TJRN - 0800313-46.2024.8.20.5112

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da Vice-Presidência RECURSO ESPECIAL EM APELAÇÃO CÍVEL N.º 0800313-46.2024.8.20.5112 RECORRENTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA RECORRIDO: L.

G.

M.

D.

S.

ADVOGADO: BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS DECISÃO Cuida-se de recurso especial (Id. 30857608) com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (CF).

O acórdão impugnado (Id. 29155547) restou assim ementado: Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA LOCALIDADE DO BENEFICIÁRIO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e pelo beneficiário, menor de idade representado por seu genitor, contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar necessário ao autor, realizado fora da rede credenciada por ausência de profissionais habilitados na localidade de sua residência, além de condenar a operadora a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

A operadora alega a existência de rede credenciada apta em município próximo, defende a legalidade da negativa de cobertura com base em normas contratuais e regulatórias e pede a exclusão dos danos morais.

O autor, por sua vez, pleiteia a majoração da indenização para R$ 5.000,00, sustentando o impacto negativo da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada por inexistência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário; e (ii) a configuração de danos morais e a adequação do valor fixado a título de reparação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O reembolso integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada é devido quando inexistirem profissionais habilitados na localidade do beneficiário para realizar o procedimento prescrito. 4.

A indicação de profissionais a mais de 70 km da residência do menor torna o tratamento inviável, configurando conduta abusiva e geradora de sofrimento psicológico, a ensejar a indenização. 5.

O valor da indenização por danos morais deve ser proporcional ao prejuízo causado e às circunstâncias do caso.

A majoração para R$ 5.000,00 é adequada para compensar o dano sofrido e dissuadir condutas semelhantes por parte da operadora de saúde.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da parte autora provido.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, e 47; Lei nº 9.656/98, art. 1º; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.313.108/RJ, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024.

Opostos embargos de declaração, foram conhecidos e desprovidos (Id. 30291943).

Ao exame do apelo extremo, verifico que uma das matérias nele suscitadas, relativa à possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, é objeto de julgamento no Superior Tribunal de Justiça (STJ), submetido ao rito dos Recursos Repetitivos (Tema 1295).

Ante o exposto, em consonância com o art. 1.030, III, do Código de Processo Civil (CPC), determino o SOBRESTAMENTO do processo, até o julgamento definitivo da matéria, perante o STJ.

Necessário destacar que a matéria do Tema 1365, a qual trata sobre definir se há configuração de danos morais in re ipsa nas hipóteses de recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde, também é objeto de julgamento no STJ e possui relação com o presente caso, devendo ser observada posteriormente.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Natal/RN, data do sistema.

Desembargadora BERENICE CAPUXÚ Vice-Presidente 8

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SECRETARIA JUDICIÁRIA DO SEGUNDO GRAU APELAÇÃO CÍVEL (198) nº 0800313-46.2024.8.20.5112 Relatora: Desembargadora BERENICE CAPUXU DE ARAUJO ROQUE – Vice-Presidente ATO ORDINATÓRIO Com permissão do art. 203, § 4º do NCPC e, de ordem da Secretária Judiciária, INTIMO a parte recorrida para contrarrazoar o Recurso Especial dentro do prazo legal.

Natal/RN, 18 de maio de 2025 CINTIA BARBOSA FABRICIO DE SOUZA VIANA Servidora da Secretaria Judiciária

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800313-46.2024.8.20.5112 Polo ativo L.

G.

M.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Ementa: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO CONTINUADO.

BASE DE CÁLCULO.

VALOR ATUALIZADO DA CAUSA.

EMBARGOS ACOLHIDOS COM EFEITOS MODIFICATIVOS.

I.

CASO EM EXAME 1.

Embargos de declaração opostos contra acórdão que desproveu o recurso da operadora de plano de saúde e proveu o da parte autora, majorando os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação.

O embargante alega obscuridade quanto à base de cálculo da verba honorária, sustentando que deveria ser limitada à indenização por danos morais ou, subsidiariamente, ao custo de três meses de tratamento médico.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em definir a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais em demandas que envolvem obrigação de fazer para custeio de tratamento médico continuado, quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Em ações de obrigação de fazer para custeio de tratamento médico continuado, cujo valor da cobertura indevidamente negada é incalculável, a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais deve ser o valor atualizado da causa, conforme entendimento consolidado do STJ e desta Corte. 4.

