TJRN - 0807455-48.2023.8.20.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO - 0807455-48.2023.8.20.0000 Polo ativo UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA Polo passivo F.

A.

D.

M. e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE SALDANHA FARIAS EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCLUINDO ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR.

CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE INCLUIU O CUSTEIO DE PROFISSIONAL QUE NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, em Turma, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso e dar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, que integra o julgado.

RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0905823-61.2022.8.20.5001) proposta por F.

A.

D.

M., representado por sua genitora, deferiu pleito de reconsideração, para conceder o pedido de tutela antecipada, no sentido de CONDENAR a ré a (voltar a) custear a terapia, no modelo ABA abrangente, por 30 (trinta) horas semanais, sendo 10 (dez) horas em ambiente domiciliar e 20 (vinte) horas em ambiente escolar, em até 03 (três) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer Nas razões recursais, a parte Recorrente afirma que o tratamento da parte Autora, ora Agravada, deve ocorrer estritamente em ambiente clínico, defendendo que “(...) um Plano de Saúde, que é obrigado a fornecer tratamentos relacionados com a área médica, o que não é o caso do assistente (...)”terapêutico que pode ser qualquer profissional de outras áreas que não a médica Esclarece que a jurisprudência do TJRN está a se inclinar para o entendimento acerca do descabimento do fornecimento de assistente terapêutico, bem como que no dia 08.04.2022 a Agência Nacional de Saúde – ANS emitiu o Ofício 32/2022, que esclarece a ausência de cobertura para terapias aplicadas em casa ou na escola.

Enfatiza o prejuízo financeiro que está a decisão a lhe causar.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo, quanto ao dever imposto na liminar de autorizar/custear o Assistente Terapêutico em âmbito escolar e domiciliar.

No mérito, pugna que seja acolhido o recurso.

Em decisão liminar (ID 20098461) o então Relator deferiu o pedido de suspensividade ao recurso, quanto à autorização/custeio do assistente terapêutico no âmbito escolar e domiciliar, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

A parte Agravada apresentou contrarrazões no prazo legal. (ID 20524126) Em parecer (ID 20595245), a 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso. É o relatório.

VOTO Preenchidos os requisitos de admissibilidade, conheço do agravo de instrumento.

O Agravante se insurge contra decisão interlocutória que deferiu o fornecimento e custeio, em favor do Agravado, de acompanhamento multidisciplinar com formação em ABA ao Autor, inclusive em ambiente escolar, sustentando que a decisão a quo merece reforma, já que a atuação do Assistente Terapêutico não estaria relacionada à área médica, sendo alheia à prestação do serviço abarcado pelo contrato firmado entre as partes.

Pois bem, verifico que estão presentes os requisitos imprescindíveis ao provimento do recurso.

Explico.

Com efeito, analisando os autos, a princípio verifico que resta incontroverso que a parte demandante é portador de autismo, que a patologia não está excluída da cobertura contratual, e que o tratamento tem expressa indicação médica ao quadro do beneficiário, ora Recorrido, com o intuito de facilitar a sua comunicação, qualidade de vida e pleno desenvolvimento, possibilitando ainda uma melhor interação social e capacidade de aprendizagem, o que evidencia a obrigação de cobertura do plano de saúde, em fornecer o método terapêutico mais adequado ao usuário.

Por sua vez, o plano de saúde negou a cobertura do tratamento requerido para cobertura de assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar, considerando que a cobertura do referido tratamento pela sua própria natureza, não tem como objeto um serviço de saúde Nesse prumo, diferentemente dos demais tratamentos já deferidos ao Autor, entendo que a cobertura de assistente terapêutico não pode ser imposta ao plano de saúde, por se tratar de profissão que carece de regulamentação, resultando em sua impossibilidade de credenciamento, relacionada com o acompanhamento evolutivo do paciente, de atuação supervisionada, na espécie, pela neurologista responsável, de modo que, a operadora não está obrigada, por lei ou pelo contrato, a arcar com tal custo.

Ademais, vale enfatizar que a manutenção do atendimento pelo profissional em questão, estaria por ocasionar desequilíbrio no contrato pactuado entre as partes, além de que a indicação das intervenções em ambiente escolar e domiciliar não condiz com a natureza contratual, posto que não se conecta com o objeto do plano de assistência à saúde, de modo que a sua concessão, nos termos pleiteados, seria abranger o negócio jurídico para além do razoável, de modo a transformar os planos de saúde em uma prestadora universal de saúde.

