negativa da Apelada, tampouco impediu a realização do tratamento.

RECURSO DE APELAÇÃO NÃO PROVIDO.” (TJRS – AC nº 50401030420208210001-RS – Relator Desembargador Niwton Carpes da Silva - Sexta Câmara Cível – j. em 13/08/2021). "EMENTA: APELAÇÃO - DANOS MORAIS - NEGATIVA DE CONCESSÃO DE SERVIDO DE ATENDIMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) - INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - ASSISTÊNCIA DOMICILIAR.

DESCABIMENTO. 1.

O inadimplemento contratual, por si só, não é causa suficiente para ensejar reparação por danos morais, posto que não configura dano que ocasione ofensa aos direitos da personalidade.

O desconforte e a angústia provocados pelo descumprimento contratual não se converte, ipso facto, em dano moral que se recomponha em pecúnia. (APC. nº 2009.01.1.030705-6). 2.

Apelação do autor desprovida." (TJDF - AC nº 2009.01.11350963-DF - Relator Desembargador Romeu Gonzaga Neiva - 5ª Turma Cível - j. em 20.03.2013).

No mais, esse entendimento está em harmonia com a jurisprudência desta 3ª Câmara Cível, de outras Cortes e do STJ: EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DO SULCO GENGIVO-LABIAL E OSTEOPLASTIA DE MANDIBULA.

PACIENTE PORTADORA DE HIDRONEFROSE, HIPERTENSÃO E CÂNCER DE MAMA.

ALEGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE O CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES E A RESOLUÇÃO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE O EXCLUEM.

INADMISSIBILIDADE.

EXAME NECESSÁRIO À GARANTIA DA SAÚDE DA USUÁRIA.

NECESSIDADE DE OBSERVÂNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

ESTRITA OBSERVÂNCIA DAS CLÁUSULAS PACTUADAS ENTRE AS PARTES QUE NÃO CONSTITUI FUNDAMENTO LEGÍTIMO À RECUSA DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ESSENCIAIS À GARANTIA DA SAÚDE.

NECESSIDADE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS.

BOA-FÉ CONTRATUAL.

RECUSA INDEVIDA.

FRUSTRAÇÃO DAS LEGÍTIMAS E JUSTAS EXPECTATIVAS DA AUTORA.

EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO NA SENTENÇA.

OPERADORA DE SAÚDE QUE ATUOU NOS LIMITES CONTRATUAIS.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO É HÁBIL A GERAR DANO MORAL.

PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0818658-10.2021.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/05/2022, PUBLICADO em 25/05/2022) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÕES CÍVEIS INTERPOSTAS PELA DEMANDANTE E DEMANDADO.

PACIENTE QUE APRESENTA QUADRO CLÍNICO QUE EXIGE ASSISTÊNCIA DOMICILIAR PERMANENTE.

RECUSA DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE).

DANO IN RICOCHETE, QUE SE FUNDAMENTA NA NEGATIVA DO DEMANDADO EM OPORTUNIZAR À MENOR IMPÚBERE O TRATAMENTO DE HOME CARE.

CAUSA DE PEDIR QUE NÃO ENVOLVE A CAUSA DA MORTE DA MENOR E OS SERVIÇOS HOSPITALARES, MAS, A NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO SERVIÇO DE HOME CARE.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANOS MORAIS.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO DO DEMANDADO.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO PELA DEMANDANTE.

PRECEDENTES. 1.

A jurisprudência do Tribunal Superior - STJ - é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta (vide AgInt no AgInt no REsp nº 1.622.150/PR, Relator Ministro Moura Ribeiro, DJe 18/8/2017, e AgRg no REsp nº 1.533.684/SP, Relator Ministro Marco Buzzi, DJe 21/2/2017). 2.

Existem situações, todavia, em que a recusa não é indevida e abusiva, sendo possível afastar a presunção de dano moral, pois dúvida razoável na interpretação do contrato não configura conduta ilícita capaz de ensejar indenização. 3.