Os honorários advocatícios sucumbenciais possuem natureza de ordem pública e devem observar os critérios do art. 85 do CPC, sendo irrelevantes limitações impostas pelas partes quanto à sua base de cálculo.

IV.

DISPOSITIVO 5.

Embargos de declaração acolhidos, com efeitos modificativos, para estabelecer que a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 12%, deve ser o valor atualizado da causa. _________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, §§ 2º e 11; CPC, art. 1.022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.746.072/PR, Segunda Seção; STJ, AgInt no REsp 2.129.352/SP, rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 24.06.2024; STJ, AgInt no REsp 1.955.244/PE, rel.

Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, j. 03.10.2022; TJRN, Apelação Cível 0855112-57.2019.8.20.5001, rel.

Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, j. 25.10.2024; TJRN, Apelação Cível 0806184-60.2020.8.20.5124, rel.

Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, j. 16.11.2023.

ACÓRDÃO Acordamos Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em acolher os embargos de declaração, com efeitos modificativos, nos termos do voto da relatora.

Embargos de declaração opostos pela UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face do acórdão que desproveu o apelo da operadora e proveu o da parte autora.

Alega que o acórdão apresenta obscuridade ao não delimitar de forma clara a base de cálculo dos honorários advocatícios, considerando a dificuldade de mensuração da obrigação de fazer relacionada ao tratamento médico por tempo indeterminado.

Sustenta que os honorários deveriam ser calculados exclusivamente sobre o valor da condenação pecuniária pelos danos morais, por ser este o único valor fixo e quantificável.

Argumenta que, caso a obrigação de fazer seja incluída na base de cálculo, o valor considerado deve se limitar ao custo de três meses de tratamento, respeitando a periodicidade de reavaliação do paciente.

Defende que a fixação ampla e imprecisa da base de cálculo gera injustiça e contraria os parâmetros legais previstos no art. 85 do CPC.

Impugnação pela rejeição dos embargos. É o relatório.

Nos termos do art. 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração têm como finalidade sanar obscuridade, contradição, omissão ou erro material eventualmente existentes no acórdão embargado.

A embargante sustenta que a decisão não explicitou a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, uma vez que a obrigação de fazer imposta envolve um tratamento continuado, cujo custo pode variar ao longo do tempo.

Alega que a ausência de um critério objetivo compromete a previsibilidade da execução e sugere que o cálculo da verba honorária seja limitado à indenização por danos morais ou, subsidiariamente, a um período reduzido de tratamento.

O acórdão embargado examinou os recursos interpostos e decidiu, à unanimidade, desprover o recurso da Unimed Natal e prover o recurso do autor para majorar a indenização por danos morais para R$ 5.000,00, bem como elevar os honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC.

Com efeito, considerando que o valor da cobertura indevidamente negada é incalculável, por se tratar de uma estimativa e não de um montante real, e considerando que envolve um tratamento continuado, a base de cálculo, conforme a ordem de preferência, deve ser o valor da causa, em consonância com o entendimento já consolidado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CONSONÂNCIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 568/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão da indevida negativa de cobertura de tratamento especializado para dependência química. 2.

A Segunda Seção, no julgamento do REsp 1.746.072/PR, estabeleceu os critérios para o arbitramento dos honorários advocatícios de sucumbência: (i) primeiro, quando houver condenação, devem ser fixados entre 10% e 20% sobre o montante desta (art. 85, § 2º); (ii) segundo, não havendo condenação, serão também fixados entre 10% e 20%, das seguintes bases de cálculo: (ii. a) sobre o proveito econômico obtido pelo vencedor (art. 85, § 2º); ou (ii. b) não sendo possível mensurar o proveito econômico obtido, sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º); por fim, (iii) havendo ou não condenação, nas causas em que for inestimável ou irrisório o proveito econômico ou em que o valor da causa for muito baixo, deverão, só então, ser fixados por apreciação equitativa (art. 85, § 8º). 3.

Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa ou equidade.

Precedentes. 4.

Ante o entendimento do tema nesta Corte Superior, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5.

Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp n. 2.129.352/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

FIXAÇÃO COM BASE NO VALOR MENSURÁVEL DA CONDENAÇÃO (CPC, ART. 85, § 2º).

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações.

Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados, por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa" (REsp 1.904.603/RS, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2.

Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial da parte autora. (AgInt no REsp n. 1.955.244/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/10/2022, DJe de 26/10/2022.) Esse também é o posicionamento adotado por este Colegiado, consoante os seguintes julgados: EMENTA: CONSUMIDOR.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

MICROCEFALIA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PRESCRIÇÃO DE ÓRTESE E EQUIPAMENTOS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DAS PARTES.

PLANO DE SAÚDE QUE TEM A OBRIGAÇÃO DE FORNECER AS TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

PEDIASUIT, TREINI, BOBATH E KINESIO TAPING.

OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO POSSUI A OBRIGAÇÃO DE ARCAR COM PRÓTESES E ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO.

ENTENDIMENTO PACIFICADO PELO STJ.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

TRATAMENTO CONTINUADO.

VERBA SUCUMBENCIAL QUE DEVE SER APLICADA SOBRE O VALOR DA CAUSA.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL, 0855112-57.2019.8.20.5001, Des.

Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 25/10/2024, PUBLICADO em 25/10/2024).

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

DEMANDA JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

CONDENAÇÃO PARA CUSTEAR E FORNECER O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, DE FORMA INTEGRAL, INDICADO POR MÉDICO PERTENCENTE AOS QUADROS DA APELANTE.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO.

DANO MORAL.

INDENIZAÇÃO.

QUANTUM ARBITRADO EM RESPEITO AOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

TRATAMENTO A SER REALIZADO COM ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. ÔNUS QUE NÃO LHE CABE.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE POTIGUAR.

BASE DE CÁLCULO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO CONTINUADO.

VALOR IMENSURÁVEL QUANDO DO ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS.

BASE DE CÁLCULO QUE DEVE OCORRER SOBRE O VALOR DA CAUSA.

APELOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS. (APELAÇÃO CÍVEL 0806184-60.2020.8.20.5124, Juíza Convocada Martha Danyelle Barbosa, Terceira Câmara Cível, julgado em 16/11/2023, publicado em 17/11/2023).

Vale lembrar que os honorários advocatícios sucumbenciais possuem natureza de ordem pública, de modo que sua fixação deve observar os critérios estabelecidos no art. 85 do CPC, independentemente das limitações do pedido da parte.

Nesse sentido, considerando a natureza continuada da obrigação de fazer imposta, sua base de cálculo deve seguir a ordem de preferência estabelecida pela jurisprudência, utilizando-se o valor da causa como referência, na ausência de um proveito econômico mensurável no momento da fixação da verba honorária.

Por fim, caso assim não entenda a parte embargante, fica-lhe reservado o direito assegurado pelo art. 1.025 do CPC, segundo o qual "consideram-se incluídos no acórdão os elementos que o embargante suscitou, para fins de pré-questionamento, ainda que os embargos de declaração sejam inadmitidos ou rejeitados, caso o tribunal superior considere existentes erro, omissão, contradição ou obscuridade".

Ante o exposto, voto por acolher os embargos de declaração, com efeitos modificativos, para estabelecer que a base de cálculo dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 12%, deve ser o valor atualizado da causa.

Data de registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora Natal/RN, 1 de Abril de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800313-46.2024.8.20.5112, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 01-04-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 27 de março de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800313-46.2024.8.20.5112, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (Votação Exclusivamente PJe) do dia 31-03-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 18 de março de 2025.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Ibanez Monteiro na Câmara Cível APELAÇÃO CÍVEL (198)0800313-46.2024.8.20.5112 APELANTE: L.

G.

M.

D.

S.

Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS APELADO: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Relatora: Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte DESPACHO Intimar a parte embargada, por seu advogado, para se manifestar sobre os embargos de declaração, no prazo de 05 dias, nos termos do art. 1.023, § 2º do CPC.

Publicar.

Natal, 11 de fevereiro de 2025.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800313-46.2024.8.20.5112 Polo ativo L.

G.

M.

D.

S. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS, RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA, BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS Ementa: DIREITOS DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS HABILITADOS NA LOCALIDADE DO BENEFICIÁRIO.

REEMBOLSO INTEGRAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

MAJORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO.

RECURSO DA OPERADORA DESPROVIDO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde e pelo beneficiário, menor de idade representado por seu genitor, contra sentença que determinou o custeio integral de tratamento multidisciplinar necessário ao autor, realizado fora da rede credenciada por ausência de profissionais habilitados na localidade de sua residência, além de condenar a operadora a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00.

