TJRN - 0800813-25.2024.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0800813-25.2024.8.20.0000 Polo ativo GESIANE DOS SANTOS GALVAO Advogado(s): LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA Polo passivo POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS Advogado(s): FELIPE MUDESTO GOMES EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

INSURGÊNCIA RECURSAL PARA QUE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE AUTORIZE A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR CIRURGIÃO BUCO-MAXILO, COM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS E EM AMBIENTE HOSPITALAR.

DEMANDADA QUE ALEGA AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE AUTORIZAÇÃO, POR SE TRATAR DE PROCEDIMENTO ODONTOLÓGICO SEM COBERTURA CONTRATUAL.

RELATÓRIO MÉDICO QUE NÃO DEMONSTROU O IMPERATIVO CLÍNICO PARA A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA EM AMBIENTE HOSPITALAR.

POSSIBILIDADE DE RECUSA POR PARTE DO PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que compõem a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em turma, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por GESIANE DOS SANTOS GALVÃO, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0813870-98.2023.8.20.5124) proposta em face da empresa POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, indeferiu pedido de tutela provisória de urgência.

Nas razões recursais, a parte Recorrente afirmou que moveu a ação judicial visando a impor ao plano de saúde a observar os dispositivos do contrato firmado entre as partes, e, assim, autorizar integralmente a cobertura dos custos necessários à realização de procedimento cirúrgico indicado por Cirurgião Buco-Maxilo assistente voltado à recuperação da sua saúde.

Aduziu restar a decisão recorrida equivocada, já que a doença que a acomete e a necessidade cirúrgica restaram devidamente demonstradas nos autos, inclusive sob pena de agravamento do seu quadro clínico.

Por fim, requereu a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, no sentido de que seja determinado que a Agravada arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor.

No mérito, postulou o provimento do agravo.

Em decisão de id. 23175851, este Relator indeferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Contrarrazões apresentadas pela parte Agravada. (id. 24085849) Deixou-se de enviar os autos ao Ministério Público, por não se vislumbrar a necessidade de sua intervenção. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.

A parte Recorrente insurge-se contra decisão que, proferida pelo Juízo a quo, indeferiu o pedido de custeio e realização imediata dos procedimentos cirúrgicos prescritos em favor da Autora, assim como as circunstâncias necessárias atreladas.

O Juízo originário indeferiu o pleito de tutela provisória de urgência, sob o fundamento de que estariam ausentes os pressupostos para o deferimento da medida.

Pois bem, em que pesem as alegações da parte Agravante, não se verificam presentes os requisitos capazes de modificar a decisão ora agravada.

Isso porque não restou devidamente comprovado nos autos o imperativo clínico de que os procedimentos prescritos devem realmente ser realizados em caráter de urgência e em ambiente hospitalar, situação que certamente somente será auferida com maior precisão após a devida instrução processual.

Sobre o tema, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao disposto na Resolução Normativa nº 465/2021, traz o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, dispondo o seguinte: Art. 22.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: [...] VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; [...] Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.

Nesse contexto, consoante citada resolução normativa, a cobertura é obrigatória apenas no plano de segmentação hospitalar.

Com efeito, verifica-se que impõe-se ao julgador cautela quanto à solicitação requerida, em especial pelo caráter de potencial irreversibilidade do provimento e prejuízos financeiros que a decisão pode causar à parte Agravada.

Ressalte-se que o indeferimento administrativo do procedimento prescrito se deu por não vislumbrar a operadora do plano de saúde tratar-se de caso cirúrgico odontológico com necessidade de anestesia geral, situação esta que estaria desobrigada da cobertura.

Por outro lado, em sua defesa, o Agravante ataca a validade do procedimento administrativo, inclusive por ser unilateral e parcial, ao tempo em que enfatiza a urgência quanto à realização do procedimento, como meio de solucionar os incômodos de mastigação, fonação e deglutição.

Contudo, em análise de tais razões, e não obstante a indicação cirúrgica em ambiente hospitalar como melhor tratamento ao Agravante, certo é que, em sede de cognição sumária, além da probabilidade do seu direito, imprescindível ainda a presença do requisito do periculum in mora.

Nessa linha, o juízo de primeiro grau registrou, com bastante propriedade, no id 111441969 (autos originários), a ausência de comprovação de sua urgência.

Vejamos trecho do citado decisum: Apesar da indicação feita por profissional habilitado da necessidade da cirurgia pleiteada em caráter de urgência (ID 105831583), forçoso reconhecer que a documentação carreada ao feito não comprova o efetivo perigo de dano, caso o procedimento cirúrgico não seja imediatamente realizado.

De mais a mais, nos termos do entendimento firmado pelo STJ acerca da taxatividade mitigada do ROL da ANS (EREsp 1886929/SP), o colegiado fixou o entendimento de que o plano de saúde não é obrigado a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz e seguro já incorporado ao citado rol.