Em casos semelhantes, assim decidiu esta egrégia Corte, conforme arestos a seguir colacionados: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADOS PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA NESTE PONTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO. (TJRN, Agravo de Instrumento nº 0809948-03.2020.8.20.0000, Relator: Des.

Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, DJ: 29/04/2021). (Grifos acrescidos).

CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO ORDINÁRIA.

DECISÃO INTERLOCUTÓRIA QUE DEFERIU, EM PARTE, O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

JUÍZO SINGULAR QUE AUTORIZOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NOS MOLDES INDICADOS.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

CONDUTA TERAPÊUTICA DISTINTA DA CONVENCIONAL OFERECIDA PELO PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO RECOMENDADO PARA CUSTEIO DE TERAPIAS POR MÉTODO (ABA), INCLUINDO A MUSICOTERAPIA, QUE É ALTERNATIVA ESTRANHA À ÁREA DE SAÚDE E NÃO APRESENTA CONEXÃO COM A NATUREZA DO CONTRATO.

ACOMPANHAMENTO POR ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

CUSTEIO DO TRATAMENTO QUE SE IMPÕE, COM EXCEÇÃO MUSICOTERAPIA E DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

REFORMA PARCIAL DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN, agravo de instrumento nº 0810889-50.2020.8.20.0000, Rel.: Des.

Claudio Santos, 1ª Câmara Cível, em 08/07/2021). (Grifos acrescidos).

Assim, se de um lado há aparente obrigatoriedade do plano contratado em custear o tratamento do Autor, de outro certo é que deve haver o balanço com as normas contratuais pré-estabelecidas, de maneira que neste instante, seria insensato obrigar a operadora de plano de saúde a arcar com todo e qualquer procedimento requerido, inclusive aqueles que não apresentam conexão com a natureza contratual, como é o caso do custeio de um assistente terapêutico no âmbito domiciliar e escolar.

Vale registrar que tal situação poderá ocasionar um desequilíbrio contratual com prejuízos financeiros incalculáveis, já que se deve levar em consideração o efeito multiplicador de demandas desta natureza, assim como as dificuldades de ressarcimento dos autos custos despendidos em cumprimento de tais liminares.

Diante do exposto, conheço do recurso e dou-lhe provimento, para afastar a obrigação de cobertura, pelo plano de saúde, de assistente terapêutico no âmbito escolar ou domiciliar. É como voto.

Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 17 de Outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807455-48.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão HÍBRIDA (presencial/videoconferência) do dia 17-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (Sala Híbrida).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 14 de outubro de 2023.

Poder Judiciário do Rio Grande do Norte Primeira Câmara Cível Por ordem do Relator/Revisor, este processo, de número 0807455-48.2023.8.20.0000, foi pautado para a Sessão VIRTUAL (votação exclusivamente pelo PJe) do dia 16-10-2023 às 08:00, a ser realizada no Primeira Câmara Cível (NÃO VIDEOCONFERÊNCIA).

Caso o processo elencado para a presente pauta não seja julgado na data aprazada acima, fica automaticamente reaprazado para a sessão ulterior.

No caso de se tratar de sessão por videoconferência, verificar o link de ingresso no endereço http://plenariovirtual.tjrn.jus.br/ e consultar o respectivo órgão julgador colegiado.

Natal, 25 de setembro de 2023.

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab.

Des.

Claudio Santos na Câmara Cível AGRAVO DE INSTRUMENTO N° 0807455-48.2023.8.20.0000 AGRAVANTE: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado(s): RODRIGO MENEZES DA COSTA CAMARA AGRAVADO: F.

A.

D.

M.

Advogado(s): Relator: DESEMBARGADOR VIVALDO PINHEIRO (substituto) DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela empresa UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, que, nos autos da ação ordinária (processo nº 0905823-61.2022.8.20.5001) proposta por F.

A.

D.

M., representado por sua genitora, deferiu pleito de reconsideração, para conceder o pedido de tutela antecipada, no sentido de CONDENAR a ré a (voltar a) custear a terapia, no modelo ABA abrangente, por 30 (trinta) horas semanais, sendo 10 (dez) horas em ambiente domiciliar e 20 (vinte) horas em ambiente escolar, em até 03 (três) dias, a contar de quando for visitada pelo Oficial de Justiça que a intimar, sob pena de aplicação de multa cominatória de R$ 10.000,00 (dez mil reais) por cada dia de atraso ou ato de desobediência, até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais), posterior execução forçada e adoção de medidas ainda mais gravosas, se preciso se fizer Nas razões recursais, a parte Recorrente afirma que o tratamento da parte Autora, ora Agravada, deve ocorrer estritamente em ambiente clínico, defendendo que “(...) um Plano de Saúde, que é obrigado a fornecer tratamentos relacionados com a área médica, o que não é o caso do assistente terapêutico que pode ser qualquer profissional de outras áreas que não a médica (...)” Esclarece que a jurisprudência do TJRN está a se inclinar para o entendimento acerca do descabimento do fornecimento de assistente terapêutico, bem como que no dia 08.04.2022 a Agência Nacional de Saúde – ANS emitiu o Ofício 32/2022, que esclarece a ausência de cobertura para terapias aplicadas em casa ou na escola.