A operadora alega a existência de rede credenciada apta em município próximo, defende a legalidade da negativa de cobertura com base em normas contratuais e regulatórias e pede a exclusão dos danos morais.

O autor, por sua vez, pleiteia a majoração da indenização para R$ 5.000,00, sustentando o impacto negativo da negativa de cobertura.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) a obrigação da operadora de plano de saúde de custear integralmente o tratamento fora da rede credenciada por inexistência de profissionais habilitados na localidade do beneficiário; e (ii) a configuração de danos morais e a adequação do valor fixado a título de reparação.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O reembolso integral de despesas com tratamento fora da rede credenciada é devido quando inexistirem profissionais habilitados na localidade do beneficiário para realizar o procedimento prescrito. 4.

A indicação de profissionais a mais de 70 km da residência do menor torna o tratamento inviável, configurando conduta abusiva e geradora de sofrimento psicológico, a ensejar a indenização. 5.

O valor da indenização por danos morais deve ser proporcional ao prejuízo causado e às circunstâncias do caso.

A majoração para R$ 5.000,00 é adequada para compensar o dano sofrido e dissuadir condutas semelhantes por parte da operadora de saúde.

IV.

DISPOSITIVO 6.

Recurso da operadora desprovido.

Recurso da parte autora provido. _______________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, III, e 47; Lei nº 9.656/98, art. 1º; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 539/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020, DJe 17.12.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.313.108/RJ, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, j. 26.02.2024, DJe 29.02.2024.

ACÓRDÃO Acordam os Desembargadores que integram a 3ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, em Turma e à unanimidade, em desprover o recurso da Unimed Natal e prover o recurso da parte autora, nos termos do voto da relatora.

Apelação cível interposta pela Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico e por L.

G.

M.

D.

S., representado por seu genitor, em face de sentença que julgou procedente a pretensão para obrigar a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente o tratamento médico multidisciplinar necessário ao autor, nos termos da requisição médica, a ser realizado em clínica localizada em Apodi/RN, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 30.000,00; e condená-la a pagar indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00, custas e honorários advocatícios em 10% sobre o valor da condenação.

Alega que que possui rede credenciada apta a realizar o tratamento requerido, inclusive em municípios limítrofes como Mossoró/RN, conforme as normas da ANS.

Afirma que o custeio fora da rede credenciada seria cabível apenas na ausência de prestadores habilitados, o que não foi comprovado.

Sustenta que a obrigação de custear tratamentos particulares compromete o equilíbrio financeiro e atuarial do contrato, colocando em risco a continuidade da operadora.

Destaca que a negativa de custeio se baseou em cláusulas contratuais e normativas regulatórias, não configurando ilícito.

Pleiteia, por fim, a exclusão da condenação por danos morais, visto que a decisão judicial ultrapassa os limites contratuais e normativos.

A parte autora argumenta que o valor de R$ 3.000,00 fixado na sentença não é proporcional à extensão do dano sofrido, especialmente considerando o impacto no futuro do menor.

Sublinha que a recusa do plano de saúde extrapola o mero aborrecimento, configurando ato ilícito de grande relevância.

Requer a majoração da indenização para R$ 5.000,00.

Contrarrazões pelo desprovimento dos recursos.

A Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento parcial do recurso da Unimed Natal para afastar a condenação a pagar indenização por danos morais; e pelo desprovimento do recurso da parte autora.

A questão submetida a esta Corte diz respeito à obrigação da Unimed Natal de reembolsar o tratamento prescrito para criança com autismo realizado fora da rede credenciada, em razão da inexistência de profissionais habilitados na rede do município de Apodi, bem como à análise de eventual configuração de dano moral passível de indenização pela conduta da operadora de saúde.

Os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, inclusive os operados por entidades de autogestão, conforme a atual redação do art. 1º da Lei nº 9.656/98, com as alterações da Lei nº 14.454/22[1].

Em razão disso, as cláusulas do contrato devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista.

A Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, alterou o art. 6º da RN nº 465, de 2021, para acrescer o § 4º, com a seguinte redação: § 4º Para cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente, que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84 (Classificação Internacional de Doenças).

Embora a Resolução Normativa ANS nº 539 tenha sido publicada apenas em 2022, seu intuito foi tão somente normatizar e uniformizar o tema, em razão das inúmeras e crescentes ações de saúde ajuizadas, tratando da mesma problemática.