O critério distintivo entre uma e outra hipótese é a eventualidade de a negativa da seguradora pautar-se nos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva, a qual impõe um padrão de conduta a ambos os contratantes no sentido da recíproca colaboração, notadamente, com a prestação das informações necessárias ao aclaramento dos direitos entabulados no pacto e com a atuação em conformidade com a confiança depositada. (APELAÇÃO CÍVEL, 0816373-25.2018.8.20.5106, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 07/04/2022, PUBLICADO em 09/04/2022) EMENTA: PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA WERDNIG-HOFFMAN.

CUSTEIO DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT.

IRRESIGNAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE SE EXIMIR DE REFERIDO ÔNUS.

PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DA LEI Nº 9.656/98 COM A NOVA REDAÇÃO DADA PELA LEI Nº 14.454/22.

EXISTÊNCIA DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS RELATIVAMENTE É EFICÁCIA DA TERAPIA.

AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA NO CONTRATO FIRMADO ENTRE AS PARTES.

MELHOR TRATAMENTO CLÍNICO OU MÉDICO INDICADO PELOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM O CASO.

PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO MÉDICA E FISIOTERAPÊUTICA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA OU LIMITADORA DE TRATAMENTO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

QUESTÃO DE INTERPRETAÇÃO NORMATIVA.

JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJRN.

CONHECIMENTO E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO.

PRECEDENTES. - A Lei nº 9.656/98, em sua nova redação dada pela Lei nº 14.454/22, estabelece, em seu art. 10, §12, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS, é meramente exemplificativo, devendo as operadoras de saúde autorizarem o tratamento quando exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas. - Na hipótese, há de prevalecer o tratamento indicado, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercerem ingerência sobre a pertinência ou não deste. - Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. (APELAÇÃO CÍVEL, 0806674-97.2019.8.20.5001, Des.

João Rebouças, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 28/03/2023, PUBLICADO em 05/04/2023) Ante o exposto, dou parcial provimento ao apelo da parte autora, para condenar o demandado a custear/ressarcir integralmente o tratamento pleiteado pela parte autora, conforme itens “e” e “f” da parte dos pedidos exordial; e nego provimento ao recurso interposto pela parte ré, mantendo a sentença recorrida em seus demais termos.

Em razão do provimento parcial do recurso da parte autora, reconheço a sua sucumbência mínima e redistribuo os ônus sucumbenciais fixados na sentença, a serem suportados integralmente pela parte ré, fixados os honorários advocatícios recursais em 12% (doze por cento) sobre o valor total da condenação ( art. 85, § 2º e § 11, CPC). É como voto.

Natal, data da sessão.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3 Natal/RN, 27 de Agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804717-66.2021.8.20.5300, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 27-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 22 de agosto de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0804717-66.2021.8.20.5300, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 19-08-2024 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 29 de julho de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Amaury Moura Sobrinho na Câmara Cível Apelação Cível nº 0804717-66.2021.8.20.5300 Origem: 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Apelante/Apelado: RENATA DE ARAUJO LINS BAHIA Advogado: WILDMA MICHELINE DA CAMARA RIBEIRO Apelante/Apelado: CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL S.A. – CASSI Advogado: NILDEVAL CHIANCA RODRIGUES JUNIOR DESPACHO Ao compulsar os autos e em consulta ao Sistema PJE 1º Grau (aba “Expedientes”), constato que a parte autora/apelada não foi intimada para oferecimento de contrarrazões ao recurso adesivo oferecido nos autos.

Assim, no intuito de evitar qualquer nulidade processual, determino a intimação do citado recorrido, através de seu procurador, para que, no prazo legal, apresente contrarrazões ao recurso interposto nos autos.

Após, independentemente de novo ordenamento, cumpridas as determinações, voltem os autos conclusos para julgamento (art. 1.019, III, do NCPC).

Publique-se.

Cumpra-se.

Natal, data da assinatura eletrônica.

Juiz Convocado Eduardo Pinheiro Relator 3