Enfatiza o prejuízo financeiro que está a decisão a lhe causar.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo, quanto ao dever imposto na liminar de autorizar/custear o Assistente Terapêutico em âmbito escolar e domiciliar.

No mérito, pugna que seja acolhido o recurso. É o relatório.

Decido.

O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no artigo 1.019, inc.

I, do Código de Processo Civil.

A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

In casu, após análise das alegações da cooperativa Agravante e averiguação dos autos originários, verifico presentes os requisitos aptos à suspensão da decisão recorrida quanto a imposição de custeio de assistente terapêutico em ambiente escolar.

Destaca-se que não obstante a tendência jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça quanto à amplitude de cobertura do tratamento a portadores de autismo, entendo que a indicação de assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar não condiz com a natureza contratual, posto que não se conecta com o objeto do plano de assistência à saúde, de modo que a sua concessão, nos termos pleiteados, seria abranger o negócio jurídico para além do razoável, de modo a transformar os planos de saúde em uma prestadora universal de saúde. ademais, importante destacar que a terapia ABA no âmbito escolar e domiciliar é realizada por assistente terapêutico, não podendo ser imposta ao plano de saúde por ser executada por profissional não regulamentado, resultando em sua impossibilidade de credenciamento, de modo que a operadora não está obrigada, por lei ou pelo contrato, a arcar com tal custo.

Sendo assim, se de um lado, deve-se garantir o tratamento de saúde eficaz e necessário à recuperação da saúde do paciente, por outro é imprescindível se preservar a manutenção do equilíbrio financeiro da operadora do plano de saúde, que, na hipótese, não deve abranger serviços que não mantenham relação com o objeto contratual ou não tenham sido impostos por comando judicial, sob pena de comprometimento de uma coletividade e não apenas do contrato entabulado entre as partes.

Sobre o tema, assim decidiu esta egrégia Corte, conforme arestos a seguir colacionados: “EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADOS PELO MÉDICO DO PACIENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE.

AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO.

PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

LIMITAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE DAS RESTRIÇÕES.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE.

ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO.

PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO.

LEGALIDADE DA RECUSA.

REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA NESTE PONTO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

PREJUDICIALIDADE DO AGRAVO INTERNO.” (TJRN, agravo de instrumento nº 0809948-03.2020.8.20.0000, Relator: Des.

Amaury Moura Sobrinho, 3ª Câmara Cível, DJ: 29/04/2021). “EMENTA: CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE RELAÇÃO DIRETA COM O OBJETO DO CONTRATO.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO SE EXTRAI DA LEI OU DO CONTRATO.

PROFISSÃO CARENTE DE REGULAMENTAÇÃO.

JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0808465-64.2022.8.20.0000, Des.

Cornélio Alves, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 11/11/2022) “EMENTA: CIVIL.

CONSUMIDOR E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE INTERVENÇÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO NO ÂMBITO ESCOLAR E DOMICILIAR.

PROFISSÃO NÃO REGULAMENTADA.

IMPOSSIBILIDADE DE CREDENCIAMENTO.

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS.

RISCO DE DESEQUILÍBRIO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805412-75.2022.8.20.0000, Des.

Claudio Santos, Primeira Câmara Cível, ASSINADO em 20/10/2022) Não bastasse, da imposição de custeio constante da decisão recorrida, observa-se a presença do requisito do periculum in mora, já que evidente o prejuízo financeiro advindo da decisão agravada.

Com tais considerações, DEFIRO o pedido de suspensividade quanto à autorização/custeio do assistente terapêutico no âmbito escolar e domiciliar, até ulterior deliberação da Primeira Câmara Cível.

Oficie-se o juízo a quo do inteiro teor desta decisão, para que lhe dê imediato cumprimento.

Intime-se o Agravado para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópia dos documentos que entender convenientes, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil.

Oportunamente, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça, para os fins cabíveis.

Após tais diligências, voltem conclusos.

Publique-se.

Natal, 22 de junho de 2023.

Desembargador VIVALDO PINHEIRO Relator em substituição