Antes dela a jurisprudência já reconhecia o dever de custeio de tratamento multidisciplinar pelos planos de saúde.

O autor, menor impúbere, foi diagnosticado com quadro compatível com TEA e, em decorrência disso, está sofrendo repercussões diretas em sua saúde.

A necessidade de tratamento está devidamente comprovada por meio de laudos médicos acostados.

O custeio ou reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada é admitido em casos excepcionais, tais como: a) caráter urgente do atendimento; b) inexistência de rede credenciada no local ou impossibilidade de sua utilização; c) indisponibilidade do tratamento ou procedimento nas clínicas e hospitais credenciados; d) falta de capacitação técnica do corpo médico; e) recusa de atendimento pela rede credenciada.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

REEMBOLSO INTEGRAL.

POSSIBILIDADE.

INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO.

SÚMULA N.7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção firmou entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2.

O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a "ausência de profissional habilitado na rede própria", hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. 3.

Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022). 4.

No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, causando-lhe "sofrimento desnecessário". 5.

O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024).

Quanto ao custo do procedimento, o ressarcimento, como regra, deve observar os valores previstos para pagamentos dos profissionais vinculados a rede assistencial do plano de saúde.

Todavia, os serviços em questão não estão disponíveis na cidade de Apodi, mas apenas em Mossoró, distante 78km do domicílio da criança (156km, considerando o trecho de ida e volta), o que gera custos financeiros e desgaste físico para a menor e sua família, a inviabilizar a assiduidade e continuidade do tratamento.

Limitar o reembolso aos valores pagos aos profissionais credenciados apenas se justificaria caso a operadora efetivamente disponibilizasse esses profissionais em localidade acessível, o que não ocorre na hipótese.

Dessa forma, inaplicável a limitação de reembolso, pois não se trata de utilização dos serviços de profissional não credenciado por livre opção do segurado, mas em razão da falta de indicação de profissionais aptos ao procedimento, de modo que o ressarcimento deve ser integral, tal como ocorreria se o atendimento estivesse ocorrendo com profissional credenciado, nos termos da RN nº 566/2022 da ANS[2].

Comprovada a ausência de profissionais credenciados em Apodi/RN para realizar as terapias prescritas pelo médico assistente e previstas contratualmente, deve haver o reembolso integral dos valores gastos com prestador não credenciado ao plano de saúde.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, constato que há elementos suficientes para caracterizar a conduta da operadora como abusiva e prejudicial, a justificar a reparação requerida.

A indicação de profissionais credenciados em uma localidade situada a mais de 70 km da residência da beneficiária, impondo deslocamentos longos e extenuantes, torna o tratamento impraticável e configura ato ilícito que transcende os inconvenientes do dia a dia, ocasionando sofrimento psicológico e constrangimento, o que caracteriza o dano moral passível de indenização.

A indenização deve ter como objetivo reparar o dano sofrido, e, no caso em análise, o valor fixado deve refletir uma interpretação justa da situação enfrentada pela parte autora, considerando o contexto de angústia gerado pela negativa do plano de saúde.

Nesse sentido, com base nos elementos do caso concreto e na orientação jurisprudencial, entendo como adequada a majoração do valor da indenização por dano moral para R$ 5.000,00, que não apenas compensa o abalo moral sofrido, mas também atua como medida preventiva contra a ocorrência de situações semelhantes.

Ante o exposto, voto por desprover o recurso da Unimed Natal e prover o recurso da parte autora para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00.

Majoro os honorários advocatícios para 12% sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, CPC).

Consideram-se prequestionados todos os dispositivos apontados pelas partes em suas respectivas razões.

Será manifestamente protelatória eventual oposição de embargos de declaração com o propósito exclusivo de rediscutir a decisão da Câmara (art.1.026, § 2º do CPC).

Data do registro eletrônico.

Juíza Convocada Érika de Paiva Duarte Relatora [1] Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022) [2] Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte. [...] Art. 10.

Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4º, 5º ou 6º, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Natal/RN, 4 de Fevereiro de 2025.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Terceira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800313-46.2024.8.20.5112, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (Presencial / videoconferência) do dia 04-02-2025 às 08:00, a ser realizada no Terceira Câmara Cível.

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 30 de janeiro de 2025.