Ora, in casu, o médico assistente deveria ter demonstrado que a possibilidade dos demais procedimentos clínicos odontológicos, para o tratamento da paciente, já haviam sido esgotados antes da indicação do procedimento cirúrgico em ambiente hospitalar.

Nessa perspectiva, e em que pese ter o Agravante trazido novo documento, conforme se extrai dos autos, certo é que este não possui o condão de alterar a decisão agravada, já que, apesar dos inegáveis benefícios para a reabilitação do paciente, não vislumbro caráter de urgência/emergência que possa vir a lhe causar prejuízo ou dano irreparável, acaso aguarde o recorrente a devida instrução processual, além de que observa-se que o imperativo clínico para a realização da cirurgia em ambiente hospitalar não restou devidamente demonstrado no relatório médico.

Vale frisar que o procedimento somente enquadra-se no conceito de atendimento hospitalar, e não como tratamento odontológico, quando se tratar de cirurgia realizada obrigatoriamente em ambiente hospitalar, com imperativo clínico e necessidade de anestesia geral, dada sua alta complexidade, situação essa que, na presente hipótese, não restou demonstrada.

Diante de tais premissas e dos documentos acostados aos autos principais, ponderando os interesses em questão, pelo menos neste instante de análise sumária, tem-se que a pretensão da autorização descrita no exórdio não merece guarida antes da formação do contraditório, já que é medida excepcional e somente poderá ser concedida quando for possível aferir que a demora na prestação jurisdicional poderá vir a fulminar a pretensão ou malferir o direito da parte, situação esta que não é a hipótese dos autos.

Ante o exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 27 de Maio de 2024.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0800813-25.2024.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 27-05-2024 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 6 de maio de 2024.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0800813-25.2024.8.20.0000 AGRAVANTE: GESIANE DOS SANTOS GALVAO Advogado(s): LUCAS CLEMENTE BARROS ALVES DE OLIVEIRA, LEONARDO DE FREITAS BARBOSA AGRAVADO: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, interposto por GESIANE DOS SANTOS GALVÃO, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim, que, nos autos da Ação Ordinária (processo nº 0813870-98.2023.8.20.5124) proposta em face da empresa POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS, indeferiu pedido de tutela provisória de urgência.

Nas razões recursais, a parte Recorrente afirma que moveu a ação judicial visando a impor ao plano de saúde a observar os dispositivos do contrato firmado entre as partes, e, assim, autorizar integralmente a cobertura dos custos necessários à realização de procedimento cirúrgico indicado por Cirurgião Buco-Maxilo assistente voltado à recuperação da sua saúde.

Aduz restar a decisão recorfida equivocada, já que a doença que a acomete e a necessidade cirúrgica restaram devidamente demonstradas nos autos, inclusive sob pena de agravamento do seu quadro clínico.

Por fim, requer a concessão da antecipação dos efeitos da tutela recursal, no sentido de que seja determinado que a Agravada arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em seu favor.

No mérito, postula o provimento do agravo. É o relatório.

Decido.

O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação dos efeitos da tutela, amparado no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, in verbis: "Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão;" A apreciação da tutela de urgência requerida encontra respaldo no artigo 300 da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Vejamos: "Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo." Conforme já relatado, a pretensão deduzida liminarmente destina-se ao deferimento do pedido antecipatório para que o Agravado arque com todos os custos necessários à realização imediata do procedimento cirúrgico prescrito em favor da Agravante.

Sobre o tema, destaca-se que a Agência Nacional de Saúde, em observância ao disposto na Resolução Normativa nº 465/2021, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde sujeitos à cobertura assistencial mínima nos planos de saúde privados, dispondo o seguinte: “Art. 22.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; (...) Art. 22.

O Plano Odontológico compreende a cobertura de todos os procedimentos listados no Anexo I desta RN para a segmentação odontológica. § 1º Os procedimentos bucomaxilofaciais que necessitarem de internação hospitalar não estão cobertos pelos planos odontológicos, porém têm cobertura obrigatória no plano de segmentação hospitalar e plano-referência.” De início, observo que o indeferimento administrativo do procedimento prescrito se deu por não vislumbrar a operadora do plano de saúde tratar-se de caso cirúrgico odontológico com necessidade de anestesia geral, situação que estaria desobrigada da cobertura.

Em análise dos autos, e não obstante a indicação cirúrgica como melhor tratamento à Agravante, certo é que, em sede liminar, não se vislumbra, de fato, a comprovação do imperativo clínico para que os procedimentos ocorram em ambiente hospitalar com a cobertura da agravada.

Ademais, nesse instante de análise sumária, é de se impor ao julgador cautela quanto ao pleito, em especial pelo caráter de irreversibilidade e prejuízos financeiros que a decisão pode causar à parte Agravada, que sequer exerceu o contraditório e ampla defesa.

Com tais considerações, INDEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal, até ulterior deliberação da 1° Câmara Cível.

Intime-se a parte agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias dos documentos que entender conveniente, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Após tal diligência, voltem conclusos.

Publique-se.

Natal, 2 de fevereiro de 2024.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator